Vertige positionnel paroxystique bénin

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Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
Maladie

Oreille interne et ses canaux semi-circulaires
Caractéristiques
Signes Nystagmus , Manœuvre de Pagnini-McClure, Manœuvre de Fukuda, Manoeuvre de Dix-Hallpike , Nystagmus unilatéral, Nystagmus horizonto-rotatoire, Démarche normale, Examen des nerfs crâniens normal, Forces segmentaires normales, Doigt-nez normal, ... [+]
Symptômes
Nausées, Vertige , Trouble de l'équilibre, Sensation de tête légère, Vomissement
Diagnostic différentiel
Hypovolémie, Hypotension orthostatique, AVC du tronc cérébral, Neurinome acoustique, Arythmies, Ototoxicité, Neuronite vestibulaire, Polyneuropathie diabétique, Labyrinthite, AVC cérébelleux, ... [+]
Informations
Spécialité ORL

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Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est un vertige d'origine périphérique causé par le déplacement d'otolithes libres dans les canaux semi-circulaires. Les vertiges sont brefs et provoqués par les changements de positions.

Épidémiologie

La prévalence du VPPB est de l'ordre de 2.4% : il est le vertige périphérique le plus fréquent.[1] Il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.

Il est plus fréquent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1, plus fréquent chez le sujet âgé et exceptionnel avant 20 ans.[2][3]

Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.

Il s'agit d'un problème de santé publique majeur en gériatrie : un tiers des patients souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de VPPB, qui a la particularité de moins bien répondre au traitement avec une tendance à la récidive.[4]

Vertige périphérique le plus fréquent, bref, rotatoire et de bon pronostic.

Étiologies

Le VPPB est fréquemment idiopathique (80 %), mais les traumatismes crâniens (15-78 %), les vibrations intenses du crâne et une chirurgie de l’oreille[5][6][7]sont des étiologies possibles.

Le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%), suivi du canal semi-circulaire horizontal (5-30%) et du canal semi-circulaire supérieur (1-5%)[5].

Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre[5].

Physiopathologie

Le VPPB serait liée à la présence d’otolithes libres (débris de cristaux de carbonate de calcium dans l’oreille) dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule[8].

Dans le VPPB, les otolithes se détachent de la macule utriculaire et se logent dans un canal semi-circulaire différent. Ainsi, lors des changements de position de la tête, ils se déplacent dans le sens de la gravité, entrainant un mouvement endolymphatique accompagnée d'une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint.

Ce détachement peut être idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite à une manipulation cervicale.

Présentation clinique

Contenu TopMédecine
  • Êtes-vous vraiment à l’aise avec le VPPB ? Perles des guides de pratique (MU) (MF)

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Les facteurs de risque du VPPB sont[9][10]:

Questionnaire

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Les symptômes du VPPB sont[12] :

  • vertigede type rotatoire déclenché lorsque la tête est en extension ou par le changement brusque de la position couchée-assise et qui dure entre 10 et 30 secondes. Le vertige est déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même positio
  • nausées et vomissements.
  • Quelques fois un trouble de l'équilibre.

D'autres éléments sont à rechercher pour éliminer d'autres causes de vertiges, notamment[13]:

  • L'absence de perte auditive et surditéou de trouble visuel
  • L'absence de nystagmus violent vertical inférieur, spontané sans changement de position de la tête.
  • L'absence d'ataxie
  • L'absence d'acouphène

Examen clinique

Attention ! Le test de HINTS n'est pas indiqué pour le diagnostic du VPPB. Pour effectuer le HINTS, il faut un vertige continu, et non un vertige intermittent.
Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.

L'examen physique dans le VPPB permettra de révéler les informations suivantes [14]:

  1. une absence d'ataxie et une démarche normale (si le patient est incapable de marcher, il s'agit d'un drapeau rouge et une cause centrale doit être recherchée)
  2. un examen des nerfs crâniens normal (l'audition est normale)
  3. les forces segmentaires sont normales
  4. les sensibilités sont normales
  5. l'épreuve doigt-nez, le Romberg et le Serment et le Mingazzini sont normaux
  6. le patient peut présenter un nystagmusavec des caractéristiques précises : il est rotatoire ou horizonto-rotatoire, dure quelques secondes, est unilatéral, est provoqué par les mouvements de la tête et supprimé par la fixation du regard.
  1. une manœuvre de Fukuda anormale[note 1]
  2. la manoeuvre de Dix-Hallpike est positive du côté atteint dans le VPPB du CSC postérieur (60-90 % des cas)[note 2]
  3. la manœuvre de Pagnini-McClure est positive dans le VPPB du CSC horizontal (5-30 % des cas)[note 3].

Examens paracliniques

Lorsque les signes et les symptômes sont clairs et suggestifs d'un VPPB, aucun examen paraclinique n'est nécessaire.

Lorsque le diagnostic est incertain, l'IRM cérébrale, la TDM cérébrale ou une vidéonystagmographie peuvent être recommandées en fonction du contexte.

Approche clinique

Caractéristiques clés des différentes causes de vertiges[15]
Type de vertige Pathologie Symptomatologie clinique Examen clinique
Vertige central AVC
  • Signes neurologiques focaux
  • Vertige constant avec début brutal
  • Nystagmus vertical non épuisable
  • Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
Sclérose en plaque
  • Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions
  • Intolérance à la chaleur
  • Signe de Lhermitte
  • Signes neurologiques focaux
  • Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, Babinski positif
Vertige périphérique Maladie de Ménière
  • Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures
  • Hypoacousie avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
  • Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
Labyrinthite
  • Vertige très sévère durent quelques heures à quelques jours avec nausées et vomissements
  • Faisant suite à une infection des voies respiratoires supérieures ou à une OMA (labyrinthite)
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Présence de vésicules si Ramsay Hunt
Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
  • Lien chronologique entre la prise du médicament
  • Hypoacousie bilatérale possible
  • Possible perte de l'audition bilatérale
Neurinome acoustique
  • Atteinte de l'audition, acouphène dominante
  • Apparition progressive
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Paralysie des paires crâniennes V et VII
Vertige non vestibulaire Lipothymie : choc vagal, arythmie
  • Patient âgé, cardiopathie
  • Signe d'hypotension orthostatique
  • Bradycardie
  • Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique
  • Différence TA position couchée/debout
Perte d'équilibre à la marche (polyneuropathie diabétique)
  • Diabète de longue date
  • Démarche instable, chute
  • Atteinte sensitive en gant et chaussette
  • Romberg positif
Étourdissement non spécifique (multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
  • Les 4 S : symptômes nombreux (plus de 6), stress, sévérité, faible autocritique (ou en anglais, self-rated health)
  • Pas de particularités

Diagnostic

Le diagnostic se base sur l'histoire et l'examen physique. Les examens paracliniques ne sont pas nécessaires. Le test de Dix-Hallpike positif en l'absence de signes ou de symptômes neurologiques centraux confirment le diagnostic.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire :

Traitement

On dispose de trois options thérapeutiques :

  • les manoeuvres vestibulaires
  • le traitement pharmacologique
  • le traitement chirurgical.

Manoeuvres vestibulaires

Les manœuvres vestibulaires peuvent être précédées par des sédatifs vestibulaires.[16] L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires. Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint puisque une ou plusieurs manœuvres existes pour chaque canal.

Les résultats sont généralement excellents, les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.

Pour toutes les manoeuvres, il est important de rester dans chaque position pendant 30 secondes ou jusqu'à temps que les symptômes se résolvent. Les manoeuvres doivent être réalisées aussi souvent que nécessaire jusqu'à résolution des symptômes (au minimum 3X/jour).

Manoeuvres spécifiques en fonction du canal atteint
Canal atteint Manoeuvre
CSC postérieur manœuvre d'Epley (VPPB)
manœuvre de Semont (VPPB)
CSC horizontal Manœuvre de Barbecue
Manœuvre de Gufoni
CSC supérieur Manœuvre inverse d’Epley

Les exercices de Brandt-Daroff (VPPB) peuvent être enseignés au patient.

Traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique est recommandé pour les cas résistants et récurrents malgré les manœuvres libératoires ou en préparation à ces dernières, on utilisera les sédatifs vestibulaires, les anti-émétiques ou les anti-nauséeux, voire les corticoïdes peuvent également être utilisés pour leur effet anti-inflammatoires.

Parmi les sédatifs[17], on peut utiliser:

  • La Betahistine indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs. Elle est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal actif ou de phéochromocytome et nécéssite une surveillance particulière en cas d’asthme (car risque de bronchoconstriction). Elle s'utilise à la posologie de 24 mg à 48 mg donnés en 2 ou 3 doses fractionnées chez l'adulte (par ex. 12 mg à 24 mg pris 2 fois par jour ou 8 mg à 16 mg pris 3 fois par jour). Elle améliore l'inconfort causé par les vertiges et les nausées.
  • Les bezodiazépines de faibles doses et pour une courte durée qui auront un effet anxiolytique et une action vestibulo-suppressive.
  • Les anti-cholinergiques et anti-histaminiques ayant une action vestibuloplégique, comprimés dosés à 25mg prescrit à raison de 1 à 3 comprimés par jour.
  • Les psychotropes à action sédative tel la prochlorpérazine, un anti-émétique puissant à la dose de 5-10mg 2 à 3 fois par jour.

Traitement chirurgical

Le VPPB résiste rarement aux multiples manœuvres vestibulaires et aux traitements pharmacologiques, devenant ainsi invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel. Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.

  • La première option est la neurectomie singulaire Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour libérer complètement le CSC postérieur qui ne sera plus stimulable par le biais de ce canal. Sous anesthésie générale, le nerf est exposé puis sectionné, son avantage est lié au fait de pas ouvrir l'oreille interne et donne de bons résultats dans plus de 80% des cas. Cependant, dans 2 à 20% des cas, il sera difficile d'accéder au nerf et demande par conséquent un chirurgien expérimenté. La complication principale est l’atteinte auditive et il s'agit d'une technique qui ne s'applique qu'au CSC postérieur.
  • La seconde option est l’occlusion du canal semi-circulaire postérieur. Il s'agit d'une technique qui consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux, empêchant tout mouvement endolymphatique dans ce canal, une déflexion de la cupule ou une stimulation du nerf. Le canal en cause sera fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique.[18][19]

Évolution

L’évolution spontanée du VPPB est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal concerné.

Dans 30% des cas, il disparait spontanément en 7 jours., dans le reste des cas, les vertiges se répètent durant 3 semaines à un mois, puis s’estompent, pour laisser finalement qu’une sensation d’inconfort ou d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante.

Un diagnostic précoce et une manœuvre libératoire accélère la guérison du VPPB.

Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être alors proposé.

En cas de chirurgie retenue, le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on préférera l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé

La prévention repose surtout sur la prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.

Références

  1. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  2. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 janvier 2021)
  3. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  4. D. G. Balatsouras, G. Koukoutsis, A. Fassolis et A. Moukos, « Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights », Clinical Interventions in Aging, vol. 13,‎ , p. 2251–2266 (ISSN 1178-1998, PMID 30464434, Central PMCID 6223343, DOI 10.2147/CIA.S144134, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
  6. « Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements », sur OPPQ (consulté le 26 janvier 2021)
  7. Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Anna Pajor et Wojciech Skóra, « Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury », Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University, vol. 27, no 10,‎ , p. 1355–1359 (ISSN 1899-5276, PMID 30058780, DOI 10.17219/acem/69708, lire en ligne)
  8. « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 25 janvier 2021)
  9. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : manœuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur HAS.FR, (consulté le 2 février 2022)
  10. « VPPB »
  11. https://www.orlfrance.org/wp-content/uploads/2017/06/Vertige-Positionnel-Paroxystique-Benin-2012-Janvier.pdf
  12. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
  13. « Vertige positionnel paroxystique bénin » (consulté le 19 mars 2022)
  14. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  15. Guide des habilités cliniques
  16. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 26 janvier 2021)
  17. « Traitement médicamenteux actuel dans les vertiges », sur vestibulaire.com, (consulté le 16 décembre 2021)
  18. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  19. (en) Terry D. Fife et Michael von Brevern, « Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting », Neurologic Clinics, série Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo, vol. 33, no 3,‎ , p. 601–617 (ISSN 0733-8619, DOI 10.1016/j.ncl.2015.04.003, lire en ligne)


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