Trouble dépressif caractérisé

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1 Traitement pharmacologique[modifier | w]

1.1 Lignes de traitement[modifier | w]

1.2 Sélection de la thérapie en fonction des caractéristiques cliniques[modifier | w]

  • Avec anxiété : utiliser un antidépresseur avec une efficacité démontrée pour le trouble d'anxiété généralisée.
  • Avec composantes psychotiques : utiliser un antidépresseur en combinaison avec un antipsychotique
  • Avec troubles du sommeil : agomelatine (1), mirtazapine (2), quetiapine (2), trazodone (2)
  • Avec de la douleur : duloxetine (1) ou autres IRNS
  • Avec de la fatigue : bupropion (1) ou ISRS (2)
  • Avec des troubles cognitifs : Vortioxetine (Level 1), Bupropion (Level 2), Duloxetine (Level 2), ISRS (Level 2), Moclobemide (Level 3)

1.3 Sélection de la thérapie en fonction du profil d'effet secondaire[modifier | w]

  • Bupropion (Wellbutrin)
    • Avantages : cause moins de dysfonction sexuelle, de gain de poids et de sédation.
    • Contre-indiqués chez les patients avec une histoire d'épilepsie, AVC, tumeur, TCC ou neurochirurgie
    • Non recommandé dans les troubles anxieux vu l'effet stimulant
  • Mirtazapine (Remeron)
    • Avantages : peut aider l'insomnie, l'agitation ou l'inappétence
  • Trazodone (Desyrel)
    • Utilisé pour l'insomnie en conjonction avec un autre anti-dépresseur
  • Sertraline (Zoloft)
    • Peu d'interaction et neutre sur la sédation
  • Citalopram (Celexa)
    • Peu d'interaction et neutre sur la sédation
  • Escitalopram (Cipralex)
    • Peu d'interaction et neutre sur la sédation
  • Fluoxetine (Prozac)
    • Activateur ++, prendre le matin
  • Paroxetine (Paxil)
    • Activateur ++, prendre le matin
  • Fluvoxamine (Luvox)
    • Sédatif, prendre le soir
  • Dysfonction sexuelle
    • Plus de dysfonction sexuelle : escitalopram, paroxetine
    • Moins de dysfonction sexuelle : bupropion, agomelatine, mirtazapine, vilazodone, vortioxetine

1.4 Sélection de la thérapie en fonction de la supériorité démontrée[modifier | w]

Niveau 1 d'évidence : escitalopram, mirtazapine, sertraline, venlafaxine

Niveau 2 d'évidence : citalopram, agomelatine

1.5 Sélection de la thérapie en fonction du potentiel d'interaction médicamenteuse[modifier | w]

  • Risque faible d'interaction avec d'autres médicaments
    • Anti-dépresseurs
      • Citalopram
      • Desvenlafaxine
      • Escitalopram
      • Mirtazapine
      • Venlafaxine
    • Anti-psychotiques
      • Paliperidone
  • Risque modéré
    • Anti-dépresseurs
      • Bupropion
      • Duloxetine
      • Sertraline
      • Agomelatine
      • Levomilnacipran
      • Vilazodone
      • Vortioxetine
    • Anti-psychotiques
      • Aripiprazole
      • Olanzapine
      • Risperidone
  • Risque élevé
    • Anti-dépresseurs
      • Fluoxetine
      • Fluvoxamine
      • Paroxetine
      • Moclobemide
      • Selegiline
    • Anti-psychotiques
      • Clozapine
      • Lurasidone
      • Quetiapine

1.6 Effets secondaires sérieux des anti-dépresseurs[modifier | w]

  • Allongement du QTc
    • Risque très faible de torsade de pointes et d'autres arythmies s'il n'y a pas d'autres médicaments ou conditions qui allongent le QTc avec l'utilisation d'anti-dépresseurs à dose thérapeutique.
  • Augmentation du risque de chute et de fracture
    • Particulièrement chez les patients âgés dans les 6 premières semaines de traitement
  • Hyponatrémie
    • Particulièrement chez les patients âgés
  • Augmentation des saignements gastro-intestinaux
    • Via l'inhibition de l'agrégation plaquettaire (altération des récepteurs à sérotonine sur les plaquettes)
    • Le risque de saignements gastro-intestinaux augmente du double s'il y a utilisation concomitante d'AINS.
    • Le risque revient près de la normale si utilisation d'un IPP.
  • Élévation des enzymes hépatiques
    • Test de routine non nécessaire

1.7 Monitoring de la thérapie[modifier | w]

  • CANMAT recommande d'augmenter la dose d'anti-dépresseur pour ceux qui ne se sont pas améliorés à 2-4 semaines si le médicament est bien toléré.
  • CANMAT recommande de changer de molécule à 2-4 semaines dans les circonstances suivantes :
    • C'est la première molécule tentée.
    • Les effets secondaires sont mal tolérés.
    • Il y a peu de réponse (< 25 %) avec l'anti-dépresseur initial.
    • Le patient préfère changer de médicament.
    • Les symptômes ne sont pas sévères.
  • CANMAT recommande d'ajouter un traitement de combinaison dans les circonstances suivantes :
    • Deux anti-dépresseurs ou plus ont été tentés.
    • L'anti-dépresseur initial est bien toléré.
    • Il y a une réponse partielle à l'anti-dépresseur initial (> 25 %).
    • L'impact fonctionnel est sévère ou les symptômes sont sévères.
    • Le patient préfère ajouter un médicament plutôt que de changer de médicament.
    • Il y a certains symptômes résiduels avec l'anti-dépresseur initial qu'on croit pouvoir cibler avec la molécule que l'on désire ajouter.

1.8 Traitement de combinaison[modifier | w]

  • Première ligne
    • Niveau 1 d'évidence
      • Aripiprazole (2-15 mg)
      • Quetiapine (150-300 mg)
      • Risperidone (1-3 mg)
  • Deuxième ligne
    • Niveau 1 d'évidence
      • Brexpiprazole
      • Olanzapine
    • Niveau 2 d'évidence
      • Bupropion
      • Lithium
      • Mirtazapine
      • Modafinil
      • Triiodothyronine
  • Troisième ligne
    • Autres anti-dépresseurs
    • Autres stimulants
    • Anti-dépresseurs tricycliques
    • Ziprasidone

1.9 Durée de la thérapie[modifier | w]

  • Pour ceux sans facteur de risque, il est recommandé de poursuivre le traitement pour 6-9 mois après la rémission des symptômes.
  • Pour ceux avec facteur de risque de récurrence, il est recommandé de continuer le traitement pour 2 ans ou plus.

1.10 Arrêt de la thérapie[modifier | w]

  • Diminuer progressivement sur plusieurs semaines les anti-dépresseurs.
  • Si arrêt subit, il est possible que le patient ressente les symptômes suivants (40 % des cas environ) :
    • Symptômes d'allure gripaux
    • Insomnie
    • Nausée
    • Agitation
    • Trouble de l'équilibre
    • Trouble sensitif

2 Sources[modifier | w]

  • Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments
  • Toronto Notes 2014, Section Psychiatry, page PS 45.