Avortements répétés (approche clinique)

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Avortements répétés
Approche clinique
Leiomyoma of the Uterus.jpg
Un léiomyome causant une importante distortion de la cavité utérine
Caractéristiques
Informations
Spécialité Obstétrique

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[ Classe (v4) ]

Plusieurs définitions d'avortements répétés existent, ce qui rend l'étude du phénomène difficile. Une définition généralement acceptée est la perte de trois ou plus grossesses consécutives au premier trimestre.[1]

Les avortements répétés peuvent être classés comme primaire ou secondaire:

  • Primaire: avortements répétés chez une femme qui n'a jamais porté une grossesse viable.
  • Secondaire: avortements répétés chez une femme qui a déjà eu une naissance vivante. Celui-ci a un meilleur pronostic d'atteindre une grossesse réussite.
Objectif du CMC
Avortement spontané ou fausse couche (81)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Environ 15% des femmes enceintes subissent un avortement spontané. Seul 2% des femmes enceintes subissent deux avortements spontanés consécutifs, alors que 0,4 à 1% subissent trois avortements spontanés consécutifs. La fréquence d'avortement spontané est plus élevée chez les femmes plus âgées.

2 Étiologies[modifier | w]

L'étiologie d'avortements répétés est connue que dans 50% des cas. Les facteurs de risque sont nombreux[2]:

  • Antécédents d'avortement spontané
  • Anatomique
    • Septum utérin
    • Léiomyome (fibrome)
    • Synéchies intrautérines (syndrome d'Asherman)
  • Immunologique
    • Anticorps antiphospholipides
  • Thrombophilique
    • Thrombophilie acquise menant à la thrombose de l'espace intervilleux ou des artères spiralées
  • Endocrinien
    • Diabète
    • Dysthyroïdie
    • Hyperprolactinémie
    • Syndrome des ovaires polykystiques
  • Génétique / chromosomes
  • Environnemental / toxicologique
    • Consommation de tabac, alcool, cafféine
    • Exposition à des toxines, agents chimiques

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Histoire[modifier | w]

Il est important de se rappeler que la plupart des femmes atteintes d'avortements répétés ont un bon pronostic pour réussir une grossesse normale, même lorsqu'un diagnostic n'est pas connu et aucun traitement initié[2].

L'histoire devrait inclure:

  • Âge gestationnel des avortements antérieurs
  • Characteristiques des avortements antérieurs (grossesse anembryonnaire, embryon vivant)
  • Facteurs de risque pour synéchies intrautérines (dilatations et curetages antérieurs)
  • Régularité des menstruations ou présence de galactorrhée, qui pourrait suggérer un problème endocrinien
  • Antécédents familiaux d'anomalies congénitales ou caryotypique
  • Présence de consanguinité
  • Antécédents personnels ou familiaux de thrombose
  • Évaluation de santé mentale chez la femme et le couple (ex. dépression)

3.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique porte principalement sur un examen général, abdominale et gynécologique. On porte attention aux signes d'endocrinopathie (ex. hirsutisme, galactorrhée) et anomalies des organes pelviens (ex. malformation utérine, lacération cervicale).[2]

4 Investigation[modifier | w]

L'investigation porte principalement sur les évaluations suivantes[2]:

  • Évaluation utérine pour anomalies anatomiques, soit par hystérosalpingographie ou sonohystérographie
  • Évaluation immunologique
    • Anticorps antiphospholipides
      • Anticorps (Ac) anti-cardiolipine (IgG / IgM)
      • Ac anti-β2-glycoprotéine I (IgG / IgM)
      • Anticoagulant lupique
  • Évaluation endocrinienne
    • HbA1c
    • TSH
    • Prolactine
  • Caryotype

Évaluations supplémentaires:

  • Évaluation de réserve ovarienne
    • Numération des follicules antraux (AFC)
    • Hormone basale de stimulation des follicules sériques (FSH)
    • Hormone antimüllérienne (AMH) ou inhibine-B

5 Prise en charge[modifier | w]

La prise en charge va dépendre de l'étiologie si connu et des désirs de la patiente[3].

  • Soutien psychologique au besoin
  • Orienter la patiente vers des soins spécialisés (ex: clinique de fertilité)
Étiologie Conduite à tenir en vue d'une future grossesse
Anatomique
  • Septum utérin
  • Léiomyome (fibrome)
  • Synéchies intrautérines (syndrome d'Asherman)
  • Lyse des adhésions
  • Résection hystéroscopique de septum utérin
Immunologique
  • Anticorps antiphospholipides
  • Aspirine
  • Héparine
Thrombophilique
  • Héparine ou héparine de bas poids moléculaire
  • Acide folique
Endocrinien
  • Diabète
  • Dysthyroïdie
  • Hyperprolactinémie
  • Syndrome des ovaires polykystiques
  • Metformin, insuline, diète
  • Levothyroxine (synthroïd)
  • Bromocriptine, cabergoline
  • Metformin, perte de poids si obèse
Génétique / chromosomes
  • Counselling génétique
  • Donneur
  • Diagnostic génétique pré-implantation
Environnemental / toxicologique
  • Éliminer consommation ou exposition

6 Références[modifier | w]

  1. (en) « Recurrent pregnancy loss: definition and etiology », sur UpToDate, (consulté le 25 mai 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) « Recurrent pregnancy loss: Evaluation », sur UpToDate, (consulté le 25 mai 2020)
  3. (en) « Recurrent pregnancy loss: Management », sur UpToDate, (consulté le 25 mai 2020)