« Volvulus gastrique » : différence entre les versions
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==Étiologies== | ==Étiologies== | ||
Il existe deux principales moyens de classer les volvus gastriques; soit selon l'étiologie primaire et secondaire ou en fonction de l'axe de rotation anormal, dont organoaxial ou mésentéroaxial. De plus, le volvulus gastrique est une entité majoritairement intra-abdominale mais il existe des variantes intra-thoraciques dans la littérature. Ces derniers sont considérés des urgences chirurgicales étant donné le risque d'ischémie, de nécrose, de perforation et the compromis cardiorespiratoire. | Il existe deux principales moyens de classer les volvus gastriques; soit selon l'étiologie primaire et secondaire ou en fonction de l'axe de rotation anormal, dont organoaxial ou mésentéroaxial. De plus, le volvulus gastrique est une entité majoritairement intra-abdominale mais il existe des variantes intra-thoraciques dans la littérature. Ces derniers sont considérés des urgences chirurgicales étant donné le risque d'ischémie, de nécrose, de perforation et the compromis cardiorespiratoire.<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
=== <u>Volvulus primaire vs. secondaire</u> === | === <u>Volvulus primaire vs. secondaire</u> === | ||
Le volvulus primaire (idiopathique), représentant le tiers des cas, est causé par : | Le volvulus primaire (idiopathique), représentant le tiers des cas, est causé par: | ||
* une {{Étiologie|nom=anomalie des ligaments gastriques|principale=0}} (gastrohépatique, gastrocolique et gastrophrénique), secondaire à | * une {{Étiologie|nom=anomalie des ligaments gastriques|principale=0}} (gastrohépatique, gastrocolique et gastrophrénique), secondaire à | ||
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* une {{Étiologie|nom=néoplasie|principale=0}} | * une {{Étiologie|nom=néoplasie|principale=0}} | ||
* des {{Étiologie|nom=adhérences|principale=0}}. | * des {{Étiologie|nom=adhérences|principale=0}}. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
Le volvulus secondaire, représentant le tiers des cas, est causé par: | Le volvulus secondaire, représentant le tiers des cas, est causé par: | ||
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* un {{Étiologie|nom=trouble anatomique gastrique|principale=0}} | * un {{Étiologie|nom=trouble anatomique gastrique|principale=0}} | ||
* un {{Étiologie|nom=trouble anatomique splénique|principale=0}} | * un {{Étiologie|nom=trouble anatomique splénique|principale=0}} | ||
* un {{Étiologie|nom=défaut traumatique|principale=0}}. | * un {{Étiologie|nom=défaut traumatique|principale=0}}. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
=== Volvulus organoaxial vs. mésentéroaxial === | === Volvulus organoaxial vs. mésentéroaxial === | ||
Le volvulus {{Étiologie|nom=organoaxial|principale=0}}, qui répresente 60% des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac le long de son axe long par une ligne qui relie la jonction gastro-œsophagienne et le pylore. L'antre tourne de façon antéro-supérieure et le fundus tourne de façon postéro-inférieure donc la grande courbure de l'estomac repose au-dessus de la petite courbure, ce qui donne un estomac "inversé". Ce mécanisme est souvent associé à des étiologies secondaires ainsi qu'une plus grande proportion de strangulation (30%) et nécrose. | Le volvulus {{Étiologie|nom=organoaxial|principale=0}}, qui répresente 60% des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac le long de son axe long par une ligne qui relie la jonction gastro-œsophagienne et le pylore. L'antre tourne de façon antéro-supérieure et le fundus tourne de façon postéro-inférieure donc la grande courbure de l'estomac repose au-dessus de la petite courbure, ce qui donne un estomac "inversé". Ce mécanisme est souvent associé à des étiologies secondaires ainsi qu'une plus grande proportion de strangulation (30%) et nécrose. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
Le volvulus {{Étiologie|nom=mésentéroaxial|principale=0}}, qui répresente 30% des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac autour de son axe court par une ligne perpendiculaire reliant la grande et la petite courbure de l'estomac L'estomac se trouve dans le plan vertical donc l'antre et le pylore sont déplacés au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.La rotation est généralement incomplète (<180°) et se produit par intermittence. L'atteinte vasculaire est rare et les patients ont souvent des symptômes chroniques. La rotation mésentéroaxial n'est généralement pas associée à un défaut anatomique secondaire | Le volvulus {{Étiologie|nom=mésentéroaxial|principale=0}}, qui répresente 30% des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac autour de son axe court par une ligne perpendiculaire reliant la grande et la petite courbure de l'estomac L'estomac se trouve dans le plan vertical donc l'antre et le pylore sont déplacés au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.La rotation est généralement incomplète (<180°) et se produit par intermittence. L'atteinte vasculaire est rare et les patients ont souvent des symptômes chroniques. La rotation mésentéroaxial n'est généralement pas associée à un défaut anatomique secondaire. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
Le volvulus complexe, qui est plus rare, est défini comme la rotation de l'estomac à la fois autour de l'axe organo-axial et de l'axe mésentéro-axial, ce qui entraîne un volvulus combiné. | Le volvulus complexe, qui est plus rare, est défini comme la rotation de l'estomac à la fois autour de l'axe organo-axial et de l'axe mésentéro-axial, ce qui entraîne un volvulus combiné. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
==Présentation clinique== | ==Présentation clinique== | ||
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* la {{Facteur de risque|nom=kyphoscoliose}} | * la {{Facteur de risque|nom=kyphoscoliose}} | ||
* les patients ayant subit des {{Facteur de risque|nom=chirurgies abdominaux}} | * les patients ayant subit des {{Facteur de risque|nom=chirurgies abdominaux}} | ||
* les patients ayant subit des {{Facteur de risque|nom=interventions chirurgicales de perte de poids}}, telles que la pose d'un anneau gastrique ajustable ou la gastrectomie à manche | * les patients ayant subit des {{Facteur de risque|nom=interventions chirurgicales de perte de poids}}, telles que la pose d'un anneau gastrique ajustable ou la gastrectomie à manche. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
===Questionnaire=== | ===Questionnaire=== | ||
La présentation clinique d'un patient dépend de la rapidité d'apparition, du type de rotation de l'estomac (volvulus) et du caractère complet de l'obstruction de l'intestin antérieur. | La présentation clinique d'un patient dépend de la rapidité d'apparition, du type de rotation de l'estomac (volvulus) et du caractère complet de l'obstruction de l'intestin antérieur. <ref name=":1" /><ref name=":2" /> | ||
Un volvulus gastrique aigu, aussi appelé une obstruction gastrique complète (rotation > 180°) peut se présenter avec les symptômes suivants: | Un volvulus gastrique aigu, aussi appelé une obstruction gastrique complète (rotation > 180°) peut se présenter avec les symptômes suivants: | ||
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*# {{Symptôme|nom=l'incapacité à passer une sonde nasogastrique}} | *# {{Symptôme|nom=l'incapacité à passer une sonde nasogastrique}} | ||
* une {{Symptôme|nom=hématémèse}} (peut être due à une ischémie de la muqueuse ou à des déchirures de la muqueuse dues aux vomissements) | * une {{Symptôme|nom=hématémèse}} (peut être due à une ischémie de la muqueuse ou à des déchirures de la muqueuse dues aux vomissements) | ||
* une {{Symptôme|nom=douleur thoracique aiguë}} irradiant vers le côté gauche du cou, l'épaule, les bras et le dos (volvulus intrathoracique) | * une {{Symptôme|nom=douleur thoracique aiguë}} irradiant vers le côté gauche du cou, l'épaule, les bras et le dos (volvulus intrathoracique). <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
Un volvulus gastrique chronique ou intermittent, aussi appelé une obstruction gastrique partielle (rotation < 180°), peut se présenter avec les symptômes suivants: | Un volvulus gastrique chronique ou intermittent, aussi appelé une obstruction gastrique partielle (rotation < 180°), peut se présenter avec les symptômes suivants: | ||
| Ligne 82 : | Ligne 82 : | ||
* des {{Symptôme|nom=brûlures d'estomac}} | * des {{Symptôme|nom=brûlures d'estomac}} | ||
* des symptômes de pancréatite | * des symptômes de pancréatite | ||
* des symptômes aigus superposés à leur tableau chronique. | * des symptômes aigus superposés à leur tableau chronique. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
===Examen clinique=== | ===Examen clinique=== | ||
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*# une {{Signe clinique|nom=tachycardie}} | *# une {{Signe clinique|nom=tachycardie}} | ||
*# une {{Signe clinique|nom=hypotension orthostatique}} | *# une {{Signe clinique|nom=hypotension orthostatique}} | ||
*# un {{Signe clinique|nom=refill capillaire ralenti}} | *# un {{Signe clinique|nom=refill capillaire ralenti}}. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
==Examens paracliniques== | ==Examens paracliniques== | ||
| Ligne 112 : | Ligne 112 : | ||
* les {{Examen paraclinique|nom=tests de fonction hépatique}} et les {{Examen paraclinique|nom=enzymes pancréatiques}} : | * les {{Examen paraclinique|nom=tests de fonction hépatique}} et les {{Examen paraclinique|nom=enzymes pancréatiques}} : | ||
** une augmentation de la phosphatase alcaline | ** une augmentation de la phosphatase alcaline | ||
** une augmentation de la lipase ou de l'amylase | ** une augmentation de la lipase ou de l'amylase. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
=== L'imagerie === | === L'imagerie === | ||
| Ligne 144 : | Ligne 144 : | ||
* une {{Examen paraclinique|nom=gorgée baryté}}: | * une {{Examen paraclinique|nom=gorgée baryté}}: | ||
** un estomac à l'envers | ** un estomac à l'envers | ||
** une position anormale de l'estomac | ** une position anormale de l'estomac. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
Il est important de noter que les caractéristiques classiques d'un volvulus gastrique sont souvent absents chez les volvulus gastriques chroniques ou partiels (rotation <180°). Chez ces patients, on priviligie: | Il est important de noter que les caractéristiques classiques d'un volvulus gastrique sont souvent absents chez les volvulus gastriques chroniques ou partiels (rotation <180°). Chez ces patients, on priviligie: | ||
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** une ulcération ischémique ou une fissuration de la muqueuse gastrique dans le contexte d'une strangulation | ** une ulcération ischémique ou une fissuration de la muqueuse gastrique dans le contexte d'une strangulation | ||
** une distorsion de l'anatomie gastrique | ** une distorsion de l'anatomie gastrique | ||
** une exclusion d'autres maladies gastro-intestinales supérieures. | ** une exclusion d'autres maladies gastro-intestinales supérieures. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
==Approche clinique== | ==Approche clinique== | ||
À l'anamnèse, il faut questionner les symptômes classiques du volvulus gastrique sans oublier les antécédents chirurgicaux, les anomalies anatomiques connues chez le patient, les antécédents de reflux gastro-oesphagienne (peuvant indiquer la présence d'une hernie para-œsophagienne) et les antécédents d'ulcère gastroduodénal (peuvant indiquer une autre étiologie de l'obstruction gastrique). Un patient pourrait bénéficier d'une évaluation endoscopique si la douleur est légère ou s'il présente des douleurs thoraciques ou abdominales persistantes après une décompression gastrique adéquate sans complications visualisés à l'imagerie ou si le patient présente un sepsis modérée sans évidence de complications à l'imagerie. | À l'anamnèse, il faut questionner les symptômes classiques du volvulus gastrique sans oublier les antécédents chirurgicaux, les anomalies anatomiques connues chez le patient, les antécédents de reflux gastro-oesphagienne (peuvant indiquer la présence d'une hernie para-œsophagienne) et les antécédents d'ulcère gastroduodénal (peuvant indiquer une autre étiologie de l'obstruction gastrique). Un patient pourrait bénéficier d'une évaluation endoscopique si la douleur est légère ou s'il présente des douleurs thoraciques ou abdominales persistantes après une décompression gastrique adéquate sans complications visualisés à l'imagerie ou si le patient présente un sepsis modérée sans évidence de complications à l'imagerie. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
La présentation aiguë du volvulus gastrique peut être confondue avec un syndrome coronarien aigu, ce qui pourrait pister le clinicien sur la mauvaise voie ou retarder le diagnostic. | La présentation aiguë du volvulus gastrique peut être confondue avec un syndrome coronarien aigu, ce qui pourrait pister le clinicien sur la mauvaise voie ou retarder le diagnostic. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
Un patient présentant de la douleur abdominale ou thoracique aigu devrait reçevoir des bilans ainsi que des radiographies thoraciques et abdominaux en premier lieu. Si la suspicion clinique pour un volvus gastrique demeure élevée malgré des résults normaux, une tomodensitomtérie du thorax, de l'abdomen et du bassin pourrait être faite. Si un volvulus gastrique demeure toujours probable malgré une tomodensitométrie négative ou une obstruction intermittente est supsecté, la gorgée baryté pourrait prouver bénéfique. | Un patient présentant de la douleur abdominale ou thoracique aigu devrait reçevoir des bilans ainsi que des radiographies thoraciques et abdominaux en premier lieu. Si la suspicion clinique pour un volvus gastrique demeure élevée malgré des résults normaux, une tomodensitomtérie du thorax, de l'abdomen et du bassin pourrait être faite. Si un volvulus gastrique demeure toujours probable malgré une tomodensitométrie négative ou une obstruction intermittente est supsecté, la gorgée baryté pourrait prouver bénéfique. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
==Diagnostic différentiel== | ==Diagnostic différentiel== | ||
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* le {{Diagnostic différentiel|nom=calcul biliaire}} (cholélithiase) | * le {{Diagnostic différentiel|nom=calcul biliaire}} (cholélithiase) | ||
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hernie hiatale}} | * l'{{Diagnostic différentiel|nom=hernie hiatale}} | ||
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde}}. | * l'{{Diagnostic différentiel|nom=infarctus du myocarde}}. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | ||
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*** des caractéristiques d'imagerie suggérant un volvulus gastrique | *** des caractéristiques d'imagerie suggérant un volvulus gastrique | ||
** une scopie digestive haute et la mise en place d'une sonde nasogastrique subséquente | ** une scopie digestive haute et la mise en place d'une sonde nasogastrique subséquente | ||
*** si une tentative de sonde nasogastrique au lit a échoué. | *** si une tentative de sonde nasogastrique au lit a échoué. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
Si on opte pour un traitement conservateur initial par la mise en place d'une sonde nasogastrique, une radiographie abdominale doit confirmer la position de la sonde. De plus, la sonde doit rester en place jusqu'à la réparation définitive du volvulus gastrique. Si le patient récidive de sa douleur, devient hémodynamiquent instable ou développe une septicémie, une chirurgie urgente est indiquée. | Si on opte pour un traitement conservateur initial par la mise en place d'une sonde nasogastrique, une radiographie abdominale doit confirmer la position de la sonde. De plus, la sonde doit rester en place jusqu'à la réparation définitive du volvulus gastrique. Si le patient récidive de sa douleur, devient hémodynamiquent instable ou développe une septicémie, une chirurgie urgente est indiquée. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
Une intervention chirurgicale immédiate est indiquée | Une intervention chirurgicale immédiate est indiquée dans les situations suivantes: | ||
* la décompression gastrique | * un échec de la décompression gastrique par sonde nasogastrique ou par voie endoscopique | ||
* | * une ischémie, une strangulation, une nécrose ou une perforation prouvée cliniquement, radiologiquement ou endoscopiquement | ||
* une contamination médiastinale | |||
* un choc hypovolémique ou une hypotension réfractaire à la réanimation. | |||
* une septicémie grave. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> | |||
Le traitement définitif doit être adapté selon la stabilité du patient et son risque chirurgical. | Le traitement définitif doit être adapté selon la stabilité du patient et son risque chirurgical. | ||
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* une dérotation | * une dérotation | ||
* une gastrectomie partielle ou subtotale s'il y a des régions d'ischémie | * une gastrectomie partielle ou subtotale s'il y a des régions d'ischémie | ||
* une gastrectomie totale avec une jéjunostomie et une oesphagostomie si l'estomac en entier est nécrosé. | * une gastrectomie totale avec une jéjunostomie et une oesphagostomie si l'estomac en entier est nécrosé. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
L'approche favorisé pour les patients instables est souvent une laporotomie de contrôle des dommages nécrotiques avec une deuxième opération plus tardive pour la réparation et la reconstruction définitive. <ref name=":0" /><ref name=":1" /> | |||
Les patients stables peuvent avoir une chirurgie ouverte ou laparoscopique, afin de performer: | Les patients stables peuvent avoir une chirurgie ouverte ou laparoscopique, afin de performer: | ||
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* une dérotation | * une dérotation | ||
* une réparation du défaut anatomique (pour un volvulus secondaire) | * une réparation du défaut anatomique (pour un volvulus secondaire) | ||
* une gastropexie (pour un volvulus primaire) | * une gastropexie (pour un volvulus primaire). <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
Si le patient est un mauvais candidat chirurgical, l'approche endoscopique avec PEG est préférée | La réparation définitive d'un volvulus gastrique primaire est la fixation gastrique (après la dérotation), soit d'attacher la partie antérieure de l'estomac à la partie postérieure de la paroi abdominale. Une gastropexie chirurgicale ou endoscopique par la mise en place d'un tube PEG peuvent être utilisés. La réparation définitive d'un volvulus gastrique secondaire est la réparation du défaut anatomique, soit la résection du sac herniaire d'une hernie para-oesphagienne ou la déparation du défaut diaphragmatique. Si le patient est un mauvais candidat chirurgical, l'approche endoscopique avec PEG est préférée. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> | ||
==Complications== | ==Complications== | ||
Les complications principales du volvulus gastrique sont : | Les complications principales du volvulus gastrique sont : | ||
* | * une {{Complication|nom=ischémie, un étranglement ou une nécrose gastrique}} | ||
* une {{Complication|nom=perforation gastrique}} | |||
* une {{Complication|nom=obstruction complète de la sortie gastrique}} (<nowiki>''gastric outlet obstruction''</nowiki>) | |||
* une {{Complication|nom=septicémie}} et un {{Complication|nom=collapsus cardiovasxculaire}} | |||
* une {{Complication|nom=ulcération gastrique}} qui pourrait causer | |||
** un {{Complication|nom=saignement digestif}} | |||
** une {{Complication|nom=anémie chronique}} | |||
obstruction complète de la sortie gastrique | |||
*une {{Complication|nom=hématémèse}} pouvant évoluer vers un {{Complication|nom=choc hypovolémique}} | |||
*une {{Complication|nom=ischémie pancréatique}} | |||
*une {{Complication|nom=ischémie omentale}} | |||
*une {{Complication|nom=avulsion omentale}} | |||
*une {{Complication|nom=rupture splénique}} | |||
*une {{Complication|nom=hémorragie splénique}}. <ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" /><ref name=":4" /> | |||
==Références== | ==Références== | ||
Version du 19 novembre 2022 à 09:05
Définition
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Péritonite, Hypovolémie, Hypotension orthostatique, Signe du rebond, Tachycardie , Sensibilité abdominale, Rigidité abdominale, Remplissage capillaire, Distension abdominale , Péristaltisme, ... [+] |
| Symptômes |
Dysphagie, Ballonnement, Nausées, Dyspnée , Inconfort abdominal, Hématémèse, Satiété précoce, Douleur thoracique , Douleur abdominale, Inconfort thoracique, ... [+] |
| Diagnostic différentiel |
Oesophagite, Colique biliaire, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Ulcère gastroduodénal, Gastroparésie, Hernie hiatale, Cancer gastrique, Cancer de l'œsophage, Cholédocholithiase, ... [+] |
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Le volvulus gastrique est défini comme la rotation, aigu ou chronique, de l'estomac sur lui-même d'au moins 180 degrés le long de son axe transversal ou longitudinal. Ceci résulte en une obstruction de la sortie gastrique, pouvant ensuite mener à une ischémie, strangulation, nécrose ou perforation de l'estomac. [1][2][3][4][5]
Épidémiologie
Le volvulus gastrique est une entitité rare. Les adultes constituent 80 à 90% des cas, particulièrement ceux âgés plus de 50 ans. D'autre part, les enfants moins d'un an représentent 10 à 20% des cas. Il ne semble pas avoir de tendance pour le sexe généralement mais certains auteurs rapportent une minime dominance féminine. [1][2][3][4]
Étiologies
Il existe deux principales moyens de classer les volvus gastriques; soit selon l'étiologie primaire et secondaire ou en fonction de l'axe de rotation anormal, dont organoaxial ou mésentéroaxial. De plus, le volvulus gastrique est une entité majoritairement intra-abdominale mais il existe des variantes intra-thoraciques dans la littérature. Ces derniers sont considérés des urgences chirurgicales étant donné le risque d'ischémie, de nécrose, de perforation et the compromis cardiorespiratoire.[1][2][3][4][5]
Volvulus primaire vs. secondaire
Le volvulus primaire (idiopathique), représentant le tiers des cas, est causé par:
- une anomalie des ligaments gastriques (gastrohépatique, gastrocolique et gastrophrénique), secondaire à
- une agénésie
- une laxité
- une rupture
- une élongation (ex: due à une déformation du squelette)
Le volvulus secondaire, représentant le tiers des cas, est causé par:
- une hernie para-oesophagienne (cause la plus fréquente chez l'adulte)
- une hernie diaphragmatique, soit une hernie de Morgagni, de Bochdalek ou traumatique (cause la plus fréquente chez l'enfant)
- une éventration diaphragmatique
- une paralysie du nerf phrénique
- un trouble anatomique gastrique
- un trouble anatomique splénique
- un défaut traumatique. [1][2][3][4][5]
Volvulus organoaxial vs. mésentéroaxial
Le volvulus organoaxial, qui répresente 60% des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac le long de son axe long par une ligne qui relie la jonction gastro-œsophagienne et le pylore. L'antre tourne de façon antéro-supérieure et le fundus tourne de façon postéro-inférieure donc la grande courbure de l'estomac repose au-dessus de la petite courbure, ce qui donne un estomac "inversé". Ce mécanisme est souvent associé à des étiologies secondaires ainsi qu'une plus grande proportion de strangulation (30%) et nécrose. [1][2][3][4][5]
Le volvulus mésentéroaxial, qui répresente 30% des volvulus gastriques, est défini comme une rotation de l'estomac autour de son axe court par une ligne perpendiculaire reliant la grande et la petite courbure de l'estomac L'estomac se trouve dans le plan vertical donc l'antre et le pylore sont déplacés au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.La rotation est généralement incomplète (<180°) et se produit par intermittence. L'atteinte vasculaire est rare et les patients ont souvent des symptômes chroniques. La rotation mésentéroaxial n'est généralement pas associée à un défaut anatomique secondaire. [1][2][3][4][5]
Le volvulus complexe, qui est plus rare, est défini comme la rotation de l'estomac à la fois autour de l'axe organo-axial et de l'axe mésentéro-axial, ce qui entraîne un volvulus combiné. [1][2][3][4][5]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de volvulus gastrique sont:
- l'âge 50 ans ou plus
- la kyphoscoliose
- les patients ayant subit des chirurgies abdominaux
- les patients ayant subit des interventions chirurgicales de perte de poids, telles que la pose d'un anneau gastrique ajustable ou la gastrectomie à manche. [1][2][3][4][5]
Questionnaire
La présentation clinique d'un patient dépend de la rapidité d'apparition, du type de rotation de l'estomac (volvulus) et du caractère complet de l'obstruction de l'intestin antérieur. [2][3]
Un volvulus gastrique aigu, aussi appelé une obstruction gastrique complète (rotation > 180°) peut se présenter avec les symptômes suivants:
- la triade de Borchardt (70%)
- une douleur abdominale épigastrique ou quadrant supérieure gauche d'apparition soudaine
- des vomissements nonproductifs ou qui deviennent nonproductifs (efforts de vomissements)
- l'incapacité à passer une sonde nasogastrique
- une hématémèse (peut être due à une ischémie de la muqueuse ou à des déchirures de la muqueuse dues aux vomissements)
- une douleur thoracique aiguë irradiant vers le côté gauche du cou, l'épaule, les bras et le dos (volvulus intrathoracique). [1][2][3][4][5]
Un volvulus gastrique chronique ou intermittent, aussi appelé une obstruction gastrique partielle (rotation < 180°), peut se présenter avec les symptômes suivants:
- une douleur épigastrique intermittente
- une satiété précoce ou un sentiment de ballonement
- une gêne dans la partie supérieure de l'abdomen ou une gêne thoracique
- une dyspnée
- des nausées ou des vomissements non biliaires
- une dysphagie
- un hoquet
- des brûlures d'estomac
- des symptômes de pancréatite
- des symptômes aigus superposés à leur tableau chronique. [1][2][3][4][5]
Examen clinique
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants:
- une distension abdominale supérieure (obstruction complète de la sortie gastrique)
- une sensation sourde à la percussion de la partie supérieure de l'abdomen (obstruction complète de la sortie gastrique)
- une sensibilité abdominale supérieure
- des bruits gastriques à l'auscultation de la poitrine
- des signes de péritonite (si étranglement, nécrose ou perforation) dont
- une rigidité de la paroi abdominale
- une sensibilité au rebond
- un examen abdominal relativement normal lorsque l'estomac est dans le thorax (volvulus intrathoracique)
- des signes de déplétion volumique (choc hypvolémique):
Examens paracliniques
Laboratoire
Les examens sanguins pertinents pour supporter le diagnostic de volvulus gastrique sont:
- la formule sanguine complète (FSC):
- une numération élevée de globules blancs
- une anémie (volvulus chronique causant ulcération de la muqueuse gastrique)
- les électrolytes et le gaz veineux:
- une hypokaliémie
- une alcalose métabolique hypochlorémique
- les tests de fonction hépatique et les enzymes pancréatiques :
L'imagerie
Les imageries pertinentes pour le diagnostic du volvulus gastrique sont:
- une radiographie simple du thorax:
- un viscère ou une masse rétrocardiaque rempli d'air (si volvulus intrathoracique)
- un estomac sphérique
- des niveaux hydro-aériques rétrocardiaques au-dessus du diphragme
- une radiographie simple de l'abdomen:
- un estomac horizontal avec un niveau hydroaérique (volvulus organoaxial)
- un estomac sphérique, deux niveaux hydroaériques et l'antre au-dessus du fundus (volvulus mésentéroaxial)
- une grande bulle de gaz sphérique unique située dans la partie supérieure de l'abdomen ou dans la poitrine avec un niveau hydroaérique
- un peu d'air dans l'intestin distal
- un viscère massivement distendu dans la partie supérieure de l'abdomen
- une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin:
- un estomac dilaté, souvent positionné anormalement dans le thorax
- un signe de tourbillon (œsophage et estomac tournent l'un autour de l'autre)
- des niveaux hydroaériques gastriques au-dessus du diaphragme
- une rareté des gaz intestinaux distaux
- une inversion de la position relative de la grande courbure de l'estomac et un pylore pointant vers le bas
- un point de transition antropylorique sans aucune anomalie au niveau de la zone de transition et un antrum au même niveau ou plus haut que le fundus (deux signes les plus sensibles)
- une nécrose gastrique:
- une pneumatose de la paroi gastrique
- de l'air et du liquide libres à l'extérieur de la paroi gastrique
- l'absence de rehaussement de contraste de la paroi gastrique
- une position anormale de l'estomac
- une identification des anomalies anatomiques associées à un volvulus gastrique secondaire (ex: anomalies diphragmatiques)
Il est important de noter que les caractéristiques classiques d'un volvulus gastrique sont souvent absents chez les volvulus gastriques chroniques ou partiels (rotation <180°). Chez ces patients, on priviligie:
- la radiographie ou tomodensitométrie du thorax et de l'abdomen:
- un positionnement anormal de l'estomac
- des séries gastro-intestinaux supérieures:
- la grande courbure sera inversée au-dessus de la petite courbure (volvulus organoaxial)
- le pylore sera visible au-dessus du fond gastrique (volvulus mésentéroaxial)
- une obstruction à l'endroit du volvulus
Approche clinique
À l'anamnèse, il faut questionner les symptômes classiques du volvulus gastrique sans oublier les antécédents chirurgicaux, les anomalies anatomiques connues chez le patient, les antécédents de reflux gastro-oesphagienne (peuvant indiquer la présence d'une hernie para-œsophagienne) et les antécédents d'ulcère gastroduodénal (peuvant indiquer une autre étiologie de l'obstruction gastrique). Un patient pourrait bénéficier d'une évaluation endoscopique si la douleur est légère ou s'il présente des douleurs thoraciques ou abdominales persistantes après une décompression gastrique adéquate sans complications visualisés à l'imagerie ou si le patient présente un sepsis modérée sans évidence de complications à l'imagerie. [1][2][3][4][5]
La présentation aiguë du volvulus gastrique peut être confondue avec un syndrome coronarien aigu, ce qui pourrait pister le clinicien sur la mauvaise voie ou retarder le diagnostic. [1][2][3][4][5]
Un patient présentant de la douleur abdominale ou thoracique aigu devrait reçevoir des bilans ainsi que des radiographies thoraciques et abdominaux en premier lieu. Si la suspicion clinique pour un volvus gastrique demeure élevée malgré des résults normaux, une tomodensitomtérie du thorax, de l'abdomen et du bassin pourrait être faite. Si un volvulus gastrique demeure toujours probable malgré une tomodensitométrie négative ou une obstruction intermittente est supsecté, la gorgée baryté pourrait prouver bénéfique. [1][2][3][4][5]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel du volvulus gastrique est :
- le reflux gastro-œsophagien
- l'ulcère gastroduodénal
- le cancer de l'œsophage
- le trouble de la motilité œsophagienne
- le diverticule œsophagien
- le cancer gastrique
- la gastroparésie
- le calcul biliaire (cholélithiase)
- l'hernie hiatale
- l'infarctus du myocarde. [1][2][3][4][5]
Traitement
Les traitements proposés sont :
- une stabilisation par réanimation liquidienne
- une correction des anomalies électrolytiques
- une consultation et admission en chirurgie générale
- des antibiotiques à large spectre si doute
- d'ischémie
- de perforation gastrique
- de médiastinite
- une décompression gastrique immédiate, afin de faire une dérotation de l'estomac, est possible pas
- une sonde nasogastrique si
- symptômes aigus et une distension gastrique sévère à l'imagerie OU
- des caractéristiques d'imagerie suggérant un volvulus gastrique
- une scopie digestive haute et la mise en place d'une sonde nasogastrique subséquente
- une sonde nasogastrique si
Si on opte pour un traitement conservateur initial par la mise en place d'une sonde nasogastrique, une radiographie abdominale doit confirmer la position de la sonde. De plus, la sonde doit rester en place jusqu'à la réparation définitive du volvulus gastrique. Si le patient récidive de sa douleur, devient hémodynamiquent instable ou développe une septicémie, une chirurgie urgente est indiquée. [1][2][5]
Une intervention chirurgicale immédiate est indiquée dans les situations suivantes:
- un échec de la décompression gastrique par sonde nasogastrique ou par voie endoscopique
- une ischémie, une strangulation, une nécrose ou une perforation prouvée cliniquement, radiologiquement ou endoscopiquement
- une contamination médiastinale
- un choc hypovolémique ou une hypotension réfractaire à la réanimation.
- une septicémie grave. [1][2][5]
Le traitement définitif doit être adapté selon la stabilité du patient et son risque chirurgical.
Les patients instables devraient avoir une chirurgie ouverte, afin de performer:
- une décompression
- une dérotation
- une gastrectomie partielle ou subtotale s'il y a des régions d'ischémie
- une gastrectomie totale avec une jéjunostomie et une oesphagostomie si l'estomac en entier est nécrosé. [1][2][5]
L'approche favorisé pour les patients instables est souvent une laporotomie de contrôle des dommages nécrotiques avec une deuxième opération plus tardive pour la réparation et la reconstruction définitive. [1][2]
Les patients stables peuvent avoir une chirurgie ouverte ou laparoscopique, afin de performer:
- une décompression
- une dérotation
- une réparation du défaut anatomique (pour un volvulus secondaire)
- une gastropexie (pour un volvulus primaire). [1][2][5]
La réparation définitive d'un volvulus gastrique primaire est la fixation gastrique (après la dérotation), soit d'attacher la partie antérieure de l'estomac à la partie postérieure de la paroi abdominale. Une gastropexie chirurgicale ou endoscopique par la mise en place d'un tube PEG peuvent être utilisés. La réparation définitive d'un volvulus gastrique secondaire est la réparation du défaut anatomique, soit la résection du sac herniaire d'une hernie para-oesphagienne ou la déparation du défaut diaphragmatique. Si le patient est un mauvais candidat chirurgical, l'approche endoscopique avec PEG est préférée. [1][2][5]
Complications
Les complications principales du volvulus gastrique sont :
- une ischémie, un étranglement ou une nécrose gastrique
- une perforation gastrique
- une obstruction complète de la sortie gastrique (''gastric outlet obstruction'')
- une septicémie et un collapsus cardiovasxculaire
- une ulcération gastrique qui pourrait causer
- une hématémèse pouvant évoluer vers un choc hypovolémique
- une ischémie pancréatique
- une ischémie omentale
- une avulsion omentale
- une rupture splénique
- une hémorragie splénique. [1][2][3][4][5]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2022/11/09 à partir de Gastric Volvulus (StatPearls / Gastric Volvulus (2022/05/01)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29939663 (livre).
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