Évaluation médicale préopératoire
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Spécialités | Chirurgie, anesthésiologie |
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Évaluation médicale préopératoire (74-3)
L'évaluation préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer les chirurgiens, les omnipraticiens, les anesthésistes, les cardiologues et plusieurs autres spécialistes selon les comorbidités du patient.[1] Cette évaluation comprend principalement la prise en charge des maladies chroniques et la gestion des risques péri-opératoires en lien avec l'anesthésie, les risques thromboemboliques et les médicaments.[2] Les chirurgies effectuées en urgence ne passent pas toujours par l'évaluation préopératoire.Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:
Risque bas | Risque intermédiaire | Risque élevé |
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Approche clinique
Questionnaire
Porter une attention particulière aux antécédents médicaux du patient:[1][4]
- Maladies cardiaques (maladie cardiaque athérosclérotique (MCAS), arythmies, insuffisance cardiaque (IC), etc.)
- Maladies pulmonaires (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), apnée du sommeil, etc.)
- Maladies de la coagulation
- Arthrose, polyarthrite rhumatoïde (PAR)
- Insuffisance surrénalienne, diabète, dysthyroïdie
- Maladies thrombo-emboliques, accident vasculaire cérébral (AVC)
- Convulsions, maladies neurologiques
- Reflux gastro-oesophagien (RGO)
- Insuffisance rénale aiguë ou chronique (IRA ou IRC)
- Grossesse
Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:[1][4]
- Hyperthermie maligne
- Déficience en pseudocholinestérase
- Saignements excessifs
- Nausées ou vomissements post-opératoire
- Allergies à certains médicaments
- Particularités par rapport à la ventilation et à l'intubation
Obtenir une liste de médicaments et produits de santé naturels complète et à jour et vérifier les habitudes de vie
Capacité fonctionnelle actuelle[3] en metabolic equivalent of task (MET):
- 1 MET: manger, s'habiller, aller aux toilettes, marcher à l'intérieur du logement ou 1-2 blocs, petits travaux ménagers (vaisselle, épousseter)
- 4-9 METS: 1 palier d'escalier, marche rapide, courir sur une courte distance, travaux ménagers intenses (laver le plancher, déplacer des meubles)
- 10 METS: Golf, quilles, danses, tennis en double, jouer à la balle
- > 10 METS: Tennis simple, ski, basketball
La classification ASA du American Society of Anesthesiology[5] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément.
Classe ASA | Description |
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1 | Patient en santé
Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime |
2 | Patient avec maladie systémique légère
Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère |
3 | Patient avec maladie systémique sévère
Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC |
4 | Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie
Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA |
5 | Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie
Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple |
6 | Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes) |
La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E). |
Examen clinique
L'examen clinique sera composé de:[4]
- Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
- Évaluation de l'IMC
- Évaluation des voies aériennes:
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
- Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
- Classification de Mallampati (voir image)
- Mobilité du cou
- Taille de la langue, prothèses dentaires
- Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
- Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
- Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
- Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
Investigation
Il n'est plus indiqué de faire des bilans de laboratoire d'emblée chez des patients en santé.
Investigation | Indications |
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Formule sanguine complète ± Grouper-croiser | Histoire d'anémie ou de pertes sanguines récentes
Perte sanguine chirurgicale attendue > 500 mL Considérer chez patients de > 65 ans ou avec maladie chronique (cardio-pulmonaire, rénal, hépatique, néo) |
Bilan de coagulation (INR, aPTT) | Sous thérapie anti-coagulante (revérifier matin de la chirurgie si médicament cessé pour la chirurgie)
Diathèse hémorragique Maladie hépatique |
Électrolytes et créatinine | Patients avec HTA, diabète, maladies vasculaire, hypophysaire, surrénalienne
IRC ou IRA Prise de diurétiques, de digoxine, médicaments néphrotoxiques ou autres médicaments affectant les électrolytes |
Glycémie à jeûn | Patient diabétique (revérifier le matin de la chirurgie) |
ECG | Patients d'un certain âge: > 50[1]-60 ans[7]
Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète Patients avec histoire d'AVC, d'hémorragie intra-crânienne ou de trauma crânien |
Radiographie pulmonaire | Dans les 2 semaines avant la chirurgie chez patient avec histoire de maladie pulmonaire ou cardiaque
Symptômes respiratoires nouveaux ou qui se détériorent |
Test de grossesse (β-hCG) | Toute femme en âge de procréer |
Analyse et culture d'urine | Patients avec dysurie
Interventions avec prothèses |
Bilan hépatique | Patient avec maladie hépatique |
Dans certaines pathologies particulières, penser aux investigations suivantes[1]:
- Radiographie de la colonne cervicale (luxation atlanto-axiale)[2]: PAR
- Échographie cardiaque: à considérer chez patient avec insuffisance cardiaque qui subit une chirurgie cardique ou vasculaire majeure
- Tests de fonction respiratoire: à considérer chez patient avec pathologie respiratoire qui subit une chirurgie thoracique
- HbA1c: si pas fait dans les 3 derniers mois chez patient diabétique[4]
- Stratification non-invasive cardiaque: considérer chez patient avec capacité fonctionnelle < 4 METs et chirurgie à risque élevé selon le RCRI (Revised Cardiac Risk Index) (voir MDCalc)[3]
- Troponines: en post-op chez patient à risque cardiaque intermédiaire ou élevé selon le RCRI[3]
- Gaz veineux: patient avec MPOC stade 2-3
Prise en charge
Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.
En lien avec le jeûne[7]
- 8h pour repas avant la chirurgie
- 2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
- Si patient RGO ou avec facteurs de risque de régurgitation: à jeûn 6-8h repas + liquides
En lien avec les médicaments
Médicaments à arrêter ou ajuster[4][7]
- Hypoglycémiants oraux: omettre le matin de la chirurgie
- IECA/ARA: cesser le jour avant la chirurgie
- AINS: cesser en préopératoire
- IMAO: devrait idéalement être cessé, mais demande consultation en psychiatrie
- Produits de santé naturels: comme plusieurs de ces produits ont des effets anticoagulants, ils devraient être cessés 2 semaines pré-op
- Immunosuppresseur: à évaluer selon maladie sous-jacente
- Diurétiques: ne pas donner dose du matin
- Antiparkinsonien: devrait être continué à la dose minimale (consultation en neurologie)
- Agents hypolipémiants non-statine: suggérer de cesser en périopératoire
- Médicaments qui favorisent le saignement:
- Médicaments affectant l’hémostase
- Cesser warfarine et considérer de faire le pont avec de l'héparine IV, sauf si chirurgie à risque de saignement mineur (ex. cataracte)
- Aspirine: devrait être continuée à moins que la conséquence d’un saignement périopératoire soit néfaste pour le patient (neurochirurgie, chirurgie prostatique)
- Autre antiplaquettaire: devrait être cessé si consultant d’accord (cardiologie, médecine interne ou neurologie)
- Référence en cardiologie ou médecine interne pour autres anticoagulants, évaluer risques/bénéfices, consulter application «guide AOD»
- Médicaments qui favorisent la thrombose: devraient être cessés si chirurgie à risque modéré ou élevé de thrombose veineuse
- Contraceptifs oraux et hormones de remplacement
- Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogènes:
Médicaments à considérer ajouter
- Metoclopramide ou ranitidine: 30 min-1h pré-op si facteurs de risque de reflux
- Antibiotiques: si chirurgie à risque ou prophylaxie endocardite si indiquée
- Benzodiazépines: à considérer en pré-opératoire si anxiété
- Insuline: considérer en perfusion IV avec dextrose chez patient diabétique
Particularités en lien avec certaines pathologies
Si maladie cardiaque[3]:
- Ajouter bêta-bloqueurs chez patient qui a déjà une indication cardiaque, stratification non-invasive à risque modéré ou élevé, RCRI ≥ 3 critères
- Continuer bêta-bloqueurs si le patient le prenait déjà
- Prudence avec bêta-bloqueurs non-sélectifs, car ils peuvent causer bronchospasme
Si asthme:
- Considérer corticostéroïdes et bêta2-agoniste inhalé jusqu'à 1 semaine en pré-opératoire pour éviter bronchospasme[4]
Si tabagisme:
- Abstinence 8 sem en pré-opéraoire si possible, sinon, bénéfices jusqu'à abstinence à 24h pré-opératoire[4]
Si infection des voies respiratoires supérieures:
- Reporter les chirurgies électives de minimum 6 sem[4]
Si insuffisance surrénalienne[4]:
- Couverture dose de stress (en général x 2 la dose physiologique)
- Corticostéroïdes en IV en péri-opératoire
Suivi
Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.
Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants[4]:
- MCAS récent (<60 jours) sans intervention de revascularisation (traitement médical)
- MPOC ou autre maladie pulmonaire sévère
Particularités
Pédiatrie
- Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.[7]
- Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III[6]
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
- ↑ 2,0 et 2,1 « 74-3 Évaluation médicale préopératoire | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 et 4,9 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
- ↑ « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ 6,0 et 6,1 (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, no 1, , p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)
- ↑ 7,0 7,1 7,2 et 7,3 Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)