Détresse néonatale (approche clinique)

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Détresse néonatale
Approche clinique

Tirage chez le nouveau-né
Caractéristiques
Informations
Spécialité Pédiatrie

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Objectif du CMC
Détresse néonatale (64)

La détresse néonatale est assez fréquente et est l'une des principales causes d'hospitalisation chez le nouveau-né en plus d'être une cause importante de morbidité et de mortalité néonatale.

La naissance est marquée par d'importants changements physiologiques pouvant révéler des pathologies chez le nouveau-né qui ne s'étaient pas manifesté au moment de la vie intra-utérine.

Épidémiologie

Plusieurs causes de détresse néonatale nécessitent une réanimation à la naissance. Environ 10% des nouveau-nés auront besoin d'une assistance respiratoire alors que < 1% nécessiteront une réanimation complexe[1].

Étiologies

Jusqu'à la 34-36ième semaine de grossesse, la production de surfactant par les pneumocytes de type II est immature, autant en terme de quantité que de qualité. De cette façon, la prématurité est associée à un plus grand risque de détresse respiratoire néonatale, notamment lorsque la naissance se produit à 34 semaines de gestation et moins[2][3]. Les autres facteurs de risque incluent les grossesses multiples et le diabète maternel. Le sexe masculin est également un facteur de risque.

Le risque de syndrome respiratoire diminue en cas de pré-éclampsie/éclampsie, d'hypertension maternelle, de rupture prolongée des membranes et la prise de corticostéroïdes chez la mère[4].

Dans le tableau ci-dessous, vous trouverez les différentes étiologies pouvant entrainer une détresse néonatale.

Principales causes de détresse respiratoire chez le nouveau-né[4]
Anomalies intrinsèques des voies respiratoires supérieures
Anomalie pulmonaires et pleurales
Anomalie de la cage thoracique et du diaphragme
Anomalies cardiaques
Anomalie hématologiques
Anomalies métaboliques
Anomalie neurologiques et neuromusculaires
Compression extrinsèque des voies respiratoires
Infection extrapulmonaire
**Les plus fréquentes

Évaluation clinique

L'approche clinique[1][4]:

Questionnaire

  1. Anamnèse de la grossesse et période périnatale
    • Complications au cours de la grossesse
      • Diabète, anémie HTA
      • Infection virale ou bactérienne
      • Prise de médicaments ou de drogues
    • Naissance prématurée
    • Complications au cours de la naissance ( césarienne, oligo/polyhydramnios, RPM, dystocie foetopelvienne, accouchement traumatique, anoxie, présence de méconium dans le liquide amniotique)
    • Apgar bas
    • Macrosomie ou RCIU
    • Infection maternelle ou chorio-amniotite
  2. Anamnèse portant sur l'évènement
    • Chronologie d'apparition de la détresse
    • Évolution
    • Difficultés aux boires

Examen clinique

Manifestations cliniques d'une détresse néonatale

  • Hypoxie
  • Tachypnée (fréquence respiratoire >60/min)
    • Lorsqu'isolé = peut être causé par une acidose métabolique
  • Tachycardie (fréquence cardiaque >160/min)
  • Geignements respiratoires (grunting)
  • Battements des ailes du nez
  • Tirage
  • Stridor = Obstruction des voies respiratoires supérieurs
  • Absence ou diminution d'efforts respiratoires = origine centrale
  • Cyanose isolé = Méthémoglobinémie

Manifestations cliniques évoquant une origine cardiaque

  1. Cyanose et désaturation peu ou pas améliorées par l'administration d'oxygène ou qui sont disproportionnées par rapport à une détresse pulmonaire peu importante
  2. PaO2 basse et PaCO2 normale ou abaissée
  3. Aucune anomalie à l'auscultation pulmonaire sauf pour des crépitants aux bases pulmonaires qui peuvent être un signe d'insuffisance cardiaque
  4. Présence d'un souffle cardiaque ou d'un galop
  5. Hépatomégalie
  6. Anomalies des pouls
    • Pouls faibles ou absents (hypoplasie du coeur gauche)
    • Pouls faibles ou absents aux membres inférieurs (coarctation de l'aorte)
    • Pouls bondissants ( persistance du canal artériel)

Drapeaux rouges

Évaluation dès la naissance des différents éléments du score d'APGAR afin de déterminer l'état du nouveau-né. Le score d'APGAR permet d'évaluer l'état cardio-respiratoire et neurologique du nouveau-né, mais ne dicte pas en soi les manoeuvres de réanimation[4].

Score d'APGAR[4]
Critères 0 1 2
Apparence (Coloration) Cyanose Cyanose des extrémités Rosé
Pouls Absent < 100/min > 100/min
Grimace (Réponse à la stimulation) Absente Grimace Pleurs vigoureux
Activité (Tonus) Flaccide Flexion des extrémités Bonne activité
Respiration (Efforts respiratoires) Absent Lent et irrégulier Régulier
  • Un score entre 7 à 10 est normal.
  • Un score entre 0 et 3 est une indication de réanimation.

Début de la réanimation immédiate s'il y a une réponse négative à une ou plusieurs des questions ci-dessou:

  1. Le nouveau-né est-il à terme?
  2. Le nouveau-né respire-t-il?
  3. Le nouveau-né pleure-t-il?
  4. Le nouveau-né a-t-il un bon tonus musculaire?

Examens paracliniques

Les investigations[4]:

  • Gaz sanguins (permet de préciser la cause de la détresse)
  • PaO2 basse + PaCO2 normale ou basse = origine cardiaque
  • FSC = anémie, polycythémie
  • Hémocultures
  • Glycémie
  • Radiographie pulmonaire = examen essentiel
    • Cardiomégalie, anomalie de la forme du coeur
    • Pneumothorax
    • Trame vasculaire diminuée
    • Oedème pulmonaire

Traitement

La prise en charge se fait selon les principes suivants[5][4]:

Si risque de sepsis débuter antibiothérapie empirique:

  • Ampicilline + gentamicine

Réanimation cardio-respiratoire

Personnel qualité pour pratiquer une réanimation immédiate:

  1. Une personne responsable du nouveau-né sachant comment procéder une réanimation cardio-respiratoire et comment effectuer une ventilation à pression positive ainsi que le massage cardiaque.
  2. Réanimation difficile requiert la présence de deux autres personnes pour effectuer l'intubation trachéale, la ventilation, le massage cardiaque ainsi que l'installation d'un cathéter veineux ombilical pour administrer la médication

Étapes initiales de la réanimation néonatale:

  1. Environnement thermique adéquat
    • Placer l'enfant sur une table chauffante
    • Mettre un bonnet (perte thermique important au niveau de la tête)
  2. Bon positionnement de l'enfant
    • Tête en légère extension pour dégager les voies respiratoires
    • Aspiration des sécrétions dans la bouche et le pharynx
  3. Stimuler l'enfant
    • Frictions du dos
    • Chiquenaudes sur la plante des pieds

Oxygénothérapie:

  1. Oxymétrie du pouls sur la main droite
  2. Débit oxygène doit être de 5-10L/min
  3. Si nouveau-né présente une bradycardie réfractaire et nécessite un massage cardiaque, il doit être ventilé avec 100% d'oxygène

Ventilation à pression positive:

  1. Au moyen d'un masque si l'enfant ne respire pas de façon soutenue ou si FC <100/min
  2. Pression de ventilation est de 20-30 cm H2O
  3. Ventilation efficace si FC s'améliore et si l'on observe une expansion thoracique
  4. Si ventilation au masque prolongé --> mettre un TNG pour décomprimer l'estomac

Intubation endotrachéale:

  1. Si l'enfant est encore cyanosé ou présente une bradycardie après 30-60 secondes de ventilation à pression positive,

Massage cardiaque externe:

  • Procéder en cas d'asystolie ou de bradycardie ( <60/min) qui persiste après 30 secondes de ventilation à pression positive
  • Massage cardiaque doit être synchrone avec la ventilation

Médicaments

Si bradycardie persiste après 30 secondes de ventilation et de massage cardiaque externe

Voie intraveineuse

  1. Adrénaline
    • Médicament le plus utile
    • Augmente la fréquence cardiaque et améliore la perfusion cérébrale et myocardique
  2. Naloxone et bicarbonates ne sont pas recommandés

Remplissage vasculaire

  1. Si le nouveau-né reste pâle et répond peu à la réanimation malgré une oxygénation et ventilation efficace
  2. Si l'asphyxie du nouveau-né est causé par une hypovolémie secondaire à une hémorragie (placenta praevia, décollement placentaire)

Expansion volémique:

  • NaCl 0.9% ou lactate ringer
  • Culot globulaire O Rh négatif compatible avec le sang maternel si le choc est causé par hémorragie

Suivi

  1. Oxygénation contrôlée par oxymétrie de pouls et gaz sanguins
    1. Éviter hyperventilation et hypocapnie
  2. Perfusion périphérique assurer par dextrose 10% pour éviter hypoglycémie
  3. Surveillance de la diurèse pour dysfonction rénale par nécrose tubulaire aiguë
  4. Surveillance de la glycémie, calcémie et hémostase

Notes

  1. Atrésie des choanesMalformation congénitale du nez la plus fréquente: présence d'un septum osseux unilatéral ou bilatéral obstruant le passage de l'air du nez vers le pharynx. En cas d'atrésie bilatérale, le bébé n'ayant pas le réflexe de respirer par la bouche, devient cyanosé lors d'efforts respiratoires importants ainsi qu'au moment des boires. Il résolution de la cyanose lors des cris et des pleurs. Le diagnostic est posé lorsqu'il y a une obstruction au passage d'une sonde d'aspiration nasopharyngée, à environ 3-4 cm dans le nasopharynx. Il faut rechercher d'autres anomalies congénitales associées (ex: Syndrome CHARGE).
  2. Fistule trachéo-oesophagienne: encombrement des voies respiratoires par la salive et un étouffement lors de la première tétée.
  3. LaryngomalacieIl s'agit de la cause la plus fréquente de stridor chez le nourrisson. Souvent bénigne, la laryngomalacie se manifeste par un stridor et du tirage, le stridor étant plus important lors des boires, des pleurs et lorsque le bébé est agité. Le diagnostic se pose par laryngoscopie flexible.
  4. Dysplasie bronchopulmonaireIl s'agit d'une des complications de la prématurité. Cette affection pulmonaire est causée par le recours prolongé à l'oxygène et la ventilation mécanique sur des poumons dont les structures vasculaires et alvéolaires sont en plein développement. Les facteurs de risque sont la prématurité, la restriction de croissance intra-utérine, la chorio-amnionite, la ventilation mécanique, l'oxygénothérapie, la persistance du canal artériel, les pneumonies et les infections nosocomiales. Le diagnostic peut être posé dans le contexte d'une oxygénothérapie > 21% d'une durée d'au moins 28 jours ou chez un patient de ≥ 36 semaines postmenstruelles . Il existe des critères plus précis du National Institute of Child Health and Human Development (NICHD).
  5. Épanchement pleural
    • Chylothorax: Causé par une malformation congénitale du système lymphatique ou une atteinte du canal thoracique en raison d'un traumatisme obstétrical ou chirurgical (ex: ligature du canal artériel). Peut entraîner une malnutrition et un déficit immunitaire par perte d'immunoglobulines et de lymphocytes.
    • Empyème pleural ou épanchement parapneumonique.
    • Epanchement séreux lié à une anasarque foetoplacentaire (hydrops foetalis).
    Le traitement repose sur des ponctions pleurales évacuatrices, et dans le cas d'un chylothorax, à l'installation d'un drain thoracique continu ainsi qu'une alimentation parentérale afin d'éviter la malnutrition par perte de lipides et protéines plasmatiques.
  6. Hémorragie pulmonaireAssociée à la prématurité, l'hypoxie, l'insuffisance cardiaque ou à des anomalies de la coagulation. La présence d'un canal artériel est souvent en cause chez le prématuré. Se présente par une aggravation de l'état général du nouveau-né (hypotension, cyanose, pâleur, bradycardie/apnée) suivi de sécrétions rosâtres sortant de la bouche du bébé ou venant de la trachée. Associée à une mortalité élevée. Traitement:
    • Ventilation mécanique
    • Transfusions de produits sanguins
    • Surfactant exogène
    • Traiter la cause sous-jacente
  7. Inhalation de méconium:Lors de stress physiologique (hypoxie, acidose), il peut y avoir passage de méconium (matière fécale stérile du foetus) dans le liquide amniotique. L'aspiration de méconium peut causer une pneumonie chimique et peut se compliquer d'un pneumothorax, d'un pneumo-médiastin ou d'une persistance de la circulation foetale (hypertension pulmonaire persistante). Une détresse respiratoire en présence de passage de méconium ainsi que des trouvailles à la radiographie tels des infiltrats disséminés orientent vers ce diagnostic. Traitement:
    • Le contenu de l'oropharynx doit être aspiré. Si le patient n'est pas vigoureux (manque de tonus musculaire, FC < 100 bpm et respiration inefficace), une intubation trachéale et une aspiration du contenu de la trachée sont indiquées.
    • Réanimation à envisager pour certains cas sévères.
    • Administration de surfactant exogène.
    • Antibiotique si doute de pneumonie néonatale (ampicilline, gentamicine).
    • Support respiratoire.
  8. Hypertension pulmonaire persistante (persistance de la circulation foetale).L'hypertension pulmonaire cause un shunt droite-gauche à travers le canal artériel et le foramen ovale et réduit la perfusion pulmonaire. L'hypoxémie qui en résulte favorise la vasoconstriction pulmonaire. Le patient peut présenter de la cyanose et la SaO2 mesurée au membre supérieur droit est supérieure à celle aux membres inférieurs. Il y a diminution de la trame bronchovasculaire à la radiographie. Traitement:
    • Oxygène
    • Ventilation mécanique
    • Agents vasodilatateurs des vaisseaux pulmonaires (ex: Oxyde nitrique en inhalation)
    • ECMO dans de rares cas graves
  9. PneumothoraxToujours suspecter un pneumothorax en cas d'aggravation subite d'une détresse respiratoire chez un nouveau-né. Peut survenir dans un contexte de maladie des membranes hyalines, d'inhalation de méconium ou de réanimation. La ventilation à pression positive augmente le risque de pneumothorax. À suspecter lorsqu'il y a une asymétrie de la ventilation avec un murmure vésiculaire diminué ou absent du côté du pneumothorax. Les bruits cardiaques peuvent être déplacés ves le côté sain. Traitement:
    • Drain thoracique au 2ème espace intercostal sur la ligne mid-claviculaire ou au 4ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure.
  10. Syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (maladie des membranes hyalines)Insuffisance de surfactant chez les poumons immatures se manifestant par une détresse respiratoire dans les premières heures de vie. On retrouve à la radiographie pulmonaire une image réticulogranulaire «en verre dépoli» et un bronchogramme aérien. Traitement:
    • Oxygénothérapie
    • Ventilation non invasive
    • Surfactant exogène
  11. Tachypnée transitoire du nouveau-néIl s'agit d'un diagnostic d'exclusion. La détresse respiratoire est causée par la résorption tardive du liquide pulmonaire, survenant le plus souvent chez l'enfant né terme et par césarienne sans travail au préalable. La détresse est généralement légère à modérée, apparait dans la première heure de vie et se résout en moins de 24h. La radiographie pulmonaire démontre une accentuation de la trame bronchovasculaire et la présence de liquide dans les scissures. Traitement:
    • Oxygène
    • Ventilation non-invasive
  12. Hernie diaphragmatiqueLe diagnostic est souvent posé en anténatal par échographie. À l'examen physique, il y a asymétrie à l'auscultation pulmonaire ainsi qu'une dépression de l'abdomen (abdomen scaphoïde) et un thorax en tonneau. Une hypoplasie pulmonaire peut y être associée. La ventilation mécanique peut aggraver la détresse respiratoire. Il faut rechercher d'autres malformations associées (du tube neural, du cœur, du système digestif, de l’appareil génito- urinaire, du système respiratoire ou du squelette, syndrome de Turner, syndrome de Fryns). Traitement:
    • Intubation endotrachéale
    • Sonde gastrique et soluté d'hydratation
    • Oxyde nitrique en inhalation

Références

  1. 1,0 et 1,1 « Réanimation néonatale - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 24 octobre 2020)
  2. (en) Paul O. Nkadi, T. Allen Merritt et De-Ann M. Pillers, « An overview of pulmonary surfactant in the neonate: Genetics, metabolism, and the role of surfactant in health and disease », Molecular Genetics and Metabolism, vol. 97, no 2,‎ , p. 95–101 (PMID 19299177, Central PMCID PMC2880575, DOI 10.1016/j.ymgme.2009.01.015, lire en ligne)
  3. Jean Turgeon, Catherine Hervouet-Zeiber, Philippe Ovetchkine, Anne-Claude Bernard-Bonnin et Marie Gauthier, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière éducation, (ISBN 978-2-7650-4746-9), p. 1082
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p., p. 339-345
  5. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 octobre 2020)
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