Cyanose en pédiatrie (approche clinique)

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Cyanose en pédiatrie
Approche clinique
Cyanotic neonate.jpg
Caractéristiques
Examens paracliniques Électrocardiogramme, Radiographie thoracique, Échocardiographie, Saturométrie au doigt, Tomodensitométrie, Gaz du sang artériel, Scanner V/Q, Calcul du gradient d'oxygène, Rapport PaO2: FiO2, Test de la fonction respiratoire, Oxymétrie nocturne, Test de marche de six minutes, Méthémoglobine, IRM cardiaque, Hématocrite élevé, Gaz sanguin artériel, Électrophorèse
Informations
Wikidata ID Q192120
Spécialités Pédiatrie, hématologie, pneumologie

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La cyanose est une décoloration bleu pourpre des tissus due à une concentration élevée d'hémoglobine désoxygénée dans le tissu capillaire, elle résulte de diverses affections, dont certaines engagent le pronostic vital. Une évaluation minutieuse et approfondie avec les outils de diagnostic appropriés peut aider à en discerner la cause.[1] La cyanose dépend de la quantité totale d'hémoglobine désoxygénée. Il convient de noter que la cyanose peut ne pas être facilement détectable chez les patients souffrant d'anémie sévère (Hb <3.1 mmol/L [5 g/dL]).

L'hypoxie, quant à elle, est un état dans lequel l'oxygène n'est pas disponible en quantité suffisante au niveau des tissus pour maintenir une homéostasie adéquate. Cela peut résulter d'un apport insuffisant d'oxygène aux tissus, soit en raison d'un faible apport sanguin ou d'une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie). Elle peut varier en intensité soit, de légère à sévère et peut se présenter sous des formes aiguë, chroniques ou les deux. La réponse à l'hypoxie est variable ceci s'explique par la capacité de tolérance de certains tissus de quelques formes d'hypoxie/ischémie pendant une durée plus longue, tandis que d'autres se voient endommagés par de faibles niveaux d'oxygène[2][3][4] .

1 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies de la cyanose sont grossièrement subdvisées en périphérique ou centrale. La cyanose est dite centrale quand la concentration artérielle systémique d'hémoglobine désoxygénée (Hb) dans le sang dépasse 3,1 mmol / L (5 g/dL) (correspondant à une saturation en oxygène d'environ ≤ 85%, variable selon la quantité totale d'hémoglobine)[5]. Elle est dite périphérique quand le patient présente une saturation artérielle systémique normale en oxygène, mais que certaines causes entrave la circulation au niveau de la périphérie, notamment un faible débit cardiaque, une stase veineuse et une exposition à un froid extrême[1]. Cependant, une extraction accrue d'oxygène entraîne une grande différence d'oxygène artério-veineux et une augmentation du sang désoxygéné du côté veineux des lits capillaires. Cette baisse accrue d'oxygène est le résultat d'un mouvement sanguin lent à travers la circulation capillaire[6].

Les causes respiratoires sont le plus fréquemment retrouvée chez des enfants en bonne santé antérieure avec une nouvelle apparition de cyanose centrale[7]. Les causes vasculaires, quant à elles, comprennent les étiologies vasculaires cardiaques et pulmonaires. Elles sont également des étiologies importantes de la cyanose centrale et périphérique[8].  

L'hypoxie est un trouble courant rencontré presque tous les jours dans les milieux hospitaliers. Cependant, les causes de l'hypoxie sont multiples et leur prévalence est variable. Certaines de ces causes sont très courantes comme la pneumonie, l'obstruction des voies aériennes supérieures ou encore une cardiopathie cyanogène. D'autres sont assez rares comme l'Hypoxie due à une tension d'oxygène réduite comme en haute altitude ou à un empoisonnement au cyanuree[9]. Afin de comprendre le mécanisme de l'hypoxie, il est important de souligner que pour que l'oxygène soit transporté par l'hémoglobine, une interaction directe entre les globules rouges dans les capillaires pulmonaires et l'air dans les alvéoles est nécessaire. Ce processus peut être compromis à l'un des trois points suivants:

  1. Flux sanguin vers les poumons (perfusion)
  2. Flux d'air vers les alvéoles (ventilation)
  3. Echange de gaz à travers le tissu interstitiel (diffusion).

En bref, il existe deux causes principales d'hypoxie tissulaire soit:

  • Un faible flux sanguin vers les tissus ou,
  • Une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie)[10][11][12].

1.1 Cyanoses centrales[modifier | w]

Les causes de cyanoses centrales les plus fréquentes[13][14]
Causes de cyanose centrale Mécanismes
Obstruction des voies aériennes
Hypoventilation par obstacle au niveau des voies aériennes, qu'il soit congénital ou acquis.
Cardiaque
Cardiopathie congénitale cyanogène Shunt de droite à gauche
Insuffisance cardiaque / œdème pulmonaire Modification de la diffusion alvéolaire-artérielle et mésappariement V / Q
Hypertension pulmonaire en présence d'une shunt droit-gauche
Hématologique
Hémoglobinopathies (méthémoglobinémie)[13] Déficit de saturation en oxygène

Exposition aux nitrates (nitroprussiate, sulfonamides, dapsone)

Héréditaire (NADH, manque de méthémoglobine-réductase)

Pulmonaire
Si une condition empêche l'oxygène d'atteindre les alvéoles ou s'il y a interruption du mouvement de l'oxygène au niveau de l'interface alvéolaire, ceci pourrait provoquer une cyanose potentiellement mortelle.

Au total, une altération de la diffusion alvéolaire-artérielle et mésappariement V / Q.

Neurologique
Toute cause neurologique pourrait induire une altération de l'état de conscience ainsi, une faiblesse généralisée puis, hypoventilation avec cyanose.

1.2 Cyanoses périphériques[modifier | w]

Causes de cyanoses périphériques les plus fréquentes[13]
Causes de cyanose périphérique Mécanisme
Cyanose périphérique cardiaque Débit cardiaque diminué
Altérations sanguines Cryoglobulinémie (présence de cryoglobuline dans le sérum d'un patient)

Polyglobulie

Choc Présence d'un état de perfusion faible, causant un retard d'arrivée des globules rouges à travers les lits capillaires.
Phénomène de Raynaud Exposition à des changements de température, changement de couleurs (blanc, bleu et rouge). Due à une vasoconstriction causée par un spasme des vaisseaux sanguins.
Livedo reticularis Causé par une désoxygénation et une stase au niveau des veinules dermiques.
Cyanose hémiglobinique Méthémoglobinémie ( forme d'hémoglobine oxydée, ce qui change sa configuration de fer héminique de l'état ferreux (Fe 2+) à l'état ferrique (Fe 3+).

Sulfhémoglobinémie (dérivé de l'hémoglobine de couleur arc-en-ciel résultant de la liaison d'un ion sulfure S2– avec le cation de fer ferreux Fe2+ de l'hème b et qui, ne pouvant être converti en hémoglobine fonctionnelle, provoque une cyanose même à faible concentration dans le sang, car la sulfhémoglobine est impropre au transport de l'oxygène).

1.3 Cyanose non-hypoxémique[modifier | w]

Il est d'une importance capitale de penser aux imitateurs de cyanose que nous verrons dans (diagnostic différentiel), notamment les lésions pigmentaires (tâches mongoloïdes ou simplement des tâches de naissance avec une superficie importante), les patients sous médicaments (une décoloration bleuâtre peut être visible suite à la prise d'amiodarone ou de produits contenant de l'argent), teinture pour vêtements bleue, consommation de produits contenant des colorants bleu ou violets est souvent vue chez les enfants (sucettes ou glace) imitant une cyanose périorale[15].

2 Physiopathologie[modifier | w]

La cyanose se produit généralement lorsque la quantité d'oxygène lié à l'hémoglobine est très faible [16][17]. L'oxygène dans le sang est transporté dans deux états physiques. Environ 2% sont dissous dans le plasma et les 98% restants sont liés à l'hémoglobine [16][17]. La cyanose apparait lorsque la quantité d'hémoglobine désoxygénée total est d'environ 1.8 à 3,1 mmol / L (3 à 5 g/dL). La cyanose reflète donc la saturation de l'hémoglobine en oxygène et non le contenu artériel en oxygène, signifiant qu'un patient cyanosé peut avoir un transport en oxygène adéquat lorsque la quantité d'hémoglobine augmente (e.g. cardiopathie cyanogène, vie en altitude). La présence de jaunisse, de couleur de la peau, de température ambiante ou d'exposition à la lumière peut affecter l'évaluation de la cyanose [18]. L'anémie ou polyglobulie joue également un rôle dans la cyanose. Le niveau d'hypoxie nécessaire pour produire une cyanose cliniquement démontrée varie pour un niveau donné d'hémoglobine [19]. La cyanose est plus difficile à discerner lorsque le taux d'hémoglobine est bas.

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Tout d'abord, il est essentiel d'exclure un traumatisme, un état de choc ou encore une altération de l'état de conscience (cause ou conséquence).

La présentation de l'hypoxie peut être aiguë ou chronique et l'intensité des symptômes dépend généralement de la gravité.

De façon aiguë, rechercher:

  • Dyspnée et une tachypnée.
  • Tachycardie (élément de sévérité veillant à fournir suffisamment d'oxygène aux tissus).
  • Certains signes sont très évidents à l'examen physique, notamment le stridor qui peut être entendu une fois que le patient arrive en cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures.
  • La peau peut être cyanosée, ce qui pourrait indiquer une hypoxie sévère.

Lorsque l'apport d'oxygène est gravement compromis, la fonction des organes commence à se détériorer. Les manifestations neurologiques comprennent:

  • Agitation
  • Maux de tête
  • Confusion si l'hypoxie est modérée
  • Dans les cas graves, une altération du statut mental et un coma peuvent survenir et, s'ils ne sont pas corrigés rapidement, peuvent entraîner la mort.

La présentation chronique est généralement moins dramatique, rechercher:

  • Dyspnée à l'effort (plainte la plus courante).
  • Les symptômes de la condition sous-jacente qui a induit l'hypoxie peuvent aider à réduire le diagnostic différentiel.
  • Toux productive et fièvre observées en cas d'infection pulmonaire
  • Œdème des jambes et orthopnée en cas d'insuffisance cardiaque
  • Des douleurs thoraciques et un gonflement unilatéral des jambes peuvent indiquer une embolie pulmonaire comme cause d'hypoxie.

Chez l'enfant il est primordial de rechercher les antécédents familiaux et personnels de crises similaire et penser à un syndrome thoracique aigue dans le cadre d'une drépanocytose. Ce syndrome fait référence à un tableau clinique fait de fièvre, de douleur thoracique, d'hypoxémie, de respiration sifflante, de toux ou de détresse respiratoire. Il survient chez près de 50% des patients atteints d'anémie falciforme. C'est l'une des principales raisons d'hospitalisation et une cause majeure de mortalité. La cause est souvent multifactorielle et comprend l'infection, la vaso-occlusion, l'hypoventilation, l'atélectasie, une thrombose ou une thromboembolie et, dans certains cas, une embolie graisseuse[21].

S'il y a présence d'une cyanose concomitante[22], les éléments essentiels du questionnaires à rechercher pour déterminer la cause de la cyanose et établir un algorithme de diagnostic approprié[1]

Il faudrait décimer les causes centrales vs périphériques. L'examen doit inclure les lits d'ongles, la peau et les muqueuses, qui sont moins affectés par la pigmentation. Les patients atteints de cyanose périphérique ont généralement des lits d'ongles cyanosés, une perfusion périphérique réduite et des extrémités froides associées à une langue rose et des muqueuses buccales. L'oxymétrie de pouls peut aider à identifier la cyanose. Un supplément d'oxygène est généralement indiqué lorsque l'oxymétrie de pouls est <90%[23].

SIGNES CLINIQUES ET ETIOLOGIES PROBABLES D'HYPOXIE ET/OU CYANOSE[24]
Signe clinique Penser à: Antécédents à rechercher à l'anamnèse
Cyanose
Dyspnée soudaine
Fièvre et toux productive
Signes d'exacerbations
  • Patient connu asthmatique
  • Atopie dans la famille
  • Eczéma ou dermatite de contact dans les antécédents
  • Antécédents d'épisodes similaires ou d'exposition à certains agents ou une infection récente.
  • Oedèmes récents
  • Dyspnée
  • Maladie cardiaque connue
Douleur thoracique Antécédents de cardiopathie
Traumatisme
  • Notion de traumatisme
  • Ne pas passer à côté d'un cas d'abus
Multi-symptomes (entité toujours à l'étude) Infection par la COVID-19[26][27]
  • Notion de contact récent
  • Séjour à l'hôpital ou aux urgences
  • Notion de voyage récent dans les 14 derniers jours

3.2 Examen clinique[modifier | w]

La cyanose est visible au niveau des extrémités à savoir: les lèvres, les ongles, les lobes d'oreille, les muqueuses (langue) et les endroits où la peau est fine. Sa visibilité est mieux appréciée par les conditions d'éclairage et la pigmentation de la peau.

  • L'oxymétrie de pouls peut aider à quantifier la cyanose.
  • Prise de température: Orientant plutôt vers des affections pulmonaires de type infectieuses et/ou obstructive.
  • Examen pulmonaire[20] :
    • La tachypnée est un signe est observé chez les patients présentant des causes respiratoires ou circulatoires de cyanose. Tandis qu'un stridor ou tirage identifieraient plutôt une obstruction des voies aériennes supérieures. Des crépitants suggèreraient une affection des voies respiratoires inférieures ou encore un oedème pulmonaire.
    • Des bruits pulmonaires clairs peuvent être présents chez les patients présentant un oedème pulmonaire (surcharge, insuffisance cardiaque)
    • Bradypnée ou respiration irrégulière, si associé à une altération de l'état de conscience.
    • Rechercher des signes de traumatisme[20]: Une lésion pulmonaire traumatique peut avoir plusieurs signes, notamment:
      • Mouvement anormal de la paroi thoracique
      • Plaie/Ecchymoses
      • Crépitations sous cutanées
      • Déviation de la trachée
      • Sensibilité à la palpation sur les côtes, le sternum ou l'omoplate
  • Examen cardiaque : Tachycardie, précordium hyperdynamique, souffle cardiaque, hauteur hépatique
  • Examen cutané - La vasoconstriction périphérique avec des extrémités froides est notée chez les enfants atteints de cyanose périphérique causée par une exposition au froid. Alors que la cyanose centrale avec un aspect gris cutané est caractéristique de la méthémoglobinémie[28]. L'apparition de la cyanose au début de la période périnatale est fortement évocatrice d'une cause congénitale alors qu'une apparition plus récente est très probablement liée à une étiologie acquise. La question suivante à clarifier est de savoir si la cyanose est centrale ou périphérique. La cyanose centrale suggère une maladie cardiopulmonaire. Cela est particulièrement vrai s'il existe un hippocratisme digitale associé (hypoxémie chronique).[1]

3.3 Diagnostic différentiel[modifier | w]

  • Lésions pigmentaires comme les tâches mongoloïdes ou simplement des tâches de naissance avec une superficie importante
  • Les patients sous médicaments (une décoloration bleuâtre peut être visible suite à la prise d'amiodarone ou de produits contenant de l'argent),
  • Teinture pour vêtements bleue
  • Consommation de produits contenant des colorants bleu ou violets est souvent vue chez les enfants (sucettes ou glace) imitant une cyanose périorale[29].

4 Investigations[modifier | w]

Puisque dans la plupart des cas, le système cardiaque et pulmonaire sont impliqués dans le développement de la cyanose, une évaluation ciblée de ces deux systèmes est justifiée.

Le diagnostic de la cyanose est basé sur une anamnèse minutieuse et un examen physique approfondi et l'utilisation d'examen paracliniques. Puisque dans la plupart des cas, le système cardiaque et pulmonaire sont impliqués dans le développement de la cyanose, une évaluation ciblée de ces deux systèmes est justifiée.

  • Si une maladie cardiaque congénitale est suspectée,
    • Saturométrie pré et postductale
    • Électrocardiogramme
    • Radiographie de thorax
    • Pression artérielle aux 4 membres
    • Test à l'oxygène
    • Échographie cardiaque
    • Examens plus avancés: cathétérisme, tomodensitométrie et l'IRM cardiaque. [30][1]
  • Autres causes
    • Une oxymétrie de pouls
    • Un gaz sanguin artériel. Le gaz sanguin artériel montre la pression partielle d'oxygène dissous dans le sang ainsi que la saturation de l'hémoglobine. L'oxymètre de pouls mesure l'absorption de la lumière à seulement deux longueurs d'onde qui correspondent à celle de l'oxyhémoglobine et de la désoxyhémoglobine. L'inconvénient de ne mesurer que deux longueurs d'onde est que cela peut créer une image trompeuse lors de l'évaluation d'un patient atteint de cyanose secondaire à la méthémoglobinémie. Ceci est dû au fait que l'hémoglobine anormale n'est pas captée par l'oxymétrie de pouls. Par conséquent, dans la méthémoglobinémie, la lecture de l'oxymétrie de pouls est faussement élevée [31][32]
    • Une autre hémoglobine anormale qui peut provoquer une cyanose congénitale est l'hémoglobine M. Cette hémoglobine est formée à la suite de changements structurels légers dans les chaînes alpha et bêta qui la maintiennent dans un état ferrique oxydé, réduisant ainsi la capacité de transport d'oxygène.
    • Une électrophorèse de routine de l'hémoglobine peut le mieux détecter ceci.[33][1]
Examen[8] Intérêt et particularités
Gaz du sang artériel Usage chez l'enfant avec état inquiétant et chez celui dont la cyanose ne répond pas facilement à l'oxygène.
Hématocrite Chez l'enfant pléthorique ou qui a des symptômes faisant penser à une polyglobulie et peut être indicateur d'une hypoxie chronique.
Échocardiographie Quand il y a suspicion de cardiopathie congénitale.
Radiographie thoracique Dans le cas d'œdème pulmonaire ou de cardiopathie congénitale ou hypertension pulmonaire.
Électrocardiogramme Quand il y a anomalie à l'examen cardiaque.
Taux de méthémoglobine[34] Doit être effectuée chez les patients cyanotiques avec une PaO2 normale chez lesquels on a éliminé la cause cardiaque.

Les investigations dépendent de la présentation de l'hypoxie soit aiguë ou chronique.

4.1 Hypoxie aiguë[modifier | w]

EXAMENS PARACLINIQUES[35]
Examen Intérêt de l'examen Trouvailles possibles
Oxymétrie de pouls Evaluer la saturation artérielle en oxygène (SaO2): quantité d'oxygène liée à l'hémoglobine dans le sang artériel. La mesure est donnée en pourcentage. La SaO2 au repos inférieure ou égale à 95% ou la désaturation de l'exercice supérieure ou égale à 5% est considérée comme anormale. Cependant, une corrélation clinique est toujours nécessaire, car le seuil exact en dessous duquel l'hypoxie tissulaire s'ensuit n'a pas été défini[36][37][38]
Gaz du sang artériel Evaluer l'hypoxémie. Outre le diagnostic d'hypoxémie, des informations supplémentaires obtenues, telles que la PCO2, peuvent élucider l'étiologie du processus.
  • Tension artérielle d'oxygène (PaO2): La pression partielle d'oxygène est la quantité d'oxygène dissoute dans le plasma. Une PaO2 inférieure à 80 mm Hg est considérée comme anormale. Cependant, cela devrait être conforme à la situation clinique.
  • La pression partielle de CO2: une mesure indirecte d'échange de CO2 avec l'air via les alvéoles, son niveau est lié à une ventilation minutieuse. La PCO2 est élevée en hypoventilation comme dans l'hypoventilation de l'obésité, la sédation profonde, ou peut être faible dans le cadre d'une hypoxie aiguë secondaire à la tachypnée et au lavage au CO2.

N.B. Rapport PaO2: FiO2 (le rapport normal est de 300 à 500), si ce rapport baisse, cela peut indiquer une détérioration de l'échange de gaz, ceci est particulièrement important dans la définition du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA).

Imagerie Radiographie thoracique ou la tomodensitométrie, aident à identifier la cause de l'hypoxie La tomodensitométrie (TDM) thoracique peut donner des images plus détaillées qui décrivent la pathologie exacte, l'angiographie tomodensitométrique (TDM) de la poitrine est particulièrement importante pour détecter l'embolie pulmonaire. Une autre modalité est le scan V/Q qui peut détecter le décalage de ventilation-perfusion, qui est utile dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë ou chronique. Le scanner V/Q peut être particulièrement utile lorsque l'insuffisance rénale ou l'allergie au contraste iodé augmente les risques d'usage tomodensitométrique (TDM).
Calculer le gradient d'oxygène La première étape de l'évaluation de l'hypoxie consiste à calculer le gradient d'oxygène A-a. Il s'agit de la différence de la quantité d'oxygène entre les alvéoles «A» et la quantité d'oxygène dans le sang «a». En d'autres termes, le gradient d'oxygène A-a = PAO2 - PaO2. La PaO2 peut être obtenue à partir des gaz du sang artériel. Cependant, la PAO2 est calculée à l'aide de l'équation du gaz alvéolaire:

PAO2 = (FiO2 x [760-47]) - PaCO2 / 0,8)

N.B.1: 760 mm Hg est la pression atmosphérique au niveau de la mer, 47 est la pression partielle de l'eau à une température de 37 ° C et 0,8 est le quotient respiratoire à l'état d'équilibre.

N.B.2: le gradient A-a change avec l'âge, et donc il est corrigé pour l'âge en utilisant cette équation;

Gradient A-a = (âge / 4 + 4).

Si le gradient Aa est normal, la cause de l'hypoxie est une faible teneur en oxygène dans les alvéoles, soit en raison d'une faible teneur en O2 dans l'air (faible FiO2, comme en haute altitude) ou plus généralement en raison d'une hypoventilation comme une dépression du système nerveux central, l'apnée du sommeil ou obstruction des voies respiratoires.

Si le gradient est élevé, la cause de l'hypoxie est due à un défaut de diffusion ou à un défaut de perfusion (décalage V/Q), une autre explication est le shunt du flux sanguin autour de la circulation alvéolaire, l'administration de 1,0 FiO2 peut aider à différencier les deux, comme l'oxygénation s'améliorera dans l'inadéquation V/Q, cependant, à peine quand la physiologie du shunt est présente.

Rapport PaO2: FiO2 Autre façon de mesurer le degré d'hypoxie Un rapport PaO2 / FiO2 normal est d'environ 300 à 500 mm Hg. Si le ratio est inférieure à 300, cela indique un échange de gaz anormal et des valeurs inférieures à 200 mm Hg indiquent une hypoxémie sévère. Le rapport PaO2 / FiO2 est principalement utilisé comme définition de la gravité du syndrome de détresse respiratoire aiguë.

4.2 Hypoxie chronique[modifier | w]

EXAMENS PARACLINIQUES[39]
Examen Intérêt de l'examen
Test de la fonction respiratoire Fournir une mesure directe des volumes pulmonaires, de la réponse bronchodilatatrice et de la capacité de diffusion, ce qui peut aider à établir le diagnostic et à guider le traitement des troubles pulmonaires. En facilitant l'historique et l'examen physique, les tests de fonction pulmonaires peuvent être utilisés pour différencier les maladies pulmonaires obstructives (asthme bronchique, BPCO, obstruction des voies aériennes supérieures) des maladies pulmonaires restrictives (maladies pulmonaires interstitielles, anomalies de la paroi thoracique). Les tests de fonction pulmonaire jouent un rôle dans l'évaluation de la gravité de l'obstruction des voies respiratoires ainsi que dans la réponse au traitement. Il faut garder à l'esprit que les tests de fonction pulmonaire dépendent de l'effort et nécessitent la capacité du patient à coopérer et à comprendre les instructions.
Oxymétrie nocturne (pendant la nuit) Donne informations sur la saturation en oxyhémoglobine sur une période (généralement pendant la nuit). Ce test est principalement utilisé pour évaluer l'adéquation ou la nécessité d'une supplémentation en oxygène la nuit. L'utilisation de l'oxymétrie de tendance nocturne comme substitut pour une étude diagnostique du sommeil est possible, mais est déconseillée. Une étude formelle du sommeil doit être utilisée dans la mesure du possible.
Test de marche de six minutes Fourni des informations sur la réponse de saturation en oxyhémoglobine

Souvent utilisé dans l'évaluation pulmonaire préopératoire

Rarement utilisé chez l'enfant.

5 Prise en charge[modifier | w]

L'objectif de la prise en charge est de stabiliser le patient et de traiter l'affection sous-jacente à l'origine de la cyanose.

  • Confirmation de l'hypoxémie
  • Évaluation et traitement de la cause
    • Se référence à chaque cause pour connaitre son traitement
  • Si néonatal, l'administration d'oxygène doit être réfléchie. Une consultation en centre spécialisé est recommandée
    • L'utilisation de prostaglandines peut être indiquée
  • Fournir de l'oxygène de support

Si le patient présente une hypoxie, la prise en charge relèverait de 3 catégories[40][41][42]:

  1. Maintenir les voies respiratoires intactes
  2. Augmenter la teneur en oxygène de l'air inspiré
  3. Améliorer de la capacité de diffusion.

La prise en charge dépend de l'étiologie, par exemple, l'hypoxémie due à une discordance V / Q peut être corrigée avec de l'oxygène d'appoint à débit faible à modéré et se caractérise par un gradient A-a accru. Les shunts de droite à gauche provoquent une discordance V / Q extrême, avec un rapport V / Q de zéro dans certaines régions pulmonaires. L'effet net est l'hypoxémie, qui est difficile à corriger avec de l'oxygène supplémentaire.

1.Maintien intact des voies respiratoires

Assurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures avec une bonne aspiration, des manœuvres qui empêchent l'occlusion de la gorge (inclinaison de la tête et confiance des mâchoires si nécessaire), parfois la mise en place d'une sonde endotrachéale ou d'une trachéotomie est nécessaire. Dans des conditions chroniques comme l'apnée du sommeil, le maintien des voies respiratoires intactes peut être obtenu avec une ventilation à pression positive comme le CPAP ou le BiPAP.

Les bronchodilatateurs et l'hygiène pulmonaire agressive, tels que la physiothérapie thoracique, la valve de flottement et la spirométrie incitative peuvent être utilisés pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires inférieures.

2. Augmenter la fraction de l'O2 inspiré (FiO2)

Ceci est indiqué pour une faible PaO2 inférieure à 60 ou SaO2 inférieure à 90, et cela peut être réalisé en augmentant le pourcentage d'oxygène dans l'air inspiré qui atteint les alvéoles.

Dispositifs à faible débit

  • Canule nasale
  1. Utilisation: hypoxie légère (avec FiO2 environ 92%)
  2. Débit: jusqu'à 6 L par minute
  3. FiO2délivrée: jusqu'à 45% (0,45)
  4. Avantage: facile à utiliser et plus pratique pour le patient (peut être utilisé pour manger, boire, parler)
  5. Inconvénient: muqueuse nasale sèche (humidifier si le débit est supérieur ou égal à 4 L par minute), la FiO2 délivrée varie considérablement. Les respirateurs buccaux tirent moins d'avantages de l'utilisation d'une canule nasale.
  6. La formule suivante peut être utilisée pour approximer le pourcentage de FiO2; FiO2 = 20% + (4 fois le débit d'oxygène en litres) Par exemple, un débit d'oxygène de 2 L / min fournirait environ FiO2 de 0,3, 6 L par minute fournirait environ FiO2 de 0,45 (plus communément appelé 45%).
  • Masque facial simple
  1. Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial.
  2. Débit: jusqu'à 10 L par minute
  3. FiO2 délivrée: 35% à 50%
  4. Avantage: fournit une FiO2 plus élevée, sans pression, bien toléré par les patients
  5. Inconvénient: muqueuse buccale sèche (nécessite une humidification), le débit doit être d'au moins 5 L par minute pour rincer le CO2, pas un débit élevé. De plus, le masque lui-même peut interférer avec les activités de la vie quotidienne
  • Canules de réservoir (Oxymizer)
  1. L'appareil utilise un espace réservoir, qui stocke l'O2 à l'expiration, le rendant disponible sous forme de bolus lors de l'inspiration suivante. De cette façon, le patient obtient un débit d'oxygène plus élevé sans augmenter le débit.
  2. Débit: jusqu'à 16 L par minute.
  3. FiO2 = jusqu'à 90% (0,9)
  4. Les canules de réservoir sont disponibles en configuration moustache (Oxymizer), où le réservoir est situé directement sous le nez, en configuration pendentif (Oxymizer Pendant) qui est connecté à un réservoir en plastique sur la poitrine antérieure.
  • Masque de recycleur partiel
  1. Comprend un sac de réservoir de 300 à 500 ml et 2 vannes unidirectionnelles pour empêcher l'expiration dans le réservoir
  2. Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial
  3. Débit: 6 à 10 L par minute (le débit doit être suffisant pour empêcher le sac du réservoir de s'effondrer pendant l'inspiration)
  4. FiO2 délivrée: 50% à 70%
  5. Avantage: une FiO2 plus élevée peut être délivrée
  6. Inconvénient: interfère avec les activités de la vie quotidienne.
  • Masque sans recycleur
  1. Comprend un sac de réservoir de 300 à 500 ml et 2 vannes unidirectionnelles
  2. Utilisation: hypoxie aiguë modérée à sévère, traitement initial
  3. Débit: 10 à 15 (au moins 10 L par minute pour éviter l'effondrement du sac lors de l'inspiration)
  4. FiO2 délivrée: 85% à 90%
  5. Avantage: une FiO2 encore plus élevée peut être atteinte
  6. Inconvénient: interfère avec les activités de la vie quotidienne

Dispositifs à haut débit

Habituellement, cela nécessite un mélangeur d'oxygène, un humidificateur et un tube chauffé.

  • Masque Venturi
  1. Masque attaché à une valve d'entraînement d'air
  2. Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial
  3. Le débit et FiO2: (dépend de la couleur). (Bleu = 2 à 4 L par minute = 24% O22, Blanc = 4 à 6 L par minute = 28% O2, Jaune = 8 à 10 L par minute = 35% O2, Rouge = 10 à 12 L par minute = 40 %O2, vert = 12 à 15 L par minute = 60% O2)
  4. Avantage: fournit la livraison d'O2 la plus précise, débit élevé
  5. Inconvénient: doit être retiré pour manger. Moins précis à des débits élevés
  6. Ne garantit pas le débit total avec des pourcentages d'O2 supérieurs à 35% chez les patients ayant des demandes de débit inspiratoire élevées; le problème avec les systèmes d'entraînement d'air est que lorsque cela augmente, le rapport air / oxygène diminue.
  • Canule nasale à haut débit
  1. L'oxygène à haut débit (HFO) se compose d'un O2chauffé et humidifié
  2. Débit: 10 à 60 L par minute
  3. FiO2 livré: jusqu'à 100%
  4. Avantages: Plus pratique, peut fournir jusqu'à 100% d'oxygène chauffé et humidifié à un débit maximum de 60 LPM
  5. Inconvénients: canule assez grande, peut être une source d'inconfort (bien que généralement assez minime)
  • Mélangeur air / oxygène
  1. Fournit un apport précis d'oxygène indépendamment des demandes de débit inspiratoire du patient
  2. Une pression expiratoire finale positive peut être générée
  3. Pour environ tous les 10 litres de débit délivrés, on obtient environ 1 cm / HO de pression positive

Ventilation à pression positive

Permet une livraison précise de toute FiO2 nécessaire

Ventilation non invasive généralement utilisée en dernier recours pour éviter l'intubation

  • Masque à pression positive continue (CPAP)
  1. Principalement utilisé dans les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil ou d'œdème pulmonaire aigu
  2. Fournit de l'oxygène (ou de l'air) sous haute pression prédéterminée via un masque facial bien ajusté
  3. La pression positive est continue, pour garantir que les voies respiratoires sont ouvertes (les séparer)
  • Pression positive à deux niveaux sur les voies aériennes (BiPAP)
  1. Principalement utilisé chez les patients atteints d'hypercarbie aiguë comme chez les patients présentant une exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les patients syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
  2. Pression positive élevée sur l'inspiration et pression positive inférieure sur l'expiration
  3. L'administration de la pression est variable tout au long du cycle respiratoire, avec une pression positive élevée à l'inspiration et une pression positive inférieure à l'expiration

Ventilation invasive

  1. Ventilateur à pression positive fixé (généralement) à la sonde endotrachéale.
  2. Permet une distribution précise d'une ventilation minute prédéterminée ainsi qu'une FiO2 précise et une pression expiratoire positive.
  3. Peut être utilisé électivement pendant la chirurgie

3. Améliorer la diffusion de l'oxygène à travers le tissu interstitiel alvéolaire

L'idée générale est de traiter la cause sous-jacente de l'insuffisance respiratoire:

  1. Les diurétiques peuvent être utilisés en cas d'œdème pulmonaire
  2. Stéroïdes dans certains cas de maladie pulmonaire interstitielle
  3. L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut être utilisée comme méthode ultime pour augmenter l'oxygénation.

Il est à noter que les caractéristiques de chaque catégorie d'hypoxémie sont les suivantes:

  1. L'hypoventilation présente un PaCO2 élevé avec un gradient Aa normal
  2. Des oxygènes peu inspirés présentent un PaCO2 normal plus un gradient Aa normal
  3. Shunts présentent un PaCO2 normal et gradient Aa élevé qui ne corrige pas avec l'administration de 100% d'oxygène
  4. Inadéquation V / Q présente un PaCO2 normal et un gradient Aa élevé qui se comporte correctement avec 100% d'oxygène.
  • La supplémentation en oxygène varie entre FiO2 de 0,21 et 1,00. Il existe une variété de dispositifs à débit faible et élevé pour faciliter ce processus, chacun avec des avantages et des inconvénients uniques.
  • L'apport d'oxygène dépend de 2 variables: FiO2et débit. Il existe plusieurs dispositifs conçus pour délivrer de l'oxygène à différents taux et concentrations comme décrit ci-dessus.
  • La toxicité de l'oxygène peut se produire si l'oxygène est délivré à une concentration plus élevée pendant une longue durée.
  • Une baisse de la température corporelle diminue le taux métabolique, ce qui réduit la consommation d'oxygène et minimise les effets néfastes de l'hypoxie tissulaire (en particulier le cerveau) L'hypothermie thérapeutique est basée sur ce principe.
  • L'oxygénothérapie à long terme peut réduire la mortalité, et elle est indiquée dans ces populations de patients:
  1. Groupe I (absolu): PaO2 55 mm Hg ou SaO2 88%
  2. Groupe II (en présence de cœur pulmonaire): PaO2 55 à 59 mm Hg ou SaO2 89%, signes sur le ECG d'hypertrophie auriculaire droite, hématocrite supérieur à 55%, insuffisance cardiaque congestive.

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