Ventilation non invasive

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Ventilation non invasive
Procédure
Procédure
Système Repiratoire
Informations
Terme anglais Ventilation à pression positive
Spécialité Pneumologie

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Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
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Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

La ventilation non-invasive (VNIPP) est l'administration de gaz à l'aide de pression positive dans un interface non-invasif tel qu'un masque nasal, nasal et buccal ou facial. Celle-ci permet une phonation, l'alimentation et réduit les besoins en sédation. Elle est utilisée en insuffisance respiratoire aiguë ou chronique.

Indications

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Les indications à initier la VNIPP : [1][2]

  • Protection des voies respiratoires chez un patient qui ne peut pas maintenir ou protéger les voies respiratoires ouvertes (niveau de conscience altéré ou un traumatisme)
  • Insuffisance respiratoire hypercapnique
  • Insuffisance respiratoire hypoxémique
  • Échec circulatoire

Les conditions qui répondent le plus à la VNIPP comprennent les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l'œdème pulmonaire cardiogénique aigu.

Contre-indications

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Les contre-indications à la VNIPP comprennent: [3][4]

  • Absence de ventilation spontanée
  • Encéphalopathie ou état mental altéré
  • Instabilité hémodynamique
  • Arrêt cardiaque
  • Traumatisme facial ou défauts du visage
  • Obstruction des voies respiratoires secondaire à une masse
  • Besoin anticipé d'une ventilation mécanique prolongée
  • Hémorragie digestive haute
  • Vomissement

Fonctionnement

Atelectasie : affaissement des alvéoles pulmonaires. Elles demeurent perfusées mais non ventilées ce qui se traduit par un shunt.

Parfois l'administration d'oxygène ne suffit pas à régler l'hypoxémie. La ventilation mécanique prend donc son importance à ce moment. Elle découle du principe de pression positive dans les alvéoles à la fin de l'expiration (PEEP) afin de garder celles-ci ouvertes. Plus le nombres d'alvéoles atélectasiées augmentent, moins la ventilation est bonne puisque la surface d'échange diminue.

Évaluation

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Anatomie

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Description: Section dans laquelle est décrite l'anatomie pertinente à l'exécution de la procédure.
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Préparation

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Description: Section dans laquelle est décrite la préparation de la procédure à effectuer (il peut s'agir du matériel, d'information par rapport au positionnement du patient, etc.).
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Exemple:
 

Type de masque

  • Oro-nasal (couvre le nez et la bouche) : Ce modèle est le plus souvent utilisé.
  • Nasal (couvre le nez) : Peut être utilisé lorsque le masque de type oro-nasal est non-toléré
  • Lunette nasale (s'insère dans les narines) : Utilisé lorsque les deux types précédents sont non-tolérés.
  • Facial (couvre le nez, la bouche et les yeux) : Offre une ventilation maximale, mais est peu toléré.

Positionnement

  • Assis ou semi-assis (préférablement)
  • Trendelenburg ou position couchée également possible lors de procédure

Sédation

  • Non nécessaire
  • Parfois utilisée en légère quantité pour diminuer l'anxiété ou une douleur nuisant au port du masque.
  • Cette médication doit être utilisée avec précaution, pouvant aggraver l'insuffisance respiratoire.

Ventilateur

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):

  • Délivre une pression positive constante durant le cycle respiratoire, identique en inspiration et expiration
  • Le patient doit initier sa propre respiration
  • Paramètres : pression de 5 à 8 cm H2O et une FiO2 (fraction inspirée d'oxygène) afin de garder SaO2 > 90%
  • Indications : SAOS, OAP, enfant prématurée avec immaturité pulmonaire

BiPAP (Bilevel positive airway pressure):

  • Délivre une pression positive inspiratoire et expiratoire à différents niveaux
  • Fournit un soutien inspiratoire supplémentaire, aidant le patient à inspirer activement
  • Il est souvent utilisé pour traiter l'apnée du sommeil, les exacerbations de l'asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive.[5]
  • Mode de ventilation de plus utilisé en insuffisance respiratoire aigue hypercapnique (MPOC, hypoventilation dû à une surdose, atteinte neuromusculaire, SOH)
  • Paramètres : PEP (3-5 mmHg), PIP (8-12 mmHg), FiO2 (fraction inspirée d'oxygène) afin de garder SaO2 > 90%

Technique

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Description: Section dans laquelle est décrite l'ensemble des étapes à suivre durant la procédure. Cette section détaille la procédure.
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Le NIPPV est généralement fourni via un masque facial, avec un joint étanche créé sur le nez et la bouche. Parfois, cependant, un masque plus petit peut être utilisé qui ne couvre que le nez. Les patients utilisant une CPAP en raison d'une hypoxémie nocturne liée à l'AOS sur une base nocturne peuvent préférer les broches nasales. La pression positive du gaz fourni à travers ceux-ci fournit une attelle pneumatique qui maintient les voies respiratoires supérieures ouvertes. Chaque machine NIPPV est spécifique en termes de fonctionnement, mais en règle générale, le patient contrôle les niveaux de CPAP ou de BiPAP.[6]

L'IPPV nécessite un prestataire médical qualifié pour obtenir une voie aérienne artificielle (le plus souvent, pour effectuer une intubation endotrachéale). Une intubation réussie, à de rares exceptions près, nécessite que les patients soient profondément sédatés et souvent pharmacologiquement paralysés. Une fois le tube endotrachéal en place, le brassard est gonflé, scellant efficacement le tube à l'intérieur de la trachée. L'ETT est ensuite connecté à un ventilateur et le mode de ventilation est ajusté par le prestataire médical.[6]

Complications

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Description: Section dans laquelle on décrit l'ensemble des complications pouvant survenir après le traitement et la prise en charge sommaire de cette complication. Si la description des complications ou de leur traitement est trop longue, il est préférable de faire une page de situation clinique ou de maladie distincte et d'insérer un hyperlien sur la page de traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Complication.
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Les complications de la VNI :

  • Ulcères, lacérations au visage (dû à la pression du masque et des sangles)
  • Irritation oculaire
  • Sécheresse des voies respiratoires (epistaxis, douleur aux sinus)
  • Distension gastrique (vomissement, aspiration) [7]

La VNI comportent des risques dû à la pression positive (barotrauma, pneumonie, etc), mais celles-ci sont beaucoup plus rare que dans la Ventilation mécanique (voir cette page pour plus d'information).

Suivi

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Description: Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi.
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Suite à l'initiation de la VNIPP, un suivi doit être fait :

  • Signes vitaux
  • État de conscience
  • Amélioration ou détérioration de l'insuffisance respiratoire
  • Gaz artériel

L'application de la ventilation à pression positive, et plus particulièrement de la ventilation mécanique, nécessite un groupe formé de professionnels de la santé ouverts à la communication et ayant une compréhension fondamentale des ventilateurs et des appareils à pression positive. L'indice thérapeutique de la ventilation mécanique est très étroit, car de multiples études ont élucidé l'impact des volumes courants et des pressions élevées des voies respiratoires sur les lésions pulmonaires induites par le ventilateur. [8] Ainsi, un groupe interprofessionnel de professionnels de la santé est nécessaire pour prendre en charge les patients gravement malades qui nécessitent une assistance respiratoire. Cela peut inclure, mais sans s'y limiter, les anesthésiologistes, les intensivistes, les médecins du service des urgences, les infirmières en soins intensifs, les inhalothérapeutes, les pneumologues, et autres.[9]

Toute modification apportée aux réglages d'un ventilateur ou d'un appareil BiPAP doit être clairement communiquée entre le médecin, l'inhalothérapeute et l'infirmière afin que le patient ne soit pas blessé par une mauvaise utilisation de l'appareil. Les alarmes qui retentissent sur le ventilateur ne doivent pas être ignorées ou désactivées sans d'abord prêter attention à sa cause sous-jacente.

Anatomie et physiologie

Pneumologie

Au fur et à mesure que le gaz pénètre dans les poumons, la pression interalvéolaire augmente jusqu'à ce qu'un changement de débit ou de pression soit détecté par la machine délivrant le mélange, ou que le volume réglé de gaz soit délivré pour signaler la fin d'une respiration. L'expiration de l'air se produit passivement secondaire à l'accumulation de pression dans les alvéoles qui s'échappe dans les voies aériennes conductrices moins pressurisées.

Une compréhension de base de l'anatomie des voies respiratoires supérieures et inférieures est essentielle pour comprendre la physiologie respiratoire et l'interaction entre les forces inspiratoires et expiratoires qui travaillent ensemble pour former une respiration.

Les voies aériennes supérieures sont de distal à proximal

  • cavité nasale
  • nasopharynx
  • oropharynx
  • larynx
  • trachée jusqu'aux cordes vocales

La muqueuse, les cartilages, le système neural et lymphatique des voies respiratoires supérieures affectent le débit et les qualités physiques de l'air inhalé.[10] De même, ils ont un impact sur la fourniture de la ventilation à pression positive. Il peut être difficile d'administrer le PPV via une ventilation par masque chez les patients présentant des anomalies faciales congénitales, des anomalies secondaires à un traumatisme ou chez les patients obèses présentant un excès de tissus mous qui souffrent souvent d'apnée obstructive du sommeil (AOS).

Les voies respiratoires inférieures :

  • trachée sous les cordes vocales
  • bronches principales gauches et droites
  • bronches segmentaires
  • bronchioles
  • alvéoles (lieu des échanges gazeux)

Dans le sens le plus technique, une respiration pendant le PPV peut être caractérisée par des changements de pression, de volume et de débit pendant l'inspiration et l'expiration. Ces principes peuvent être définis mathématiquement par une équation simple: [11][6]

Patte = P1 + (R + débit) + (Vt + Ee) [6]

Où Paw = pression des voies respiratoires, P1 = pression alvéolaire initiale, R = résistance à l'écoulement, Vt = volume courant, Ee = élastance inhérente du système pulmonaire.[6]

P1 est la pression alvéolaire au début de l'inspiration. Chez un individu non ventilé mécaniquement, ce nombre peut être la pression atmosphérique, ou dans le cas du PPV, supérieur à la pression atmosphérique. Il s'agit d'un concept important car, chez les patients présentant une forme quelconque d'obstruction des voies respiratoires (par exemple, BPCO ou état asthmatique), il peut y avoir un temps insuffisant pour que l'air soit expiré. Ce piégeage d'air peut conduire à un phénomène connu sous le nom d'auto-PEP, ou pression de fin d'expiration auto-positive, dans lequel la pression intra-alvéolaire est plus élevée en fin d'expiration qu'une quantité de PEEP prédéterminée. Cette accumulation d'air et de pression conduit finalement à un barotraumatisme et une hypotension secondaire à une augmentation de la pression intrathoracique et à une réduction de la précharge du cœur. La ventilation peut devenir plus difficile. [6]

R représente la résistance au flux d'air. En termes mathématiques, elle est définie par la différence entre la pression de crête et la pression de plateau divisée par le débit. La pression de crête est la pression maximale mesurée à la fin de l'inspiration et est affectée par le débit d'air dans le circuit. Toute résistance des voies respiratoires jusqu'aux poumons (par exemple, bouchage du mucus, pli du tube endotrachéal, diamètre du tube endotrachéal, bronchospasme, etc.) peut affecter la pression maximale. La pression du plateau représente la pression alvéolaire et est représentée par la compliance des poumons et ne peut être mesurée que lors d'une manœuvre de maintien de la respiration lors d'une ventilation à volume contrôlé sur un ventilateur. Les facteurs qui affectent la compliance des poumons, tels que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), le pneumothorax, la pneumonie, etc. peuvent affecter la pression de plateau.[12][6]

Ee est l'élastance du système pulmonaire. Autrement dit, c'est la compliance inverse ou 1 / C des poumons. [6]

Références

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