Détresse néonatale

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Détresse néonatale
Situation clinique
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Tirage chez le nouveau-né
Caractéristiques
Informations
Spécialité Pédiatrie

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[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Détresse néonatale (64)

La détresse néonatale est assez fréquente et est l'une des principales causes d'hospitalisation chez le nouveau-né.

La naissance est accompagnée d'importantes modifications physiologiques qui révèlent des pathologies chez le nouveau-né qui n'amenaient aucun problème pendant la vie intra-utérine.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Plusieurs causes de détresse néonatale nécessite une réanimation à la naisse. Environ 10% des nouveau-nés auront besoin d'une assistance respiratoire alors que < 1% nécessiteront une réanimation complexe[1].

2 Étiologies[modifier | w]

Jusqu'à la 34ième semaine de grosse, le surfactant n'est pas produit en quantité suffisante. De cette façon, la détresse néonatale augmente avec l'importance de la prématurité. D'autres facteurs de risque existent tels que les grossesses multifoetales et le diabète maternel. Le risque de syndrome respiratoire diminue en cas de prééclampsie/éclampsie, d'hypertension maternelle, de rupture prolongée des membranes et la prise de corticostéroïdes chez la mère[2].

Dans le tableau ci-dessous, vous trouverez les différentes étiologies pouvant entrainer une détresse néonatale.

Principales causes de détresse respiratoire chez le nouveau-né[2]
Anomalies intrinsèques des voies respiratoires supérieurs
  • Atrésie des choanes**
  • Encombrement par des sécrétions abondantes ou du sang**
  • Fente laryngo-trachéo-oesophagienne
  • Fistule trachéo-oesophagienne/atrésie de l'oesophage**
  • Hémangiome sous-glottique
  • Laryngomalacie, trachéomaladie ou laryngotrachéomalacie**
  • Macroglossie
  • Papillome laryngé
  • Paralysie des cordes vocales
  • Sténose, fente ou membrane laryngé
  • Sténose sous glottique congénitale
  • Sténose trachéale
Anomalie pulmonaires et pleurales
  • Anomalies congénitales
  • Déficit héréditaire en protéine B du surfactant
  • Dysplasie bronchopulmonaire**
  • Emphysème interstitiel
  • Épanchement pleural (ex: chylothorax)
  • Hémorragie pulmonaire
  • Inhalation de méconium**
  • Oedème pulmonaire
  • Hypertension pulmonaire persistante
  • Pneumonie viral ou bactérienne**
  • Pneumothorax**
  • Syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (maladie des membranes hyalines)**
  • Tachypnée transitoire du nouveau-né**
Anomalie de la cage thoracique et du diaphragme
  • Dystrophie thoracique asphyxiante ou syndrome de Jeune
  • Hernie, éventration ou paralysie diaphragmatique
  • Traumatisme du nerf phrénique
Anomalies cardiaques
  • Cardiopathie cyanogène
  • Défaillance cardiaque (secondaire à une malformation congénitale ou à une arythmie)**
Anomalie hématologiques
  • Anémie**
  • Méthémoglobinémie
  • Polycythémie**
Anomalies métaboliques
  • Acidose métabolique
  • Hypoglycémie
  • Hypothermie
Anomalie neurologiques et neuromusculaires
  • Amyotrophie spinale
  • Apnées du prématuré**
  • Asphyxie*
  • Dépression respiratoire d'origine médicamenteuse**
  • Équivalents convulsifs**
  • Hémorragie intracrânienne ou intraventriculaire
  • Hydrocéphalie
  • Malformations cérébrales
  • Myopathie congénitale (ex: dystrophie myotonique congénitale)
Compression extrinsèque des voies respiratoires
  • Anneau vasculaire et vaisseaux aberrants
  • Goitr, kyste thyréoglosse
  • Hémangiome, lymphangiome, hygroma kystique ou autres tumeurs ou kystes pharyngés
  • Kyste bronchogénique
  • Tumeur médiastinale
  • Tumeur neurogénique
Infection extrapulmonaire
  • Septicémie
**Les plus fréquentes

2.1 Descriptions[modifier | w]

Atrésie des choanes

  • Anomalie congénitale du nez la plus fréquente:
    • Septum osseux unilatéral ou bilatéral situé entre le nez et le pharynx
  • En cas d'atrésie bilatéral, le bébé n'ayant pas le réflexe de respirer par la bouche, devient cyanosé lors d'efforts respiratoires importants
  • Cyanose lors des boires
  • Diagnostic: Sonde d'aspiration nasopharyngée bute sur l'obstacle se trouvant a 3-4cm dans le nasopharynx.

Laryngomalacie

  • Souvent bénigne
  • Manifeste par un stridor et du tirage

Dysplasie bronchopulmonaire

  • Maladie du prématuré
  • Peut suivre ou non une maladie des membranes hyalines
    • Besoin oxygène >36 semaine d'âge post-conceptionnel

Épanchement pleural

  • Chylothorax
    • Malformation congénitale du système lymphatique ou atteinte du canal thoracique en raison d'un traumatisme obstétrical ou chirurgical (ex: ligature du canal artériel)
  • Empyème pleural ou épanchement parapneumonique
  • Epanchement séreux lié à une anasarque foetoplacentaire (hydrops foetalis).
  • Diminution du MV du côté de l'épanchement
  • Traitement:
    • Ponctions pleurales évacuatrices
    • Chylothorax= Drain thoracique + alimentation parentérale

Hémorragie pulmonaire

  • Associé à la prématurité, hypoxie, insuffisance cardiaque ou anomalie de la coagulation
  • Chez le prématuré:
    • Complication d'un canal artériel persistant
  • Aggravation de l'état général du nouveau-né (hypotension, cyanose, pâleur, bradycardie/apnée) suivi de sécrétions rosâtres sortant de la bouche du bébé ou venant de la trachée.
  • Traitement:
    • Ventilation mécanique
    • Transfusions de produits sanguins
    • Surfactant exogène
  • Mortalité élevée

Hernie diaphragmatique

  • Asymétrie à l'auscultation pulmonaire
  • Dépression de l'abdomen (abdomen scaphoïde)
  • Ventilation mécanique peut aggraver la détresse respiratoire, car l'hernie provoque une distension gastrique
  • Traitement: Intubation

Inhalation de méconium

  • Peut causer un pneumothorax, pneumodiastin ou persistance de la circulation foetale (hypertension pulmonaire persistante)
  • RXP= Infiltrats disséminés
  • Si bébé a un bon état général, FC >100/min et présente une bonne respiration:
    • Aspiration le contenue de l'oropharynx
  • Si ne présente pas un bon état général et une mauvaise respiration
    • Aspiration du contenue de l'oropharynx
    • Intubation trachéale + aspiration trachéale

Hypertension pulmonaire persistante

  • Cause un shunt droite-gauche à travers le canal artériel et le foramen ovale
  • Réduction de la perfusion pulmonaire = hypoxémie
  • SaO2 est plus grande au membre supérieur droit qu'aux membres inférieurs
  • RXP= Diminution de la trame bronchovasculaire

Traitement=

  • Oxygène
  • Ventilation mécanique
  • Agents vasodilatateurs des vaisseaux pulmonaires (ex: Oxyde nitrique)

Pneumothorax

  • Toujours suspecter un pneumothorax en cas d'aggravation subite d'une détresse respiratoire chez un nouveau-né.
  • Ventilation à pression positive augmente le risque de pneumothorax

Traitement:

  • Évacuation de l'air à l'aide d'un drain thoracique mis au deuxième espace intercostal sur la ligne mid-claviculaire ou au quatrième espace intercostal sur la ligne axillaire antérieur.

Syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (maladie des membranes hyalines)

  • Insuffisance de surfactant chez les poumons immatures
  • Détresse respiratoire au cours des premières heures de vie
  • RXP: Image réticulogranulaire «en verre dépoli» et un bronchogramme aérien

Traitement:

  • Oxygénothérapie
  • Ventilation non invasive
  • Surfactant exogène

Tachypnée transitoire du nouveau-né

  • Résorption tardive du liquide contenu dans les poumons
  • Nouveau-né à terme
  • Fréquent chez l'enfant née par césarienne
  • Résolution spontanée en <24h

3 Approche clinique[modifier | w]

L'approche clinique[1][2]:

3.1 Questionnaire[modifier | w]

  1. Anamnèse de la grossesse et période périnatale
    • Complications au cours de la grossesse
      • Diabète, anémie HTA
      • Infection virale ou bactérienne
      • Prise de médicaments ou de drogues
    • Naissance prématurée
    • Complications au cours de la naissance ( césarienne, oligo/polyhydramnios, RPM, dystocie foetopelvienne, accouchement traumatique, anoxie, présence de méconium dans le liquide amniotique)
    • Apgar bas
    • Macrosomie ou RCIU
    • Infection maternelle ou chorio-amniotite
  2. Anamnèse portant sur l'évènement
    • Chronologie d'apparition de la détresse
    • Évolution
    • Difficultés aux boires

3.2 Examen clinique[modifier | w]

3.2.1 Manifestations cliniques d'une détresse néonatale[modifier | w]

  • Hypoxie
  • Tachypnée (fréquence respiratoire >60/min)
    • Lorsqu'isolé = peut être causé par une acidose métabolique
  • Tachycardie (fréquence cardiaque >160/min)
  • Geignements respiratoires (grunting)
  • Battements des ailes du nez
  • Tirage
  • Stridor = Obstruction des voies respiratoires supérieurs
  • Absence ou diminution d'efforts respiratoires = origine centrale
  • Cyanose isolé = Méthémoglobinémie

3.2.2 Manifestations cliniques évoquant une origine cardiaque[modifier | w]

  1. Cyanose et désaturation peu ou pas améliorées par l'administration d'oxygène
  2. Aucune anomalie à l'auscultation pulmonaire sauf pour des crépitants aux bases pulmonaires qui peuvent être un signe d'insuffisance cardiaque
  3. Souffle cardiaque ou d'un galop
  4. Hépatomégalie
  5. Anomalies des pouls
    • Pouls faibles ou absents (hypoplasie du coeur gauche)
    • Pouls faibles ou absents aux membres inférieurs (coarctation de l'aorte)
    • Pouls bondissants ( persistance du canal artériel)

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Évaluation dès la naissance des différents éléments du score d'APGAR afin de déterminer l'état du nouveau-né. Le score d'APGAR permet d'évaluer l'état cardio-respiratoire et neurologique du nouveau-né, mais ne dicte pas en soi les manoeuvres de réanimation[2].

Score d'APGAR[2]
Critères 0 1 2
Apparence (Coloration) Cyanose Cyanose des extrémités Rosé
Pouls Absent < 100/min > 100/min
Grimace (Réponse à la stimulation) Absente Grimace Pleurs vigoureux
Activité (Tonus) Flaccide Flexion des extrémités Bonne activité
Respiration (Efforts respiratoires) Absent Lent et irrégulier Régulier
  • Un score entre 7 à 10 est normal.
  • Un score entre 0 et 3 est une indication de réanimation.


Début de la réanimation immédiate s'il y a une réponse négative à une ou plusieurs des questions ci-dessou:

  1. Le nouveau-né est-il à terme?
  2. Le nouveau-né respire-t-il?
  3. Le nouveau-né pleure-t-il?
  4. Le nouveau-né a-t-il un bon tonus musculaire?

5 Investigation[modifier | w]

Les investigations[2]:

  • Gaz sanguins (permet de préciser la cause de la détresse)
  • PaO2 basse + PaCO2 normale ou basse = origine cardiaque
  • FSC = anémie, polycythémie
  • Hémocultures
  • Glycémie
  • Radiographie pulmonaire = examen essentiel
    • Cardiomégalie, anomalie de la forme du coeur
    • Pneumothorax
    • Trame vasculaire diminuée
    • Oedème pulmonaire

6 Prise en charge[modifier | w]

La prise en charge se fait selon les principes suivants[3][2]:

Si risque de sepsis débuter antibiothérapie empirique:

  • Ampicilline + gentamicine

6.1 Réanimation cardio-respiratoire[modifier | w]

Personnel qualité pour pratiquer une réanimation immédiate:

  1. Une personne responsable du nouveau-né sachant comment procéder une réanimation cardio-respiratoire et comment effectuer une ventilation à pression positive ainsi que le massage cardiaque.
  2. Réanimation difficile requiert la présence de deux autres personnes pour effectuer l'intubation trachéale, la ventilation, le massage cardiaque ainsi que l'installation d'un cathéter veineux ombilical pour administrer la médication

Étapes initiales de la réanimation néonatale:

  1. Environnement thermique adéquat
    • Placer l'enfant sur une table chauffante
    • Mettre un bonnet (perte thermique important au niveau de la tête)
  2. Bon positionnement de l'enfant
    • Tête en légère extension pour dégager les voies respiratoires
    • Aspiration des sécrétions dans la bouche et le pharynx
  3. Stimuler l'enfant
    • Frictions du dos
    • Chiquenaudes sur la plante des pieds

Oxygénothérapie:

  1. Oxymétrie du pouls sur la main droite
  2. Débit oxygène doit être de 5-10L/min
  3. Si nouveau-né présente une bradycardie réfractaire et nécessite un massage cardiaque, il doit être ventilé avec 100% d'oxygène

Ventilation à pression positive:

  1. Au moyen d'un masque si l'enfant ne respire pas de façon soutenue ou si FC <100/min
  2. Pression de ventilation est de 20-30 cm H2O
  3. Ventilation efficace si FC s'améliore et si l'on observe une expansion thoracique
  4. Si ventilation au masque prolongé --> mettre un TNG pour décomprimer l'estomac

Intubation endotrachéale:

  1. Si l'enfant est encore cyanosé ou présente une bradycardie après 30-60 secondes de ventilation à pression positive,

Massage cardiaque externe:

  • Procéder en cas d'asystolie ou de bradycardie ( <60/min) qui persiste après 30 secondes de ventilation à pression positive
  • Massage cardiaque doit être synchrone avec la ventilation

Médicaments

Si bradycardie persiste après 30 secondes de ventilation et de massage cardiaque externe

Voie intraveineuse

  1. Adrénaline
    • Médicament le plus utile
    • Augmente la fréquence cardiaque et améliore la perfusion cérébrale et myocardique
  2. Naloxone et bicarbonates ne sont pas recommandés

Remplissage vasculaire

  1. Si le nouveau-né reste pâle et répond peu à la réanimation malgré une oxygénation et ventilation efficace
  2. Si l'asphyxie du nouveau-né est causé par une hypovolémie secondaire à une hémorragie (placenta praevia, décollement placentaire)

Expansion volémique:

  • NaCl 0.9% ou lactate ringer
  • Culot globulaire O Rh négatif compatible avec le sang maternel si le choc est causé par hémorragie

7 Suivi[modifier | w]

  1. Oxygénation contrôlée par oxymétrie de pouls et gaz sanguins
    1. Éviter hyperventilation et hypocapnie
  2. Perfusion périphérique assurer par dextrose 10% pour éviter hypoglycémie
  3. Surveillance de la diurèse pour dysfonction rénale par nécrose tubulaire aiguë
  4. Surveillance de la glycémie, calcémie et hémostase


8 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 « Réanimation néonatale - Pédiatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 24 octobre 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p., p. 339-345
  3. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 octobre 2020)