Diarrhée chez l'enfant (approche clinique)

De Wikimedica
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Diarrhée chez l'enfant
Approche clinique
Multiple rotavirus particles.jpg
Image au microscope électronique du rotavirus, la cause de 40% des hospitalisations secondaires à la diarrhée chez les enfants
Caractéristiques
Informations
Spécialités Pédiatrie, gastroentérologie, chirurgie générale, infectiologie

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Diarrhée chez l'enfant (22-3)

La diarrhée se définie par une augmentation excessive quotidienne de la fréquence des selles ainsi qu'une perturbation de la consistance. La diarrhée peut être aiguë (< 14 jours) ou chronique (> 14 jours). La diarrhée est un problème très fréquent chez les nourrissons et les enfants. Habituellement, elle est se résout de façon spontanée, mais dans certains cas elle peut être une conséquence d'une cause sous-jacente ou causer une morbidité ou mortalité lorsque la déshydratation est trop sévère.

1 Étiologies[modifier | w]

1.1 Diarrhée aiguë[modifier | w]

La gastroentérite aiguë est l'étiologie principale de la diarrhée aiguë. La diarrhée dure typiquement moins de 7 jours et toujours moins de 14 jours. La gastro-entérite est une maladie courante, généralement d’origine virale, causée par une inflammation de l’estomac et de l’intestin grêle (Rotavirus le plus souvent). Elle se caractérise par : fièvre, diarrhée et vomissements[1].

Facteur de risque:

  • Voyage récent ou été en contact avec un voyageur?
  • Service de garde?
  • Contact infectieux?
  • Contact avec reptiles, amphibiens ou de la volaille?
  • Lait cru non pasteurisé?

Attention aux patients présentant :

  • Vomissements seuls (Ex. Invagination, PNA, infection ORL, processus intra-crânien…)
  • Douleur abdominale importante ou localisée (Ex. Appendicite)
  • Hématémèse
  • Vomissements bilieux (Ex. Obstruction)
  • Hématochézie (Ex. SHU)
  • Absence de bruits intestinaux (conditions chirurgicales à considérer

1.2 Diarrhée chronique[modifier | w]

Entités les plus fréquentes de diarrhée chronique[2]
Pathologies Facteurs discriminants
Intolérance aux protéines du lait de vache
  • Nouveau-né ou le nourrisson
  • Irritabilité + diarrhée +/- rectorragies
  • Allergie de soja parfois associée
Déficit en lactase
  • Forme primaire très rare
  • Forme transitoire suivant une gastro-entérite s'observe occasionnellement
  • Plus fréquent chez les asiatiques et les noirs
  • Le dx repose sur disparition des sx avec alimentation sans lactose ou par la mise en évidence d'une augmentation de la concentration d'hydrogène dans l'air expiré
  • Tx: Lait sans lactose ou supplément de lactase (ex: Lactaid)
Diarrhée chronique non spécifique de l'enfant
  • Cause fréquence de diarrhée sans malabsorption chez le nourrisson et enfant de l'âge préscolaire
  • Dx d'exclusion
  • Selles molles/liquides très fréquentes ad 10selles/jour + glaires et résidus alimentaires surtout végétaux
  • Bon état général sans retard pondéral, pas de sx nocturnes ou de sang dans les selles
  • Mécanisme: Insuffisance en apport de graisse, consommation excessive de liquides, transit digestif accéléré.
  • Tx: Réassurance + conseil diététiques (diminution de jus et augmentation des graisses et des fibres)
Diarrhée d'origine médicamenteuse
  • Le + souvent= Antibiotiques
  • Sinon: Cholestyramine, laxatifs, prokinétiques (RGO) et agents de chimiothérapie
Diarrhée infectieuse
  • La plupart des diarrhée durent < 1 semaine
  • Infection G. lamblia= Peut causer diarrhée persistante et peut se compliquer en syndrome de malabsorption
  • Chez l'enfant qui fréquente un service de garde
Diarrhée post-infectieuse
  • Agents responsables des gastro-entérite peuvent causer des lésions de la muqueuse intestinale
  • Déficit transitoire en lactase constitue un des éléments possibles de cette affection
Encoprésie
  • Pseudo-diarrhée résultant d'une constipation chronique avec débordement sur un fécalome
  • Enfant d'âge scolaire et chez l'adolescent
  • TR pour détecter un fécalome= PRIMORDIAL
Fibrose kystique
  • Envisager ce dx chez tous les enfants ayant une diarrhée chronique
  • Associée à un retard pondéral et des troubles de respirations persistants
  • Contrairement aux enfants ayant maladie cœliaque--> ceux atteints de FKP ont un appétit vorace
Maladie cœliaque
  • Diarrhée chronique + malabsorption + ingestion de céréales contenant du gluten depuis plus de quelques semaines.
MII
Malnutrition
  • Diarrhée chronique + malabsorption peut entrainer une malnutrition
  • Cercle vicieux vu dans les pays en sous-développement
  • Une des raisons pourquoi les enfants atteints de gastro-entérite ne doivent pas être soumis à un jeune prolongé
Suralimentation
  • Capacité de l'intestin grêle d'absorber les sucres et celle du côlon à absorber de l'eau peuvent être surchargées
  • Diarrhée osmotique= Excès de sorbitol (contenu dans les pruneaux, pêches, jus de pommes et gomme à mâcher sans sucre) ou de fructose (miel, pruneaux et boissons gazeuses)
Syndrome de l'intestin irritable
  • Adolescent ++
  • Alternance de diarrhée et de constipation + dlr abdo + ballonnement + soulagement à la défécation
  • Stress= facteur aggravant
  • Tx: Réassurance + modification de l'alimentation + gestion du stress
    • Administration d'antispasmodiques ou d'antidépresseurs peuvent être tentés

1.3 Physiopathologie[modifier | w]

Diarrhée chronique[2]= > 2-3 semaines

  • Diarrhée chronique + malabsorption = pathologique
  • Diarrhée chronique sans malabsorption --> variante de la normale

Types de diarrhée:

  • Sécrétoire (par ex: effet entérotoxine de certaines E.coli)
  • Osmotique (par ex: déficit en lactase)
  • Inflammatoire (par ex: maladie de Crohn)
  • Malabsorption de graisses (par ex: stéatorrhée)

2 Approche clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

L'anamnèse se déroule comme suit[2]:

  • Depuis quand?
  • Fréquence des selles (nombre en 24h) et quelle est leur horaire (après les repas, à jeun, pendant les périodes de sommeil)
  • Urgence de déféquer?
  • Aspect des selles (Abondance, couleur, consistance, apparence?)
  • Présence d'huile ou de taches graisseuses? Flatulences ou odeurs excessives? Rectorragies? Méléna? Mucus?
  • Selles normales chez un nourrisson= Peut atteindre jusqu'à 12 selles par jour de consistance variable
  • Symptômes digestifs associés? Douleur abdominale? Vomissements?
  • Symptômes systémiques? (Fièvre, asthénie, perte de poids?)
  • Propres à certaines entités cliniques (Arthralgies des MII)
  • Appétit de l'enfant (Vorace, diminué)
  • L'enfant est-il enjoué et actif, ou morose et apathique?
  • Histoire nutritionnelle qualitative et quantitative de l'enfant
    • Que mange-t-il? Que boit-il? Quantités?
    • Jus riches en sorbitol ou en fructose? (Ex: jus de pommes)
    • Certains aliments causant une exacerbation de sa diarrhée?
  • Médicaments ou produits de santé naturel?
  • Quelles investigations ont été effectuées et quels traitements ou modifications alimentaire ont été essayés à ce jour?
  • Troubles allergiques? (Dermite atopique et asthme)
  • Histoire développemental
    • Syndrome de malabsorption accompagné d'une fonte musculaire marquée--> retard développement moteur
  • Anamnèse familiale
    • Consanguinité, trouble allergique, FKP, maladie cœliaque, MII

2.2 Examen clinique[modifier | w]

  • Sensibilité à l'exam abdominale --> MII
  • Masse palpable ou selles dures dans le côlon ou fécalome au TR= constipation chronique + diarrhée de débordement
  • Dermite importante= Allergie aux protéines du lait de vache
  • MII
    • Arthrite
    • Érythème noueux
    • Ulcères buccaux
    • Maladie périnéale (fistule ou fissure anale, abcès périanal)
  • Signes de carence en vitamines liposolubles ou hydrosolubles ou en oligo-éléments
    • Neuropathie secondaire à un déficit en vitamine E --> chapelet costal ou élargissement des épiphyses des os longs dans le rachitisme)
  • Hippocratisme digital, œdème, distension abdo --> malabsorption
  • Retard pubertaire chez l'ado en cas de malabsorption

Courbe de croissance statural et pondérale

  • Discordance entre taille et poids + aplatissement de la courbe de poids ou amaigrissement --> syndrome de malabsorption
  • Évaluation des masses musculaires + tissu adipeux sous-cutanée

3 Drapeaux rouges[modifier | w]

  • Signes de déshydratation importante
    • Pli cutané persistant
    • Refill capillaire > 2 s
    • Altération de l’état de conscience
    • Absence de larmes lors des pleurs
    • Tachypnée
    • Muqueuses sèches
    • Yeux cernés
    • Tachycardie > 150/min
  • Anasarque : malnutrition
  • Retard de croissance, perte de poids: malnutrition, maladie inflammatoire, FK

4 Investigation[modifier | w]

Bilan[2]:

  • FSC
    • Anémie microcytaire
      • Hémorragie digestive occulte chronique (MII)
      • Malabsorption en fer (Maladie cœliaque)
    • Anémie macrocytaire
      • Malabsorption d'acide folique ou vitamine B12
    • Eosinophilie --> indice d'allergie
      • Protéines du lait de vache ou soja
    • Ancantocytes= Abêtalipoprotéinémie
    • Neutrophilie + CRP= MII
  • Hématest pour Rechercher la perte de sang occulte dans les selles
    • Diarrhée chronique
    • Allergie protéines de lait de vache ou MII
    • Rarement nécessaire et peut avoir des faux positifs
    • Leucocytes dans les selles = infection ou inflammation
  • Dosage des graisses dans les selles de 72h
    • Stéatorrhée= malabsorption des lipides
    • Élimination >5g/24h = ANORMALE
  • Test à la sueur chez tous les enfants ayant une diarrhée chronique
  • Anticorps anti-transglutaminase + IgA (car déficit en IgA peut induire un faux négatif)--> Maladie cœliaque
    • Si + on confirme le dx avec une endoscopie digestive haute à la recherche d'Atrophie villositaire
  • Protéines sériques--> hypoprotéinémie est fréquente en cas de malabsorption généralisée
  • Carotène, vitamine A et vitamine E sériques= Malabsorption des lipides
  • Études de l'hémostase
    • Peut être perturbé en cas de malabsorption des lipides entrainant un déficit en vitamine K
  • Calcémie, phosphorémie et PA
    • Rachitisme peut résulter d'une malabsorption des lipides et de la vitamine D

Imagerie:

  • Transit du grêle
    • Éléments non spécifiques de malabsorption comme dilatation des anses intestinale
  • Échographie abdominale
    • Anomalie pancréatiques ou hépatiques
    • Signes iléite
    • Masse abdominale= neuroblastome
  • Endoscopie digestive haute ou base  + biopsie
    • MII, mx cœliaque, colite pseudomembraneuse, gastro-entéropathie éosinophilique

Indications aux infections chroniques et aux autres causes

  • Culture de selles sur 2 selles
  • Culture de 3 selles pour recherche de parasites
    • Giardia lamblia peut être difficile à mettre en évidence --> recherche de l'antigène dans les selles
  • Examen microscopique du liquide duodénal --> biopsie duodénal peuvent être nécessaire
  • Recherche toxine C.difficile--> indiqué dans le tableau de colite pseudomembraneuse
  • Gradient osmotique dans les selles pour différencier diarrhée osmotique de sécrétoire: 280 - 2 * (Na+ K)
  • Diarrhée osmotique >50-100mOsm/kg --> substance mal absorbé tel que le lactose
  • Diarrhée sécrétoire <50mOsm/kg= électrolytes sécrétés

5 Prise en charge[modifier | w]

5.1 Déshydratation[modifier | w]

Réhydratation[3]
DÉSHYDRATATION LÉGÈRE
  • Gérer à domicile
  • Quantité adéquate de liquide et continuer une alimentation adaptée à l’âge
  • Encourager l’utilisation de solutions de réhydratation orale pour remplacer les pertes de liquides (pedialyte, gastrolyte)
DÉSHYDRATATION MODÉRÉE
  • Remplacer rapidement les pertes de liquides : 50-100 ml de solution orale par kg de poids dans les 2-4 heures après la prise en charge
  • Une quantité de volume supplémentaire est aussi nécessaire pour remplacer les pertes en cours
  • Offrir de petites quantités fréquemment si l’enfant vomit
  • Hydratation par voie intraveineuse si échec à la réhydratation orale
DÉSHYDRATATION SÉVÈRE Réhydratation par voie intraveineuse (IV) (ou intra osseuse) avec une solution isotonique (0.9% de normal salin ou de lactate Ringer) pour restaurer la stabilité hémodynamique (bolus de 20ml/kg, souvent 60 ml/kg ou plus la première heure).

Si la déshydratation est jugée suffisante pour mériter une réhydratation IV, que la réhydratation par voie orale ne fonctionne pas et/ou qu’ un accès IV n’est pas disponible ou jugée difficile, administrer la réhydratation par voie nasogastrique avec une solution de réhydratation orale de 50 ml/kg sur 3 heures.

5.2 Traitements pharmacologiques[modifier | w]

  1. Antibiotiques
    • Non recommandés car généralement inefficaces contre les virus et ne réduisent pas la durée des symptômes pour les étiologies bactériennes[4]
    • À considérer chez les enfants septiques, très malades avec de la diarrhée aqueus, avec de l'hématochézie et < 3 mois d'âge, les infections à Shigella, la fièvre entérique et les enfants immunocompromis[4]
    • Afin d'éviter un SHU, ne pas donner d'antibiotiques aux infections suspectées à l'E. coli O157 ou d'autres E. coli producteurs de toxine Shiga[4]
  2. Probiotiques:
    • Traitement par Lactobacillus est efficace pour réduire la durée de la diarrhée, d'environ une journée en cas d'infection à rotavirus
    • Ne réduisent pas le volume des selles
    • Stimulation de la réponse immunitaire
  3. Immodium (Lopéramide)
    • Opiacé ayant une activité antisécrétoire + ralentissement de la motricité intestinale
    • Réduit la durée de la diarrhée et débit des selles
    • Responsable décès secondaire à des iléus
    • CI chez enfant < 2 ans et déconseillé chez l'enfant plus grand
  4. Racécadotril
    • Inhibiteur de l'enképhalinase intestinale
    • Action antisécrétoire pure sans effet sur la motricité intestinale
    • Diminution du débit des selles et de la durée de la diarrhée de presque 2 jours
  5. Diosmectite (Smecta)
    • Agent intraluminale qui réduit le volume des selles dans les diarrhée à rotavirus
    • Réduction de la durée de la diarrhée par une augmentation de l'abosorption intestinale

5.3 Traitements spécifiques[modifier | w]

Plusieurs étiologies ont des traitements spécifiques:

  • Modifications de la diète pour les allergies et les intolérances
  • Correction des défaut anatomiques ou tumeurs en chirurgie
  • Dans la fibrose kystique, prendre en charge l'insuffisance pancréatique
  • Réassurance et optimisation des habitudes de vie pour le SCI
  • Traitements immunosuppresseurs pour les MII

6 Suivi[modifier | w]

Voici les critères de référence en spécialité[3]:

  • Déshydratation modérée et vomissements réfractaires, refus de solutions orales ou prise inadéquate de solutions orales
  • Déshydratation grave
  • Aggravation des diarrhées ou de la déshydratation en dépit d’une quantité adéquate de liquides
  • Inquiétude que d’autres conditions possibles ou existantes compliquent l’évolution clinique
  • Jeune âge, irritabilité, somnolence inhabituelle, symptômes évolutifs
  • Inquiétudes sociales ou logistiques qui pourraient empêcher le retour à l’urgence

7 Références[modifier | w]

  1. C. Dupont, « Diarrhées aiguës de l’enfant », Journal De Pediatrie et De Puericulture, vol. 23, no 2,‎ , p. 84–95 (ISSN 0987-7983, PMCID 7146772, DOI 10.1016/j.jpp.2010.03.008, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Élaine Turgeon, « Thompson, L. (2008). La lecture guidée. Montréal, Québec : Chenelière Éducation. », Revue des sciences de l'éducation, vol. 35, no 2,‎ , p. 244 (ISSN 0318-479X et 1705-0065, DOI 10.7202/038755ar, lire en ligne)
  3. 3,0 et 3,1 « Gastro-Entérite », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 29 décembre 2020)
  4. 4,0 4,1 et 4,2 (en) « Acute Diarrhea in Children », sur www.dynamed.com (consulté le 29 mars 2021)