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==Préparation==
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Tout d'abord, il est impératif de bien préparer son patient à la procédure. Il faut obtenir un consentement éclairé et expliquer les indications et les complications les plus fréquentes. Un monitoring doit ensuite être installer afin de déceler rapidement si une complications survient lors de la procédure.  
Tout d'abord, il est impératif de bien préparer son patient à la procédure. Il faut obtenir un consentement éclairé et expliquer les indications et les complications les plus fréquentes. Un monitoring doit ensuite être installer afin de déceler rapidement si une complication survient lors de la procédure.  


*un ECG est installé afin de détecter une dysrythmie pouvant être causé par la procédure
*un ECG est installé afin de détecter une dysrythmie  
*un saturomètre pour déceler une désaturation si une narcose est utilisé ou un pneumothorax
*un saturomètre pour déceler une désaturation si une narcose est utilisé ou si un pneumothorax survient
*un brassard à pression pour s'assurer que le patient n'a pas d'instabilité hémodynamique
*un brassard à pression pour s'assurer que le patient n'a pas d'instabilité hémodynamique


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En général, les kits stériles contiennent une liste des éléments suivants: <ref name=":0" />
En général, les kits stériles contiennent une liste des éléments suivants: <ref name=":0" />


=====Pour l'installation du champ stérile:=====
=====Pour la stérilité de la procédure:=====


*un drap en plastique transparent fenêtré
*un drap en plastique transparent fenêtré
*antiseptique de chlorhexidine avec applicateurs.
*antiseptique de chlorhexidine avec applicateurs
*gants stériles, blouse stérile, casquette et masque avec écran facial pour chaque membre du personnel


=====Pour la technique de canulation=====
=====Pour la technique de canulation=====
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*un dilatateur de peau
*un dilatateur de peau
*un cathéter de voie centrale de taille approprié
*un cathéter de voie centrale de taille approprié
*3 bouchons
*solution saline stérile
*tampons de gaze stériles.
*tampons de gaze stériles.


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*un porte-aiguille jetable <ref name=":0" />
*un porte-aiguille jetable <ref name=":0" />
*pansement occlusif transparent.
*pansement occlusif transparent.
L'opérateur aura également besoin de: <ref name=":0" />
*gants stériles, blouse stérile, casquette et masque avec écran facial pour chaque membre du personnel
*solution saline stérile adaptée à l'injection
*pansements stériles. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Chris R.|nom1=Giordano|prénom2=Kevin R.|nom2=Murtagh|prénom3=Jaime|nom3=Mills|prénom4=Lori A.|nom4=Deitte|titre=Locating the optimal internal jugular target site for central venous line placement|périodique=Journal of Clinical Anesthesia|volume=33|date=2016-09|issn=1873-4529|pmid=27555164|doi=10.1016/j.jclinane.2016.03.070|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27555164/|consulté le=2021-03-27|pages=198–202}}</ref><ref name=":0" />


==Technique==
==Technique==
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=====Installation:=====
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*Placer le patient en décubitus dorsal et avec une inclinaison vers le bas d'environ 10 à 15 degrés (tredelenburg) avec la tête légèrement tournée vers la gauche.
*Placer le patient en décubitus dorsal et avec une inclinaison vers le bas d'environ 10 à 15 degrés (trendelenburg) avec la tête légèrement tournée vers la gauche.
*Procéder à la désinfection et l'application d'un champ stérile exposant le cou latéral droit une fois en uniforme stérile et après avoir appliqué les protocoles d'hygiène du milieu hospitalier concerné
*Procéder à la désinfection et l'application d'un champ stérile exposant le cou latéral droit une fois en uniforme stérile et après avoir appliqué les protocoles d'hygiène du milieu hospitalier concerné
*Demander à un assistant de placer du gel au bout de la sonde échographique et d'insérer la sonde dans un sac stérile. Ensuite, saisir bien la sonde pour permettre à l'assistant de dérouler le sac sur environ 4 pieds de la longueur du fils de la sonde échographique. (techinque stérile stricte)
*Demander à un assistant de placer du gel au bout de la sonde échographique et d'insérer la sonde dans un sac stérile. Ensuite, saisir bien la sonde pour permettre à l'assistant de dérouler le sac sur environ 4 pieds de la longueur du fils de la sonde échographique. (techinque stérile stricte)

Version du 15 novembre 2021 à 11:30

Voie centrale jugulaire
Procédure
Procédure
Informations
Terme anglais Accès veineux central de la veine jugulaire interne

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La procédure de voie centrale jugulaire permet d'obtenir un accès au système veineux central via un cathéter introduit dans la veine jugulaire interne. D'autres veines peuvent être utilisé pour accéder le réseau veineux central: la veine cave inférieure, la veine cave supérieure, les veines brachio-céphaliques, les veines jugulaires internes, les veines sous-clavières, les veines iliaques ainsi que les veines fémorales communes. La voie centrale jugulaire est un des trois sites d'accès veineux central les plus couramment utilisés avec les sites de la la veine sous-clavière et la veine fémorale.[1]

Indications

Il n'existe aucune indication absolue d'obtenir une voie centrale jugulaire. Il importe au médecin d'utiliser son jugement clinique afin d'évaluer les risques et bénéfices des différentes options d'accès veineux.

Voici certaines indications d'installer un cathéter central sont les suivantes :

  • patient complexe nécessitant un monitoring de la pression veineuse centrale
  • l'accès veineux central est à favoriser pour les patients ayant un besoin d'accès prolongé, devant recevoir l=des substances irritantes et celles ayant un index thérapeutique étroit (par exemple, les vasopresseurs, la chimiothérapie, la nutrition parentérale, les salins hypertoniques ou de grandes quantités de potassium ou chlorure de calcium) [2][3].
  • l'administration de grands volumes à débit variable pour des thérapies extra-corporelles telles l'hémodialyse
  • le placement de dispositifs médicaux, tels les cathéters de l'artère pulmonaire, pacemaker endoveineux
  • nécessité de prises de sang fréquentes
  • un accès veineux périphérique impossible à obtenir

Bien que le type de cathéter et le site choisi dépendent des caractéristiques individuelles du patient ainsi que du contexte clinique, la voie centrale jugulaire et le PICC («peripherally inserted central catheter») sont généralement préférées à la voie centrale sous-clavière (risque plus élevé d'hémorragie et de pneumothorax) et la voie centrale fémorale (risque plus élevé d'infection).[4]

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication absolue à installer un cathéter veineux centrale sauf le refus du patient. Les différents sites d'accès doivent être évaluer afin de choisir celui qui comporte le moins de risque pour un patient donné.

Les contre-indications relatives à l'accès via la veine jugulaire sont les suivantes: [5]

Évaluation

Avant de procéder à toute technique, il est impératif d'évaluer le patient et ses particularités individuelles.

Les différents sites possibles de canulation doivent être regarder afin d'évaluer lequel permettra l'accès le plus facile et le plus sécuritaire. Par exemple, il serait plus facile d'utiliser un accès fémoral chez un patient portant un collet cervicale alors que l'accès veineux fémoral peut être hasardeux chez les patients ayant une obésité morbide.

Lors de l'évaluation, il est également de faire un repérage échographique afin de faire le meilleur choix de site. Une thrombose, une variante anatomique pourront ainsi être déceler avant de procéder à l'installation du patient pour la procédure.

Anatomie

Il est utile d'identifier les principaux repères anatomiques avant de tenter toute technique invasive. Pour ce faire, il faut d'abord identifier le muscle sternocleidomastoidien et ses deux chefs, soit le chef sternal et le chef claviculaire. Il faut ensuite identifier la clavicule. La jugulaire interne se combine avec la veine sous-clavière pour former la veine brachio-céphalique ou innominée au niveau de la jonction du cou et du thorax. En descendant dans le cou, la veine jugulaire interne voyage entre la carotide interne et le nerf vague, légèrement en postérieur.

Le triangle cervical antérieur doit d'abord être identifié. Ce triangle est bordé par les structures suivantes: la clavicule en bas et les chefs sternales et claviculaires du muscle sternocléidomastoïdien respectivement en médial et latéral. L'artère carotide est généralement palpée près du côté latéral au chef sternal du muscle sternocléidomastoïdien, et la veine jugulaire interne se trouve généralement superficielle et latérale à l'artère carotide. Le nerf vague se trouve entre l'artère carotide et la veine jugulaire, légèrement en postérieur. Il existe cependant des variantes anatomiques chez plusieurs patients (entre 9 à 19%).[6] L’orientation de l’artère carotide et de la veine jugulaire interne l’une par rapport à l’autre peut également changer selon la position de la tête du patient.

Un modèle en 3D de l'anatomie peut être retrouvé ici

Préparation

Tout d'abord, il est impératif de bien préparer son patient à la procédure. Il faut obtenir un consentement éclairé et expliquer les indications et les complications les plus fréquentes. Un monitoring doit ensuite être installer afin de déceler rapidement si une complication survient lors de la procédure.

  • un ECG est installé afin de détecter une dysrythmie
  • un saturomètre pour déceler une désaturation si une narcose est utilisé ou si un pneumothorax survient
  • un brassard à pression pour s'assurer que le patient n'a pas d'instabilité hémodynamique

Le patient est ensuite positionné. La position idéale à l'installation d'un cathéter jugulaire est un patient en Trendelenburg avec le cou tourné vers la gauche, ainsi maximisant le diamètre de la veine, favorisant le déplacement de la jugulaire interne en latérale de la carotide interne. [3]

Préparation de l'équipement

La plupart des hôpitaux ont des kits standards de cathétérisme veineux central. Il est impératif de se familiariser avec le matériel disponible avant de procéder à la technique.

En général, les kits stériles contiennent une liste des éléments suivants: [3]

Pour la stérilité de la procédure:
  • un drap en plastique transparent fenêtré
  • antiseptique de chlorhexidine avec applicateurs
  • gants stériles, blouse stérile, casquette et masque avec écran facial pour chaque membre du personnel
Pour la technique de canulation
  • une aiguille pour faire l'anesthésie local du site
  • un anesthésique local (lidocaine 1% sans épinéphrine)
  • une aiguille d'introduction (aiguille qui ponctionnera la jugulaire)
  • seringues de 10 mL
  • un fil guide
  • un scalpel avec une lame
  • un dilatateur de peau
  • un cathéter de voie centrale de taille approprié
  • 3 bouchons
  • solution saline stérile
  • tampons de gaze stériles.
Pour la fixation du cathéter:
  • une suture avec une aiguille incurvée
  • un porte-aiguille jetable [3]
  • pansement occlusif transparent.

Technique

Les étapes à suivre sont les suivantes: [3]

Installation:
  • Placer le patient en décubitus dorsal et avec une inclinaison vers le bas d'environ 10 à 15 degrés (trendelenburg) avec la tête légèrement tournée vers la gauche.
  • Procéder à la désinfection et l'application d'un champ stérile exposant le cou latéral droit une fois en uniforme stérile et après avoir appliqué les protocoles d'hygiène du milieu hospitalier concerné
  • Demander à un assistant de placer du gel au bout de la sonde échographique et d'insérer la sonde dans un sac stérile. Ensuite, saisir bien la sonde pour permettre à l'assistant de dérouler le sac sur environ 4 pieds de la longueur du fils de la sonde échographique. (techinque stérile stricte)
Repérage
  • Balayer le cou du patient à la recherche de la jugulaire interne, qui paraîtra comme hypoéchogène et sera , contrairement à la carotide, dépressible en exerçant une légère pression. Placer la sonde en transverse (parallèle à la clavicule) pour voir une coupe coronale de la carotide et de la jugulaire.
  • Une fois la jugulaire identifiée, procéder à l'anesthésie locale au besoin au site qui sera ponctionné, soit le sommet du triangle antérieur qui est décrit dans la section «anatomie».
  • Procéder avec l'introduction de l'aiguille de recherche à un angle de 45 degrés par rapport à la peau, au milieu du monticule de la sonde. Le bout de l'aiguille devrait être visible comme une ligne hyperéchogène. Si le bout de l'aiguille n'est pas visualisé sur l'échographe, pousser légèrement sur la surface de la peau, ce qui permettra de deviner sur l'écran d'échographie le point d'insertion. Il sera possible de voir le fameux «tenting» des tissus mous qui indiquera où le bout de l'aiguille tente de percer la peau et les tissus mous.
Réalisation de la technique
  • Insérer l'aiguille prudemment avec une succion appliquée sur la seringue (pression négative constante).
  • Une fois que la veine a été introduite et que le sang veineux est identifié de manière positive dans la seringue (foncé et non pulsatil) , bien fixer le bout de l'aiguille entre les deux doigts et retirer la seringue. Diminuer l'angle de l'aiguille de recherche à 30 degrés (rapprocher à la peau).
  • Insérer ensuite le guide (fil guide J-tip) d'environ 20 cm, identifié sur le guide par deux lignes noires. Une fois celui-ci est bien en place et tenu par les doigts de l'opérateur, retirer l'aiguille de recherche qui a permis de canuler la veine.
  • Insérer maintenant le bistouri au site d'entrée à la peau pour pratiquer une petite incision des tissous mous en vue de l'insertion du dilatateur
  • Passer maintenant le dilatateur de peau par dessus le fil guide jusqu'à ce que celui-ci abute sur la veine ( ne pas forcer le dilatateur dans la peau, des mouvements rotatoires du dilatateur aidera celui-ci à bien pénétrer les tissus cutanés pour s'apposer sur le site de ponction de la veine)
  • Retirer ensuite le dilatateur de peau pour insérer le cathéter par dessus votre fil sur une longueur d'environ 15 cm pour une voie jugulaire interne droite. Il est plus prudent de tenir le bout du fil guide dans une main pendant que vous glissez votre cathéter afin de faciliter l'insertion du cathéter dans la veine.
  • Vérifier la présence du cathéter dans la lumière de la veine grâce à votre appareil échographique
  • Une fois le cathéter inséré, retirer enfin le fil guide. Il sera maintenant possible d'attacher une seringue sur le port distal et aspirer pour vérifier le retour veineux. Flusher ensuite du Normal Salin stérile et insérer un capuchon au bout du port. Procéder à cela pour chaque port du cathéter.
Fixation
  • Placer maintenant la pince incluse dans votre kit et procédez aux points de sutures qui fixent le bout extérieur du cathéter.
  • Placer étanchement un pensement stérile par dessus votre accès veineux.
  • La procédure d'installation du cathéter expliqué ci-haut consiste à la technique de Seldinger.[7]
  • Vérifier la radiographie thoracique post-opératoire ou les gaz sanguins pour savoir si le cathéter de la ligne veineuse centrale est correctement positionné

Complications

Tout d'abord, les complications reliées au placement du cathéter comprennent la ponction artérielle (artère carotide ou plus rarement sous-clavière), le pneumothorax, la formation d'hématome (souvent en lien avec une ponction artérielle), l'extravasation et l'hémothorax. Les complications plus rares d'insertion comprennent les pseudo-anévrismes, la ponction aortique, la tamponnade cardiaque, les lésions de l'artère vertébrale ainsi que l'embolie gazeuse pouvants mener au décès du patient. Des arythmies peuvent survenir si le fil guide entre en contact avec l'endocarde. Une incidence plus accrue d'arythmies est vue avec l'insertion du cathéter dans l'oreillette droite et le ventricule droit. Aucune lésion du canal thoracique n'est observée avec une canulation du côté droit de la veine jugulaire interne. Noter que toute technique invasive comme la ponction veineuse centrale est sujette à causer des infections. On retrouve d'ailleurs les infections du site de fonction, du site de cannulation ainsi que les bactériémies. Au long terme, les gens ayant eu plusieurs accès veineux au même site sont plus à risque de sténose de la veine ainsi que de thrombose locale. [8][9][3]

Suivi

Tout de suite après la pose d'une voie centrale, il est impératif de demander une radiographie thoracique pour savoir si le cathéter de la ligne veineuse centrale est correctement positionné. Certains cliniciens font aussi un gaz sanguin. De son côté, le personnel infirmier et médical doit vérifier quotidiennement l'étanchéité du pansement recouvrant la zone d'insertion de la voie et également rechercher des signes témoignant de complications (enflure/boursouflure au point d'entrée, érythème, oedème local ou généralisé au bras). Il est également à noter que les ports de la voie doivent être manipulés de façon stérile et au besoin, nettoyés avec les solution stériles indiquées. Lors des rondes de l'équipe, il devrait y avoir une discussion quotidienne pour savoir si le cathéter veineux central est toujours indiqué.S'il est jugé inutile pour une prise en charge ultérieure, le cathéter veineux central doit être retiré rapidement par une infirmière ou médecin habitué au retrait des voies centrales puisqu'au retrait, il est également possible d'observer certaines des complications mentionnées ci-haut.

Références

__NOVEDELETE__
  1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Stephen M. Rupp, Jeffrey L. Apfelbaum et Casey Blitt, « Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access », Anesthesiology, vol. 116, no 3,‎ , p. 539–573 (ISSN 1528-1175, PMID 22307320, DOI 10.1097/ALN.0b013e31823c9569, lire en ligne)
  2. Terrell Caffery, Tonya Jagneaux, Glenn N. Jones et Erik Stopa, « Residents' Preferences and Performance of Three Techniques for Ultrasound-Guided Central Venous Cannulation After Simulation Training », The Ochsner Journal, vol. 18, no 2,‎ , p. 146–150 (ISSN 1524-5012, PMID 30258296, Central PMCID 6135284, DOI 10.31486/toj.17.0099, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 et 3,5 Byron R. Mendenhall, Christopher Wilson, Karampal Singh et Anterpreet Dua, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613791, lire en ligne)
  4. « Vascular access », sur MerckManualls, (consulté le 10 mars 2021)
  5. « How To Do Internal Jugular Vein Cannulation », sur Merck Manual (consulté le 28 février 2021)
  6. « How To Do Internal Jugular Vein Cannulation », sur Merck Manuals (consulté le 28 février 2021)
  7. (en) Rafael Ortega, Michael Song, Christopher J. Hansen et Paul Barash, « Ultrasound-Guided Internal Jugular Vein Cannulation », New England Journal of Medicine, vol. 362, no 16,‎ , e57 (ISSN 0028-4793 et 1533-4406, DOI 10.1056/NEJMvcm0810156, lire en ligne)
  8. J. Abram, J. Klocker, N. Innerhofer-Pompernigg et M. Mittermayr, « [Injuries to blood vessels near the heart caused by central venous catheters] », Der Anaesthesist, vol. 65, no 11,‎ , p. 866–871 (ISSN 1432-055X, PMID 27709274, DOI 10.1007/s00101-016-0226-8, lire en ligne)
  9. Cory N. Criss, Jake Claflin, Matthew W. Ralls et Samir K. Gadepalli, « Obtaining central access in challenging pediatric patients », Pediatric Surgery International, vol. 34, no 5,‎ , p. 529–533 (ISSN 1437-9813, PMID 29582149, DOI 10.1007/s00383-018-4251-3, lire en ligne)
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