Affections buccales (approche clinique)

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Affections buccales
Approche clinique
Severe dysplasia.jpg
Leucoplasie sur la gencive
Caractéristiques
Informations
Spécialités ORL, médecine dentaire, chirurgie maxillo-faciale

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Affections buccales (60)

Une pathologie buccale est une maladie affectant la bouche, Les causes les plus communes sont des traumas localisés, des infections, des conditions systémiques, des maladies dermatologiques et des ulcères aphteux.

Les lésions bénignes ou malignes de la cavité buccale peuvent prendre plusieurs formes . La plupart des symptômes associés à un cancer sont vagues et non spécifiques. La douleur peut constituer le principal motif de consultation ou être complètement absente des symptômes mentionnés par le patient

Le diagnostic et le traitement des affections buccales peuvent être difficiles pour la plupart des cliniciens en raison de la grande variété des diagnostic différentiels.

1 Étiologies[modifier | w]

Variantes normales de la muqueuse orale
Variantes normales de la muqueuse orale Le leucoedème Le leucoedème se présente sous la forme d'une altération muqueuse semi-transparente asymptomatique, bilatérale, blanc grisâtre qui disparaît généralement si la muqueuse est étirée.

Il serait causé par l'accumulation de liquide dans les cellules épithéliales de la muqueuse buccale.

Dans une étude transversale menée aux États-Unis, sa prévalence était supérieure à 50% et s'est trouvé plus élevée chez les personnes afro-américaines.[1]

Les grains de Fordyce Il s'agit des glandes sébacées ectopiques que l'on trouve jusqu'à 90% de la population adulte. Ils prennent le plus souvent la forme de grains de teinte plus claire que la peau. Ils se présentent sous forme de papules discrètes de 1 à 2 mm, blanches à jaunes, réparties symétriquement sur la muqueuse buccale et le bord vermillon des lèvres. [2]
La pigmentation physiologique Elle résulte d'une augmentation de l'activité des mélanocytes et de la production de mélanine. La couleur de la pigmentation physiologique peut aller du brun clair au presque noir. [3]

La pigmentation physiologique augmente avec l'âge et l'intensité de la couleur peut être influencée par le tabagisme, les hormones et les médicaments systémiques Elle est couramment observée chez les personnes dont la peau est plus foncée. [4] Elle est généralement bilatérale et se présente sous la forme d'une bande brun-gris sur la gencive. Des plaques pigmentées peuvent également être observées sur le palais dur, le plancher buccal ou la muqueuse buccale [5]

Variantes normales de la langue Langue fissurée Les patients dont la langue est fissurée sont généralement asymptomatiques mais peut être un facteur prédisposant à l'halitose. Elle est habituellement observée chez les adultes et également observée chez les patients atteints du trisomie 21, les patients avec une déficience de vit B12 ou ayant une glossite secondaire à une déficience en Zinc. Elle peut également se présenter chez les patients avec hypogonadisme ou ayant le syndrome de Melkersson-Rosenthal (un syndrome rare caractérisé par la triade de langue fissurée, de paralysie faciale et de chéilite granulomateuse). [6] [7]

La condition est permanente et ne nécessite aucun traitement à moins que le patient ne soit dérangé par des débris piégés dans les fissures. Dans ce cas, le brossage de la zone affectée ou l'utilisation d'un irrigateur oral peut être bénéfique.[7]

Papilles fongiformes pigmentées de la langue Ces lésions apparaissent généralement au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie et sont généralement asymptomatiques. Les papilles fongiformes sont dispersées à la surface de la langue, mais principalement sur les aspects antérieurs et latéraux, et sont habituellement de couleur rouge ou rose. Par contre, les individus dont la peau est plus foncée peuvent présenter des taches plus pigmentées sur la langue en raison du dépôt de mélanine sur les extrémités des papilles fongiformes. L'examen histologique révèle des mélanophages sous-muqueux au sein des papilles fongiformes en l'absence d'inflammation.
Varicosité linguales Les varices sublinguales (ou « langue caviar ») représentent la variation physiologique linguale la plus fréquente et correspondent à une dilatation vasculaire bénigne, non inflammatoire et indolore des veines sublinguales. Elles peuvent se situer sur la face ventrale et les bords latéraux de la langue et prennent généralement l’aspect de lésions souples surélevées bleues, rouges ou pourpres. Elles concernent 10 % de la population après 40ans. Le diagnostic est clinique et aucun traitement n’est requis.[8]
Pseudo-macroglossie Peu fréquente, elle se définit par l’augmentation de volume de la partie mobile et/ou de la base de la langue.Elle peut être due à des conditions anatomiques particulières. C’est le cas des endoalvéolies constitutionnelles où l’axe dentaire lingualé réduit le volume disponible pour la langue. On trouve également une protrusion linguale en cas d’hypomandibulie (syndrome de Down et de Pierre-Robin). On parle alors de pseudo-macroglossie ou macroglossie relative. [8]
Diapneusie Considérée comme une variation physiologique par son caractère bénin et sa fréquence, cette pseudo-tumeur bénigne est, sur le plan histologique, une hyperplasie fibro-épithéliale. Il s’agit d’une formation nodulaire de 1 à 2cm de diamètre, sessile ou pseudo-pédiculée, molle ou ferme et indolore. Elle est très fréquente dans la cavité orale et peut se développer n’importe où sur la muqueuse. L’examen clinique doit faire rechercher un agent ou un mécanisme irritatif itératif en regard (tic d’aspiration dans un espace interdentaire, une malposition dentaire, prothèse traumatique…) [8]
Lésions de la langue
Glossite atrophique Une glossite atrophique implique une perte importante de papilles gustatives, laissant apparaître une langue rouge et foncée, avec un aspect lisse, brillant et érythémateux. Les causes comprennent:

● Syndrome de Sjögren

● Bouche sèche (symptômes sicca)

● Lichen plan

● Carences nutritionnelles (fer, vitamine B12, acide folique)

● Infection buccale à Candida

● Malnutrition protéino-calorique chez les personnes âgées

● Maladie cœliaque

Les patients atteints de glossite atrophique se plaignent souvent d'une sensation de brûlure et d'une sensibilité accrue lorsqu'ils mangent des aliments acides ou salés. Le traitement vise la condition sous-jacente.

Langue noir villeuse Elle est caractérisée par l'association de papilles filiformes allongées (en raison d'un manque de desquamation adéquate) et d'une décoloration jaunâtre à brune de la surface de la langue (en raison de facteurs locaux et extrinsèques). Elle est généralement asymptomatique. Cette affection bénigne peut être associée à plusieurs facteurs comme le tabagisme, l'utilisation de certains médicaments comme les antibiotiques, la déshydratation, l'infection à C. albicans ou une mauvaise hygiène buccale. Elle peut également être retrouvé chez les patients hospitalisés ayant une gastrostomie (G-tube) ; la thérapie consiste à brosser ou gratter cette zone de la langue avec une brosse à dents à poils doux ou un outil spécifique deux à trois fois par jour, même une fois le problème résolu, il est recommandé de continuer à se brosser la langue pour éviter qu’elle ne redevienne noire.
Langue noire L'hyperpigmentation de la langue et de la muqueuse buccale est couramment observée chez les personnes à peau foncée. Les causes comprennent les médicaments (par exemple, l'interféron, les tétracyclines, le sous-salicylate de bismuth, les antidépresseurs, le linézolide, les inhibiteurs de la pompe à protons, ), la maladie d'Addison , la pellagre, ou la maladie de Laugier-Hunziker
Langue géographique La langue géographique (ou pour le monde médical : glossite exfoliatrice marginée ou glossite migratoire bénigne) se caractérise par des lésions de la surface de la langue présentant plus ou moins un aspect de carte de géographie, avec des aires dépapillées roses entourées d'une bordure blanchâtre légèrement surélevée.

C'est une maladie auto-immune encore mal comprise, rare à peu fréquente, parfois d'origine génétique, habituellement bénigne mais pouvant se compliquer par des fissurations. Elle affecte le dos de la langue et, moins fréquemment, d'autres muqueuses buccales (stomatite migratoire bénigne) [9] .La perte locale de papilles filiformes entraîne des taches rouges dépapillées avec des bordures circonférentielles blanches et polycycliques qui donnent à la langue dorsale l'aspect d'une carte géographique. Les lésions peuvent changer de localisation, et de taille très rapidement (d'ou le nom de glossite migratoire bénigne), et les patients peuvent avoir de nombreuses exacerbations et rémissions au fil du temps.

Le diagnostic différentiel comprend la candidose buccale, le lichen plan, la leucoplasie, le lupus érythémateux disséminé, le virus de l'herpès simplex et la réaction médicamenteuse. Elle ne doit pas être confondu avec l'éruption caractéristique de la maladie de Lyme précoce [10] Le diagnostic est généralement basé sur la présentation clinique et la biopsie n'est pas nécessaire. Cependant, la biopsie peut être rassurante dans les cas peu clairs. L'histologie des zones concernées est similaire au psoriasis pustuleux. À noter que la condition a été fréquemment décrite chez les personnes atopiques et en association avec le psoriasis et l'arthrite réactive (syndrome de Reiter) [11]. Aucun traitement n'est nécessaire, car les patients sont généralement asymptomatiques, mais certains patients peuvent présenter une sensibilité accrue à certains aliments contenant des épices ou condiments forts (poivre, piment, vinaigre...) ou de certains aliments chauds et/ou acides (ananas, orange, kiwi...), ou tanniques (noix...) ou de certains fromages (gruyère..) . Les traitements symptomatiques signalés mais non prouvés comprennent l'acétaminophène, le rinçage de la bouche avec un agent anesthésique topique, les antihistaminiques, les anxiolytiques, le tacrolimus topique et les corticostéroïdes topiques

Glossite rhomboïde médiane Elle touche principalement les personnes âgées, elle s'agit dans la majorité des cas d'une manifestation de candidose buccale. La glossite rhomboïde médiane, également appelée atrophie papillaire centrale de la langue, est une affection bénigne rare, qui se présente sous la forme d'une plaque érythémateuse antérieure centrale, dépapillée, rhomboïdale au niveau du dos de la langue . Certains patients peuvent avoir une lésion de «baiser» sur le palais dur. Des cas idiopathiques ont également été signalés.
Tumeur à cellules granulaires La tumeur à cellules granulaires est un néoplasme bénin d'origine neurale composé de cellules avec un cytoplasme granulaire. Elle se présente généralement sous la forme de nodules solitaires affectant le dos de la langue mais peuvent également apparaître dans la peau, les seins et les organes internes. La biopsie est nécessaire et le traitement se base sur une excision chirurgicale
Macroglossie La macroglossie peut être présente dans des contextes pathologiques spécifiques (amylose primaire, hypothyroïdie, infiltration néoplasique, malformations vasculaires), dans des syndromes (Beckwith-Wiedemann, Melkersson-Rosenthal), ou des maladies syndromiques (maladie de Hurler, maladie de Hunter, maladie de Pompe, acromégalie, maladie de Von Recklinghausen). Il faut savoir les évoquer systématiquement devant toute macroglossie vraie [8]
Lésions blanchâtre et rougeâtre
Kératose frictionnelle C'est un épaississement blanchâtre du revêtement interne de la bouche (muqueuse) qui peut être causé par un frottement constant,

Ces lésions sont le plus souvent secondaire à la mastication, ce qui provoque de l'irritation à l'intérieur de la joue dans les régions qui sont en contact avec les dents.

Bien que les kératoses frictionnelles puissent imiter la leucoplasie, elles ne sont pas des lésions potentiellement malignes et ont des caractéristiques cliniques uniques qui les distinguent de la «véritable leucoplasie».

Aucun traitement n'est nécessaire. [12]

La leucoplasie chevelue buccale C'est une atteinte de la muqueuse indolore due au virus d'Epstein-Barr. C'est une lésion quasi pathognomonique de l'infection par le VIH. Sa découverte doit faire proposer un test diagnostique.

Elle se présente sous forme de plaques blanchâtres dont la surface est irrégulière et parcourue de fines striures verticales. Elle est essentiellement située sur les bords latéraux de la langue et atteint plus rarement la face interne de la muqueuse jugale, les gencives ou le plancher buccal. L'étendue des lésions augmente avec le déficit immunitaire.

Le traitement le plus efficace est la lutte contre le déficit immunitaire. [13]

Affections buccales potentiellement malignes (précancéreuses) Leucoplasie c'est la formation d'une zone anormale blanche ou grise sur la langue, sur l’intérieur de la joue, les gencives ou le plancher de la bouche. Bien que la leucoplasie soit en soi une affection bénigne et asymptomatique, certains patients finiront par développer un carcinome épidermoïde (SCC). Donc elle doit être différenciée des autres lésions buccales blanches qui ne comportent pas de risque accru de cancer. [14]
Leucoplasie verruqueuse proliférative (LVP) C'est une forme rare et agressive de leucoplasie orale avec une croissance lente et un taux de transformation maligne de plus de 70%. C'est une lésion caractérisée par une apparence verruqueuse et mutifocale.
Érythroplasie C'est une lésion rare qui comporte un risque très élevé de transformation maligne, estimé à plus de 80%. Elle est considérée comme une version rougeâtre de la leucoplasie [14] On la trouve généralement chez les patients plus âgés qui consomment du tabac et de l'alcool.

Elle se présente avec une surface rouge, lisse à granuleuse. Situé le plus souvent sur le plancher buccal, la face ventrale de la langue et le palais mou.

À l'examen histopathologique, l'érythroplasie montre fréquemment une dysplasie de grade variable et un carcinome in situ, ou, montrer des caractéristiques de SCC invasif.

L'excision chirurgicale avec des marges claires est le traitement de choix.

La fibrose buccale sous-muqueuse C'est une maladie précancéreuse chronique évolutive caractérisée par une fibrose sous-muqueuse touchant toute la cavité buccale. Elle est retrouvée plus particulièrement chez les populations asiatiques, en particulier chez celles du sous-continent indien. La FBSM ne survient que chez les individus qui mâchent des chiques de bétel contenant des noix d'arec (également appelées «paan»).

Le diagnostic est généralement clinique, basé sur les caractéristiques cliniques et les antécédents de mastication de chique de bétel.

Le diagnostic peut être confirmé par une biopsie muqueuse et un examen histopathologique, qui montre une hyalinisation du collagène, une fibrose étendue s'étendant jusqu'à la couche musculaire superficielle et une oblitération des vaisseaux sanguins

Il n'y a pas de traitement spécifique. L'arrêt de la consommation de produits de bétel reste le traitement de choix.

Lichen plan buccal et lésions lichénoïdes Ils sont considérés comme des affections potentiellement malignes. Le taux de transformation varie de 0 à 3,5% [15]. Ce sont des lésions linéaires réticulées, en dentelle, blanc bleutées (stries de Wickham) retrouvés généralement les muqueuses buccales. Les muqueuses gingivales et les bords de la langue peuvent également être atteints. Une forme érosive de lichen plan est possible, avec des ulcérations buccales récidivantes, superficielles, souvent douloureuses, qui peuvent évoluer vers une transformation néoplasique en cas de persistance prolongée (rare). [16]

L'évolution chronique, où alternent poussées et rémissions, est fréquente.

Lupus érythémateux discoïde oral La muqueuse buccale est impliquée chez 15% à 20% des patients atteints de LED et peut parfois être la seule manifestation de la maladie.

Les lésions muqueuses comprennent des plaques blanches; lésions cicatricielles blanc argenté; et des érosions ou ulcères.

Le diagnostic nécessite une biopsie et est basé sur la découverte histopathologique d'hyperkératose, la liquéfaction focale de la couche basale et la présence d'un infiltrat lichénoïde.

Chéilite actinique C'est une maladie précancéreuse de la lèvre causée par une exposition chronique au soleil. Le diagnostic de chéilite actinique est généralement clinique, et la présence d'ulcération ou d'érosion doit par contre soulever la suspicion de carcinome cellulaire squameux (SCC) et justifiera une biopsie pour un examen histopathologique.
Maladie chronique du greffon contre l'hôte (MGCH) La cavité buccale est le deuxième organe le plus souvent impliqué après la peau chez les patients atteints de maladie chronique du greffon contre l'hôte (MCGH) secondaire à une greffe de cellules souches hématopoïétiques (MCGH). La MCGH orale est associée à un risque accru de cancer buccal, d'ou l'importance de réaliser une biopsie des lésions des muqueuses pour un diagnostic précoce du SCC oral.

Elle peut présenter par un érythème, des lésions lichénoïdes, des leucoplasies, des ulcérations, des mucocèles ou une atrophie muqueuse. Les patients peuvent également présenter un dysfonctionnement salivaire, entraînant une hyposalivation et une xérostomie, et en raison de la sclérose des tissus périoraux, les patients peuvent présenter une ouverture buccale restreinte. Le traitement comprend généralement des corticostéroïdes topiques puissants, des inhibiteurs topiques de la calcineurine et des analgésiques. Une surveillance clinique continue est indiquée.

carcinome épidermoïde buccal Il représente la grande majorité des cancers de la cavité buccale. Il est particulièrement fréquent dans certaines régions du monde, comme l'Asie du Sud-Est, et touche plus fréquemment les hommes plus que les femmes, avec un rapport d'environ 2: 1

Les principaux facteurs de risque modifiables de CCS oral sont le tabagisme (fumé et sans fumée), la noix d'arec et l'alcool. Toutefois, le cancer de la bouche a été retrouvé chez certains patients sans la présence de ces facteurs de risque.

Les lésions peuvent apparaître dans des zones saines, mais généralement ils apparaissent dans des zones d'érythroplasie , de leucoplasie ou de lichen plan. Le carcinome epidermoîde buccal peut être exophytiques ou ulcérées.

Les lésions orales sont initialement asymptomatiques, mais à mesure qu'elles augmentent en taille, des douleurs, une dysarthrie, une dysphagie peuvent apparaître.

L'acronyme RULE a été proposé comme règle de prédiction clinique pratique pour la détection précoce du CCS oral chez les patients présentant une lésion d'une durée de trois semaines ou plus

  • R: Red Lésion rouge ou rouge et blanche
  • U: Ulcer , Ulcère
  • L: Lump ,
  • E: Especially when in combination or if indurated (firm on palpation). Surtout en combinaison ou en cas d'induration (ferme à la palpation)

Une biopsie devrait être toujours réalisée devant des lésions suspectes.

Candidose buccale C'est une infection opportuniste courante causée par des levures intra-orales chez certaines types de populations comme les nourrissons et les personnes âgées surtout qui portent des prothèses dentaires. On peut retrouver la candidose buccale chez certains patients qui présentent des facteurs de risques ( Médicaments : prise d' antibiotiques, glucocorticoïdes inhalé, chimiothérapie ou radiothérapie; l'immunodéficience comme le SIDA; sécheresse de la bouche )

L'agent causal le plus courant est Candida albicans,

La candidose buccale se présente sous trois formes principales

  • Candidose pseudomembraneuse (muguet) qui est la forme la plus courante: Elle se présente par des plaques blanches confluentes qui sont dans la plupart des cas asymptomatiques. Ces lésions peuvent être effacées par une Gaze.
  • Candidose hyperplasique, qui est une forme rare de candidose buccale. Elle se présente par des plaques blanches surélevées , situées le plus souvent à la commissure labiale ou sur la face dorsale de la langue. Contrairement à la candidose buccale pseudomembraneuse, ces lésions hyperplasiques ne peuvent pas être effacées.
  • Candidose buccale érythémateuse: ce qui comprend la candidose atrophique aiguë, la candidose atrophique chronique, la chéilite angulaire , la glossite médiane rhomboïde et l'érythème gingival linéaire. Elles se présentent généralement par des tâches rouges localisées principalement au palais et au dos de la langue. La forme aiguë est souvent associée à l'utilisation des médicaments conne les antibiotiques ou les corticostéroïdes inhalés et à l'immunodéficience comme l'infection par le VIH. Cependant, la candidose érythémateuse chronique se rencontre généralement chez les patients porteurs d'une prothèse amovible (stomatite prothétique).

Le diagnostic de candidose buccale est généralement clinique, basé sur les antécédents médicaux et l'examen physique.

Lésions pigmentaires
Pigmentations mélanocytiques Pigmentations induites par les médicaments Certains médicaments comme la chlorhexidine utilisé pour les baims de bouches, la minocycline, les antipaludéens, les agents chimiothérapeutiques et les contraceptifs oraux peuvent induire une pigmentation de la muqueuse orale notamment sur le palais, la langue et la gencive.
Macules

mélaniques buccaux

Ils sont les lésions pigmentées de la muqueuses les plus fréquents. Présent le plus souvent chez les adultes et les personnes avec teint plus foncé. Ils se présentent sous forme de macules pigmentées sur les lèvres et sur la muqueuse buccale, généralement symétriques avec des bords nets.

Ils se présentent généralement comme une seule lésion, elle peut être multiple. Plusieurs macules mélaniques sont trouvées chez les patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers ou du syndrome de Laugier-Hunziker.

Mélanose du fumeur Elle est caractérisée par une hyperpigmentation maculaire irrégulière de la muqueuse buccale secondaire au tabagisme. Bien que toutes les muqueuses peuvent être touchées, la mélanose tabagique se développe préférentiellement au niveau de la gencive antérieure buccale. La plupart des gens affectés par cette condition sont des usagés de la cigarette. Quant aux fumeurs de la pipe, ils démontrent fréquemment des pigmentations localisées aux commissures et sur la muqueuse buccale. Les fumeurs inversés démontrent des altérations du palais dur. Les zones de pigmentation augmentent significativement durant la première année de consommation tabagique et semblent être en relation avec le nombre de cigarettes fumées chaque jour. Les femmes ont plus fréquemment des lésions et les chercheurs ont suggéré que les hormones sexuelles féminines exercent un effet synergique lorsqu'elles sont combinées à la consommation de tabac.[17]
Naevus mélanocytaires Les nævus mélanocytaires (NM) oraux sont des tumeurs pigmentées rare traduisant une prolifération mélanocytaire bénigne focalisée ou diffuse. Ils se présentent généralement sous forme de nodule ou de macule solitaire, brun ou bleu, bien circonscrit. Étant donné que le diagnostic différentiel de ces lésions inclut le mélanome, une biopsie est nécessaire pour un diagnostic précis.
Mélanoacanthome oral Cette pigmentation bénigne peu répandue de la muqueuse buccale composée de kératinocytes et de mélanocytes dendritiques. Le tableau clinique consiste en une lésion maculaire plate ou légèrement surélevée de couleur brun-noir, généralement solitaire, qui se manifeste principalement dans la muqueuse buccale de jeunes femmes noires. Le mélanoacanthome buccal est une lésion habituellement asymptomatique à expansion rapide. Une biopsie est nécessaire pour distinguer cette lésion des autres pigmentations mélaniques buccales [18] [19]
Mélanome Le mélanome de la muqueuse buccale est une maladie grave. Bien que n'importe quel site de la muqueuse buccale puisse être impliquée, le mélanome peut être retrouvé sur le palais dur ou l'alvéole maxillaire. Les lésions précoces peuvent se présenter sous la forme de macules pigmentées ou de plaques qui peuvent avoir certaines des caractéristiques du mélanome cutané, telles que l'asymétrie, les bordures irrégulières, la couleur hétérogène et la croissance rapide. Certaines tumeurs peuvent être amélanotiques. Des lésions plus avancées peuvent se présenter sous forme de masses élevées, nodulaires ou polypoïdes et peuvent être ulcérées ou saignantes [20]. Le diagnostic est souvent tardif. Il touche préférentiellement la muqueuse palatine et la crête gingivale supérieure. Une lésion pigmentée précède la dégénérescence maligne dans plus d’un tiers des cas. Le taux de survie à cinq ans varie de 5 à 20 %.[21]

Les lésions précoces du mélanome buccal doivent être différenciées des autres lésions pigmentées de la muqueuse buccale, qu'elles soient mélanocytaires (Ex: macule mélanotique, naevus mélanocytaires, mélanoacanthome) ou non mélanocytaires (Ex: pigmentation associée au médicament, tatouages ​​d'amalgame). Une biopsie devrait donc être réalisée.

Pigmentation non mélanocytique Tatouages ​​d'amalgame sont des macules bleu-noir visibles dans la marge gingivale adjacente ou la muqueuse buccale proximale près des obturations dentaires d'amalgame. Ils sont généralement retrouvés dans l'arcade mandibulaire.

Ils sont causés par le placement de matériau de restauration en amalgame d'argent dentaire dans les tissus mous buccaux. Des lésions similaires peuvent être liées à des substances différentes de l'amalgame, telles que les matériaux endodontiques ou le graphite.

Ces lésions peuvent imiter les mélanomes oraux. Donc un examen histologique devrait être effectué, la visualisation histologique ou radiologique des particules d'amalgame est la clé pour poser le bon diagnostic

Érosions et ulcérations
Ulcérations aphteuses Stomatite aphteuse récurrente Elle est la cause la plus fréquente des ulcères de la bouche. La stomatite aphteuse récidivante touche 20 à 30% des adultes et un nombre plus important d'enfants à un moment de leur vie. Elle survient plus fréquemment chez les adolescents et les jeunes adultes et se caractérise par le développement récurrent d'ulcères discrets et douloureux principalement localisés sur les surfaces muqueuses non masticatoires. Les facteurs prédisposants comprennent un traumatisme oral, du stress et des aliments, en particulier le chocolat, le café, les cacahuètes, les œufs, les céréales, les amandes, les fraises, le fromage et les tomates.[22]

Morphologiquement, les ulcères peuvent être mineurs (<1 cm de diamètre), majeurs (> 1 cm) ou herpétiformes (grappes d'ulcères minuscules de 1 à 2 mm de diamètre, parfois fusionnés en ulcères plus gros).

Ulcérations orales et génitales Aphtose complexe L'aphtose complexe est le terme utilisé pour décrire la survenue d'ulcères buccaux récurrents et de grande taille, en combinaison avec des lésions génitales et en l'absence d'autres critères de syndrome de Behçet.
Syndrome de behçet Des ulcères buccaux récurrents (trois fois par an) sont nécessaires pour le diagnostic du syndrome de Behçet, en plus de deux autres signes cliniques (ulcères génitaux récurrents, lésions oculaires, lésions cutanées ou test de pathergie positif).

Les manifestations mucocutanées du syndrome de Behçet peuvent être traitées par la colchicine orale, les anesthésiques topiques, les corticostéroïdes topiques ou intralésionnels ou les glucocorticoïdes systémiques. La thalidomide et la dapsone se sont également révélées efficaces

Autres Ulcères buccaux et génitaux avec syndrome de cartilage enflammé (MAGIC), neutropénie cyclique, syndrome de fièvre, aphthose, pharyngite et adénite (PFAPA) périodique,
Infections Virus de l'herpès simplex La gingivostomatite herpétique est la manifestation clinique la plus courante de l'infection primaire par l'herpès simplex chez les enfants et les jeunes adultes. Elle se caractérise par de petits ulcères douloureux qui peuvent fusionner pour former de plus grandes lésions, affectant les gencives et d'autres sites muqueux buccaux, y compris le palais, la langue et toute autre surface muqueuse. Habituellement associée à des caractéristiques systémiques non spécifiques (fièvre légère, malaise, lymphadénopathie). Le diagnostic d'infection herpétique primaire et récurrente est généralement clinique. La détection de l'ADN du HSV par amplification en chaîne par polymérase (PCR), des dosages rapides par immunofluorescence directe (DFA), des tests sérologiques montrant l'immunoglobuline G (IgG) et l'immunoglobuline M (IgM) spécifiques et présence de cellules géantes multinucléées sur un frottis de Tzanck confirment le diagnostic.
Virus varicelle-zona Des vésicules et des érosions sont fréquemment observées chez les patients atteints de varicelle (varicelle). Chez les patients atteints d'herpès zoster, des vésicules groupées ou des érosions peuvent être vues d'un seul coté sur le palais dur. D'autres zones buccales pouvant être impliquées comme la langue, la muqueuse buccale, et la gencive
Virus Coxsackie L'infection par le virus Coxsackie est une affection qui survient le plus souvent chez les enfants. Elle est responsable de la maladie des mains, des pieds et de la bouche. Elle se présente sous forme de papules pâles de forme ovale avec un bord d'érythème sur les paumes et la plante des pieds et de petits aphtes au niveau buccal. La fièvre et douleur à la gorge précèdent souvent l'apparition de ces lésions. Ces derniers ont tendance à épargner les lèvres et la gencive, contrairement au HSV. Le traitement est généralement de soutien.
Syphilis Les plaques muqueuses orales sont des manifestations de l'infection secondaire et peuvent être associées à l'éruption classique papulosquameuse qui implique les paumes et la plante des pieds, et les condylomes lata qui implique la région anale. La lésion typique de la syphilis orale s'agit d'un ulcère indolore à bords indurés (chancre buccal). Plusieurs spirochètes se trouvent dans ces lésions.
Infection par le VIH Des ulcérations muco-cutanées douloureuses peuvent être observées dans le contexte d'une infection aiguë par le VIH. Des ulcères aphteux récurrents surviennent chez 0,6 à 13,6% des patients infectés par le VIH, dont la grande majorité aura un nombre de cellules CD4 inférieur à 100 cellules par mm3. La guérison des ulcères buccaux a été rapportée avec le traitement antirétroviral.
Autres infections La mucormycose (zygomycose), la cryptococcose orale, l'histoplasmose, l'aspergillose et la pénicillose sont rares et surviennent principalement chez les patients immunodéprimés. Infection par Mycobacterium atypique , Helicobacter pylori et Leishmaniose.
Maladies à médiation immunitaire et auto-immunes Lichen plan oral Le sous-type clinique érosif du lichen plan oral est caractérisé par des ulcères ou des érosions. Des lésions réticulaires et érythémateuses sont également généralement présentes. Ces lésions peuvent provoquer des brûlures, des douleurs ou d'autres malaises
Lupus érythémateux disséminé Une atteinte de la membrane muqueuse se produit chez jusqu'à 50% des patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED). La maladie buccale se manifestent généralement par des plaques blanchâtres, des érosions ou des ulcères dans un font érythémateux sur le palais mou ou dur ou la muqueuse buccale. Les ulcères buccaux sont généralement indolores et peuvent être le premier signe de LED.

Chez un patient atteint de LED et qui est traité avec un antipaludéen , l'apparition de nouvelles lésions buccales peuvent représenter une éruption de lichénoïde secondaire à l'agent antipaludéen.

La pemphigoïde des muqueuses La pemphigoïde des muqueuses est une maladie bulleuse auto-immune caractérisée par des cloques sous-épithéliales affectant les muqueuses.
La pemphigoïde bulleuse L'atteinte érosive de la muqueuse se produit dans l'environ un tiers des cas. Des bulles et des érosions peuvent être retrouvés.
Pemphigus vulgaris Il est caractérisé par des bulles flasques qui commencent généralement dans la cavité buccale et peuvent ensuite se propager pour toucher le reste du corps. Le patient présente souvent des érosions et des ulcères douloureux et des bulles qui se rompent facilement.
Epidermolyse bulleuse acquise C'est une maladie bulleuse auto-immune rare présentant des bulles localisées principalement au niveau des sites de traumatisme. Des érosions et des bulles surviennent généralement dans la bouche, mais d'autres localisations peuvent êtres atteints comme le larynx et l'œsophage
Pemphigus paranéoplasique L'atteinte buccale du pemphigus paranéoplasique est l'atteinte la plus courante. Elle se présente généralement par une stomatite érosive douloureuse qui touche typiquement la langue. Les érosions orales sont la manifestation initiale de la maladie chez près de la moitié des patients
épidermolyse bulleuse héréditaire Il s'agit de maladie héréditaire rare. Les manifestations les plus avancé de la maladie impliquent la muqueuse buccale, mais aussi la muqueuse pharyngée et œsophagienne. Les sites touchés surviennent le plus souvent dans les zones de traumatisme et de friction.
Érythème polymorphe L'atteinte orale de l'érythème polymorphe est la plus courante, survenant chez plus de 70% des patients. Cette affection est associée dans la plupart des cas à des infections à herpès simplex. D'autres infections (par exemple, Mycoplasma pneumoniae), des médicaments, ou peut être idiopathique peuvent également être associé à l'érythème polymoprhe.
Affections buccales induites par les médicaments
Syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique L'atteinte de la muqueuse buccale présente des érosions hémorragiques douloureuses recouvertes d'une membrane blanc grisâtre.
Stomatite associée aux inhibiteurs de mTOR - Il s'agit d'un événement indésirable courant survenant chez environ 30% des patients prenant de l'évérolimus et du temsirolimus, mais aussi chez des receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques traités au sirolimus pour la prévention de la maladie du greffon contre l'hôte. Elle se caractérise par des ulcères discrets, ovales, superficiels et bien délimités avec une pseudomembrane blanc grisâtre, généralement ≤ 1 cm de plus grande dimension. Ces lésions sont généralement situés sur la muqueuse buccale et la langue. Des ulcérations buccales douloureuses ont également été signalées
Ulcération induite par le nicorandil Le nicorandil est un activateur des canaux potassiques utilisé dans le traitement de l'angine de poitrine (non disponible aux États-Unis). Son utilisation a été associée au développement d'ulcérations cutanées et muqueuses. Des ulcères buccaux peuvent survenir des semaines ou des mois après le début du traitement avec n'importe quelle dose de médicament. Les lésions disparaissent spontanément en quelques semaines après la cessation du médicament.
Autres lésions
Syndrome de la bouche brûlante Le syndrome de la bouche brûlante est un trouble affectant principalement les femmes ménopausées, il est caractérisé par une sensation de brûlure persistante pour laquelle aucune autre cause médicale ou dentaire n'a pas été trouvée. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, donc il est important d'exclure d'autres maladies des muqueuses, notamment la xérostomie et la stomatite de contact allergique. Les traitements du syndrome de la bouche brûlante comprennent essentiellement l'humidification de la bouche, mais d'autres mesures peuvent être pris notamment des médicaments comme les antidépresseurs tricycliques, les benzodiazépines et la gabapentine.
Mucocèles Les mucocèles sont des nodules bénins très fréquent de la cavité buccale et probablement les lésions les plus courantes des glandes salivaires mineures. Elles sont le plus souvent observées chez les enfants ou les jeunes adultes ( généralement suite à une auto-morsure). Généralement situé au niveau de la lèvre inférieure, extrêmement rares dans la lèvre supérieure. Ils sont de taille variable et peuvent avoir un liquide gélatineux à l'intérieur qui se présente cliniquement sous la forme de papules ou nodules mous rosâtres / bleus. Le diagnostic est clinique mais la confirmation histologique du diagnostic clinique constitue la prise en charge standard de la mucocèle. Une rupture spontanée peut entraîner une résolution complète, sinon une ablation chirurgicale peut être indiquée. L'aspiration seule peut initialement soulager les symptômes mais est rarement indiquée, sauf pour aider au diagnostic ou pour soulager l'irritation à court terme, car la récidive est fréquente. Le dioxyde de carbone (CO2) a également montré de bons résultats et donc peut être utilisé. La variante qui affecte le plancher de la bouche, provenant du canal de la glande sublinguale ou submandibulaire, est appelée ranula.
Chéilite La chéilite est une inflammation aiguë ou chronique des lèvres caractérisée par une sécheresse, une desquamation, un érythème et une fissuration des lèvres.
Stomatite de contact La stomatite de contact est une cause rare de lésions buccales. Elle peut se présenter sous forme de lésions érythémateuses; vésicules; hyperkératose; ulcération. Elle peut également se présenter par de la douleur, la sensation de brûlure ou les démangeaisons. La stomatite de contact irritante peut être causée par des traumatismes mécaniques (c'est-à-dire des prothèses dentaires inadaptées ou des obturations dentaires irrégulières), des traumatismes chimiques ou physiques. Les réactions allergiques sont principalement dues au mercure métallique, à l'aldéhyde de cannelle et aux sels d'or, entre autres.
Torus Il s'agit d'une protubérance osseuse arrondie, dure, nodulaire, lobulaire ou fusiforme recouverte de muqueuse normale, généralement à croissance lente, se formant au centre du palais (torus palatin) ou sur la mâchoire inférieure, à côté de la langue (torus mandibularis).

Torus palatin est une excroissance osseuse fréquente avec une prévalence d'environ 20 à 30 pour cent dans la population générale. Le diagnostic est généralement clinique, cependant, une référence pour des études de biopsie et d'imagerie peut être justifiée si la masse augmente rapidement (au cours des semaines ou des mois), n'est pas située sur la ligne médiane ou a un aspect atypique. Dans la plupart des cas, l’ablation d’un torus n’est pas nécessaire, même lorsqu’il est de grande dimension, à condition qu’il ne gêne pas la mastication ou que la personne ne porte pas une prothèse dentaire qui recouvre la zone. Les formations osseuses multiples le long de l’angle de la mâchoire inférieure peuvent évoquer un syndrome de Gardner, trouble héréditaire du tube digestif dans lequel la personne présente de multiples polypes au côlon qui deviennent souvent cancéreux.[23]

Érosions dentaires / prolifération gingivale Les érosions dentaires peuvent être une complication du reflux gastro-œsophagien chronique ou à une consommation élevée de boissons acides et de boissons pour les sportifs. Des médicaments peuvent également provoquer une prolifération gingivale comme les antiépileptiques chroniques (en particulier ceux sous phénytoïne), la cyclosporine ou les inhibiteurs calciques (nifédipine)
Télangiectasies muqueuses dus aux télangiectasies hémorragiques héréditaires Ils se développent généralement à l'âge de 30 ans et augmentent en nombre au fil du temps. Chez les patients atteints de télangiectasie hémorragique héréditaire, des télangiectasies muqueuses peuvent survenir n'importe où le long du tractus gastro-intestinal et sont souvent visibles sur les lèvres, la langue et la muqueuse buccale. Des saignements peuvent survenir mais nécessitent rarement une intervention médicale

2 Approche clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

L'évaluation du patient présentant une lésion ou plainte buccale implique:

  • La recherche d'antécédents médicaux et familiaux
  • La prise de médicaments
  • Alcool et tabac+++ , drogues
  • Mode de vie : Contexte psycho-social et Profession.

2.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen buccal:

L'inspection visuelle et tactile de la cavité buccale doit être faite à l'aide d'une bonne source de lumière. Toutes les structures orales doivent être systématiquement examinées dans une séquence cohérente,

Les patients doivent être invités à retirer les appareils dentaires amovibles, bien qu'ils puissent fournir des informations utiles lorsqu'ils sont en place (par exemple, pour les lésions traumatiques). L'examen doit être fait à l’aide de deux abaisse-langues coudés. Nous devons examiner les lèvres, les gencives et les joues. L’orifice du canal de Sténon est situé en regard du collet de la 2e molaire supérieure. Nous devons également examiner la langue : tant sa face dorsale et ses bords en protraction que sa face ventrale en faisant relever la pointe. Enfin, le plancher de la bouche ne doit pas être oublié. En arrière, il s’insinue entre langue et gencive. En avant, il s’élargit en présentant la saillie des glandes sublinguales. Les deux caroncules situées de part et d’autre du frein de la langue représentent les orifices des canaux de Wharton drainant les glandes sous-maxillaires. La palpation de toute lésion suspecte est indispensable. Elle se fait à l’aide de l’index protégé par un doigtier.

L'examen cervical :

Le diagnostic évoqué sur les premières constatations cliniques impose :

- l’examen des parties molles cervico-faciales à la recherche de signes d’extension macroscopique (nodule de perméation des tumeurs très évoluées).

- l’examen des aires ganglionnaires cervicales doit être minutieux et méthodique. Il précisera la topographie et le nombre des adénopathies, leur taille, leur consistance, leur situation par rapport à la lésion primitive (homo, contro ou bilatérale) ainsi que leur mobilité ou leur fixité par rapport à la peau, aux plans musculaires et à l’axe vasculaire. Un schéma daté sera effectué.

Le reste de l’examen O.R.L. :

Examen oropharyngé, laryngé, rhinologique, rhinopharyngé et otologique sera effectué à la recherche d’une deuxième localisation tumorale.

L'examen général

Examen général : À la recherche d’éventuelles métastases et à la recherche de complications de l'éthylisme chronique.

gauche|vignette

3 Investigation[modifier | w]

Le diagnostic de plusieurs lésions orales est clinique. Par contre, nous demandons des investigations qui revêvent une importance particulière pour préciser le degré d’envahissement tumoral:

1-Bilan radiologique :

Il sera judicieusement orienté en fonction de la localisation et de l’extension tumorale.

  • Orthopantomogramme, défilés maxillaires, clichés occlusaux et rétro-alvéolaires, incidence de Blondeau, tenteront d’apprécier l’extension osseuse.
  • Echographie cervicale pour mieux apprécier l’extension ganglionnaire. Elle permet de découvrir les adénopathies infra-cliniques chez les patients N0, tout en sachant qu’un tel examen n’apporte aucune information quant à la nature réelle de l’adénopathie. - Tomodensitométrie : Son intérêt réside dans la précision de l’extension tumorale vers les structures profondes de la face et du cou (espaces parapharyngés, régions tubérositaires, fosse infra-temporale, plans profonds du cou).

- Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM): permet une meilleure définition de l’extension profonde des parties molles (langue).

2-Panendoscopie du tractus aéro-digestif supérieur:

A la recherche d’une deuxième localisation tumorale(10-15%) +++.

3- Bilan de l’état général :

Radiographie pulmonaire, échographie hépatique, scintigraphie osseuse à la recherche d’éventuelles métastases.

Bilan biologique : état d’équilibre hydro-éléctrolytique et nutritionnel, recherche de tares pouvant contre-indiquer une anesthésie générale.

Le plus souvent le diagnostic est évident. Il doit toujours être confirmé par une biopsie. Celle-ci doit obéir à certains principes:

  • Prélèvement suffisamment profond,
  • A cheval sur la limite de la lésion et
  • Précédant le traitement. Il faudrait rechercher un autre cancer des V.A.DS et des métastases à distance A l’issue decette demarche diagnostic clinique et radiologique, on peut classer la tumeur selon la classification TNM

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Toute douleur, ulcération persistante, trouble de la voix ou de la déglutition chez un patient qui présente des facteurs de risque alcoolo-tabagique doit alerter et inciter à faire un examen clinique minutieux à la recherche d’une ulcération ou d’une tumeur bourgeonnante.

  • Leucoplasie (plaque blanche plus ou moins granuleuse visible sur la muqueuse) inquiétant le patient ou découverte par le dentiste.
  • Certaines lésions muqueuses chroniques, susceptibles de dégénérer (lichen plan) qui imposent un suivi attentif.
  • Ulcérations paraissant d’origine dentaire, rebelles aux soins.
  • Glossodynies, gêne buccale, douleur, dysarthrie, très rarement otalgie.
  • Hypersialorrhée et dysphagie.
  • Adénopathie sous-mentonnière ou sous-maxillaire dure plus ou moins fixée de découverte parfois fortuite.
  • L’existence d’un trismus est souvent révélatrice d’un carcinome de la commissure intermaxillaire, sa constatation traduit un développement tumoral important et grève le pronostic.

5 Références[modifier | w]

  1. African Americans in White Suburbia, University Press of Kansas (ISBN 978-0-7006-2418-8 et 0-7006-2418-X, lire en ligne), p. 76–100
  2. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 juin 2020)
  3. Rogério O. Gondak, Rogério da Silva-Jorge, Jacks Jorge et Márcio A. Lopes, « Oral pigmented lesions: Clinicopathologic features and review of the literature », Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, vol. 17, no 6,‎ , e919–e924 (ISSN 1698-4447, PMID 22549672, PMCID 3505710, DOI 10.4317/medoral.17679, lire en ligne)
  4. Rogério O. Gondak, Rogério da Silva-Jorge, Jacks Jorge et Márcio A. Lopes, « Oral pigmented lesions: Clinicopathologic features and review of the literature », Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, vol. 17, no 6,‎ , e919–e924 (ISSN 1698-4447, PMID 22549672, PMCID 3505710, DOI 10.4317/medoral.17679, lire en ligne)
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  6. SANJOY K CHAKRABORTY, « FISSURED AND BURNING TONGUE », Medical Journal, Armed Forces India, vol. 56, no 1,‎ , p. 89 (ISSN 0377-1237, PMID 28790665, PMCID 5531982, DOI 10.1016/S0377-1237(17)30112-0, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 juin 2020)
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  9. « Langue géographique », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  10. https://www.aafp.org/afp/2007/0215/p501.html
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  14. 14,0 et 14,1 Mathieu Bergeron et Nathalie Audet, « L’érythroplasie vous fait-elle pâlir ? », Formation continue,‎
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