Antiémétiques

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1 Physiopathologie des nausées et vomissements (No/Vo)[modifier | w]

Les nausées et vomissements sont causés par un réflexe complexe. Le centre effecteur (centre du vomissement) se situe dans la formation réticulée et reçoit des afférences de provenance multiple :

  • Des organes viscéraux, via le nerf vague X et nerf glossopharyngé IX
  • Du système vestibulaire
  • Du système nerveux central SNC (cortex, thalamus, hypothalamus)
  • De la trigger-zone chémoréceptrice située dans l’area postrema du côté sanguin de la barrière hémato-encéphalique.

Les molécules utiles en clinique pour traiter les No/Vo sont des antagonistes plus ou moins sélectifs des récepteurs cholinergiques muscariniques de la dopamine (D2), de l’histamine (H1), de la sérotonine (5HT3) et/ou de la substance P (NK1).

2 Classes[modifier | w]

  • Antidopaminergiques, dont les antipsychotiques (neuroleptiques)
  • Antihistaminiques (Anti-H1)
  • Sétrons, ou Antagonistes des récepteurs de la sérotonine
  • Benzodiazépines
  • Cannabioïdes
  • Corticostéroïdes

Le choix de l’antiémétique doit se faire en fonction de l’étiologie soupçonnée.

À noter que les antibiotiques, les AINS et les narcotiques sont davantage des causes de No/Vo.

2.1 Antidopaminergiques / antipsychotiques[modifier | w]

2.1.1 Neuroleptiques de 1re génération (typiques)[modifier | w]
  • Halopéridol
  • Chlorpromazine
  • Prochlorpérazine
  • Métoclopramide

Ils interfèrent principalement avec les récepteurs synaptiques à dopamine (récepteurs D1 et D2). À haute dose, ils causent des signes extrapyramidaux tels que des tremblements, de la raideur, un ralentissement moteur, une attitude et une expression figée, etc. Certains neuroleptiques typiques sont indiqués pour le traitement des nausées légères à modérées.

Indications : Nausées légères à modérées

  • Nausées secondaires aux médicaments
  • Chimiothérapie
  • Troubles métaboliques
  • Pathologies du système digestif

Halopéridol est l'antiémétique de choix. Il est peu coûteux, son action est prolongée et ses effets secondaires sont négligeables aux doses utilisées pour les No/Vo.

2.1.2 Neuroleptiques de 2e génération (atypiques)[modifier | w]
  • Olanzapine
  • Rispéridone

Ces antipsychotiques sont plus récents. Ils agissent sur un spectre plus large de récepteurs et sont généralement plus efficaces pour de plus petites doses. Ils provoquent plus rarement des réactions extrapyramidales.

Toutefois, il n'y a pas d'indication officielle à leur utilisation dans un contexte clinique de No/Vo. Ils peuvent parfois être utilisés marginalement comme antinauséeux, mais sont généralement réservés au traitement de conditions psychiatriques.

2.2 Antihistaminiques Anti-H1[modifier | w]

Ces molécules sont structurellement similaires à l’histamine. Ils agissent comme antagonistes compétitifs en se liant aux récepteurs H1 de l’histamine. Ils n’activent pas et ne préviennent pas la libération d’histamine.

La présence d’un groupe éthylamine sur ces molécules entraine des effets anticholinergiques au niveau du SNC, contribuant à l’effet antiémétique et anticinétose (mal des transports).

Première génération

  • Diphénhydramine (Bénadryl)
  • Dimenhydrate
  • Doxylamine

Deuxième génération

  • Cétirizine
  • Laratadine
  • Fexofénadine
  • Rupatadine
  • Bilastine

Indications : Nausées légères à modérées

  • Problèmes vestibulaires
  • Atteinte nerf crânien 8 (vestibulocochléaire)
  • Vertiges
  • Mal des transports

Diphénhydramine est utilisé pour le traitement symptomatique des allergies. Il est aussi l'ingrédient actif de plusieurs somnifères et produits pour le rhume disponibles en vente libre.

Dimenhydrate est utilisé spécifiquement pour le traitement des nausées et vomissements. Ce médicament est disponible derrière le comptoir de la pharmacie et nécessite une consultation avec le pharmacien (médicament d'annexe II).

Doxylamine en association avec la pyridoxine (Vitamine B6) est indiquée pour le traitement des No/Vo durant la grossesse. Son usage nécessite une ordonnance et est réservé aux femmes enceintes.

L'usage d'anti-histaminiques de 2e génération est réservé au soulagement des symptômes d'allergie.

Effets secondaires

Les anti-histaminiques de 1re génération ont un effet sédatif assez important. Pour de nombreux patients utilisant la Dimenhydrate, ces effets s'avèrent délétèrent. Certaines patientes sont plus sensibles à la somnolence induite par la Doxylamine, ce qui complique parfois son usage diurne.

Les anti-histaminiques de 2e génération sont sans somnolence.

2.3 Antagonistes des récepteurs de la sérotonine (Sétrons)[modifier | w]

Ce sont des antagonistes sélectifs des récepteurs 5-HT3 (de la sérotonine).

Noms génériques

  • Granisétron
  • Ondansétron
  • Palonosétron

Indications : Nausées modérées à sévères

  • Nausées secondaires aux médicaments
  • Chimiothérapie / Radiothérapie : Puisque ces traitements sont reconnus pour provoquer un relâchement de sérotonine par les cellules entérochromaffines du petit intestin, on donnera des Sétrons en prévention des vomissements associés.
  • Troubles métaboliques
  • Pathologies du système digestif
  • Post-opératoire
  • En contexte d'inefficacité aux thérapies antiémétisantes traditionnelles

Inconvénients

Très dispendieux, d'où la nécessité de réserver leur usage aux situations cliniques appropriées

À haute dose, les Sétrons peuvent induire des arythmies cardiaques. Il est donc important de revalider les doses maximales selon la voie d'administration (voie PO ou en perfusion).

2.4 Benzodiazépines[modifier | w]

Indications: soulagement des No/Vo secondaires à l’anxiété.

2.5 Cannabioïdes[modifier | w]

Indications: Cas réfractaires de No/Vo, particulièrement en contexte néoplasique. 

2.6 Corticostéroïdes[modifier | w]

Indications:

  • Atteinte du système nerveux central (Ex.: métastases, HTIC)
  • Atteinte abdominale néoplasique, afin de diminuer l'œdème associé qui pourrait contribuer à une obstruction intestinale)

2.7 Gingembre[modifier | w]

C'est le seul ingrédient actif contenu dans les Gravol Gingembre. Son efficacité en tant qu'antiémétique est toutefois limitée.

Cette racine naturelle est sécuritaire pour les femmes enceintes.