Convulsions (approche clinique)
Introduction
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Formule sanguine complète, Ions, Glycémie, Bilan hépatique, Gaz artériel, Bilan rénal, Radiographie thoracique, ECG, Ponction lombaire, EEG, ... [+] |
| Drapeaux rouges |
Trouble d'usage de l'alcool, État de mal épileptique, Extrêmes d'âge, Température corporelle élevée (signe clinique) |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q6279182 |
| Spécialité | Neurologie |
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Convulsions / épilepsie (92)
Les troubles convulsifs représentent une des premières causes de maladies neurologiques chez l'enfant[1]. Une convulsion est définie par la contraction et le relâchement rapide, répété et involontaire des muscles du corps[2]. Elle survient de manière transitoire et est due à une hyper-synchronisation anormale neuronale. Elle peut survenir une seule fois dans une vie ou de façon sporadique.
L'épilepsie, quant à elle, est une entité à part. Elle est définie par un trouble du cerveau caractérisé par une prédisposition durable à générer des crises d'épilepsies et par les conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales. Chez la population pédiatrique, l'épilepsie est différente de celle des adultes et ce, non seulement par leurs manifestations cliniques, mais aussi par la présence de tracés électroencéphalographiques (EEG), d'étiologies et de différentes réponses aux molécules anticonvulsivantes[3].
Le cerveau immature, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson, diffère du cerveau adulte par les mécanismes de base de la crise convulsive et de sa propagation. L'enfant est plus sujet aux crises, mais elles sont plus susceptibles de disparaître à mesure qu'il grandit.
Épidémiologie
En Amérique du Nord, l'incidence de l'épilepsie ajustée selon l'âge varie entre 16 sur 100 000 et 51 sur 100 000 personnes-années. La prévalence ajustée selon l'âge varie de 2,2 sur 1000 à 41 sur 1000, selon le pays. L'épilepsie partielle pourrait constituer jusqu'à deux tiers des épilepsies incidentes. L'incidence augmente chez les populations socio-économiques défavorisées. [4] [5]
On pense que 25% à 30% des nouvelles crises convulsives sont provoquées ou secondaires à une autre cause. [5]
L'incidence de l'épilepsie est la plus élevée chez les groupes d'âge plus jeunes et plus âgés, puis elle augmente de façon constante après l'âge de 50 ans. La cause la plus fréquente de convulsions et d'épilepsie chez les personnes âgées est la maladie cérébrovasculaire.[6][5]
Dans la population pédiatrique, 3 à 5 % auront une convulsion fébrile isolée au cours des cinq premières années de vie et environ 30%-40% auront des crises fébriles récurrentes. Les enfants ayant eu des convulsions fébriles serait également plus à risque de développer un trouble épileptique que la population générale, bien que le risque demeure faible. Les études suggèrent que 3% des enfants ayant souffert de convulsions fébriles développeront une épilepsie[3][7] face à 1% dans la population générale.
Étiologies
Une convulsion peut être provoquée ou non provoquée. Les crises convulsives provoquées peuvent résulter de nombreux problèmes médicaux ou complications de presque tous les processus pathologiques. La liste de causes provoquées est longue, les causes courantes sont énumérées ci-dessous: [5]
| Catégorie de l'étiologie | Exemples[3][5] |
|---|---|
| Structurelle | |
| Métabolique |
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| Inflammatoire |
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| Infectieuse |
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| Autres |
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Les crises non provoquées, par définition, surviennent en l'absence de cause provocatrice ou plus de sept jours après une affection aiguë comme un AVC ou une hémorragie cérébrale. Les crises récurrentes non provoquées définissent l'épilepsie. [5]Les principales cause d'épilepsie sont la prédisposition génétique et un processus pathologique chronique.
Aux États-Unis, parmis les patients se présentant en état de mal épileptique convulsif généralisé, environ un quart sont des patients épileptiques avec crises convulsives, un manque de compliance à la médication ou une nouvelle épilepsie; un quart sont des patients souffrant de convulsions liées à l'usage d'alcool, et la moitié présentent des convulsions provoquées par diverses conditions médicales.[10][5]
Physiopathologie
Tout être humain a un certain risque de faire des convulsions. Le concept d'un seuil convulsif signifie que chaque individu existe sur un continuum de susceptibilité aux crises convulsives avec de nombreux facteurs influençant cette susceptibilité. Les causes mentionnées précédemment peuvent donc amener un individu à franchir ce seuil, provoquant ainsi une crise convulsive.[5]
Au niveau cellulaire, une convulsion début par l'excitation de neurones cérébraux susceptibles, ce qui conduit à des décharges synchrones de groupes de neurones plus en plus grands via la libération de divers neurotransmetteurs. Le glutamate est le neurotransmetteur excitateur le plus courant et l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) est un neurotransmetteur inhibiteur important. Un déséquilibre d'excitation excessive et une inhibition diminuée déclenche une activité électrique anormale. Ce sont ces changements de dépolarisation électrique paroxystique qui semblent déclencher une activité épileptiforme. Une activation accrue ou une inhibition réduite de ces dépolarisations peut entraîner des convulsions. La partie du cerveau affectée se reflète souvent dans les signes cliniques ou les symptômes pendant la convulsion. [11][5]
L'état de mal épileptique convulsif généralisé s'accompagne de d'effets systémiques : une acidose lactique, une augmentation des taux de catécholamines, une hyperthermie, une altération respiratoire et autres. C'est une évolution de l'état de mal épileptique convulsif généralisé, passant de crises continues ou discrètes à un état d'activité motrice minimale ou nulle. L'activité électrique cérébrale reflétée par l'EEG évolue également.[12] Le résultat peut être un type d'état de mal épileptique généralisé non convulsif.[5]
Approche clinique
Anamnèse
Les principaux points historiques comprennent les antécédents avec une attention particulière aux antécédents de convulsions, de consommation de médicaments, d'antécédents médicaux et d'antécédents sociaux, en particulier les antécédents de consommation d'alcool ou de drogues illicites. Toute histoire d'immunosuppression ou de malignité est essentielle à découvrir. Il y aura souvent des antécédents de sorts insensibles qui, rétrospectivement, pourraient être des crises. Les événements menant à la saisie sont assez importants et les amis, la famille ou les collègues peuvent détenir des informations historiques cruciales. Pour le patient atteint d'épilepsie connue, une question évidente serait de se demander s'il y a eu une quelconque irrégularité dans l'utilisation des médicaments.[5]Comme pour de nombreuses conditions médicales, les antécédents sont essentiels à l'évaluation et guideront les évaluations ultérieures. Il est important de décimer l'interrogatoire en trois parties distinctes soit: pré/per/post-critique.
Pré-ictale:
- Rechercher le cadre dans lequel la crise apparaît (activités, exposition à la chaleur...)
- Savoir si l'événement était une crise ou un autre type d'événement transitoire
- Prise médicamenteuse ou arrêt de certains médicaments
- Le patient est-il connu pour une maladie métabolique
- Les crises apparaissent elles lors de crises de pleurs
- Y avait il des symptômes digestifs associés (nausées, vomissements, perte d'appétit)
- Y avait il présence d'une aura: contractions du visage ou des extrémités, l'illusion d'une mauvaise odeur ou d'un mauvais goût et une expérience de déjà-vu.
Per-ictale:
- Description de la couleur du patient pendant l'événement et déterminer si quelqu'un a vérifié la fréquence cardiaque ou le pouls de l'enfant. Les crises anoxiques non épileptiques peuvent être secondaires à une arythmie cardiaque. Si un enfant a un changement de couleur pendant une crise, en particulier une crise motrice généralisée, il deviendra généralement cyanosé. Une cause cardiaque de l'événement doit être envisagée si l'enfant est décrit comme pâle. Une description d'une déviation forcée de l'œil ou de la tête d'un côté peut être une fonction de localisation utile. Une altération soudaine de la conscience avec des mouvements moteurs associés est la description courante d'une crise convulsive. Pour les crises généralisées avec des mouvements moteurs associés, la convulsion a généralement une phase de raidissement ou tonique suivie de mouvements cloniques - mouvements moteurs rythmiques en phase. Il peut y avoir un bruit ou un cri au début de la crise. Certains patients décriront un prodrome ou une aura avant l'événement. L'incontinence urinaire peut être présente ou non. La morsure de la langue, si elle est présente, est le plus souvent latérale. Suite à une crise tonico-clonique généralisée, les patients auront une certaine altération transitoire de la conscience appelée état post-critique. Il existe de nombreux types de crises autres que les convulsions généralisées, et toute altération transitoire de la conscience ou un comportement inhabituel ou une perception individualisée pourrait vraisemblablement représenter un type de crise.[5]
Post-critique:
- Quel a été le comportement du patient après l'événement
- L'enfant a récupéré immédiatement, ou y avait-il confusion ou somnolence?
- L'enfant était-il capable de communiquer verbalement immédiatement après l'événement (orienté)
- Observations spéciales de type hémiparésie (paralysie de Todd)
- Aphasie postictale.
Pour les patients avec une crise suspectée et une altération persistante de la conscience, la possibilité d'un état de mal épileptique transformé doit être prise en considération. Parfois appelés état de mal épileptique subtil, les mouvements moteurs de ce type de mal épileptique non convulsif ne peuvent être que des mouvements oculaires nystagmiques, des contractions faciales, des contractions des extrémités ou, dans certains cas, aucun mouvement moteur du tout.[12][13][5]
L'histoire du développement est essentielle. Chez les enfants plus âgés, une histoire des performances scolaires et des interactions sociales sont également des éléments essentiels de l'histoire. Il est important de rechercher l'histoire familiale en veillant à rechercher la consanguinité (penser aux troubles héréditaires, erreur innée du métabolisme héritée). Ou encore un usage de drogues chez les adolescents[3].
Examen clinique
L'examen physique devrait inclure un examen physique général complet ainsi qu'une concentration sur l'examen neurologique avec une attention à la détection de tout déficit focal. Durant la convulsion, il est probable d'observer un patient avec les yeux ouverts, aucune réponse à une stimulation verbale ou douloureuse et les mouvements moteurs rythmiques en phase sont cohérents avec une crise tonico-clonique généralisée.[5]
| Examen physique | Trouvailles |
|---|---|
| Neurologique | Déviation soutenue de la tête et des yeux
Héminégligence Myoclonie faciale Automatismes (mouvements stéréotypés répétitifs) |
| Cardiaque | ECG (recherché un QT long) qui pourrait causer un dysfonctionnement neurologique d'origine cardiaque.
Rechercher les stigmates d'hypertension pulmonaire |
| Abdominal | Hépatomégalie fait penser à une maladie de stockage. |
| Cutané | Troubles neurocutanés :
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| Troubles génétiques | Dysmorphies faisant penser à des anomalies congénitales. |
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
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| Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Investigation
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D'autres évaluations cliniques sont guidées par les antécédents et l'examen physique. Si le clinicien estime que l'événement est une crise, la première question est de savoir s'il est provoqué ou non. On obtient généralement des travaux de laboratoire, y compris des électrolytes. La ponction lombaire doit être prise en compte chez les patients présentant de la fièvre, des antécédents d'immunosuppression ou d'autres facteurs suggérant une possible infection du système nerveux central.
La neuroimagerie est souvent obtenue et est d'un rendement plus élevé basé sur des facteurs historiques ou des découvertes focales sur l'examen neurologique. L'imagerie est une recommandation chaque fois que l'on soupçonne un processus intracrânien aigu chez les patients ayant des antécédents de traumatisme crânien aigu, des antécédents de malignité, d'immunocompromis, de la fièvre, des céphalées persistantes, l'utilisation d'anticoagulants, un âge de plus de 40 ans ou un début de crise focale.
Pour un patient adulte en bonne santé qui est revenu à un état neurologique normal de base et qui a apparemment eu une première crise, il est recommandé de déterminer la glycémie et le sodium sériques. Le dépistage de la grossesse est une recommandation chez les femmes en âge de procréer.[14] Des laboratoires supplémentaires et une neuroimagerie sont généralement nécessaires.[5]
L'électroencéphalographie (EEG) est un biomarqueur de l'épilepsie. Les décharges épileptiformes focales ou généralisées constituent la caractéristique EEG de l'activité épileptique. Souvent, l'EEG est obtenu en tant qu'outil de stratification du risque pour un patient avec une crise de possibilité de crises. Si l'EEG montre des anomalies épileptiformes ou autres, la prise en charge peut changer. [5]
Une altération persistante de la conscience ou des crises persistantes dicteront des tests supplémentaires tels que la neuroimagerie et d'autres tests sérologiques. Si l'état de mal épileptique non convulsif est à prendre en considération, des dispositions pour une consultation neurologique et une EEG sont en ordre.[14][5]
Prise en charge
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Une communication claire entre les membres de l'équipe est essentielle car l'état clinique des patients peut changer brusquement. La plupart des patients auront un événement unique, bref et sans complication et reviendront à la pleine conscience. La détection de toute cause sous-jacente de la ou des convulsions est importante, de sorte qu'un traitement ou des conseils appropriés soient disponibles.[5]
Il existe de nombreuses causes de crises, mais quelle qu'en soit la cause, le traitement initial de base est similaire. Les patients épileptiques nécessitent tous des soins de soutien et une évaluation des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation avec des interventions appropriées. Pour les patients avec une crise prolongée ou des crises continues, d'autres interventions, y compris des médicaments et des soins intensifs, peuvent être nécessaires. La communication et la coordination avec les autres prestataires de soins de santé sont essentielles pour optimiser la réponse de l'équipe.[5] Les patients présentant des causes réversibles de convulsions, telles que l'hypoglycémie, peuvent être libérés après des interventions appropriées et en tenant compte d'un environnement domestique sûr. Pour les patients ayant des antécédents d'épilepsie qui sont revenus à l'état mental de base, un ajustement du régime médicamenteux et un suivi avec d'autres prestataires peuvent être nécessaires. Des tests pour les niveaux de médicaments peuvent être appropriés s'ils sont disponibles pour le médicament antiépileptique particulier. Si le patient n'a pas été conforme à un régime médicamenteux antiépileptique, les médicaments doivent être repris. [5]
Les patients souffrant de crises de sevrage alcoolique représentent un autre groupe de patients qui peuvent être libérés après un traitement approprié et une période d'observation. Le traitement des crises de sevrage alcoolique mérite une mention spéciale, car le traitement épisodique par le lorazépam a montré qu'il diminuait le risque de récidive.[15][5]
Une première crise non provoquée chez un adulte qui est revenu à une ligne de base neurologique normale ne nécessite souvent pas l'initiation d'un traitement médical.
Si vous décidez de commencer un traitement médicamenteux, de nombreux médicaments sont des options dans le traitement d'un trouble épileptique chronique ou de l'épilepsie comme médicament de première intention ou comme médicaments d'appoint. La sélection peut être guidée par les effets secondaires et en consultation avec un neurologue. Ils peuvent être regroupés en fonction de leur mécanisme d'action et comprennent des inhibiteurs des canaux sodiques (carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazépine, phénytoïne, fosphénytoïne, lamotrigine, lacosamide et zonisamide) et des agonistes du récepteur GABA (benzodiazépine et barbituriques). D'autres médicaments avec des mécanismes associés comprennent les inhibiteurs de la recapture du GABA (tiagabine), les inhibiteurs de la GABA-transaminase (vigabatrine), les antagonistes du glutamate (topiramate, felbamate, pérampanel), les médicaments se liant à la protéine 2A de la vésicule synaptique (lévétiracétam, brivaracétam multiple) et les médicaments mécanismes (gabapentine, prégabaline, acide valproïque) .[5]
Pour le patient présentant un état de mal épileptique convulsif généralisé, le traitement immédiat des crises doit commencer pendant que la stabilisation et les autres procédures de diagnostic commencent. Des soins de soutien avec une attention aux problèmes des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation sont vitaux. Les benzodiazépines telles que le diazépam, le midazolam ou le lorazépam sont acceptables comme médicaments de première intention pour les crises continues. La posologie recommandée varie, mais les schémas thérapeutiques acceptés pour les adultes sont énumérés ci-dessous.[16][17] La dépression respiratoire est un effet indésirable fréquent et les patients devront être surveillés attentivement. Un sous-dosage de benzodiazépines est courant, et le fournisseur doit être certain qu'une dose adéquate de benzodiazépine a été administrée avant d'ajouter des médicaments supplémentaires.
- Lorazépam 4 mg IV; répéter une fois toutes les 5 à 10 minutes si les crises continuent
- Midazolam 10 mg IM ou IV; répéter une fois toutes les 5 à 10 minutes si les crises continuent
- Diazépam 10 mg IV; répéter une fois toutes les 10 minutes si les crises se poursuivent [5]
Le meilleur médicament de deuxième intention n'est pas clair même après la fin d'un essai randomisé très attendu sur l'état de mal épileptique réfractaire aux benzodiazépines - l'essai de traitement de l'état de mal épileptique établi (ESETT). Les médicaments de deuxième intention comprennent la fosphénytoïne, le valproate, le lévétiracétam et autres. Les doses utilisées dans l'étude ESETT sont énumérées ci-dessous, administrées avec un temps de perfusion de dix minutes. Le dosage de ces médicaments dans cette étude était plus élevé que les doses généralement utilisées dans la pratique clinique. Les cliniciens ont noté des incidences similaires d'effets indésirables avec ces médicaments, et aucun médicament n'était supérieur aux autres.[18][5]
- Fosphénytoïne 20PE / kg (jusqu'à 1500 équivalents phénytoïne)
- Valproate 40 mg / kg (jusqu'à 300 mg)
- Lévétiracétam 60 / mg (jusqu'à 4500 mg) [5]
Si l'état de mal épileptique convulsif généralisé persiste, une prise en charge avancée des voies aériennes est souvent nécessaire. Une prise en charge de la tension artérielle peut être nécessaire. Le meilleur traitement de l'état de mal épileptique réfractaire est inconnu, mais les options comprennent le propofol, les barbituriques (pentobarbital) ou des perfusions continues de benzodiazépine en plus d'autres médicaments anesthésiques. L'admission à l'ICU sera nécessaire avec une surveillance EEG continue. Les sorts ressemblant à des crises proviennent de nombreux processus différents. Une différenciation clé est entre un événement syncopal et une crise. Les deux événements ont un début brutal, mais un événement syncopal a souvent une cause provocatrice, la perte de conscience est brève et le retour à la pleine conscience est rapide sans état de confusion. L'incontinence peut être présente avec l'un ou l'autre type d'événement. Parfois, la syncope est associée à des mouvements moteurs mimant une crise.[19][5]
Une autre distinction consiste souvent à distinguer les crises des crises psychogènes non épileptiques. Veuillez consulter ce chapitre pour plus d'informations.
Voici une partie des imitations de saisie: [20][5]
- Syncope, syncope convulsive
- Crises non épileptiques psychogènes
- Commotion cérébrale convulsive
- Troubles du mouvement
- Mouvements liés au sommeil
- Commotion cérébrale convulsive [5]
Le pronostic des patients souffrant de convulsions dépend principalement de toute cause sous-jacente. Les patients souffrant de crises d'épilepsie attribuables à des causes médicales ou toxicologiques curatives devraient bien gérer ces problèmes. [5]
Chez d'autres patients présentant des crises symptomatiques aiguës, le pronostic est lié au processus de la maladie. De toute évidence, en tant que groupe, les patients présentant des causes néoplasiques de convulsions ou de lésions cérébrales hypoxiques ne s'en tireront pas bien par rapport à de nombreux patients présentant des causes métaboliques de convulsions.
Le pronostic d'un patient avec une seule crise non provoquée a été bien défini. Les crises non provoquées, par définition, n'ont pas de cause établie après évaluation clinique. Si les examens de base, y compris les travaux de laboratoire appropriés, l'imagerie et peut-être l'EEG ne sont pas remarquables, les estimations du taux de récidive d'une autre crise non provoquée dans les cinq ans se situent entre un tiers et la moitié. Cependant, en cas de deuxième ou troisième crise non provoquée, le risque de nouvelles crises augmente à environ les trois quarts.
Suivi
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| Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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Outre l'utilisation de médicaments antiépileptiques, le traitement des crises vise à corriger tout processus causal identifiable. Des précautions sont nécessaires pour prévenir toute lésion cérébrale secondaire, qui peut inclure une assistance respiratoire et cardiovasculaire avancée. Une surveillance est nécessaire pour détecter l'hypotension et l'hypoxie et les mesures prises pour corriger ces conditions lorsqu'elles sont reconnues. [5]
Les complications courantes peuvent inclure des blessures traumatiques telles que des lacérations de la langue ou des lacérations du cuir chevelu.[21][5]
L'état de mal épileptique convulsif entraîne des lésions cérébrales au niveau cellulaire et peut lui-même être épileptogène. L'état de mal épileptique convulsif généralisé transformé ou subtil ou les crises non convulsives détectées par la surveillance EEG chez les patients gravement malades peuvent également contribuer aux lésions cérébrales.
Particularités
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Gériatrie
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Pédiatrie
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Éducation aux patients
Comme pour toute condition médicale, la prévention est préférable aux interventions réactives. Certaines conditions conduisant à des crises provoquées peuvent permettre des interventions avant le développement d'une crise. De toute évidence, en cas de crises provoquées liées au sevrage alcoolique ou à l'abus de drogues, des efforts doivent être faits pour des actions appropriées à ces troubles.[5]
Une étude portant sur des patients se présentant aux urgences avec des plaintes liées à des crises a révélé qu'environ les deux tiers de ceux dont les niveaux de médicaments antiépileptiques obtiennent avaient des niveaux sous-thérapeutiques. sont cruciales.[5]
Les brevets comportant des épisodes ou des crises d'épilepsie d'étiologie inconnue doivent être conseillés de ne pas conduire ou utiliser des machines dangereuses. Les exigences en matière de rapports varient d'un état à l'autre. [5]
Concepts clés
La plupart des crises généralisées se terminent en moins de cinq minutes et une crise de plus longue durée ou des crises en série sans regain de pleine conscience entre les deux définit l'état de mal épileptique. Que l'état de mal épileptique soit dû à des causes provoquées ou non provoquées, le traitement initial est similaire.[5]
Une benzodiazépine comme le diazépam, le midazolam ou le lorazépam est acceptée comme médicament de première intention. Un sous-dosage est courant par rapport aux recommandations des lignes directrices. Les effets secondaires sont principalement une dépression respiratoire et sont principalement liés à la vitesse d'administration. Cependant, un sous-dosage des benzodiazépines peut contribuer à réduire l'efficacité, ce qui pourrait entraîner une prolongation de l'état de mal épileptique.
Les résultats après état de mal épileptique convulsif généralisé dépendent de toute cause sous-jacente des crises et de la durée de l'état de mal épileptique. [5]
Pour les patients présentant des convulsions qui nécessitent une intubation endotrachéale pour la gestion des voies respiratoires, le blocage neuromusculaire avec paralysie masquera les signes de convulsions. Stat EEG, si disponible, est recommandé. En cas de doute, l'administration de médicaments avec la présomption que les crises se poursuivent semble prudente à court terme. [5]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/04 à partir de Seizure (StatPearls / Seizure (2020/09/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613516 (livre).
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- ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 5,21 5,22 5,23 5,24 5,25 5,26 5,27 5,28 5,29 5,30 5,31 5,32 5,33 5,34 5,35 et 5,36 J. Stephen Huff et Najib Murr, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613516, lire en ligne)
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