Déshydratation aiguë pédiatrique

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Déshydratation aiguë pédiatrique
Approche clinique
Caractéristiques
Étiologies Diabète insipide néphrogénique, Pertes urinaires, Difficultés de l'allaitement maternel, Maladie rénale, Brûlure, Polyurie, Troubles du comportement alimentaire, Maladie cardiaque, Perte par excès de sudation, Insuffisance surrénalienne, Insuffisance hépatique, Pulmonaire, Tubulopathie, Vomissements, Malnutrition, Pneumonie, Insuffisance rénale chronique, Occlusion intestinale, Refus de s'alimenter, 3ème espace
Complications Décès, Insuffisance rénale aiguë, Thrombose des veines rénales, Infections des voies urinaires, Nécrose tubulaire, Lithiases rénales, Acidose métabolique
Informations
Terme anglais Acute dehydration in pediatrics
Wikidata ID Q213433
Spécialités pédiatrie, médecine interne

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[ Classe (v0) ]

La déshydratation est définie comme une perte aiguë de poids, secondaire à un déséquilibre entre les pertes et les apports liquidiens. Elle peut être due à une perte excessive de liquide, à des apports insuffisants ou à une combinaison de ces deux facteurs. Les causes les plus fréquentes de déshydratation chez les enfants sont les vomissements et la diarrhée. [1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La déshydratation est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les nourrissons et les jeunes enfants. La plupart des cas de déshydratation chez les enfants sont la conséquence d'une gastro-entérite aiguë : chaque année, environ 760 000 enfants sont atteints de maladies diarrhéiques dans le monde.

La gastro-entérite aiguë aux États-Unis est généralement d'origine infectieuse. Les infections virales, notamment celles causées par les rotavirus, les norovirus et les entérovirus, sont à l'origine de 75 à 90 % des cas de diarrhée infectieuse, alors que les bactéries pathogènes sont en cause dans moins de 20 % des cas. Les causes courantes d'infections bactériennes comprennent Salmonella, Shigella et Escherichia coli. Environ 10 % des infections bactériennes sont secondaires à Escherichia coli diarrhéique ; les parasites tels que Giardia et Cryptosporidium représentent moins de 5 % des cas.[2]

2 Étiologies[modifier | w]

La déshydratation est le plus souvent secondaire à des pertes digestives. Lorsqu'il est difficile d'en déterminer l'étiologie, la démarche diagnostique repose sur l'évaluation de la réponse rénale à l'hypovolémie provoquée par la déshydratation.

  • En cas d'urines rares et concentrée (réponse rénale adaptée), on évoquera des pertes digestives, pulmonaires, ou cutanées.
  • En cas de polyurie (osm urinaire < osm plasmatique), on évoque :
    • une anomalie métabolique (hyperglycémie, hypercalcémie, diabète insipide)
    • une insuffisance surrénalienne
    • atteinte rénale (tubulopathie).[3]

Les étiologies de déshydratation les plus fréquentes sont les suivantes :

Mécanismes et étiologies de déshydratation les plus fréquents [4][5]
Par perte excessive de liquide
Gastro-intestinale
Pertes urinaires
Cutanée
Pulmonaire
Création d'un 3ème espace
Par apports insuffisants
Apports non suffisants

3 Physiopathologie[modifier | w]

La déshydratation est le plus souvent d'origine extracellulaire. Le compartiment extracellulaire comporte deux composantes: le plasma et la lymphe agissant comme système de distribution, et le liquide interstitiel favorisant les l'échanges de soluté.

  • Lorsqu'il y a une perte du volume extracellulaire, le patient est hypovolémique.
  • Lorsque les pertes d’eau prédominent, le patient est hypernatrémique.
  • Lorsque les pertes de Sodium sont prépondérantes, le patient est hyponatrémique.

Le but de la réhydratation est de restaurer la volémie et de compenser les pertes constantes telles que les pertes insensibles, accentuées par la fièvre[6].

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les enfants présentent un risque accru d'hypovolémie pour les raisons suivantes[5][7].

  • La fréquence des gastro-entérites (diarrhée et vomissements) est plus élevée chez les enfants que chez les adultes.
  • Les jeunes enfants ont un rapport surface/volume plus élevé avec des pertes insensibles proportionnellement plus élevées et qui sont accentuées dans certaines situations (par exemple, fièvre ou brûlures).
  • Les jeunes enfants sont incapables de communiquer leur besoin de liquides ou ne peuvent pas accéder par eux-mêmes aux liquides afin de rétablir les pertes de volume.

Par ailleurs, certains facteurs de risque spécifiques prédisposent à la déshydratation chez l'enfant [5][7]:

  • l'âge de moins de 6 mois
  • huit diarrhées par jour et plus
  • plus de deux vomissements par jour
  • certaines conditions médicales (la fibrose kystique, le diabète non contrôlé, certaines néphropathies).

4.2 Questionnaire[modifier | w]

À l'anamnèse, les principaux points à considérer sont [4][8][9] :

  • le début des symptômes, leur évolution et leur durée
  • la connaissance du poids, mesuré antérieurement au début des symptômes
  • l'impact : soif, nombre de couches mouillées, changement dans l'état de conscience, présence ou absence de larmes
  • les signes associés : fièvre, signes gastro-intestinaux (diarrhée, vomissements) et urinaires (couleur, quantité)
  • les antécédents médicaux : diabète, maladie rénale connue, fibrose kystique.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Différents signes et symptômes peuvent être présents en fonction du degré de déshydratation du patient. La déshydratation se classe en trois catégories, selon le pourcentage de déshydratation notée: légère (3 % à 5 %), modérée (6 % à 10 %) ou sévère (plus de 10 %); ce pourcentage peut être déterminé cliniquement (tableau ci-dessous). [10]

Les éléments cliniques les plus pertinents pour déterminer le degré de déshydratation sont [11]:

Un examen clinique précis est indispensable pour évaluer l'importance et la sévérité d'une déshydratation.

Echelle des formes cliniques de la déshydratation chez le jeune enfant[14][note 4][15]
Déshydratation Légère

3 % à 5 %

Modérée

6 % à 10 %

Sévère

> 10 %

Pli cutané Absent Présent Persistant
Pouls Normal Accéléré Accéléré et faible ou absent
Pression artérielle Normale Normale à basse Basse
Temps de recoloration cutané Normal Légérement allongé Allongé > 3 secondes
Amplitude respiratoire Normale Profonde Tachypnée (superficielle)
Muqueuses Humides Sèches Râpeuses
Fontanelle antérieure Normale Déprimée Creuse
Yeux Normaux Enfoncés Hypotoniques
Peau Pâle Grise, extrémités froides Marbrée, cyanosée
Débit urinaire Normal Oligurie Anurie
Etat général Conscient Stuporeux ou irritable Léthargie, coma

Le pourcentage de déshydratation peut également être déterminé en utilisant la formule suivante[16] :

En pratique, cette méthode est peu utilisée car le poids antérieur aux symptômes est rarement connu.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Ils ont peu d'utilité pour les formes légères et modérées. Dans les formes sévères, un bilan sanguin (acide-base et électrolytes) est indispensable pour guider le réhydratation par voie intraveineuse.

Les examens à considérer sont les suivants :

En cas de gastro-entérites, les examens bactériologiques ou virologiques des selles ont peu d'intérêts dans la pratique[17].

6 Traitement[modifier | w]

6.1 Critères d'hospitalisation[modifier | w]

  • Déshydrations légère à modérée, s'il y a [18] :
    • une infection sévère (pyélonéphrite, méningite) avec fièvre importante
    • une complication systémique (syndrome hémolytique et urémique)
    • un terrain à risque (mucoviscidose,VIH, diabète, etc.)
    • des troubles de la conscience
    • des vomissements répétés qui empêchent la réhydratation par voie orale
    • un doute sur la compliance au traitement (contexte socio-économique défavorable, maltraitance)
  • Déshydratation sévère

6.2 Déshydratation isonatrémique[modifier | w]

Le taux de Na+ est compris entre 135 et 145 mmol/L, ce qui signifie qu'il y a une perte égale en eau et en sodium. On trouve ce type de déshydratation dans les cas de gastro-entérite aiguë.

Selon les recommandations de la Société Canadienne de Pédiatrie [19] :

6.2.1 Déshydration légère et modérée[modifier | w]

La réhydratation est conduite par voie orale. Les solutions de réhydratation orales présentent plusieurs avantages (rapidité d'administration, diminution des hospitalisations, traitement à la maison), et sont aussi efficaces que la réhydratation par voie intraveineuse.

La première étape consiste à identifier la quantité de liquide que l'enfant a perdu, ce qui correspond au calcul de son déficit hydrique. Par la suite, il faut déterminer son apport de maintenance: l'apport de maintenance correspond au besoin en eau et en électrolytes d'un enfant qui est euvolémique avec un débit urinaire normal. Ensuite, il faut quantifier et remplacer chaque 2h ses pertes persistantes (diarrhées, vomissements)[20].

  • Le déficit hydrique estimé (ml) = 10 x poids en kg x % de déshydratation
  • L'apport de maintenance est calculé en fonction du poids antérieur de l'enfant. Selon la règle du 100:50:20 (apport en 24h) ou 4:2:1 (apport par heure)

Règle du 100:50:20 :

100 cc/kg pour les 10 premiers kg

50 cc/kg pour les 10 kg suivants (de 10 à 20 kg)

20 cc/kg pour les kg suivants (> 20 kg).

Règle du 4:2:1 :

4 cc/kg pour les 10 premiers kg

2 cc/kg pour les 10 kg suivants (de 10 à 20 kg)

1 cc/kg pour les kg suivants (> 20 kg)

La Société canadienne de pédiatrie recommande également une réalimentation précoce en raison de ses bénéfices sur le plan clinique et nutritionnel. Le lait maternel ou la formule seront débutés en premier chez les nourrissons. Les jus et autres boissons sont à proscrire[21].

En pratique : Combien de liquide dois-je prescrire ? En combien de temps ?

Donnons un exemple : Lilia, 5 ans, présente une déshydratation légère, secondaire à une gastro-entérite. Son poids est de 20 kg. Elle ne vomit plus.

Le déficit hydrique estimé (ml) = 10 x 20 x 5 = 1000 ml

=> Lilia recevra dans un premier temps 1 litre de solution de réhydratation orale pendant 4h à raison de 5 ml toutes les deux à trois minutes afin d’éviter les vomissements, puis d’augmenter graduellement la quantité administrée.

Apport de maintenance (ml) = 40 + 20 = 60 ml/h

6.2.2 Déshydratation sévère[modifier | w]

Les objectifs de la prise en charge sont la correction de l'hypovolémie, la rétablissement de la diurèse (> 1 ml/kg/heure en 4 à 6 heures) et le rétablissement du poids en 24 à 48 heures. Pour ce faire, le patient sera immédiatement hospitalisé avec mise en place rapide d'une voie veineuse ou osseuse.

En cas de signes de choc hypovolémique, on commencera par un remplissage vasculaire avec un soluté isotonique (NaCl 0.9 %) à raison de 20 ml/kg. Après stabilisation du patient, on passe à la réhydratation intraveineuse. Comme pour une déshydratation légère à modérée, on calcule le déficit hydrique estimé, les apports de maintenance et les pertes persistantes. Si le patient a reçu un remplissage vasculaire, il faut le soustraire du déficit hydrique estimé.

Généralement la réhydratation se fait avec du NaCl 0,9 % et dextrose 5 % avec le débit suivant : moitié du déficit hydrique en 8h, l'autre moitié les 16h suivantes[22].

Récapitulatif de la prise en charge de la déshydratation - Recommandations de la Société canadienne de pédiatrie
Déshydratation légère

3 % à 5 %

Déshydratation modérée

6 % à 10 %

Déshydratation sévère

> 10 %

Réhydratation avec solution de réhydratation orale*

(50 ml/kg) en 4h

Réhydratation avec solution de réhydratation orale*

(100 ml/kg) en 4h

Réhydratation IV avec normal salin ou Ringer Lactate (20-40 ml/kg) en 24h.

Réévaluer et répéter au besoin

Passer à la solution de réhydratation orale une fois le patient stabilisé

Remplacer les pertes quotidiennes

avec une solution de réhydratation orale*

Remplacer les pertes quotidiennes avec une

solution de réhydratation orale*

Remplacer les pertes quotidiennes avec une

solution de réhydratation orale*

Diète appropriée pour l'âge

après réhydratation

Diète appropriée pour l'âge

après réhydratation

Diète appropriée pour l'âge

après réhydratation

* PédialyteMD, Pediatric ElectroylteMD (disponible au Canada)
Liam, 7 ans, est hospitalisé pour une déshydratation sévère secondaire à une gastro-entérite. Il pèse 25 kg. Quelles sont les questions à se poser ?
  • Est-ce que Liam a été admis en état de choc ? Oui, il a reçu à l'urgence 500 ml de NaCl 0.9 %.
  • Quel est son déficit hydrique ? 10 x 10 x 25 = 2 500 ml
  • Quelle quantité de soluté dois-t-il recevoir dans les premières 24h ? 2 500 - 500 = 2 000 ml
  • À quel débit ? 1 000 ml en 8h à raison de 125 ml/h puis les 1 000 ml restants à raison de 62,5 ml/h
  • Et après ? Calculer son apport de maintenance : 40 + 20 + 5 = 65 ml/h (solution de réhydratation orale, si l'état du patient le permet).

6.3 Déshydratation hyponatrémique[modifier | w]

La déshydratation hyponatrémique survient le plus souvent chez les plus grands enfants souffrant d'une gastro-entérite, ayant été traités initialement à domicile avec de l'eau, du jus ou du soda (solutés hypotoniques). Dans le contexte d'hypovolémie, il y a une sécrétion appropriée d'ADH qui entraine un état hyponatrémique hypo-osmolaire.

  1. Déshydratation légère à modérée : idem déshydratation isotonique
  2. Déshydratation sévère : hospitalisation, remplissage vasculaire si choc hypovolémique, puis réhydratation par voie intraveineuse.

La prise en charge initiale de la déshydratation hyponatrémique est identique à celle de la déshydratation isonatrémique. Un remplissage vasculaire avec du NaCl (0,9 %) ou de solution Ringer Lactate à raison de 20 ml/ kg doit être administré et répété jusqu'à ce que la perfusion soit rétablie.

Une d'hyponatrémie sévère (< 130 mEq / L) indique une perte de sodium supplémentaire supérieure à la perte d'eau. La réhydratation est calculée comme pour la déshydratation isonatrémique. Le déficit en sodium supplémentaire doit être calculé et ajouté aux liquides de réhydratation. On utilise la formulaire suivante : déficit en sodium = (sodium souhaité - sodium réel) x 0.6 x poids (kg).

Le sodium doit être surveillé et administré lentement sur 48h, sans dépasser 0.5 mmol/L/h avec un objectif de 8 mmol/L en 24h. La correction du sodium doit être particulièrement progressive pour éviter l'oedème cérébral ou la myélinolyse centropontine.

La réhydratation se fait également avec du NaCl 0,9 % et dextrose 5 %[23].

Naëlle, 5 ans, se présente pour vomissements et diarrhée depuis 2 jours. Sa maman affirme qu'elle ne mange pas beaucoup, elle lui donne à boire que de l'eau. Sa déshydratation est estimée à 10 %. Elle ne présente pas de signes neurologiques. Na+ : 120. Poids : 15 kg.

À l'urgence, elle a reçu un bolus de 300 ml (20 ml/lg) de NaCl 0.9 %.

Étapes de la réhydratation :

  • Déficit hydrique : 10 x 15 x 10 = 1 500 ml
  • Quelle quantité de soluté doit être administré ? 1 500 - 300 =1 200 ml
  • En combien de temps: (135 -120)/0.5 = 30h
  • À quel débit: 1 200 ml / 30h = 40 ml/h
  • Ne pas oublier de rajouter son apport de maintenance : 40 + 10 = 50 ml/h
  • Au total, perfusion d'une solution de NaCl 0,9 % et dextrose 5 %, à raison de 90 ml/h (40 ml/h + 50 ml/h).

6.4 Déshydratation hypernatrémique[modifier | w]

Au cours de la déshydratation hypernatrémique (> 145 mmol/L), les pertes en eau sont supérieures aux pertes en sodium. Elle est le plus souvent d'origine iatrogène, on la retrouve chez les jeunes enfants recevant une réhydratation inadéquate (gastro-entérite, lait maternel insuffisant). Aussi, chez les jeunes patients avec un diabète insipide (centrale ou néphrogénique) qui ne comblent pas leur besoin en eau. [24]

En cas d’hypertonie plasmatique, le cerveau se protège en fabriquant des osmoles à élimination lente. C'est pour cette raison que la correction de l’hyperosmolalité plasmatique doit se faire très progressivement, afin d'éviter un œdème cérébral ou des convulsions au cours de la réhydratation. La natrémie doit diminuer d'environ 0.5 mmol/L/h pour un maximun de 12 mmol en 24h.

  1. Déshydratation légère à modérée : administration d'eau libre par voie entérale (per os ou par sonde nasogastrique)
  2. Déshydratation sévère : hospitalisation, remplissage vasculaire si choc hypovolémique, puis réhydratation par voie intraveineuse.

Dans cette situation, il faudra calculer le déficit hydrique estimé, puis le déficit en eau libre (sans électrolytes) et le déficit isotonique (eau avec électrolytes)

Le déficit en eau libre est calculé grâce à la formule suivante : poids x [(Na actuel/Na désiré) -1] x 1 000 x 0.6.

Le déficit isotonique est calculé grâce à la formule suivante : déficit hydrique total - déficit en eau libre.

On utilise un soluté de glucos à 5 % assez concentré en NaCl (≥ 0,45 % de NaCl ou 76 mmol/L) et on étale la correction de la déshydratation sur 48 heures plutôt que sur 24. L’ajout d’au moins 20 mmol/L de KCl dès qu’il existe une diurèse reste impératif et un apport de gluconate de calcium (2 g/L) est souhaitable car l’hypocalcémie est fréquente et de mécanisme non élucidé[25][26].

Liam, 7 ans, est hospitalisé pour une déshydratation sévère estimée à 10 %. Bilan sanguin : Na+ = 160 mmol/L. Poids 25 kg.

Étapes de la réhydratation :

  • Déficit hydrique : 10 x 25 x 10 = 2 500 ml
  • Déficit en eau libre : 25 x[(160/145) -1] x 1 000 x 0.6 ≈ 1 550 ml (environ)
  • Déficit isotonique : 2 500 ml - 1 550 ml = 950 ml
  • En combien de temps : (160 -145)/0.5 = 30h
  • À quel débit : 950 ml / 30h ≈ 30 ml/h
  • Ne pas oublier de rajouter son apport de maintenance : 40 + 20 + 5 = 65 ml/h
  • Au total, perfusion d'une solution de NaCl 0,45 % et de dextrose 5 %, à raison de 95 ml/h (65 ml/h + 30 ml/h)

7 Suivi[modifier | w]

Au cours du suivi, il faut établir un bilan des entrées et des sorties quotidiennes (vomissements, diarrhées).

Il faut également procéder à une évaluation régulière du bilan électrolytique en cas de déshydratation sévère.

8 Complications[modifier | w]

Les principales complications de la déshydratation sont :

  1. un choc hypovolémique : une des complications les plus graves de la déshydratation, parfois mortelle
  2. des complications rénales : nécrose tubulaire, thrombose des veines rénales (à évoquer si nourrisson < 6 mois avec hématurie et augmentation de la taille d'un ou des deux rein). Des épisodes répétés de déshydratation aiguë peuvent être à l'origine d'infections des voies urinaires, de lithiases rénales et même d'IRA.
  3. une acidose métabolique
  4. des convulsions : en lien avec les trouble d'électrolytes, surtout de Na+ et K+
  5. un Hématome sous-dural (rare : à évoquer en cas de déshydratation intracellulaire, avec troubles de la conscience et augmentation du périmètre crânien)
  6. le décès.

Elles sont retrouvées principalement chez les patients avec déshydratation sévère ou modérée à présentation atypique[27].

9 Évolution[modifier | w]

L'évolution est généralement bonne sous traitement. Les formes légères à modérées ne nécessitent pas d'hospitalisation. Un suivi à 48h est recommandé.

10 Prévention[modifier | w]

La prévention dépend de l'étiologie de la déshydratation. Mais certaines mesures d'hygiène s'appliquent quelle que soit l'étiologie.

  • L'hygiène des mains réduit d'environ 47 % les risques de diarrhées[28].
  • Le change doit se faire en dehors des zones de repas.
  • L'utilisation d'une eau de qualité prévient la survenue de diarrhées[29].

La vaccination contre le Rotavirus a diminué l'incidence des gastro-entérites à Rotavirus[30].

11 Notes[modifier | w]

  1. 95% intervalle de confiance [CI], 1.7-9.8
  2. 95% CI, 1.5-4.2
  3. 95% CI, 1.5-2.7
  4. Selon des études menées dans des pays à haut revenus, pour une déshydratation légère la spécificité est de 80% à 82% et la sensibilité est de 32% à 33%. L'intervalle de confiance varie de 1,64 à 2,2. Pour une déshydratation modérée, la sensibilité est de 63%–75% et la spécificité de 38%–43%. L'intervalle de confiance varie de 1.1 à 1.3. Pour une déshydratation sévère, la sensibilité est de 31–50 % et la spécificité 87%–97%. L'intervalle de confiance de 3.9 à 11.79.

12 Références[modifier | w]

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