Utilisateur:Xavier Tremblay/Brouillons/Traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique en Kinésiologie

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Cette page vise à résumer les bénéfices et considérations de la pratique d'activité physique chez la population atteinte de maladie pulmonaire obstructive chronique.

Maladie pulmonaire obstructive chronique (programme d'exercices)
Programme d'exercices
Programme d'exercices
Système Système respiratoire
Indications
Diminution de la qualité de vie, Carences nutritionnelles, Fatigue chronique, Dyspnée chronique, Symptômes respiratoires chroniques, Diminution des capacités fonctionnelles, Difficultés à réaliser les activités quotidiennes, Difficultés avec le traitement médical, Troubles psychosociaux, Usage augmenté de ressources médicales, ... [+]
Contre-indications absolues
Embolie pulmonaire, Thrombose veineuse profonde du membre inférieur, Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique
Contre-indications relatives
Hypoxémie (signe paraclinique)
Complications
Hypoxémie, Dyspnée (symptôme)
Informations
Terme anglais COPD
Spécialités Kinésiologie, Pneumologie

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Contexte

Page principale: maladie pulmonaire obstructive chronique.

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie pulmonaire commune qui est caractérisée par une obstruction des bronches, et associée à des symptômes comme la dyspnée, la toux, et la production d'expectorations[1]. La MPOC regroupe plusieurs conditions, dont les deux principales sont la bronchite chronique et l'emphysème[1]. Elle serait la troisième cause de mortalité dans le monde, et aurait causé 3.23 millions de morts en 2019 selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)[2]. Le tabagisme serait le principal facteur de risque de la MPOC[3]. La majorité des personnes atteintes de MPOC voient leur tolérance à l'effort diminuée, en partie attribuable à la limitation respiratoire, ainsi qu'à la diminution des capacités musculaires[4]. En raison de la diminution de la tolérance à l'effort, les patients développent une anxiété en lien avec l'effort physique et diminuent leurs activités physiques quotidienne, ce qui les amène dans une spirale de déconditionnement physique[4][5]. Dans l'objectif de briser cette spirale de déconditionnement, l'activité physique (AP) doit faire partie intégrante de la prise en charge de la MPOC[3].

Indications

L'exercice ferait partie de la première ligne de traitement de la MPOC, en plus de mesures préventives comme l'arrêt tabagique et la vaccination pour prévenir les exacerbations[6]. La réadaptation pulmonaire comprend l'ensemble des interventions en activité physique, des enseignements l'autogestion de la maladie, et le changement comportemental. Ces interventions peuvent apporter des bénéfices à tous les stades de la maladie, toutefois, une réadaptation débuté dans les premiers stades de la maladie aura un plus grand potentiel d'améliorer l'évolution de la maladie[7].

Les indications pour la participation à un programme de réadaptation pulmonaire sont les suivantes pour les personnes avec des maladies respiratoires chroniques[7]:

  1. Dyspnée/fatigue et symptômes respiratoires chroniques
  2. Diminution de la qualité de vie en lien avec la santé
  3. Diminution des capacités fonctionnelles
  4. Difficultés à réaliser les activités quotidiennes
  5. Difficultés avec le traitement médical
  6. Troubles psychosociaux reliés à la maladie respiratoire
  7. Carences nutritionelles
  8. Usage augmenté de ressources médicales
  9. Anomalies d'échanges gazeux

Chez les personnes incapables de participer à un programme d'activité physique en raison de limitations physiques importantes, l'entraînement des muscles inspiratoires peut être une option envisageable[8]. L'entraînement des muscles inspiratoires comprend des respirations répétées avec un appareil rajoutant une résistance à l'inspiration. Ce type d'entraînement peut aussi être considéré comme complément à un programme d'exercice généralisé, particulièrement chez les patients avec une faiblesse de muscles inspiratoires[9].

L'évaluation à l'activité physique est recommandé avant le début d'un programme d'entraînement en MPOC. Les objectifs de l'évaluation sont les suivants[8]:

  • Évaluer la capacité à l'exercice
  • Assister à l'élaboration de la prescription d'exercice
  • Établir des mesures de départ pour comparaison future
  • Évaluer l'efficacité des traitements pharmacologique

Des tests fonctionnels comme le test de marche de 6 minutes (6MWT), et les tests de navette (ISWT, ESWT) sont souvent utilisés pour évaluer la fonction cardiopulmonaire en réadaptation pulmonaire[10].

Contre-indications

De manière générale, les contre-indications à l'exercice chez les patients MPOC sont toute condition qui peut interférer de manière importante avec l'exercice, ou qui mettrait le patient à risque considérable[5]. Les autres conditions de santé des patients devraient être considérées pour évaluer les potentielles contre-indications, ou limitations à l'exercice.

Spécifiquement en lien avec la MPOC, il est recommandé pour les patients de limiter leur pratique d'exercice lors d'un épisode d'exacerbation aigue de la MPOC, jusqu'à ce que les symptômes se stabilisent[8]. Il est à considérer que le niveau d'activité physique quotidien peut être diminué de manière importante pendant, mais aussi après un épisode d'exacerbation, ce qui contribue au déconditionnement[11]. Le moment optimal pour le retour à l'exercice après un épisode d'exacerbation n'est pas connu, mais un début de réadaptation tôt serait sécuritaire et effiace pour diminuer le risque de réhospitalisation future[5][12].

Prescription recommandée

L'exercice peut être envisagé à tous les stades de la maladie, mais devra être adapté selon les capacités de la personne et de la limitation respiratoire. La prescription recommandée par l'ACSM ci-dessous n'est pas un cadre stricte, mais une cible pouvant être adaptée selon les particularités de chaque personne[8].

  • L'entraînement aérobie devrait être pratiqué au moins 3 fois par semaine mais idéalement 5 fois. L'intensité ciblée devrait correspondre à 50-80% du VO2max, ou une cote de 4-6 sur l'échelle de Borg modifiée , correspondant à une intensité modérée à élevée. La durée totale devrait être entre 20 à 60 minutes, ou selon la tolérance.
  • L'entraînement en renforcement musculaire devrait être réalisé au moins 2 fois par semaine, à deux journées non-consécutives. Dans le but d'améliorer l'endurance musculaire, l'ACSM recommande 2 séries de 15-20 répétitions à 50% de 1 RM. Pour la force musculaire, on recommande 2-4 séries de 8-12 répétitions à 60-70% de 1 RM.
  • L'entraînement en flexibilité devrait être effectué au moins 2-3 fois par semaine. Des étirements statiques de 10-30 secondes peuvent être effectués 2-4 fois par séance.

Exécution

L'activité physique devrait débuter par un échauffement de 5 minutes à faible intensité. Cela correspond à une intensité de 1-2 sur l'échelle de Borg modifiée. L'échauffement a pour objectif de stimuler la vasodilatation et l'augmentation de la fréquence cardiaque pour augmenter l'apport en oxygène aux muscles à l'effort, et prévenir une augmentation trop importante de la tension artérielle[13]. Chez les patients les plus déconditionnés, il se peut que même un effort minimal dépasse cette intensité cible. L'entraînement devrait terminer avec un retour au calme de 5 minutes, encore une fois à une intensité de 1-2 sur l'échelle de Borg modifiée.

Lors de l'entraînement aérobie, certaines personnes peuvent avoir des difficultés à réaliser des entraînements continus pendant toute la période en raison de la limitation à l'effort. Il est possible de fractionner l'effort par des périodes de faible intensité / repos de manière à accumuler au moins 20 minutes à l'intensité cible. L'intensité de travail (ex: watts) et l'échelle de Borg modifiée sont les deux principales méthodes de mesure de l'intensité lors des entraînements[8]. Il n'est pas recommandé d'utiliser la fréquence cardiaque chez les personnes avec une limitation sévère, car elle sera souvent plus élevée au repos, et l'augmentation peut être indépendante de l'intensité d'exercice[14].

L'entraînement en renforcement musculaire élicite habituellement moins de dyspnée que l'entraînement aérobie[15] mais devrait tout de même être adapté à la condition de chaque personne. Les membres supérieurs sont souvent impliqués dans les activités de la vie quotidienne, et la dysfonction musculaire entraîne souvent une dyspnée plus importante lors de leur utilisation[8][16]. Dans cette optique, il peut être indiqué d'inclure des exercices impliquant les membres supérieurs dans un programme d'exercice[5][8]. La réalisation d'exercices unilatéraux impliquant des plus petites masses musculaires peut contribuer à diminuer la demande ventilatoire à l'exercice et permettrait une augmentation de la charge de travail musculaire localisée[16], et pourrait donc être une stratégie à favoriser chez les personnes plus déconditionnées.

L'entraînement aérobique, et le renforcement musculaire apportent tous les deux des bénéfices lorsque employés seuls, mais une combinaison des deux méthodes serait plus efficace[17]. La réalisation d'exercices à domicile serait aussi efficace que dans un centre hospitalier pour diminuer la dyspnée chez les patients MPOC, et donc le milieu d'entraînement peut être choisi selon les disponibilités et préférences de la personne[18].

Complications

La principale complication en lien avec la MPOC est l'exacerbation aiguë de la MPOC, définie comme une aggravation aigue des symptômes de la maladie pouvant entraîner une augmentation des besoins en traitement et pouvant mener à une hospitalisation[3]. Une exacerbation peut être caractérisée par:

  • Une augmentation de la dyspnée
  • Augmentation de la toux
  • Inflammation augmentée des voies respiratoires
  • Une augmentation de la production de mucus
  • Mucus de couleur non-blanche

La durée des symptômes d'une exacerbation est habituellement de 7-10 jours, mais la récupération peut prendre plusieurs semaines dans certains cas[19]. Les professionnels de l'activité physique intéragissent sur une base régulière avec les patients et ainsi peuvent être parmi les premiers professionnels de la santé à reconnaitre les symptômes d'une exacerbation aigue.

Une hypoxémie, ou diminution de la saturation artérielle en O2 peut être observé au repos ou à l'exercice chez les patients avec une limitation respiratoire importante. L'hypoxémie de repos est associée à une augmentation de la mortalité, et l'administration d'oxygène peut être indiqué pour maintenir une SaO2 > 88%[3]. Chez les personnes sous oxygénothérapie ambulatoire, une augmentation du débit d'oxygène peut être necessaire pendant l'exercice pour maintenir une SaO2 > 88%[8]. Chez les personnes sans oxygène au repos, une diminution de la SaO2 < 88% à l'effort peut être une indication pour l'administration d'O2 pendant l'entraînement[8].

Les patients atteints de MPOC ont aussi souvent plusieurs conditions concomittantes qui doivent être considérées. L'ostéopénie et l'ostéoporose[20], le risque de chutes augmenté[21], et la présence de maladies cardiovasculaires. Particulièrement en lien avec la MPOC, l'hypoxémie chronique peut mener à une vasoconstriction pulmonaire, augmentant la charge de travail du ventricule droit, et pouvant ultimement mener à une insuffisance cardiaque droite[22][23].

Suivi

Les professionnels de l'activité physique devraient être attentifs à l'apparition des symptômes d'exacerbations à tout moment et au besoin référer la personne au professionnel approprié[3].

Pendant l'évaluation initiale à l'effort, la mesure de SaO2 / SpO2 est indiquée pour évaluer la présence de désaturation à l'effort, et si possible, identifier les intensités auquelles la désaturation a lieu. Au besoin, la SaO2 / SpO2 peut être mesurée périodiquement pendant les entraînements pour faire un suivi sur l'amélioration ou la détérioration de ce paramètre[8].

Puisque la MPOC est associée à une augmentation du tonus sympathique, il est possible de voir des fréquences cardiaques augmentées au repos, et une réponse anormale à l'effort[24]. Il serait donc indiqué de valider l'évolution de ces paramètres au repos et pendant l'effort lors de l'évaluation initiale.

Bénéfice anticipé

Une des causes modifiables de la dyspnée dans la MPOC est la dysfonction musculaire périphérique. Les muscles déconditionnés produisent plus d'acide lactique à une même intensité d'effort, ce qui augmente la demande ventilatoire[4][25]. L'entraînement en renforcement musculaire serait le type d'entraînement le plus efficace pour renverser l'effet de la dysfonction musculaire[4]. En MPOC avancée, des changements dans la physiologie du muscle sont observées, incluant une augmentation de la proportion de fibres musculaires de type IIx moins résistantes à la fatigue, une diminution de la capillarisation et une diminution de la capacité mitochondriale oxydative. L'entraînement en endurance permettrait de renverser ces changements physiologiques et améliorer la tolérance à l'effort sans modifier la capacité pulmonaire. La somme de ces changements physiologiques contribue à l'amélioration de la tolérance à l'effort[4].

Les exercices de flexibilité et de mobilité thoracique pourraient être bénéfiques pour les personnes avec des limitations pusturales qui limitent l'expansion thoracique[7].

En plus de l'amélioration de la tolérance à l'effort, une diminution des symptômes de dyspnée, une amélioration de la qualité de vie, et une diminution des hospitalisations peut être obtenu par la réadaptation pulmonaire[26][27]. Des études de cohorte ont observés un plus faible taux de mortalité toute-cause et d'hospitalisation chez les personnes MPOC qui maintiennent un niveau d'activité physique plus élevé[28]

Une prévalence élevée de troubles anxiodépressifs peut aussi être observé chez la population MPOC. La réadaptation pulmonaire a été démontrée efficace pour diminuer la présence de symptômes anxiodépressifs, mais ne devrait pas remplacer une intervention en psychothérapie pour les troubles anxiodépressifs plus sévères[29].

Notes


Références

  1. 1,0 et 1,1 (en) Walter R. Thompson, ACSM's Clinical Exercise Physiology, American College of Sports Medicine, , 782 p. (ISBN 9781496387806), p.366
  2. (en) « Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) », sur who.int, (consulté le 12 février 2022)
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  7. 7,0 7,1 et 7,2 Martijn A. Spruit, Sally J. Singh, Chris Garvey et Richard ZuWallack, « An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation », American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 188, no 8,‎ , e13–e64 (ISSN 1073-449X, DOI 10.1164/rccm.201309-1634ST, lire en ligne)
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