Bloc fémoral

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Bloc fémoral
Procédure
Fermoral nerve block.jpg
Procédure
Système Nerveux périphérique
Informations
Terme anglais Femoral nerve block
Autres noms Bloc du nerf fémoral
Spécialités Anesthésiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

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Le bloc fémoral (BNF) est une technique consistant en l'injection d'anesthésique au niveau du nerf fémoral afin d'analgésier la face antérieure de la cuisse, le genou et le tibia proximal.

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1 Indications[modifier | w]

Le bloc du nerf fémoral peut être utilisé seul ou dans le cadre d'un plan de prise en charge multimodale de la douleur; en injection unique ou perfusion continue. Le BNF est indiqué dans un cadre analgésique et anesthétique [1][2]:

  • pour l'analgésie de certaines fractures du fémur et de la patella
  • pour la chirurgie : de la face antérieure de la cuisse, du genou et du tibia proximal
  • en combinaison avec un bloc du nerf sciatique pour fournir une couverture complète du membre inférieur sous le genou
  • en combinaison avec un bloc des nerfs sciatique et obturateur ou la rachianesthésie pour fournir une anesthésie complète du membre inférieur.

Le bloc du nerf fémoral peut fournir une analgésie efficace, réduire la consommation d'opioïdes et les effets indésirables associés, et favoriser un congé précoce de l'hôpital pour certains types de procédure.[3][2]

2 Contre-indications[modifier | w]

2.1 Absolues[modifier | w]

Les contre-indications absolues sont :

2.2 Relatives[modifier | w]

Les contre-indications relatives sont :

Le médecin devra discuter de la possibilité de lésions nerveuses supplémentaires. [4][2]

3 Évaluation[modifier | w]

Avant le début de la procédure, il est important de vérifier :

  • l'identité du patient
  • le membre à bloquer
  • la présence de contre-indications.

De même, un examen moteur et sensitif du membre inférieur documentant tout dommage neurologique préexistant devrait être effectué.[2]

Vu la possibilité de migration vasculaire des anesthésiques locaux, un accès intraveineux fiable doit être confirmé et il faut assurer un monitorage des fonctions vitales via :

  • la saturométrie
  • l'électrocardiographie continue
  • la mesure de la tension artérielle (intermittente q 3-5 min ou en continue).

Finalement, de l'oxygène, l'équipement, les médicaments de réanimation et une émulsion lipidique à 20%, en cas de toxicité aux anesthésiques, doivent être disponibles rapidement. [5][2]

4 Anatomie[modifier | w]

Dissection profonde du nerf fémoral

Le nerf fémoral fait partie des plus grosses branches du plexus lombaire. Le nerf fémoral provient des branches ventrales des nerfs spinaux L2, L3 et L4, et pénètre dans le triangle fémoral en dessous du niveau du ligament inguinal. Le nerf fémoral est la structure la plus latérale du triangle contenant également l'artère fémorale et la veine fémorale à sa partie médiale.

Le nerf fémoral se divise en divisions antérieure et postérieure qui prennent naissance près du niveau de l'artère circonflexe. La division antérieure donne naissance au nerf cutané fémoral médial et innerve le muscle couturier. La division postérieure donne naissance au nerf saphène et assure l'innervation du muscle quadriceps fémoral. [6][2]

En plus de l'innervation motrice, le nerf fémoral procure la sensibilité aux portions antérieures de la cuisse et du genou ainsi qu'au membre inférieur en médial, sous le genou. Le nerf saphène assure la sensation des portions médiales de la jambe et du pied. Le nerf saphène peut être bloqué séparément au niveau du canal adducteur, et au niveau de plusieurs autres sites distaux.

En raison de la contiguïté anatomique entre le triangle fémoral et le canal adducteur, le nerf fémoral au niveau du triangle fémoral peut potentiellement être affecté par un bloc proximal ou à volume élevé du canal adducteur. Le bloc au canal adducteur diminue le bloc moteur tout en permettant un bloc sensitif efficace pour les manipulations du genou et distales. [7][8][2]

5 Préparation[modifier | w]

5.1 Positionnement du patient[modifier | w]

Le patient est placé en décubitus dorsal; le membre inférieur en extension, au repos et donc, légèrement en abduction et en rotation externe.[4][2]

Pour les patients obèses, le pannus peut nécessiter une rétraction supplémentaire pour mieux exposer l'aine.[2]

5.2 Équipement[modifier | w]

La technique anesthésique devrait être faite dans des conditions aseptiques. Voici l'équipement standard utilisé pour un BNF :

  • l'équipement de protection personnelle
  • des gants et champs stériles
  • une solution antiseptique
  • une aiguille isolée de calibre 20G ou 22G, de 50 à 100 mm, à biseau court (qui peut être stimulante et/ou échogène) pour bloc unique ou avec cathéter
  • une seringue de 20 mL contenant l'anesthésique local choisi
  • de la lidocaïne à 1% dans une seringue avec aiguille de calibre 25G pour anesthésier le site d'insertion
  • un échographe avec sonde linéaire, un couvre-sonde stérile et du gel (pour une technique guidée par échographie)
  • un marqueur et un stimulateur nerveux (pour une technique à points de repère).

Les options du choix de l'anesthésique local incluent les agents à action prolongée, tels que la bupivacaïne, la lévobupivacaïne ou la ropivacaïne; et les agents à action intermédiaire, tels que la mépivacaïne ou la lidocaïne.[2] Certains mélanges de ces anesthésiques peuvent aussi être considérés afin d'obtenir les effets désirés.

Selon les données de la littérature, il n'y aurait pas d'avantage à utiliser une technique stérile à proprement dite sauf lors de la mise en place d'un cathéter pour une analgésie prolongée; une asepsie simple mais rigoureuse est tout aussi efficace pour réduire les risques d'infection.[5][9]

5.3 Personnel[modifier | w]

Une personne supplémentaire peut être nécessaire pour aider à l'injection d'anesthésique local.[2]

6 Technique[modifier | w]

6.1 Technique à points de repère et stimulation nerveuse[modifier | w]

Cette technique décrite initialement avant la libéralisation de l'utilisation de l'échographie a été grandement supplantée par la technique sous guidance échographique. L'avènement de l'échographie ayant mené à une réduction des doses requises d'anesthésiques locaux et des risques d'effets secondaires associés, ainsi que la réduction de l'incidence des autres complications, elle est décrite pour des raisons historiques et utilisée uniquement dans des situations où l'échographie n'est pas accessible, par exemple en médecine de sauvetage.

Voici les étapes du repérage [2]:

  • Il est recommandé d'utiliser un marqueur afin de maintenir un repérage visuel des structures pertinentes.
  • Le ligament inguinal est identifié entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien. L'artère fémorale peut être palpée juste en dessous du pli crural.

Voici les étapes de la ponction [2]:

  • L'aiguille est insérée à environ 1 cm latéralement du pouls de l'artère fémorale dans une direction céphalique. La profondeur attendue du nerf fémoral est de 2 à 4 cm (bien qu'elle puisse être variable en fonction de la corpulence du patient).
  • Pour une localisation plus précise, un stimulateur nerveux peut être connecté à une aiguille de bloc adaptée pour aider à identifier le nerf fémoral. Le stimulateur est réglé sur une intensité de courant de 0,8 à 1 mA avec une fréquence de 2 Hz et une durée d'impulsion de 0,1 milliseconde. L'aiguille pénètre à un angle de 30 à 45 degrés par rapport à la peau dans une direction céphalique. Une fois la contraction quadricipitale attendue confirmée, l'intensité du courant est lentement diminuée. Si la réponse motrice est oblitérée entre 0,3 et 0,5 mA, alors la pointe de l'aiguille est probablement suffisamment proche du nerf sans être intraneurale; et le prestataire peut injecter un anesthésique local après avoir confirmé l'aspiration négative.

6.2 Technique échoguidée[modifier | w]

Voici les étapes du repérage [2]:

  • La sonde est placée transversalement au niveau du pli inguinal et les vaisseaux fémoraux sont localisés. L'artère et la veine fémorales sont médiales par rapport au nerf fémoral au niveau du ligament inguinal et sont visualisées sous la forme de structures circulaires anéchogènes. L'échographie doppler et l'application de pression (écrasement de la veine) permettent de confirmer l'identification de ces structures.
  • Si plusieurs artères sont présentes (c.-à-d. Artères fémorales superficielles et profondes), faire une translation crâniale jusqu'à ce que seule l'artère fémorale commune soit visualisée avec sa veine fémorale associée.
  • Immédiatement latéralement aux vaisseaux fémoraux, le nerf fémoral se présente classiquement sous la forme d'un polygone ou d'une structure ovoïde hyperéchogène. Un mouvement de balayage de la sonde peut aider à visualiser la structure nerveuse en raison de l'anisotropisme du tissu nerveux. Le nerf fémoral est superficiel au groupe musculaire iliopsoas; et il est profond au fascia lata et au fascia iliaca, respectivement (voir figures).[2] Des variations anatomiques de la position du nerf fémoral ont été décrites notamment chez les sujets dont le développement musculaire du membre inférieur est important.[9]
    Visualisation transversale schématique d'un bloc nerveux fémoral

Voici les étapes de la ponction [2].

  • Une fois que le nerf fémoral et les structures voisines pertinentes ont été identifiés, de la lidocaïne est administrée en sous-cutané avant l'insertion de l'aiguille de blocage.
  • Selon la préférence du clinicien, la ponction peut se faire en ou hors du plan des ultrasons.
    • Pour une approche en plan, la pointe de l'aiguille est insérée environ 2 centimètres latéralement à la sonde à un angle de 45 degrés et est avancée suivant une trajectoire latéro-médiale à travers le fascia lata, sous le fascia iliaca et vers l'extrémité latérale du nerf fémoral.
    • Pour une approche hors plan, la pointe de l'aiguille est insérée inférieurement au niveau de la sonde et est avancée suivant une trajectoire caudo-céphalique à travers le fascia lata, sous le fascia iliaca et vers l'extrémité latérale du nerf fémoral.
  • La perte de résistance associée à la ponction des deux fascias donne une rétroaction immédiate et fiable sur la trajectoire et la localisation de la pointe.
  • Afin d'éviter des lésions nerveuses, la position finale de la pointe pré-injection devrait se situer dans le compartiment du fascia iliaca latéralement au nerf fémoral (voir figures).
  • La stimulation nerveuse peut ici être utilisée comme méthode supplémentaire de confirmation de la position optimale de l'aiguille et avant la montée d'un cathéter périnerveux, si désiré.
  • Il est recommandé de confirmer une aspiration sanguine négative avant l'injection afin d'éviter une injection intravasculaire et une intoxication aux anesthésiques locaux. Une injection préalable de quelques millilitres (hydro-dissection) permet de s'assurer de la position de la pointe au sein du fascia iliaca.
  • L'échographie permet d'apprécier la propagation de l'injection d'anesthésique local autour du nerf qui devrait complétement recouvrir la surface supérieure du nerf ou bien l'englober.[10] La prudence est de mise en cas de pression d'injection anormalement élevée, d'expansion nerveuse lors de l'injection ou d'irradiation douloureuse en distal, pouvant indiquer une injection intraneurale et causer des lésions nerveuses temporaires ou permanentes.
Coupe transversale échographique lors d'un bloc nerveux fémoral

7 Complications[modifier | w]

Le bloc fémoral peut induire plusieurs complications [11]:

8 Suivi[modifier | w]

Le blocage des fonctions motrices du nerf fémoral peuvent entrainer des difficultés de mobilisation en raison de la faiblesse du muscle quadriceps. L'atténuation de cette faiblesse motrice est réalisable en utilisant une concentration réduite d'anesthésiques locaux ou en procédant à une technique plus distale (bloc au canal adducteur). Il est important de noter que les patients ne doivent pas se déplacer sans assistance après un bloc du nerf fémoral, car ils sont à risque de chute.[2] Si une mobilisation post-chirurgicale précoce est nécessaire, d'autres modalités anesthésiques devraient être considérées.

9 Notes[modifier | w]

  1. L'administration d'émulsion lipidique à 20% est efficace pour traiter la toxicité aux anesthésiques locaux. Une dose bolus de 1,5 mL/kg de masse maigre doit être administrée en 1 minute et suivie d'une perfusion de 0,25 mL/kg/min. Cette perfusion continue doit se poursuivre jusqu'à atteindre la stabilité hémodynamique. Si la stabilité hémodynamique n'est pas obtenue, un autre bolus de 1,5 mL/kg (pour un maximum de deux doses totales d'émulsion lipidique à 20%), suivi d'une perfusion continue à dose augmentée de 0,5 mL/kg/min doit être envisagée.

10 Références[modifier | w]

  1. Ee-Yuee Chan, Marlene Fransen, David A. Parker et Pryseley N. Assam, « Femoral nerve blocks for acute postoperative pain after knee replacement surgery », The Cochrane Database of Systematic Reviews, no 5,‎ , CD009941 (ISSN 1469-493X, PMID 24825360, Central PMCID 7173746, DOI 10.1002/14651858.CD009941.pub2, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 et 2,16 Zahra Sykes et Aimee Pak, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31536310, lire en ligne)
  3. Benjamin D. Wiederhold, Emily H. Garmon, Elisha Peterson et Joshua B. Stevens, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613761, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 Renuka Devi Kasibhatla et Kim Russon, « Femoral nerve blocks », Journal of Perioperative Practice, vol. 19, no 2,‎ , p. 65–69 (ISSN 1750-4589, PMID 19266878, DOI 10.1177/175045890901900204, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Joseph M. Neal, Crystal M. Woodward et T. Kyle Harrison, « The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2017 Version », Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol. 43, no 2,‎ , p. 150–153 (ISSN 1532-8651, PMID 29356775, DOI 10.1097/AAP.0000000000000726, lire en ligne)
  6. Hayden Basinger et Jeffery P. Hogg, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31082184, lire en ligne)
  7. Giuseppe Pascarella, Fabio Costa, Romualdo Del Buono et Felice Eugenio Agrò, « Adductor canal and femoral triangle: Two different rooms with the same door », Saudi Journal of Anaesthesia, vol. 13, no 3,‎ , p. 276–277 (ISSN 1658-354X, PMID 31333390, Central PMCID 6625309, DOI 10.4103/sja.SJA_128_19, lire en ligne)
  8. Junping Chen, Jonathan B. Lesser, Admir Hadzic et Wojciech Reiss, « Adductor canal block can result in motor block of the quadriceps muscle », Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol. 39, no 2,‎ , p. 170–171 (ISSN 1532-8651, PMID 24553306, DOI 10.1097/AAP.0000000000000053, lire en ligne)
  9. 9,0 et 9,1 (en) Ki Jinn Chin, Cyrus Tse et Vincent Chan, « Ultrasonographic Identification of an Anomalous Femoral NerveThe Fascia Iliaca as a Key Landmark », Anesthesiology, vol. 115, no 5,‎ , p. 1104–1104 (ISSN 0003-3022, DOI 10.1097/ALN.0b013e3182241d72, lire en ligne)
  10. Emily Marie Nagel, Raymund Gantioque et Taku Taira, « Utilizing Ultrasound-Guided Femoral Nerve Blocks and Fascia Iliaca Compartment Blocks for Proximal Femur Fractures in the Emergency Department », Advanced Emergency Nursing Journal, vol. 41, no 2,‎ 2019 apr/jun, p. 135–144 (ISSN 1931-4493, PMID 31033661, DOI 10.1097/TME.0000000000000242, lire en ligne)
  11. Yves Auroy, Dan Benhamou, Laurent Bargues et Claude Ecoffey, « Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service », Anesthesiology, vol. 97, no 5,‎ , p. 1274–1280 (ISSN 0003-3022, PMID 12411815, DOI 10.1097/00000542-200211000-00034, lire en ligne)
  12. Seong-Ho Ok, Jeong-Min Hong, Soo Hee Lee et Ju-Tae Sohn, « Lipid Emulsion for Treating Local Anesthetic Systemic Toxicity », International Journal of Medical Sciences, vol. 15, no 7,‎ , p. 713–722 (ISSN 1449-1907, PMID 29910676, Central PMCID 6001420, DOI 10.7150/ijms.22643, lire en ligne)

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