« Activité électrique sans pouls » : différence entre les versions

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* Surplus d'hydrogène ({{Étiologie|nom=Acidose|principale=0|affichage=acidose}})
* Surplus d'hydrogène ({{Étiologie|nom=Acidose|principale=0|affichage=acidose}})
* {{Étiologie|nom=Hypokaliémie}}/ {{Étiologie|nom=Hyperkaliémie}} (moins fréquent pour l'hyperkaliémie)
* {{Étiologie|nom=Hypokaliémie}}/ {{Étiologie|nom=Hyperkaliémie}} (moins fréquent pour l'hyperkaliémie)

Version du 2 mars 2021 à 22:13

Activité électrique sans pouls (AESP)
Maladie
Caractéristiques
Signes <ul><li>Le symbole « [[ » a été utilisé à un endroit où il n’est pas utile.</li> <!--br--><li>La partie « ]] » de la requête n’a pas été comprise. Les résultats peuvent être inattendus.</li></ul>
Symptômes
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Diagnostic différentiel
<ul><li>Le symbole « [[ » a été utilisé à un endroit où il n’est pas utile.</li> <!--br--><li>La partie « ]] » de la requête n’a pas été comprise. Les résultats peuvent être inattendus.</li></ul>
Informations
Terme anglais Pulseless electrical activity (PEA)
Autres noms Dissociation électromécanique
Spécialités Cardiologie, Urgence, Traumatologie

  • Littérature à jour en date du 11 décembre 2020
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Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

L'activité électrique sans pouls (AESP), également connue sous le nom de dissociation électromécanique, est un type d'arrêt cardiaque. Contrairement aux cas de trouble du rythme cardiaque ou d'asystolie, cette condition est caractérisée par un pouls non palpable témoignant d'une baisse significative ou d'une absence d'activité mécanique ventriculaire, et ce malgré la présence d'une activité électrique du coeur suffisante. [1]

L'AESP peut être divisée en 2 catégories: la pseudo-AESP ou la vraie AESP. Cette dernière correspond à une absence complète de contractions ventriculaires et donc de débit cardiaque malgré la présence d'impulsions électriques coordonnées. L'AESP peut inclure un certain nombre de rythmes cardiaques organisés qui peuvent être d'origine supraventriculaire, sinusale ou non sinusale, ou encore d'origine ventriculaire telle qu'une accélération idioventriculaire ou une fuite, avec pour seule exception la tachycardie ventriculaire.

Au contraire, dans la pseudo-AESP, il peut y avoir des contractions ventriculaires et des pressions détectables dans l'aorte mais non percevables au simple examen physique; le débit cardiaque peut alors être tout de même significatif, mais non suffisant pour irriguer les organes périphériques (pression de perfusion de moins de 60 mm Hg)[2][3]. Il s'agit d'une forme de choc cardiogénique sévère qui mène à une baisse de la fonction cardiaque et ainsi une détérioration de l'hypotension.

À noter qu'un pouls impalpable ne doit pas toujours être considéré comme une activité électrique sans pouls car elle peut être due au contraire à une grave anomalie vasculaire périphérique. [1][4][5][6][7]

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:
 
La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Près de 40 000 arrêts cardiaques surviennent chaque année au Canada.[8] Parmi ceux-ci, un tableau d'AESP est retrouvé dans moins d'un tiers des cas, mais cette proportion tend à croître. L'explication tiendrait plus à une diminution des troubles du rythme ventriculaire, mieux prévenus par le traitement médical et le défibrillateur automatique implantable, que par une réelle croissance des cas d'AESP. [9]

En milieu extra-hospitalier, la proportion de l'AESP parmi tous les arrêts cardiaques serait de 22% à 30%[10][11] et elle représenterait environ 20% des décès cardiaques subits en dehors de l'hôpital.[12][13][1] En milieu intra-hospitalier, sa proportion serait de 35 à 40% [14][15] et l'AESP serait le rythme initial chez 30-38% des patients. Une étude a révélé qu'environ 68% des décès enregistrés à l'hôpital et 10% de tous les décès à l'hôpital seraient dûs à de l'activité électrique sans pouls.

Certaines populations de patients sont plus à risque que d'autres de présenter de l'AESP. Par rapport aux arrêts par troubles rythmiques, ceux survenant sur dissociation concernent des patients plus âgés, dont notamment les femmes et les noirs, ainsi que ceux avec des antécédents de syncope.[9] Le risque d'AESP augmente significativement au-delà de 70 ans, en particulier dans la population féminine.[1] Les patients hospitalisés sont aussi plus à risque d'être atteint de certaines pathologies pouvant causer de l'AESP telles qu'une embolie pulmonaire, en raison de l'immobilisation prolongée. La prise de bêtabloquants et d'inhibiteurs calciques peuvent placer ces patients à risque d'AESP et même de résistance au traitement, en raison de l'altération de la contractilité cardiaque engendrée par ces médicaments.[16]

Étiologies

La section facultative Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

L'étiologie de l'AESP est classée en causes primaires, c'est-à-dire cardiaques et secondaires, c'est-à-dire non cardiaques.[1]

L'AESP primaire est due à l'épuisement des réserves d'énergie myocardique et répond mal au traitement. [17][18][19][1] L'AESP peut être le rythme initial lors d'un arrêt cardiaque, mais elle peut aussi survenir après un trouble du rythme ventriculaire régularisé par un choc électrique externe[9].

Les causes de l'AESP secondaire comprennent les fameux «5 Hs et 5 Ts»: [1]

5 H:

5 T:

À noter que l'hypovolémie et l'hypoxie sont les 2 causes les plus fréquentes de AESP, cette dernière étant responsable d'environ la moitié des cas. D'autres désordres moins fréquents comme l'hypocalcémie et l'hypoglycémie peuvent également causer de l'AESP, mais ceux-ci sont plus rarement associés. De manière générale, le rythme initial dans ces contextes cliniques est habituellement la tachycardie sinusale, qui évolue ensuite en bradycardie sinusale sévère puis enfin en AESP.[20]

Pour ce qui est de la pseudo-AESP, les causes les plus fréquentes sont l'hypovolémie, les tachyarythmies et les obstructions à la circulation sanguine telles que les embolies pulmonaires, la tamponnade cardiaque ou le pneumothorax sous tension.[21]

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:
 
Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

De manière générale, une activité électrique sans pouls se produit lorsqu'une insulte au système cardiovasculaire, gastro-intestinal (métabolique) ou respiratoire entraîne l'incapacité du muscle cardiaque à générer une contraction adéquate en réponse aux impulsions électriques.

Cette insulte diminue à prime abord la contractilité cardiaque et la situation s'aggrave d'autant plus en raison d'une acidose subséquente, d'une hypoxie et d'une aggravation du tonus vagal. Une plus grande atteinte de l'inotropisme cardiaque conduit ensuite à une activité mécanique insuffisante pour générer un pouls (contraction inadéquate), malgré la présence d'activité électrique. Il se produit alors une dégénérescence du rythme cardiaque et, éventuellement, la mort s'ensuit.[22][1]

L'angine ne provoque généralement pas d'AESP, sauf parfois si combiné avec de l'hypotension ou certaines arythmies.

Hormis une insulte pré-existante, il y a aussi d'autres mécanismes qui peuvent provoquer l'AESP: [1]

  • Diminution de la précharge
  • Augmentation de la postcharge
  • Diminution de la contractilité

Une diminution de la contractilité cardiaque est liée à des changements dans les taux de calcium intracellulaire, ce qui explique pourquoi les patients prenant des bêtabloquants ou des bloqueurs des canaux calciques sont plus enclins à développer une AESP et pourquoi ceux-ci peuvent être résistants au traitement.

Présentation clinique

La section obligatoire Présentation clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique

(Aucun texte)

  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Les facteurs de risque généraux de présenter de l'AESP plutôt qu'un autre rythme lors d'un arrêt cardiaque sont:[20]

Puis, pour chaque cause possible de l'AESP, on peut inclure les facteurs de risque spécifiques à celle-ci. Par exemple, la sédentarité, l'HTA ou encore l'hypercholestérolémie sont des facteurs de risque pour l'infarctus du myocarde et donc indirectement aussi pour l'AESP. Pour une liste plus exhaustive, consulter les pages propres à chaque pathologie.

Questionnaire

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Le patient étant inconscient en cas d'AESP, l'entrevue est limitée/inutile. Lorsque possible, un questionnaire complet mais succinct peut être effectué auprès des témoins en accordant une attention particulière aux éléments suivants: [1]

  • Toute histoire de traumatisme
  • Toute condition clinique menant à une perte de liquide sévère
  • Une exposition à de basses températures (contexte d'hypothermie)

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

À l'examen physique, le patient est inconscient et le principal signe clinique à noter est une absence de pouls palpable.[1] Plus spécifiquement, on considère l'absence de pouls carotidien pendant 10 secondes comme le gold standard pour le diagnostic, puisqu'un manque de pouls périphérique peut être le résultat d'autres pathologies (choc notamment).[23]

Les symptômes propres à chaque cause possible d'AESP sont aussi à rechercher à l'examen physique et peuvent aider à guider le diagnostic: [1][23][24]

Pour une liste plus exhaustive, consulter les pages propres à chaque pathologie.

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Les investigations doivent inclure:[25][1]

Approche clinique

La première étape lorsque confronté à un cas d'AESP est de débuter le protocole avancé de réanimation cardiorespiratoire (ACLS), incluant l'approche ABCDE, la CPR en continu, l'intubation et la ventilation ainsi que la mise en place d'une ligne IV. Simultanément, il est aussi nécessaire d'administrer de l'épinéphrine 1 mg IV/IO toutes les 3 à 5 minutes.

Lors de la première pause durant les compressions thoraciques, il faut vérifier la présence d'un pouls ou son absence avec l'échographie POCUS au niveau de l'artère carotidienne ou fémorale.

Si un pouls est visualisé (pseudo-AESP), il faut traiter comme un état de choc profond, en arrêtant les compressions thoraciques et l'injection d'épinéphrine. Il faut plutôt rechercher des signes de perfusion du coeur et du cerveau, à savoir s'il y a présence d'une forme d'onde pléthysmographique à l'oxymètre affichant une bonne saturation et/ou si la ETCO2>40 et/ou si la pression diastolique est supérieure à 30-40 mmHg. Il faut débuter une injection de norépinéphrine 10-50 microgrammes jusqu'à atteindre une pression artérielle moyenne de plus de 60 mmHg. Puis, il est important de corriger l'hypoxémie et l'hypovolémie et de rechercher des causes de pseudo-AESP en se basant sur l'échographie POCUS cardiaque, pulmonaire ou abdominale, l'ECG, les analyses des gaz artériels et des électrolytes sériques ainsi que l'examen physique et le questionnaire.

Si aucun pouls n'est présent, il faut continuer les compressions et l'administration d'épinéphrine, évaluer la concentration de Co2 dans l'air expiré et/ou placer une ligne artérielle, s'installer pour faire une échographie POCUS cardiaque, et prendre du sang pour une analyse STAT des gaz artériels et des électrolytes sériques.

Avant la 2ème pause dans les compressions, il faut faire une échographie cardiaque POCUS pour générer une image de 10 secondes. Lors de l'arrêt des compressions, il faut visualiser la vidéo et tenter de l'interpréter en recherchant des signes de contractilité cardiaque et des causes réversibles de l'AESP.

Si on visualise des contractions cardiaques vigoureuses mais pas de pouls, cela est probablement due à une hypovolémie sévère. On peut alors soit continuer le protocole ACLS et l'administration d'épinéphrine tout en tentant de renverser la cause de l'hypovolémie ou on peut traiter comme un état de choc sévère tel que décrit précédemment et administrer un vasoconstricteur.

Lors des 3ème et 4ème pauses, il faut faire une échographie POCUS pulmonaire et abdominale durant chaque pause en recherchant les causes possibles d'AESP.

Tout au long, il faut vérifier si on a des signes de reperfusion des organes (pouls palpable, saturation en oxygène normale, pression artérielle diastolique, ETCO2..).[26]

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Le diagnostic d'arrêt cardiaque est fait lorsqu'un patient inconscient ne respire plus spontanément (confirmé par l'observation de la poitrine à la recherche de mouvements respiratoires et des voies respiratoires à la recherche d'obstruction) et qu'il est impossible de palper son pouls carotidien. Cette technique a toutefois une faible spécificité (55%) malgré une bonne sensibilité (90%). Une autre méthode afin de déterminer si le patient présente un pouls consiste à employer l'échographie POCUS (Point-of-Care UltraSound), qui peut être utilisée autant par les ambulanciers durant leur trajet que par le personnel soignant une fois à l'hôpital. Cette technique serait aussi sensible mais plus rapide (moins de 5 secondes) et beaucoup plus spécifique (84-90%).[26][27]

Le diagnostic de l'AESP, lui, requiert un électrocardiogramme posé lors de la réanimation d'un arrêt cardio-circulatoire afin de le distinguer des autres types d'arrêts cardiaques. [9] À l'échocardiogramme, on pourrait observer une activité électrique organisée ou semi-organisée, en opposition avec le tracé plat de l'asystole ou l'activité désorganisée de la fibrillation ou de la tachycardie ventriculaire[28].

Plus précisément, la vraie AESP est souvent caractérisée par des dépolarisations anormales et un rythme très lent avec des complexes QRS larges (QRS >0.12 seconds)[3]. Au contraire, la pseudo-AESP se manifeste souvent sous la forme de tachycardie avec des complexes QRS étroits. À noter que la dissociation électromécanique doit être distinguée des « rythmes agoniques » où les QRS sont très élargis et déformés.[9] Cela n'est toutefois pas généralisable et l'ECG peut prendre une apparence bien différente de patient en patient.

Pour distinguer la vraie AESP de la pseudo-AESP, il est aussi possible de détecter la présence de débit cardiaque grâce à l'échocardiogramme où un certaine activité serait visible lors de pseudo-AESP. On peut également employer l'échographie cardiaque POCUS, une ligne artérielle (montrant une pression diastolique supérieure à 30-40 mmHg de manière persistante), un oxymètre affichant la forme d'onde pléthysmographique (forme d'onde persistante) ou encore la capgnographie (courbe montrant des élévations continues de 30-40 mmHg).[26]

Une fois le diagnostic d'AESP établi, il est important de chercher à diagnostiquer la cause sous-jacente.

Diagnostic différentiel

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Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
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  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Parmi les diagnostics différentiels à évoquer, on retrouve[29][1]:

Traitement

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Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

La première étape dans la gestion de l'AESP est de commencer les compressions thoraciques selon le protocole avancé de réanimation cardiorespiratoire (ACLS):

Puis, il est nécessaire d'administrer de l'épinéphrine 1 mg IV/IO toutes les 3 à 5 minutes. Chaque dose doit être suivie de 20 ml de rinçage et d'élévation du bras pendant 10 à 20 secondes pour une meilleure perfusion. Des doses plus élevées d'épinéphrine n'ont pas montré de bénéfices pour la survie ou les résultats neurologiques chez la majorité des patients. Seuls certains patients, notamment ceux présentant un surdosage de bêtabloquants ou de inhibiteurs calciques, peuvent bénéficier d'une dose plus élevée d'épinéphrine. Elle peut également être administrée via une sonde endotrachéale après avoir mélangé 2 mg d'épinéphrine dans 10 ml de sérum physiologique. [30][1]

Le défibrillateur ne peut être utilisé pour ce type d'arrêt cardiaque, comme le problème se situe au niveau de la réponse du tissu myocardique face aux dépolarisations cardiaques.

Simultanément, il est important de rechercher les causes réversibles de l'AESP afin de débuter une prise en charge immédiate et spécifique en fonction du diagnostic posé. Parmi ceux-ci, on retrouve[1]:

Si le rythme détecté est une bradycardie associée à de l'hypotension, de l'atropine (1 mg IV toutes les 3 à 5 min, jusqu'à trois doses) doit être administrée. Ceci est considéré comme la dose optimale, au-delà de laquelle aucun avantage supplémentaire n'est documenté. Notez que l'atropine peut provoquer une dilatation pupillaire; par conséquent, ce signe ne peut pas être utilisé pour évaluer la fonction neurologique. [31][1]

On peut employer du bicarbonate de sodium IV (1 mEq/kg) uniquement chez les patients présentant une acidose systémique sévère, une hyperkaliémie ou une surdose d'antidépresseurs tricycliques. Une administration systématique de bicarbonate de sodium est à éviter car elle aggrave l'acidose intracellulaire et intracérébrale sans diminuer la mortalité. [1]

Une activité électrique avec un pouls très faiblement ressenti (presque sans pouls) ou un très faible débit cardiaque peuvent également être gérés avec de l'assistance circulatoire (pompe à ballonnet intra-aortique, oxygénation extracorporelle de la membrane, dérivation cardio-pulmonaire et dispositif d'assistance ventriculaire, etc.).[1]

Les taux de succès dépendent surtout de la qualité de la réanimation procurée; afin d'assurer une coordination efficace, il devrait y avoir un bon chef d'équipe et chaque personne (6 idéalement) devrait être assignée à une ou plusieurs tâches spécifiques. [1]

L'hypothermie thérapeutique peut aussi être employée chez certains patients (en fonction des caractéristiques du rythme lors de l'AES) afin de prévenir des lésions cérébrales suite à l'arrêt cardiaque [32].

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Les complications suivantes sont susceptibles d'être observées lors d'AESP: [1][33]

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Les patients qui ont un arrêt cardiaque soudain se manifestant par une AESP ont un mauvais pronostic en comparaison avec des troubles du rythme ventriculaire, avec un taux de mortalité élevé malgré une réanimation cardio-pulmonaire optimale[34][35]. Dans une étude portant sur 150 patients, 23% ont été réanimés et ont survécu jusqu'à leur hospitalisation; seulement 11% ont survécu jusqu'à la sortie de l'hôpital. [1] La survie des patients de plus de 80 ans est exceptionnelle. De manière générale, plus la RCR est débutée tôt après l'arrêt cardiaque lorsqu'un témoin est présent, meilleures sont les chances de survie du patient.[6]

L'AESP survenant après un choc électrique externe est associée à un pire pronostic que s'il s'agissait du rythme initial, avec 0 à 2% des patients survivant à la sortie de l'hôpital[36]. De plus, les patients présentant de l'AESP suite à un choc sous forme de complexes QRS lents et larges ont également un moins bon pronostic que ceux avec des complexes rapides et étroits.[3]

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
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Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

La plupart des arrêts cardiaques sont précédés de modifications des signes vitaux, notamment la tachycardie, l'hypoxie et la tachypnée. Les professionnels de la santé doivent prêter attention à ces changements, rechercher les causes et les traiter pour éviter un arrêt cardiaque potentiel de type AESP.[1]

Pour prévenir l'AESP, tout comme pour prévenir les arrêts cardiaques de manière générale, il est important de contrôler les facteurs de risque des pathologies qui peuvent la causer. Pour limiter les infarctus par exemple, il est important d'avoir un mode de vie sain, soit de maintenir un poids santé, faire de l'exercice physique régulièrement, ne pas fumer et bien s'alimenter. Pour plus de détails, consulter les pages propres à chaque pathologie.

Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 et 1,23 Tony I. Oliver, Usama Sadiq et Shamai A. Grossman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020721, lire en ligne)
  2. Jennifer Rabjohns, Theodore Quan, Keith Boniface et Ali Pourmand, « Pseudo-pulseless electrical activity in the emergency department, an evidence based approach », The American Journal of Emergency Medicine, vol. 38, no 2,‎ , p. 371–375 (ISSN 1532-8171, PMID 31740090, DOI 10.1016/j.ajem.2019.158503, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 et 3,2 Chris Mehta et William Brady, « Pulseless electrical activity in cardiac arrest: electrocardiographic presentations and management considerations based on the electrocardiogram », The American Journal of Emergency Medicine, vol. 30, no 1,‎ , p. 236–239 (ISSN 0735-6757, DOI 10.1016/j.ajem.2010.08.017, lire en ligne)
  4. Anne Lee Solevåg, Deandra Luong, Tze-Fun Lee et Megan O'Reilly, « Non-perfusing cardiac rhythms in asphyxiated newborn piglets », PloS One, vol. 14, no 4,‎ , e0214506 (ISSN 1932-6203, PMID 30947278, Central PMCID 6448889, DOI 10.1371/journal.pone.0214506, lire en ligne)
  5. Lars W. Andersen, Mathias J. Holmberg, Katherine M. Berg et Michael W. Donnino, « In-Hospital Cardiac Arrest: A Review », JAMA, vol. 321, no 12,‎ , p. 1200–1210 (ISSN 1538-3598, PMID 30912843, Central PMCID 6482460, DOI 10.1001/jama.2019.1696, lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 Corina de Graaf, Stefanie G. Beesems et Rudolph W. Koster, « Time of on-scene resuscitation in out of-hospital cardiac arrest patients transported without return of spontaneous circulation », Resuscitation, vol. 138,‎ , p. 235–242 (ISSN 1873-1570, PMID 30928502, DOI 10.1016/j.resuscitation.2019.03.030, lire en ligne)
  7. J. Aono, K. Ueda, J. Hendry et F. Kitamura, « Sudden cardiac arrest immediately after aortic cross clamping during abdominal aortic aneurysm repair », Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 46, no 9,‎ , p. 1158–1160 (ISSN 0001-5172, DOI 10.1034/j.1399-6576.2002.460917.x, lire en ligne)
  8. (en-US) « Sudden Cardiac Death », sur CANet (consulté le 12 décembre 2020)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 « Dissociation électromécanique », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  10. (en) Al Hallstrom, Thomas D. Rea, Michael R. Sayre et James Christenson, « Manual Chest Compression vs Use of an Automated Chest Compression Device During Resuscitation Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest », JAMA, vol. 295, no 22,‎ (ISSN 0098-7484, DOI 10.1001/jama.295.22.2620, lire en ligne)
  11. (en) Johan Engdahl, Angela Bång, Jonny Lindqvist et Johan Herlitz, « Factors affecting short- and long-term prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity », Resuscitation, vol. 51, no 1,‎ , p. 17–25 (ISSN 0300-9572 et 1873-1570, DOI 10.1016/S0300-9572(01)00377-X, lire en ligne)
  12. Michael Yih Chong Chia, Tammy Pei Wen Kwa, Win Wah et Susan Yap, « Comparison of Outcomes and Characteristics of Emergency Medical Services (EMS)-Witnessed, Bystander-Witnessed, and Unwitnessed Out-of-Hospital Cardiac Arrests in Singapore », Prehospital emergency care: official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, vol. 23, no 6,‎ , p. 847–854 (ISSN 1545-0066, PMID 30795712, DOI 10.1080/10903127.2019.1587124, lire en ligne)
  13. Paul R. Atkinson, Andrew W. Keyes, Kathleen O'Donnell et Nicole Beckett, « Do Electrocardiogram Rhythm Findings Predict Cardiac Activity During a Cardiac Arrest? A Study from the Sonography in Cardiac Arrest and Hypotension in the Emergency Department (SHoC-ED) Investigators », Cureus, vol. 10, no 11,‎ , e3624 (ISSN 2168-8184, PMID 30697500, Central PMCID 6347444, DOI 10.7759/cureus.3624, lire en ligne)
  14. Carl van Walraven, Alan J. Forster et Ian G. Stiell, « Derivation of a Clinical Decision Rule for the Discontinuation of In-Hospital Cardiac Arrest Resuscitations », Archives of Internal Medicine, vol. 159, no 2,‎ , p. 129 (ISSN 0003-9926, DOI 10.1001/archinte.159.2.129, lire en ligne)
  15. David C. Parish, Francis C. Dane, Meryl Montgomery et Lisa J. Wynn, « Resuscitation in the hospital: relationship of year and rhythm to outcome », Resuscitation, vol. 47, no 3,‎ , p. 219–229 (ISSN 0300-9572, DOI 10.1016/s0300-9572(00)00231-8, lire en ligne)
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  17. Maryam Mukhtar, Mohsin Hamid, Muhammad Atique Alam Khan et Waqas Ullah, « Sudden death due to pulmonary embolism after minor ankle surgery », BMJ case reports, vol. 12, no 3,‎ (ISSN 1757-790X, PMID 30846452, Central PMCID 6424277, DOI 10.1136/bcr-2018-227649, lire en ligne)
  18. Junichi Izawa, Sho Komukai, Koichiro Gibo et Masashi Okubo, « Pre-hospital advanced airway management for adults with out-of-hospital cardiac arrest: nationwide cohort study », BMJ (Clinical research ed.), vol. 364,‎ , l430 (ISSN 1756-1833, PMID 30819685, Central PMCID 6393774, DOI 10.1136/bmj.l430, lire en ligne)
  19. Deandra Luong, Po-Yin Cheung, Keith J. Barrington et Peter G. Davis, « Cardiac arrest with pulseless electrical activity rhythm in newborn infants: a case series », Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition, vol. 104, no 6,‎ , F572–F574 (ISSN 1468-2052, PMID 30796058, DOI 10.1136/archdischild-2018-316087, lire en ligne)
  20. 20,0 20,1 et 20,2 Myerburg Robert J., Halperin Henry, Egan Debra A. et Boineau Robin, « Pulseless Electric Activity », Circulation, vol. 128, no 23,‎ , p. 2532–2541 (DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004490, lire en ligne)
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