Céphalée (approche clinique)

De Wikimedica
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Céphalée
Approche clinique
Hirnmetastase MRT-T1 KM.jpg
Métastase cérébrale d'un cancer du poumon, une cause secondaire potentielle de céphalée
Caractéristiques
Drapeaux rouges Mal de tête subaigu avec accroissement de la fréquence et de l’intensité de la douleur, Céphalée + fièvre + raideur méningée + No/Vo, Première céphalée chez un sujet porteur de néoplasme ou séropositif, Mal de tête avec œdème de la papille ou altérations des fonctions cognitives
Informations
Terme anglais Headache
Autres noms Mal de tête
Spécialité Neurologie

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v3) ]
Objectif du CMC
Céphalée (39)

La céphalée est une douleur ressentie à la tête ou à la nuque.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La céphalée est une raison de consultation très fréquente. On divise ses étiologies en deux groupe, les primaires, généralement bénignes et représentant 90% des causes et les secondaires, plus sérieuses, mais se limitant à 10%.

Épidémiologie des céphalées primaires[2]
Migraine Céphalée de tension Cluster
F > M F = M M >> F
12% des adultes 38 % des adultes moins de 0.1%
chronique (20% avec aura et 80% sans) épisodique ou chronique chroniques

2 Étiologies[modifier | w]

On divise les étiologies de la céphalée en causes primaires et secondaires. Une céphalée primaire signifie que le mal de tête lui-même est le problème du patient et qu’il n’y a pas de lésion démontrable à l’examen physique ou lors des investigations. Cela ne veut pas dire que les symptômes de ces céphalées sont moins débilitants, mais plutôt qu’elles sont de nature bénignes. En revanche, les céphalées secondaires sont plutôt le symptôme d’une pathologie démontrable. Cette pathologie peut être bénigne ou grave. Statistiquement, environ 1% des patients se présentant en cabinet auront une cause secondaire de céphalée. À l’urgence, il s’agira plutôt de 3,8% des patients avec céphalées qui souffriront d’une cause secondaire. Les céphalées secondaires se divisent ensuite en deux catégories, selon s'il y a atteinte structurale des structures douloureuses de la tête, où si l'atteinte n'est pas structurale.

Étiologie des céphalées en fonction du temps
Étiologies des céphalées
Primaire
Secondaire Atteinte structurale Infectieuse
Lésion occupant de l’espace (LOE)
Vasculaire
Origine dentaire et ORL
Origine cervicale
Origine oculaire
Inflammatoire
Névralgie crânienne
Céphalée post ponction lombaire[note 1]
Atteinte non-structurale Céphalée post traumatisme crânio-cérébral
Toxique et métabolique

3 Physiopathologie[modifier | w]

Ce ne sont pas toutes les zones de la tête qui sont sensibles aux stimuli douloureux. Voici une liste des régions pouvant causer de la douleur :

La douleur qui provient de la distension de l’artère méningée moyenne sera projetée derrière l’œil et la région temporale. Le segment intracrânien de la carotide interne produira de la douleur dans l’œil et la région orbitotemporale. La douleur provenant des structures supratentorielles sera ressentie dans les régions innervées par les 2 premières branches du nerf trijumeaux, c’est-à-dire les deux-tiers antérieures de la tête. La région infratentorielle produira plutôt de la douleur au niveau du vertex, derrière la tête et au cou. Le fait que le nerf trijumeaux et que les nerfs sensitif cervicaux convergent au niveau de C2 fait en sorte qu’une douleur du cou ou derrière la tête peut être référée au niveau frontal et qu’une douleur frontale peut être ressentie au niveau occipital. Le 7e, 9e et 10e nerf crânien réfèrent la douleur dans la région naso-orbitale, l’oreille et la gorge.

L’arachnoïde, la pie-mère et le parenchyme cérébral, le canal de l’épendyme et les plexus choroïdes ne sont pas des structures sensibles.

4 Histoire[modifier | w]

Il y a plusieurs éléments clés qu’il faut rechercher lors de l’histoire de la maladie actuelle du patient lorsque celui-ci se plaint d’une céphalée. Le questionnaire permet d’éliminer les causes de céphalée pouvant mettre la vie du patient en danger, en plus de fournir les informations importantes pouvant permettre l’identification d’une cause mineure de céphalée.

Il est important de recueillir les informations concernant la durée de la céphalée, la vitesse d’apparition, la région de la tête ou la céphalée se présente et le type de douleur. Par exemple, une douleur pulsatile guidera le clinicien vers une migraine, tandis qu’un bandeau serratif fera plutôt penser à une céphalée de tension. La présence de drapeaux rouges fera soupçonner une cause secondaire de céphalée, tandis que leur absence mène vers une céphalée primaire. La notion de temporalité est très importante au questionnaire : une céphalée d'apparition récente ou une céphalée de longue date nous dirige vers des pathologies complètement différentes.

Orientation de l'étiologie selon la chronologie
Temporalité
Durée Penser à ...
Minutes Céphalée de nature vasculaire
Jours Cause infectieuse
Semaines/mois Causes inflammatoires, néoplasiques

Il sera à ce moment critique d'exécuter un examen neurologique complet.

Diagnostic différentiel selon l'information obtenue au questionnaire
Trouvaille au questionnaire de la céphalée Diagnostic différentiel
↑ ou provoquée par activité physique intolérance = migraine probable

vasculaire, HTIC, tumeur/LOE

↑ ou provoquée par relations sexuelles vasculaire, HTIC, tumeur / LOE, post-coïtale
↑ ou provoquée toux, valsalva vasculaire, malformation, perte liquidienne cérébrospinal, HTIC, tumeur/LOE
↑ ou provoquée par prise d'analgésie rebond probable
cycle menstruel, prise de contraceptif oral vasculaire
après consommation alcool, aliments contenant des nitrites (charcuterie), phényléthylamine (chocolat), tyramine (fromage) migraine possible
↑ ou provoquée mastication / parle névralgie du trijumeau
↑ ou provoquée rotation de la tête tumeur, dysfonction cervico-spinale
composante posturale pire en position couchée = HTIC

pire debout = post ponction lombaire

↓ par repos, retrait dans une pièce sombre et silencieuse migraine
pulsatile migraine
pression, serrative, en bandeau céphalée de tension
comme un choc électrique névralgie du trijumeau
coup de tonnerre vasculaire
unilatérale migraine, Horton, artérite temporale
bilatérale céphalée de tension
toute la tête, en bandeau céphalée de tension
Symptômes pertinents à questionner et Revue des systèmes
Symptômes pertinents à questionner
en lien avec céphalée primaire
  • photophobie
  • phonophobie
  • osmophobie
  • aura visuelle (scotomes, hémanopsie)
  • aura sensitive (paresthésies faciales, membres sup.)
  • no/vo
  • douleur cervicale
  • larmoiements
  • conjonctive injectée
  • oedème palpébral
  • rhinorrhée
  • congestion nasale
  • sudation faciale
  • agitation
en lien avec céphalée secondaire
Généraux
  • fièvre
  • perte de poids
  • perte d'appétit
  • sueur nocturne
  • fatigue
Neurologiques
  • perte de conscience
  • confusion
  • convulsions
  • aphasie
  • ataxie
  • diplopie
  • dysphagie
  • dysarthrie
  • déficits moteurs (ex.hémiparésie)
  • déficits sensitifs (ex. paresthésie)
ORL
  • problème de vision
  • douleur oculaire
  • sensation oreille bouchée, bourdonnement, écoulement,
  • sécrétions nasales, congestion, écoulements, toux
inflammatoire (artérite temporale)
  • acouphène
  • claudication de la mâchoire
  • diminution acuité visuelle
  • sensibilité du cuir chevelu
Infectieux
  • frissons, fièvre
  • raideur de la nuque
  • contact infectieux
  • voyages récents
Trijumeau
  • sensation de choc électrique
  • geste antagoniste
Autres
  • céphalée matinale +/- no/vo
  • no/vo secondaire à céphalée
  • changement cutané
  • altération du sensorium secondaire (délirium)
  • symptômes de néoplasie primaire non cérébrale

5 Examen physique[modifier | w]

Test Trouvaille Penser à... Précisions
Apparence générale
État d'éveil Confusion, somnolence
  • Encéphalite
  • Hypertension intracrânienne
  • Intoxication
  • Hypoglycémie
Poids, morphologie visage et langue Obésité, rétrognatie, macroglossie Apnée du sommeil
Signes vitaux
Température Fièvre Causes infectieuses
Fréquence cardiaque Bradycardie Hypertension intracrânienne Triade de Cushing
Fréquence respiratoire Bradypnée Hypertension intracrânienne Triade de Cushing
Tension artérielle Hypertension Hypertension intracrânienne Triade de Cushing
Examen neurologique
Flexion nuque Raideur de nuque
  • Méningite
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne
-Signe d'irritation méningée

-Éliminer raideur d'origine musculosquelettique en faisant flexion latérale ou rotation de la nuque.

Signe de Kernig Flexion de la nuque à la flexion des genoux
  • Méningite
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne
Signe d'irritation méningée
Signe de Brudzinski Flexion des genoux/hanches à la flexion de la nuque
  • Méningite
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne
Signe d'irritation méningée
Nerf crânien III Anisocorie (myosis), ptose, déviation
  • Hypertension intracrânienne (herniation transtentorielle)
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne
Pour l'HSA, typique lorsque rupture d'anévrysme de l'a. cérébrale antérieure moyenne
Examen neuro en général Toute anomalie focale (NC II à XII, signes pyramidaux, sensitifs et cérébelleux)
  • Lésion occupant de l'espace/hypertension intracrânienne
  • Abcès cérébral
Selon la lésion, l'emplacement et la sévérité
Examen ORL
Examen gorge Écoulement rétro-pharyngé Sinusite
Examen ophtalmologique
Fond d'oeil Papilloedème Hypertension intracrânienne
Autres
Palpation artères temporales Douleur, induration Artérite temporale

6 Investigation[modifier | w]

Tests Indications Résultats évocaters
FSC Recherche de signes infectieux leucocytose
TDM cérébral Suspicion de céphalée secondaire Évidence radiologique d'une pathologie entraînant une céphalée secondaire
IRM *Gold standard*

Suspicion de céphalée secondaire

Évidence radiologique d'une pathologie entraînant une céphalée secondaire
angio-imagerie (TDM ou IRM) Suspicion de céphalée secondaire d'origine vasculaire Évidence radiologique d'une pathologie entraînant une céphalée secondaire d'origine vasculaire
Ponction lombaire Suspicion d'HSA si TDM négatif.

Suspicion d'une étiologie infectieuse, inflammtoire ou néoplasique.

Suspicion HTIC idiopathique (pseudotumor cerebri)

Dans le LCR: recherche de globules rouges, polynucléaires, lymphocytes, glucose, protéines, cellules anormales.

Mesure de pression de sortie du LCR

7 Prise en charge[modifier | w]

  • Selon la cause suspectée, investiguer et débuter les traitements qui s'y rattachent.
  • S'il s'agit d'une céphalée primaire, rassurer et donner des explications en plus de débuter un traitement si possible.

8 Complications[modifier | w]

  • Variables selon l'étiologie.
  • Considérer les répercussions psychosociales

9 Drapeaux rouges[modifier | w]

  • signes et symptômes neurologiques focaux (altération de l'état mental, faiblesse, diplopie, papilloedème...)
  • immunosuppression
  • cancer connu
  • méningisme
  • céphalée de novo > 50 ans
  • « thunderclap » (apparition subite et intense / en coup de tonnerre)
  • symptômes d'artérite à cellules géantes (troubles visuels, claudication de la mâchoire, fièvre, perte de poids, sensibilité temporale, myalgies proximales)
  • symptômes systémiques (fièvre, perte de poids)
  • changement du pattern de la céphalée (qui ne va pas en s'améliorant)
  • yeux rouges
  • halos lumineux
Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles
Mal de tête subaigu avec accroissement de la fréquence et de l’intensité de la douleur
  • Lésion occupant de l'espace
Céphalée + fièvre + raideur méningée + No/Vo
  • Méningite
Première céphalée chez un sujet porteur de néoplasme ou séropositif
  • Lésion occupant de l'espace
  • Abcès cérébral
Mal de tête avec œdème de la papille ou altérations des fonctions cognitives
  • Lésion occupant de l'espace
  • Engagement cérébral
  • Hémorragie intracrânienne

10 Particularités[modifier | w]

10.1 Gériatrie[modifier | w]

Une céphalée débutant de novo après l'âge de 50 ans doit être considérée secondaire jusqu'à preuve du contraire

11 Notes[modifier | w]

  1. Aussi appelée hypotension intracrânienne.
  2. L'alcool est connu pour donner des céphalées de sevrage.
  3. La nifédipine, la nitro, l'hydralazine, les contraceptifs oraux sont des médicaments pouvant causer des céphalées.

12 Références[modifier | w]

  1. « Céphalée », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  2. (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., FM32