Volvulus de l'intestin grêle

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Volvulus de l'intestin grêle
Maladie

Signe du tourbillon lors d'un volvulus intestinal (TDM abdominale)
Caractéristiques
Signes Ascite, Péritonisme, Distension abdominale , Douleur à la palpation abdominale
Symptômes
Malabsorption, Ballonnement, Douleur abdominale, Diarrhée , Hématochézie , Vomissement
Diagnostic différentiel
Sepsis, Obstruction de l'intestin grêle, Bande congénitale, Entérocolite nécrosante, Atrésie et sténose duodénale, Reflux gastro-œsophagien, Volvulus gastrique
Informations
Terme anglais Midgut Volvulus
Wikidata ID Q59401031
Spécialités Chirurgie générale, Gastro-entérologie, Pédiatrie


Le volvulus de l'intestin grêle est une condition médicale qui survient lorsqu'une partie des intestins s'enroule sur elle-même ou sur leur mésentère. [1]

Épidémiologie

Le volvulus du grêle ne représente que 1 à 4 % des obstructions du grêle en Occident, mais il cause entre 20 % et 35 % des obstructions du grêle en Afrique et en Asie. Les anomalies de rotation et de fixation sont deux fois plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Cette condition sur malrotation peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez les enfants et les nourrissons. [1][2][3][4]

Étiologies

Les étiologies du volvulus du grêle sont [4] :

Physiopathologie

Vidéo vulgarisant la notion de volvulus

Le volvulus du grêle peut provoquer un blocage intestinal et couper la circulation sanguine du mésentère (artériel et/ou veineuse). La torsion se produit généralement autour du mésentère dorsal. Les volvulus sont classés en anti-rotation, rotation incomplète, rotation inverse et fixation anormale du mésentère. [1][2][4][5]

Certaines mutations génétiques peuvent perturber la signalisation essentielle à la rotation normale de l'intestin grêle. Par exemple, une malrotation du grêle peut survenir si une mutation du gène BCL6 entraîne l'absence d'expression génétique du côté gauche. Par ailleurs, en cas de rotation incomplète, le cæcum, qui continue de se former, demeure dans l'épigastre et des bandes fibreuses se développent entre le duodénum et le rétropéritoine. Ces bandes (bandes de Ladd) passent par-dessus la deuxième partie du duodénum, reliant le cæcum à la paroi abdominale latérale. Ainsi, ces bandes créent un point potentiel d'obstruction. L'insertion du mésentère est ensuite confiné à l'épigastre, ce qui conduit à un pédicule étroit, comprimant toutes les branches de l'artère mésentérique supérieure. Un volvulus peut se produire autour de cette base étroite du mésentère, obstruant alors le jéjunum proximal et causant une ischémie du mésentère. Si le problème n'est pas rapidement corrigé chirurgicalement, une obstruction et une ischémie intestinale peuvent survenir [1][6][7]. Les volvulus du grêle peuvent aussi se faire autour de bandes adhérentielles secondaires à des chirurgies ou des infections abdominales antérieures. L'adhérence sert de point de pivot autour de la laquelle le grêle peut basculer : 80% des volvulus du grêle sont causés par les adhérences[8].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de cette pathologie sont [1][4][9] :

Questionnaire

Les symptômes de cette maladie sont [1][4][10]:

Examen clinique

L'examen clinique permet d' objectiver les signes suivants [1][9][note 2] :

Examens paracliniques

Imageries disponibles pour diagnostiquer le volvulus de l'intestin grêle[1][4][9]
Modalité Choix de l'examen Signes paracliniques objectivables
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne[Se: 94 %[11]][Sp: 100 %[12]][note 4]
  • Imagerie de choix
Échographie doppler de l'abdomen
  • Hautement sensible et spécifique pour le diagnostic du volvulus du grêle
  • Relation anormale des vaisseaux mésentériques supérieurs, c'est-à-dire la veine mésentérique supérieure (VMS) se trouvant soit en avant, soit à gauche de l'artère mésentérique supérieure (AMS).
  • Signe du tourbillon
  • Utilisée uniquement chez les enfants.
Radiographie abdominale
  • Peu spécifique pour le volvulus de l'instestin grêle
Fluoroscopie
  • Utilisée chez les enfants en cas de suspicion de malrotation
Lavement baryté
  • Peu fiable, surtout chez un petit enfant chez qui le cæcum est normalement dans une position légèrement plus élevée
  • Cæcum déplacé

Diagnostic différentiel

Le différentiel diagnostic du volvulus de l'intestin grêle est [1] :

Traitement

Nécrose intestinale lors d'un volvulus du grêle
Volvulus du grêle sur paquet d’ascaris

Lorsqu'on soupçonne la présence d'un volvulus, il est indispensable de prévenir ou d'inverser l'ischémie intestinale avec une intervention chirurgicale précoce. Généralement, le volvulus se produit dans le sens des aiguilles d'une montre. Le choix de la procédure chirurgicale dépend de plusieurs facteurs, notamment l'état de l'intestin grêle, l'anatomie de l'abdomen et la présence d'autres maladies. En général, si l'intestin grêle est en bonne santé et qu'il n'y a pas d'autres problèmes, on pratique une dévolvulation simple. Mais si l'intestin est gangrené, une résection intestinale doit être effectuée.[1][13]

En cas d'ischémie intestinale avancée, une simple réduction du volvulus est réalisée, suivie d'une deuxième laparotomie (second-look) effectuée 24 à 36 heures plus tard pour évaluer l'intégrité de l'intestin grêle. Dans certains cas, afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'obstruction duodénale intrinsèque associée, un tube peut être inséré à travers la lumière du duodénum. Si une nécrose intestinale est présente, la résection d'une partie de l'intestin de manière conservatrice est indiquée afin de garantir une longueur adéquate pour l'alimentation et prévenir le syndrome de l''intestin court. [14][15][16][17][18] À noter qu'il faut se méfier de l'hémodynamie du patient chez qui on procède à une détorsion. En effet, les toxines et les espèces oxidatives seront relâchées lors de la reprise de la circulation veineuse. Le patient peut alors devenir très hypotendu, acidotique et septique.

Actuellement, la laparoscopie est priorisée lors de la chirurgie, car elle permet une reprise plus précoce de l'alimentation et une diminution des séjours à l'hôpital, sans allongement significatif de la durée de l'intervention par rapport aux techniques ouvertes standards. Toutefois, quand le grêle est volvulé et oedématié, il peut être très difficile de manipuler celui-ci sans faire d'entérotomie. Il vaut mieux convertir en laparotomie pour bien percevoir la base mésentérique, évaluer la viabilité du grêle et procéder aux résections si jugé nécessaire.

Afin d'ouvrir le pédicule mésentérique étroit, la procédure de Ladd est réalisée. Elle ne corrige pas la malrotation, mais elle réduit les risques d'une récidive du volvulus. Cette technique consiste à détendre l'artère mésentérique supérieure en réséquant la bande formée entre le caecum et la paroi abdominale latérale ainsi que le duodénum et l'iléon terminal. Ainsi, le duodénum se retrouve dans le quadrant inférieur droit et le caecum dans le quadrant inférieur gauche, sans nécessité de suture. En outre, une appendicectomie est effectuée pour éviter les complications dans l'évantualité future d'une crise d'appendicite chez le patient. [1][19]

Les adhérences intestinales peuvent être la cause du volvulus de l'intestin grêle. Dans ce contexte, les patients nécessitent une adhésiolyse intrapéritonéale pour traiter les adhérences. Si une hernie interne est détectée pendant l'opération, elle doit être réparée pour éviter la réapparition du volvulus. Si l'obstruction intestinale est sévère en raison du volvulus, une décompression intestinale pour soulager la tension et l'oedème de l'intestin est indiquée.[13]

Suivi

Certains patients peuvent rencontrer des problèmes de reprise alimentaire après le traitement du volvulus de l'intestin grêle. Cela est souvent le cas chez ceux qui ont une distension importante de l'estomac et/ou du duodénum, une dysmotilité ou ont subi une anastomose après une résection des parties intestinales nécrotiques. De fait, un tube nasogastrique peut aider à soulager la pression à l'intérieur des intestins. Les patients qui nécessitent un jeûne prolongé peuvent également recevoir une nutrition parentérale totale (HAIV). Pour les enfants qui avaient un retard de croissance avant l'opération, un suivi régulier est recommandé pour garantir une croissance optimale après la sortie de l'hôpital.[1]

Complications

Les complications de cette maladie sont [1][20]:

Évolution

Avec un diagnostic et une correction précoces, le pronostic est plutôt bon. Toutefois, un retard peut entraîner une mortalité ou un syndrome de l'intestin court nécessitant une transplantation intestinale (réservée aux enfants). La mortalité est généralement de 10 à 35%, mais elle grimpe entre 20 et 60% lorsqu'une gangrène est présente chez l'enfant. [1][9] La mortalité est de 10 à 35% chez l'adulte qui nécessite une résection intestinale étendue.

Note

  1. L'hématochézie se présente généralement plus chez les nouveaux-nés.
  2. La suspicion pour cette condition doit être élevée, car les signes abdominaux sont minimes au début du processus de la maladie.
  3. Au début de la maladie, l'ascite est souvent jaune et claire. Toutefois, lorsqu'il y a une nécrose de l'intestin grêle, l'ascite peut devenir sanglante et volumineuse. La présence d'ascite sanglante peut donc indiquer une nécrose intestinale et est de mauvais augure.
  4. La sensibilité de cet examen paraclinique correspond à la présence d'un des trois signes paracliniques et la spécificité correspond à la présence des trois simultanément.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 et 1,13 Anouchka H. Coste, Sachit Anand, Hany Nada et Hira Ahmad, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722991, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 Juan Carlos Pelayo et Andrea Lo, « Intestinal Rotation Anomalies », Pediatric Annals, vol. 45, no 7,‎ , e247–250 (ISSN 1938-2359, PMID 27403672, DOI 10.3928/00904481-20160602-01, lire en ligne)
  3. A. J. W. Millar, H. Rode et S. Cywes, « Malrotation and volvulus in infancy and childhood », Seminars in Pediatric Surgery, vol. 12, no 4,‎ , p. 229–236 (ISSN 1055-8586, PMID 14655161, DOI 10.1053/j.sempedsurg.2003.08.003, lire en ligne)
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  5. Suresh Birajdar, Shripada C. Rao et Fiona Bettenay, « Role of upper gastrointestinal contrast studies for suspected malrotation in neonatal population », Journal of Paediatrics and Child Health, vol. 53, no 7,‎ , p. 644–649 (ISSN 1440-1754, PMID 28425590, DOI 10.1111/jpc.13515, lire en ligne)
  6. Aravind Sivakumar, Aparna Mahadevan, Mark E. Lauer et Ricky J. Narvaez, « Midgut Laterality Is Driven by Hyaluronan on the Right », Developmental Cell, vol. 46, no 5,‎ , p. 533–551.e5 (ISSN 1878-1551, PMID 30174180, Central PMCID 6207194, DOI 10.1016/j.devcel.2018.08.002, lire en ligne)
  7. Peter J. Strouse, « Disorders of intestinal rotation and fixation ("malrotation") », Pediatric Radiology, vol. 34, no 11,‎ , p. 837–851 (ISSN 0301-0449, PMID 15378215, DOI 10.1007/s00247-004-1279-4, lire en ligne)
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  11. 10.1016/j.ejrad.2009.11.010
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  13. 13,0 et 13,1 (en) Xiaohang Li, Jialin Zhang, Baifeng Li et Dehui Yi, « Diagnosis, treatment and prognosis of small bowel volvulus in adults: A monocentric summary of a rare small intestinal obstruction », PLOS ONE, vol. 12, no 4,‎ , e0175866 (ISSN 1932-6203, PMID 28426721, Central PMCID PMC5398554, DOI 10.1371/journal.pone.0175866, lire en ligne)
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