L'accouchement est un processus biologique complexe qui permet de mettre au monde un enfant. La naissance d'un bébé peut se faire par la voie naturelle (accouchement vaginal) ou par une intervention chirurgicale : une césarienne.
Un accouchement considéré « normal » est un accouchement vaginal. Il sera donc question de cette procédure d'accouchement ici.[1]
Le terme « travail » est un mot qui englobe le processus de l'accouchement de l'enfant (donc son expulsion), mais également les différentes étapes physiologiques qui préparent la mère dans les heures avant la naissance, ainsi que l'évacuation du placenta après la naissance. [2]
Donc, en plus de l'accouchement en soi, il sera ici question de l'ensemble des stades du travail.
Pour des informations complémentaires sur les soins intrapartums, consultez la page suivante: Soins intrapartum.
Évaluation initiale et présentation du travail
Une femme enceinte qui accouche à terme, donnera naissance entre la 37e et la 41e semaine de grossesse (date calculée en semaines d'aménorrhée, soit selon la date des dernières menstruations).[1]
Le dossier de la patiente doit être révisé (antécédents obstétricaux, chirurgicaux, médicaux, données de laboratoire, imageries, etc.).[2]
Les signes cliniques indiquant qu'une patiente est en travail sont:
Modification au niveau du col (dilatation, effacement)
Contractions utérines régulières et cliniquement significatives [1][2]
La patiente aura probablement les signes et symptômes suivant:
Évidemment, les signes vitaux de la patiente doivent être obtenus.
Le bien-être foetal doit être surveillé en continue à l'aide d'un cardiotocographe.
L'examen physique de la patiente, incluant le toucher vaginal avec gants stériles ainsi que que l'examen avec un spéculum stérile (si jugé nécessaire), doit être réalisé.[2]
Le toucher vaginal permet de déterminer le degré de dilatation et d'effacement cervicale. La mesure de la dilatation cervicale se fait en localisant l'orifice cervical externe et en écartant les doigts en forme de «V» et en estimant la distance en centimètres entre les deux doigts. L'effacement est mesuré en estimant le pourcentage restant de la longueur du col aminci par rapport au col non effacé. Lors de l'examen cervical, la confirmation de la présentation de la partie fœtale est également nécessaire. Une échographie de chevet peut être utilisée pour confirmer la présentation et la position de la pièce de présentation fœtale.
Une mention particulière doit être notée en cas de présentation du siège en raison de ses risques accrus de morbidité et de mortalité fœtales par rapport au fœtus présent céphalique. [2]
Le travail est un processus naturel, mais il peut être interrompu par des facteurs de complication, qui nécessitent parfois une intervention clinique. La gestion du travail à faible risque est un équilibre délicat entre permettre au processus naturel de se dérouler tout en limitant les complications potentielles.
Pendant le travail, une surveillance cardiotocographique est souvent utilisée pour surveiller les contractions utérines et la fréquence cardiaque fœtale au fil du temps. Les cliniciens surveillent les tracés cardiaques fœtaux pour évaluer tout signe de détresse fœtale qui justifierait une intervention ainsi que l'adéquation ou l'insuffisance des contractions. Les signes vitaux de la mère sont pris à intervalles réguliers et chaque fois qu'il y a un souci de changement d'état clinique.
Les tests de laboratoire incluent souvent l'hémoglobine, l'hématocrite et la numération plaquettaire et sont parfois répétés après l'accouchement en cas de perte de sang importante.
Les examens cervicaux sont généralement effectués toutes les 2 à 3 heures, sauf si des problèmes surviennent et justifient des examens plus fréquents. Des examens cervicaux fréquents sont associés à un risque d'infection plus élevé, surtout en cas de rupture des membranes.
Les femmes devraient être autorisées à se déplacer librement et à changer de position si elles le souhaitent.
Un cathéter intraveineux est généralement inséré au cas où il serait nécessaire d'administrer des médicaments ou des liquides. La prise orale ne doit pas être suspendue. Si le patient reste sans nourriture ni boisson pendant une période prolongée, les liquides intraveineux doivent être envisagés pour aider à remplacer les pertes, mais n'ont pas besoin d'être utilisés en continu sur tous les patients en travail.
L'analgésie est offerte sous forme d'opioïdes intraveineux, de protoxyde d'azote inhalé et d'analgésie neuraxiale chez ceux qui sont des candidats appropriés.
L'amniotomie est considérée comme nécessaire pour la surveillance du cuir chevelu fœtal ou l'augmentation du travail, mais son utilisation de routine doit être déconseillée.
L'ocytocine peut être initiée pour augmenter les contractions jugées inadéquates.[2]
Préparation
Discuter avec la patiente les positions qu'elle va pouvoir adopter pour donner naissance. Habituellement, les patientes sont positionnées en lithotomie.
Lors du deuxième stade du travail, il faut revêtir un équipement de protection individuelle
Il faut préparer l'aspiration, l'équipement des voies respiratoires ainsi que l'incubateur pour bébé
Selon la situation, il peut être pertinent d'aviser un spécialiste (pédiatre, anesthésiste...)
S'assurer d'avoir le matériel nécessaire pour récupérer le placenta
Préparer un plateau chirurgical pour les réparations à faire post-accouchement
Premier stade du travail
La première étape du travail commence lorsque le travail commence et se termine par une dilatation cervicale complète à 10 centimètres.
Le travail commence souvent spontanément ou peut être provoqué médicalement pour une variété d'indications maternelles ou fœtales. Les méthodes d'induction du travail comprennent la maturation cervicale avec des prostaglandines, le décapage des membranes, l'amniotomie et l'ocytocine intraveineuse.
Bien que déterminer avec précision quand le début du travail peut être inexact, le travail est généralement défini comme commençant lorsque les contractions deviennent fortes et régulièrement espacées d'environ 3 à 5 minutes.
Tout au long de la grossesse, les femmes peuvent subir des contractions douloureuses qui ne conduisent pas à une dilatation ou un effacement cervical, appelé faux travail.
Ainsi, la définition du début du travail repose souvent sur des données rétrospectives ou subjectives.
Le premier stade du travail peut se subdiviser en deux étapes.Tout d'abord, une étape préparatoire marquée par une dilatation cervicale lente, avec de grands changements biochimiques et structurels. Ceci est également connu comme la phase latente de la première étape du travail. Deuxièmement, une phase de dilatation beaucoup plus courte et rapide, également connue sous le nom de phase active du premier stade du travail. Classiquement, la phase latente est généralement définie comme le 0 à 6 cm, tandis que la phase active commence de 6 cm à la dilatation cervicale complète. La phase latente est généralement considérablement plus longue et moins prévisible en ce qui concerne le taux de changement cervical que celle observée en phase active. Une phase latente normale peut durer jusqu'à 20 heures et 14 heures respectivement chez les femmes nullipares et multipares, sans être considérée comme prolongée [1]. La sédation peut augmenter la durée de la phase latente du travail. Dans la phase active, le col change plus rapidement et de manière prévisible jusqu'à ce qu'il atteigne 10 centimètres et que la dilatation et l'effacement cervicaux soient terminés. Pendant la phase active, le col de l'utérus se dilate généralement à une vitesse de 1,2 à 1,5 centimètres par heure. Les multipares, ou les femmes ayant des antécédents d'accouchement vaginal antérieur, ont tendance à présenter une dilatation cervicale plus rapide. L'absence de changement cervical pendant plus de 4 heures en présence de contractions adéquates ou six heures avec des contractions inadéquates est considérée comme l'arrêt du travail et peut justifier une intervention clinique.
La partie fœtale de présentation commence également le processus d'engagement dans le bassin au cours de la première étape. Tout au long de la première étape du travail, des examens cervicaux en série sont effectués pour déterminer la position du fœtus, la dilatation cervicale et l'effacement cervical.
L'effacement cervical fait référence à la longueur cervicale dans le plan antéro-postérieur. Lorsque le col est complètement aminci et qu'il ne reste plus de longueur, cela est appelé effacement à 100%.
La position du fœtus est définie par rapport à sa position dans le bassin maternel. Lorsque la partie présentant le fœtus osseux est alignée avec la colonne vertébrale ischiatique maternelle, le fœtus est à 0 station. Proximales aux épines ischiatiques sont des stations de -1 centimètre à -5 centimètres, et distales aux épines ischiatiques sont de +1 à +5 stations. [2]
Deuxième stade du travail
Illustration montrant la séquence d'une naissance normale
La deuxième étape du travail commence par une dilatation cervicale complète à 10 centimètres et se termine par l'accouchement du nouveau-né.
Une fois la dilatation cervicale terminée, le fœtus descend dans le canal vaginal avec ou sans efforts de poussée maternelle. Le fœtus passe par le canal génital via 7 mouvements appelés mouvements cardinaux. Ceux-ci incluent l'engagement, la descente, la flexion, la rotation interne, l'extension, la rotation externe et l'expulsion.
Chez les femmes qui ont accouché par voie vaginale auparavant, dont le corps s'est acclimaté à l'accouchement d'un fœtus, la deuxième étape peut ne nécessiter qu'un bref essai, alors qu'une durée plus longue peut être nécessaire pour une femme nullipare.
Chez les parturientes sans anesthésie neuraxiale, le deuxième stade du travail dure généralement moins de trois heures chez les femmes nullipares et moins de deux heures chez les femmes multipares. Chez les femmes qui reçoivent une anesthésie neuraxiale, le deuxième stade du travail dure généralement moins de quatre heures chez les femmes nullipares et moins de trois heures chez les femmes multipares. [1] Si le deuxième stade du travail dure plus longtemps que ces paramètres, le deuxième stade est considéré comme prolongé. Plusieurs éléments peuvent influer sur la durée du deuxième stade du travail, notamment les facteurs fœtaux tels que la taille et la position du fœtus, ou les facteurs maternels tels que la forme du bassin, l'ampleur des efforts expulsifs, les comorbidités telles que l'hypertension ou le diabète, l'âge et les antécédents d'accouchements antérieurs.[2]
Accouchement du foetus
À ce stade, il faut indiquer à la patiente de pousser vers le bas, glotte fermée, pendant les contractions dans le but d'aider la tête du foetus à s'engager davantage dans le bassin et de dilater l'orifice vaginal. [4]
Accouchement de la tête
Lorsqu'une partie de la tête du bébé à naitre est visible pendant une contraction chez une nullipare, il est possible d'effectuer certaines manoeuvres dans le but de réduire le risque de déchirure périnéale tout en favorisant l'accouchement. Il est pertinent de commencer ces manoeuvres plus tôt dans le stade chez la multipare.
Voici les manoeuvres pour faire en sorte que l'accouchement soit lent et sous contrôle:
Le médecin place la paume de sa main non-dominante sur la tête du bébé, pendant une contraction, dans le but de contrôler sa descente.
Le périnée est tenu de la main dominante pendant que la tête est prise de l'autre. Notez la position d'accouchement sur le côté.De sa main dominante, le médecin place ses doigts sur le périnée avec une serviette stérile.
Pour faire avancer la tête, le médecin peut prendre une serviette pour enrouler sa main et, avec ses doigts incurvés, il peut effectuer la manoeuvre de Ritgen modifiée (exercer une pression contre le dessous du front ou du menton).
L'accouchement de la tête
La tête sera donc la première partie du corps à se présenter à l'extérieur de la mère dans une accouchement normal. Le visage de l'enfant sera orienté vers l'arrière de sa mère. Autrement dit, le nez de l'enfant pointera l'anus de sa mère.
Une fois la tête accouchée, mettez chacune de vos mains sur chacune des oreilles du bébé naissant. Essayer de visualiser le cou du bébé à la recherche du cordon ombilical. S'il y a un ou des tours de cordons autour du cou, essayez dès que possible de les défaire.[3][4]
Accouchement de l'épaule antérieure
Positionnement des mains et accouchement de l'épaule antérieure
Pendant ce temps, suivez le mouvement du bébé: le corps effectue une rotation par lui-même, de sorte que le nez de l'enfant pointera désormais une cuisse. À ce moment, une épaule se présentera entre le pubis et la tête de l'enfant. En gardant vos mains de chaque côté de la tête (une sur chaque oreille), exercez une légère pression vers le bas. Une fois que vous avez dégagez l'épaule antérieure, arrêtez votre mouvement.[3][4]
Accouchement de l'épaule postérieure
Maintenez la position des mains (une sur chaque oreille), et appliquez une légère traction vers le haut. Cessez le mouvement dès que vous ne sentez plus de résistance.[3][4]
Accouchement du corps
L'expulsion contrôlée aide à prévenir les lacérations périnéales.
Le corps est expulsé naturellement; il n'y a aucune nécessité d'effectuer une traction sur ce dernier. Il suffit de bien saisir le bébé et de l'accompagner dans le dernier mouvement de sortie. Pour ce faire, une main doit absolument rester autour du cou de l'enfant, tandis que l'autre main va saisir un flanc/le corps ou l'autre côté du cou ou sous l'aisselle. Chaque médecin accoucheur développe sa technique pour l'accouchement du corps.[3][4]
Tout de suite après l'accouchement du nourrisson
Une fois l'enfant expulsé, déposez l'enfant sur la mère (dans la mesure où cela ne compromet pas la vie du nouveau-né). Le bébé devrait être en sécurité: le positionner adéquatement, le stimuler, le sécher, le garder au chaud, etc.[3][4]
Cordon ombilical
Pince pour clamper le cordon ombilical
Pincez puis coupez le cordon ombilical à 3 cm distal pour l'insertion à l'ombilic avec des ciseaux stériles, attendez 1 à 3 minutes après l'accouchement
En cas d'accouchement simple avec des voies respiratoires dégagées et un bon soutien respiratoire, la mère peut tenir l'enfant immédiatement (peau à peau).
Si la mère ou l'enfant est instable, passez l'enfant à l'équipe désignée. Placer le nourrisson dans un incubateur chaud
Vérifiez les scores APGAR à 1, 5 et 10 minutes après l'accouchement.[3]
Troisième stade du travail
La troisième étape du travail commence lorsque le fœtus est accouché et se termine par la livraison du placenta.
La séparation du placenta de l'interface utérine est caractérisée par trois signes cardinaux, dont un jet de sang dans le vagin, un allongement du cordon ombilical et un fond utérin de forme globulaire à la palpation.
L'expulsion spontanée du placenta prend généralement entre 5 et 30 minutes. Un délai d'accouchement supérieur à 30 minutes est associé à un risque plus élevé d'hémorragie post-partum et peut être une indication de retrait manuel ou d'une autre intervention.
La prise en charge de la troisième étape du travail consiste à placer une traction sur le cordon ombilical avec une pression fundique simultanée pour accélérer l'accouchement placentaire.[2]
Accouchement placentaire
Commencer l'ocytocine 20U-40U dans 1L NS à 200-500 mL / h ou administrer de l'ocytocine 10U IM chez un patient sans accès IV L'administration d'ocytocine prévient 40% de l'hémorragie post-partum.
Maintenir la pression sus-pubienne manuelle
Faire une traction douce sur le cordon (permet une séparation placentaire spontanée)
Évitez une traction excessive du cordon pour empêcher l'inversion utérine[3]
Il est possible de faire des prélèvements dans les vaisseaux sanguins en attendant la délivrance placentaire
Inspection du placenta
Placenta normalInspecter les segments placentaires manquants, l'insertion normale du cordon et les vaisseaux
Le cordon normal devrait avoir trois vaisseaux (deux artères et une veine)
Il est possible de faire des prélèvements dans les vaisseaux une fois le placenta évacué.
Si le placenta n'est pas intact, il peut y avoir des produits de conception retenus dans l'utérus nécessitant une ablation manuelle ou chirurgicale.[3]
Quatrième stade du travail
Il s'agit de la première heure après l'accouchement placentaire.
Palper l'abdomen et vérifier la fermeté et les contractions utérines.
Cette période correspond à celle qui comporte le risque le plus élevé d'hémorragie post-partum (> 500 ml de sang).[3]
Complications
Pour la section complète, consultez la section Complications sur la page Soins intrapartum .
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