Volvulus du sigmoïde
Maladie | |||
Un volvulus du sigmoïde per-opératoire | |||
Caractéristiques | |||
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Signes | Distension abdominale , Tympanisme abdominal , Péristaltisme augmenté , Péristaltisme diminué , Signe du rebond , Défense abdominale | ||
Symptômes |
Crampes abdominales, Dyspnée , Vomissements , Douleur abdominale , Nausée , Inappétence , Constipation | ||
Diagnostic différentiel |
Acidocétose diabétique et état hyperosmolaire, Appendicite, Perforation intestinale, Néoplasie du colon, Syndrome d'Ogilvie, Obstruction de l'intestin grêle, Gastroparésie, Gastro-entérite aiguë, Fistule aorto-entérique, Mégacolon, ... [+] | ||
Informations | |||
Terme anglais | Sigmoid Volvulus | ||
Wikidata ID | Q24081864 | ||
Spécialités | chirurgie générale, médecine d'urgence | ||
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Un volvulus est une torsion de l'intestin autour de l'axe de son approvisionnement vasculaire. Dans le cas d'un volvulus du sigmoïde, la torsion se produit à la base du mésocolon. Le volvulus du sigmoïde est le type le plus courant de volvulus du côlon. Le volvulus cæcal et le volvulus du côlon transverse sont moins courants. Il se présente le plus souvent chez les patients qui sont moins mobiles, confinés au lit et institutionnalisés, généralement avec un arrière-plan de constipation chronique.
Épidémiologie
Le volvulus du sigmoïde est la cause de 2 à 5% des obstructions du colon en Occident et de 20 à 50% dans les pays de l'Est. La prévalence est de 2 à 7% en Amérique du Nord, mais est plus élevée en Afrique, en Asie, au Moyen-Orient et en Amérique du Sud. Notamment, elle atteint 80% dans les Andes. Il est plus courant en Afrique par rapport aux autres groupes ethniques puisque l'apport alimentaire de la population africaine est plus riche en fibres et la base du mésocolon du sigmoïde a tendance à être plus étroite, ce qui favorise le développement d'un volvulus du sigmoïde.[1][2] Les hommes seraient 2 fois plus atteints que les femmes.[3]
Étiologies
Pour qu'un volvulus se produise, l'intestin doit pouvoir se tordre autour d'un mésentère à base étroite. Cela se produit principalement chez les patients moins mobiles ayant des antécédents de constipation chronique où le côlon sigmoïde devient chroniquement distendu et redondant. Chez les jeunes, le volvulus est plus souvent associé à la maladie de Hirschsprung et à la maladie de Chagas puisque le sigmoïde est chroniquement distendu.[4]
Physiopathologie
Le volvulus du sigmoïde est généralement causé par deux mécanismes, la constipation chronique et un apport riche en fibres. Le côlon devient obstrué et se distend, ce qui le rend susceptible de se tordre en basculant dans la cavité pelvienne ou vers l'hémiabdomen droit. La torsion se fait généralement dans le sens antihoraire et peut être mésentérico-axiale ou organo-axiale.
La boucle sigmoïdienne étant occluse à ses deux extrémités (closed-loop), le segment continuera à se distendre en raison d'une grande quantité de bactéries produisant des gaz piégées à l'intérieur. Il y a également une diminution de l'apport sanguin vers la portion du mésocolon autour de l'axe vasculaire, entraînant une ischémie, ainsi qu'une translocation bactérienne de la flore intestinale. Le retour veineux est compromis, ce qui augmente la congestion. Cela peut conduire éventuellement à une nécrose puis une perforation du segment obstrué.[1]
Le volvulus sigmoïde peut être récurrent et le côlon sera dilaté de manière chronique.[1]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de volvulus du sigmoïde sont les suivants:[5]
- la malrotation intestinale
- la maladie de Hirschsprung
- une dilatation du colon
- la grossesse
- les adhérences abdominales
- les maladies neuropsychiatriques (ex: la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, etc.)
- une alimentation riche en fibres
- la constipation chronique
- les myopathies (ex: la dystrophie musculaire de Duchenne)
- l'âge avancé
- la mobilité réduite.
Questionnaire
Les symptômes menant habituellement à consulter sont une perte d'appétit et une diminution de l'apport oral, une augmentation de la distension abdominale et un arrêt du transit intestinal. Les patients se plaignent d'une gêne due à la distension importante, mais qui est rarement douloureuse, sauf si une ischémie et / ou une perforation se sont produites. Ils peuvent cependant présenter des troubles respiratoires dus à une élévation du diaphragme résultant de la distension du côlon.[1]
Les symptômes communs du volvulus du sigmoïde sont les suivants: [6]
- les crampes abdominales
- la douleur abdominale si ischémie ou perforation
- la nausée et les vomissements
- la constipation
- la dyspnée
- l'inappétence.
Examen clinique
L'examen de l'abdomen est nécessaire et peut révéler les signes suivants:
- une distension abdominale importante
- un tympanisme abdominal à la percussion
- une péristaltisme augmenté ou diminué
- une défense abdominale involontaire
- un rebond au niveau de l'ischémie ou de la perforation.
Lors du toucher rectal, on peut remarquer un rectum vide et déshabité.[1]
Examens paracliniques
Analyses de laboratoire
Les analyses de laboratoire suivantes sont pertinentes:
- formule sanguine complète: leucocytose
- bilan de la fonction rénale: créatinine élevée, urée élevée
- lactates : habituellement normaux, car ils ne sont pas relâchés dans la circulation systémique à cause de la torsion veineuse mésocolique.
- acidose métabolique en cas de sepsis, ischémie ou de péritonite[7]
- bilan électrolytique: désordres électrolytiques si obstruction intestinale ou déshydratation secondaire aux vomissements.
Imageries
La radiographie abdominale simple est diagnostique chez 57 à 90% des patients.[8] On peut observer une dilatation du côlon proximal avec des niveaux hydro-aériques.
Les signes suivants peuvent être présents:
- le signe du grain de café[note 1][9][10]
- le signe du bec d'oiseau au niveau de la torsion (beak sign)
- le signe omega ou du fer à cheval
- le signe du northern exposure (l'extrémité sigmoïdienne est supérieure au colon transverse sur une plaque simple debout)
À la tomodensitométrie abdominale[Se: 1 %[11]][Sp: > 0.9 %[12]], on peut observer un boucle distendue du côlon sigmoïde, des niveaux hydro-aériques et de l'air libre si perforation intestinale.
Les signes suivants peuvent être présents: [13][14]
- le signe du tourbillon caractéristique du mésentère tordu
- le signe X-marks-the-spot indique une torsion complète
- le signe split-wall sign indique une torsion moins sévère.
Approche clinique
La radiographie abdominale simple est recommandée pour établir le diagnostic. La tomodensitométrie peut confirmer le diagnostic et distinguer le volvulus des autres causes d'obstruction du gros intestin, comme une tumeur maligne. Cela est particulièrement pertinent si les patients présentent des symptômes pour la première fois et n'ont pas eu d'examens du côlon antérieur tels qu'une coloscopie.[1]
Diagnostic
Étant donnée la faible spécificité des signes et symptômes, l'imagerie est nécessaire pour établir le diagnostic.
Diagnostic différentiel
Les principaux diagnostics différentiels à considérer sont les suivants: [1]
- la gastro-entérite aiguë
- la fistule aorto-entérique
- l'appendicite (précoce)
- une obstruction intestinale
- une perforation intestinale
- l'acidocétose diabétique
- la gastroparésie
- l'ischémie mésentérique
- le mégacolon
- une néoplasie du colon
- le volvulus du cæcum
- un syndrome d'Ogilvie
- le syndrome de pseudo-occlusion colique.
Traitement
Traitement médical
Le traitement du volvulus du sigmoïde est une urgence médicale. En l'absence de perforation ou d'ischémie, les étapes de la prise en charge sont:[15]
- la réanimation avec des liquides intraveineux
- la correction des déséquilibres électrolytiques
- les antibiotiques IV à large spectre (ex: ceftriaxone 1g q12h et métronidazole 500mg q6h)
- l'analgésie
- la détorsion endoscopique avec un sigmoïdoscope rigide ou flexible et insufflation douce, puis décompression par tube rectal avant l'intervention chirurgicale.
Traitement chirurgical
Une intervention chirurgicale d'urgence est indiquée dans les cas suivants:
- en cas d'échec de la détorsion endoscopique
- en présence de signes de péritonite
- de perforation
- d’ischémie.
En cas de perforation intestinale, une laparotomie immédiate permet de contrôler la contamination fécale et retirer le segment perforé de l'intestin.[1]
La chirurgie de choix est une colectomie segmentaire du sigmoïde avec une anastomose primaire ou une colostomie terminale (procédure de Hartman).
La colostomie terminale est préférable en présence des problèmes suivants: [1][16]
- une instabilité hémodynamique
- une coagulopathie
- une acidose
- une hypothermie.
Une résection élective du sigmoïde avec une anastomose primaire peut être réalisée en cas d'épisodes récurrents, à moins que le patient ne présente des comorbidités significatives.[1]
Chez les personnes âgées ou présentant une contre-indication au traitement chirurgical, la colostomie endoscopique percutanée peut être envisagée. Cette technique permet de fixer le sigmoïde à la paroi antérieure de l'abdomen.[17]
Suivi
La majorité des patients devront subir une colectomie du sigmoïde après la détorsion étant donné le risque élevé de récidive (entre 40 et 70%) [18][19]. L'âge avancé, le sexe masculin, la présence de sepsis et de choc septique sont des facteurs associés à un plus grand risque de complication post-opératoire incluant la fuite anastomotique [20]. Les conseils à donner au patient lors du congé sont les suivants:
- la reprise du transit intestinal peut prendre quelques jours
- le retour aux activités quotidienne peut prendre 1 à 2 semaines.
Complications
Les principales complications du volvulus du sigmoïde sont les suivantes:
- la perforation intestinale (25% des cas)
- l'ischémie colique
- le choc septique.
Évolution
Le pronostic du volvulus du sigmoïde est négativement affecté par l'âge avancé, les comorbidités et le délai de prise en charge. Une nécrose peut s'installer durant les premières heures. Le taux de mortalité peut aller jusqu'à 57%. [21] La détorsion par sigmoïdoscope sans colectomie est associée à un taux de récidive pouvant aller jusqu'à 50% et un taux de mortalité de 5 à 14%.[22]
Prévention
Les mesures de prévention visent généralement à prévenir la constipation et à réduire l'apport en fibre, soit les deux principaux facteurs de risque de la maladie. La prise de laxatif comme le polyéthylène glycol 3350 (Lax-a-day) ou le docusate sodique (Colace) permet de soulager la constipation. Un régime à faible teneur en résidus consiste entre autre à diminuer la consommation de légumes crus, de fruits avec pelure, de graines et de produits céréaliers à base de grains entiers.[23] Il faut également éviter la médication qui favorise la constipation comme effet secondaire et mobiliser le plus possible la clientèle sédentaire en institution.
Notes
- ↑ Aussi appelé signe du U inversé, signe du bent inner tube, kidney bean sign.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/02/03 à partir de Sigmoid Volvulus (StatPearls / Sigmoid Volvulus (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722954 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/04/23 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
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