Volvulus gastrique

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Définition

Volvulus gastrique
Maladie
Caractéristiques
Signes Péritonite, Hypovolémie, Hypotension orthostatique, Signe du rebond, Tachycardie , Sensibilité abdominale, Rigidité abdominale, Remplissage capillaire, Distension abdominale , Péristaltisme, ... [+]
Symptômes
Dysphagie, Ballonnement, Nausées, Dyspnée , Inconfort abdominal, Hématémèse, Satiété précoce, Douleur thoracique , Douleur abdominale, Inconfort thoracique, ... [+]
Diagnostic différentiel
Oesophagite, Colique biliaire, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Ulcère gastroduodénal, Gastroparésie, Hernie hiatale, Cancer gastrique, Cancer de l'œsophage, Cholédocholithiase, ... [+]

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Le volvulus gastrique est défini comme la rotation, aigue ou chronique, de l'estomac sur lui-même d'au moins 180 degrés le long de son axe transversal ou longitudinal. Ceci résulte en une obstruction de la sortie gastrique, pouvant ensuite mener à une obstruction digestive, ischémie, strangulation, nécrose ou perforation de l'estomac. [1][2][3][4][5]

Épidémiologie

Le volvulus gastrique est une entité rare. Les adultes constituent 80 à 90% des cas, particulièrement ceux âgés plus de 50 ans. D'autre part, les enfants moins d'un an représentent 10 à 20% des cas. Il ne semble pas avoir de tendance pour le sexe généralement mais certains auteurs rapportent une minime dominance féminine. [1][2][3][4]

Étiologies

Il existe deux principaux moyens de classer les volvulus gastriques; soit selon l'étiologie primaire et secondaire ou en fonction de l'axe de rotation anormal, dont organoaxial ou mésentéroaxial. De plus, le volvulus gastrique est une entité majoritairement intra-abdominale mais il existe des variantes intra-thoraciques dans la littérature dans le cadre d'une hernie hiatale. Ces derniers sont considérés des urgences chirurgicales étant donné le risque d'ischémie, de nécrose, de perforation et de compromis cardiorespiratoire.[1][2][3][4][5]

Volvulus primaire vs. secondaire

Le volvulus primaire est souvent aussi organo-axial et semble associé avec une asplénie congénitale, un ''wandering spleen'' ou une éventration diaphragmatique. Le volvulus primaire (idiopathique), représentant le tiers des cas, est causé par:

Hernie hiatale

Le volvulus secondaire, représentant le tiers des cas, est causé par une autre anomalie anatomique comme:

Le volvulus organoaxial vs. mésenteroaxial
Volvulus organoaxial vs mésentéroaxial

Volvulus organoaxial vs. mésentéroaxial

Le volvulus organoaxial, qui représente 2/3 des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac le long de son axe long par une ligne qui relie la jonction gastro-œsophagienne (JGO) et le pylore. Le pylore et la JGO reste fixé et, l'antre tourne de façon antéro-supérieure et le fundus tourne de façon postéro-inférieure donc la grande courbure de l'estomac bascule en supérieur (antérieurement ou postérieurement), ce qui donne un estomac "inversé". Ces volvulus sont souvent associés à des hernies paraoesophagiennes puisque la pression intrathoracique négative favorise la migration du fundus et du corps de l’estomac. Le volvulus organoaxial présente aussi une plus grande proportion de strangulation et de nécrose. [1][2][3][4][5]

Le volvulus mésentéroaxial, qui répresente 1/3 des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac autour de son axe court par une ligne parallèle au petit omentum. Le pylore se mobilise de la droite vers la gauche donc se retrouve plutôt antérieurement que postérieurement. L'estomac se trouve dans le plan vertical donc l'antre et le pylore sont déplacés au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne. La rotation est généralement incomplète (<180°) et se produit par intermittence donnant ainsi des symptômes d'obstruction intermittente. L'atteinte vasculaire est rare et les patients ont souvent des symptômes chroniques. La rotation mésentéroaxiale n'est généralement pas associée à un défaut anatomique secondaire (comme l'hernie paraoesphagienne) mais est plutôt associée à une laxité, une aérophagie ou une chirurgie antérieure. [1][2][3][4][5]

Le volvulus complexe, qui est plus rare, est défini comme la rotation de l'estomac à la fois autour de l'axe organo-axial et de l'axe mésentéro-axial, ce qui entraîne un volvulus combiné. [1][2][3][4][5]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de volvulus gastrique sont:

Questionnaire

La présentation clinique d'un patient dépend de la rapidité d'apparition, du type de rotation de l'estomac (volvulus) et du caractère complet de l'obstruction de l'intestin antérieur. [2][3]

Un volvulus gastrique aigu, aussi appelé une obstruction gastrique complète (rotation > 180°), qui est principalement d'étiologie organoaxial, peut se présenter avec les symptômes suivants:

Un volvulus gastrique chronique ou intermittent, aussi appelé une obstruction gastrique partielle (rotation < 180°), se présente souvent avec des symptômes intermittents ou vagues comme:

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants:

Examens paracliniques

Laboratoire

Les examens sanguins qui peuvent supporter le diagnostic de volvulus gastrique sont:

Tomodensitométrie de l'abdomen démontrant un volvulus gastrique perforé

L'imagerie

Les imageries pertinentes pour le diagnostic du volvulus gastrique sont:

  • une radiographie simple du thorax:
    • une bulle d'air rétrocardiaque (si volvulus intrathoracique)
    • un estomac sphérique
    • des niveaux hydro-aériques rétrocardiaques au-dessus du diaphragme
  • une radiographie simple de l'abdomen:
    • un estomac horizontal avec un niveau hydroaérique (volvulus organoaxial)
    • un estomac sphérique, deux niveaux hydroaériques et l'antre au-dessus du fundus (volvulus mésentéroaxial)
    • une grande bulle de gaz sphérique unique située dans la partie supérieure de l'abdomen ou dans la poitrine avec un niveau hydroaérique
    • un peu d'air dans l'intestin distal
    • un viscère massivement distendu dans la partie supérieure de l'abdomen
  • une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin:
    • un estomac dilaté, souvent positionné anormalement dans le thorax
    • un signe de tourbillon (œsophage et estomac tournent l'un autour de l'autre)
    • des niveaux hydroaériques gastriques au-dessus du diaphragme
    • une rareté des gaz intestinaux distaux
    • une inversion de la position relative de la grande courbure de l'estomac et un pylore pointant vers le bas
    • un point de transition antropylorique sans aucune anomalie au niveau de la zone de transition et un antrum au même niveau ou plus haut que le fundus (deux signes les plus sensibles)
    • une nécrose gastrique:
      • une pneumatose de la paroi gastrique
      • de l'air et du liquide libres à l'extérieur de la paroi gastrique
      • l'absence de rehaussement de contraste de la paroi gastrique
    • une position anormale de l'estomac
    • une identification des anomalies anatomiques associées à un volvulus gastrique secondaire (ex: anomalies diaphragmatiques)
    • une identification d'une hernie hiatale.
  • une gorgée barytée:
    • un contenu gastrique au dessus de la JGO
    • un estomac à l'envers
    • une position anormale de l'estomac, du duodénum, de la grande courbure ou de la JGO. [1][2][3][4][5]
Tomodensitométrie de l'abdomen démontrant un volvulus gastrique perforé (vue coronale)

Il est important de noter que les caractéristiques classiques d'un volvulus gastrique sont souvent absents chez les volvulus gastriques chroniques ou partiels (rotation <180°). Chez ces patients, on privilégie:

  • des séries gastro-intestinaux supérieures:
    • la grande courbure sera inversée au-dessus de la petite courbure (volvulus organoaxial)
    • le pylore sera visible au-dessus du fundus gastrique (volvulus mésentéroaxial)
    • une obstruction à l'endroit du volvulus
  • l'endoscopie supérieure
    • une ulcération ischémique ou une fissuration de la muqueuse gastrique dans le contexte d'une strangulation
    • une distorsion de l'anatomie gastrique
    • une exclusion d'autres maladies gastro-intestinales supérieures
    • une exclusion de néoplasie. [1][2][3][4][5]

Approche clinique

À l'anamnèse, il faut questionner les symptômes classiques du volvulus gastrique sans oublier les antécédents chirurgicaux, les anomalies anatomiques connues chez le patient, les antécédents de reflux gastro-œsophagien (pouvant indiquer la présence d'une hernie para-œsophagienne) et les antécédents d'ulcère gastroduodénal (pouvant indiquer une autre étiologie de l'obstruction gastrique). Un patient pourrait bénéficier d'une évaluation endoscopique si la douleur est légère ou s'il présente des douleurs thoraciques ou abdominales persistantes après une décompression gastrique adéquate sans complications visualisés à l'imagerie ou si le patient présente un sepsis modéré sans évidence de complications à l'imagerie. [1][2][3][4][5]

La présentation aiguë du volvulus gastrique peut être confondue avec un syndrome coronarien aigu, ce qui pourrait pister le clinicien sur la mauvaise voie ou retarder le diagnostic. [1][2][3][4][5]

Il est à noter qu'une image diagnostique est difficile à obtenir en cas de volvulus intermittent. Un patient présentant de la douleur abdominale ou thoracique aigue devrait recevoir des bilans ainsi que des radiographies thoraciques et abdominales en premier lieu. Si la suspicion clinique pour un volvulus gastrique demeure élevée malgré des résultats normaux, une tomodensitomtérie du thorax, de l'abdomen et du bassin pourrait être faite. Si un volvulus gastrique demeure toujours probable malgré une tomodensitométrie négative ou une obstruction intermittente est suspectée, la gorgée barytée ou une gastroscopie pourrait se prouver bénéfique. [1][2][3][4][5]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du volvulus gastrique est :

Traitement

Les traitements initiaux sont :

  • une stabilisation par réanimation liquidienne
  • une correction des anomalies électrolytiques
  • une consultation et une admission en chirurgie générale
  • des antibiotiques à large spectre si doute
    • d'ischémie
    • de perforation gastrique
    • de médiastinite.

Si le volvulus se présente de façon aigue ou est incarcérée, ceci représente une urgence chirurgicale.

Si le volvulus est chronique, que le patient soit symptomatique ou asymptomatique, le traitement pourrait être entrepris en électif mais rapidement.

Traitement conservateur

S'il n'y a pas d'évidence de souffrance ou de nécrose gastrique, une décompression et dérotation de l'estomac avec:

  • une sonde nasogastrique
  • une endoscopie digestive haute (et la mise en place d'une sonde nasogastrique subséquente) + une gastropexie endoscopique par la mise en place d'un tube PEG
    • si une tentative de sonde nasogastrique au lit a échoué. [1][2][5]

Une radiographie abdominale est recommandée afin de confirmer la position de la sonde. Ce traitement est préconisé uniquement chez les patients avec des risques chirurgicaux prohibitifs. Le taux d'échec de ce traitement demeure élevé sinon à risque de complication fatale.

Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale immédiate est indiquée dans ces situations:

  • une ischémie, une strangulation, une nécrose ou une perforation
  • une contamination médiastinale
  • un échec de la décompression gastrique par sonde nasogastrique ou par voie endoscopique
  • un choc hypovolémique
  • une instabilité hémodynamique
  • une hypotension réfractaire à la réanimation.
  • une septicémie grave. [1][2][5]
Tube de gastrostomie endoscopique percutané

Une chirurgie par laparotomie ou par laparoscopique est possible. Les principaux éléments de l'opération incluent:

  • une réduction de l'estomac hernié
  • une détorsion
  • une résection si l'estomac a subi une souffrance ou une nécrose soit
    • une gastrectomie partielle
    • une gastrectomie totale + jéjunostomie + oesophagostomie[Notes 1] ou anastomose gastrojéjunale chez le patient qui est un bon candidat chirurgical.
  • une fixation gastrique à la paroi antérieure (gastropexie) ainsi qu'une gastrostomie sur tube


Si stable, le patient peut avoir une chirurgie par laparotomie ou laparoscopie mais si instable, une laparotomie de contrôle des dommages nécrotiques avec une deuxième opération plus tardive pour la réparation et la reconstruction définitive. [1][2]

La réparation définitive d'un volvulus gastrique secondaire est la réparation du défaut anatomique, soit la réduction et résection du sac herniaire avec une cruroplastie des piliers diaphragmatiques (+/- prothèse +/- fundoplicature mais à éviter en urgence) d'une hernie hiatale ou la réparation du défaut diaphragmatique. [1][2][5]

Si le patient est un mauvais candidat chirurgical, l'approche endoscopique avec PEG est préférée.

Complications

Les complications principales du volvulus gastrique sont :

Nécrose splénique

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 et 1,23 Peter P. Lopez et Rishi Megha, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29939663, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 et 2,24 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 novembre 2022)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 et 3,20 « Search | Medscape », sur search.medscape.com (consulté le 13 novembre 2022)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 et 4,19 Heykal Bedioui et Zoubeir Bensafta, « Volvulus gastrique: diagnostic et prise en charge thérapeutique », La Presse Médicale, série Infection à, vol. 37, no 3, Part 2,‎ , e67–e76 (ISSN 0755-4982, DOI 10.1016/j.lpm.2007.03.043, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 et 5,21 (en) F. Rashid, T. Thangarajah, D. Mulvey et M. Larvin, « A review article on gastric volvulus: A challenge to diagnosis and management », International Journal of Surgery, vol. 8, no 1,‎ , p. 18–24 (ISSN 1743-9191, DOI 10.1016/j.ijsu.2009.11.002, lire en ligne)


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