Intubation à séquence rapide

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Intubation à séquence rapide
Procédure
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Terme anglais Rapid Sequence Intubation

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Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.
Intubation endotrachéale

L'intubation à séquence rapide (ISR) est une technique qui vise une prise en charge rapide des voies aériennes afin d'éviter l'aspiration du contenu gastrique dans les poumons lors de l'intubation de patients à risque.[1][2][3][4] Elle est la technique d'intubation la plus utilisée dans les contextes d'urgence.[3][5][6]

Indications

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Exemple:
 

Intubation en général

Les indications d'une intubation en général sont les suivantes[7] :

Intubation à séquence rapide

Une ISR est effectuée chez les patients nécessitant une intubation (voir les indications générales ci-haut) et qui sont à risque d'aspiration pulmonaire[9] :

Contre-indications

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Absolues

Les contre-indications absolues mènent souvent le clinicien à considérer une technique chirurgicale d'emblée (ex. : cricothyrotomie[7] ou tracheostomie[7]) :

Relatives

Les contre-indications relatives peuvent potentiellement mener à l'échec de la procédure[6] :

Truc LEMON

Truc mnémonique "LEMON" pour identifier une situation de ventilation difficile[1]
L (Looks) E (Evaluate) M (Mallampati score) O (Obstruction, obésité) N (Neck)
Appréciation Vue extérieure de la tête et du visage en général Cou et bouche Partie postérieure du pharynx et partie visible de la luette Corps et voies respiratoires Mobilité du cou
Difficulté La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques La difficulté de la procédure augmente plus les distances ci-dessous diminuent La difficulté de la procédure augmente plus le score est élevé La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques La difficulté de la procédure augmente si le cou n'est pas facilement manipulable
Procédure Recherche de :
  • traumatisme facial
  • barbe
  • dents lâches
  • prothèses dentaires
  • grosses incisives.
Règle 3-3-2 :
  • 3 doigts peuvent-ils s'insérer entre les incisives?
  • 3 doigts peuvent-ils s'insérer entre la pointe du menton et l'os hyoïde?
  • 2 doigts peuvent-ils aller du haut de l'encoche thyroïdienne à l'os hyoïde?
Calcul du score :
  1. la totalité de la luette peut être visualisée
  2. seule la moitié de la luette peut être visualisée
  3. seule la base de la luette peut être visualisée
  4. la luette ne peut pas être visualisée.
Calcul de l'IMC :


Recherche d'obstruction, comme par exemple :

  • cancer de la tête et du cou
  • épiglottite.
Recherche de:
  • traumatisme
  • collier cervical
  • rigidité.

Techniques de remplacement

Os hyoïde et encoche thyroïdienne

Les techniques pouvant remplacer l'ISR sont les suivantes[2] :

Évaluation

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L'acronyme AMPLE peut être utilisé comme aide-mémoire afin de questionner le patient avant l'intubation[10][12] :

  • Allergies
  • Médicaments
  • Passé médical
  • Last meal (dernier repas)
  • Évènement déclencheur

Il est aussi conseillé de vérifier et de corriger les perturbations hémodynamiques du patient avant de commencer la préparation et la procédure.[10]

Anatomie

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Description: Section dans laquelle est décrite l'anatomie pertinente à l'exécution de la procédure.
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Généralités

Voies aériennes
Coupe de la trachée
Trachée et larynx

Les voies aériennes supérieures comprennent la cavité buccale, le pharynx, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Ces structures humidifient et réchauffent l'air et tirent leur apport sanguin des artères carotides externes et internes. Le nerf trijumeau fournit une innervation sensorielle aux muqueuses du nasopharynx, tandis que le nerf facial et le nerf glossopharyngien innervent l'oropharynx.[13]

En vue de différencier la trachée de l'oesophage, il est pertinent de connaître ces caractéristiques[13] :

  • la partie postérieure de la trachée est molle et membraneuse, tandis que la partie antérieure est formée d'anneaux cartilagineux
  • le diamètre trachéal adulte varie entre 15 et 20 mm.

Le larynx, situé au dessus des cordes vocales, est innervé par la branche laryngée supérieure du nerf vague. Celle-ci fournit une innervation afférente à la base de la langue et de la vallécule[13] (vallée entre la langue et l'épiglotte).[1]

Afin de faciliter la visualisation des cordes vocales pendant une intubation, il est utile d'identifier le cartilage cricoïde. Celui-ci qui possède la forme d'un anneau et se situe en dessous de la membrane cricothyroïdienne (un repère de la cricothyroïdotomie émergente).[13]

Le ligament hyoépiglottique attache l'os hyoïde au larynx et s'insère à la base de la vallécule. Ce ligament permet de soulever l'épiglotte en avant pendant l'intubation pour exposer les cordes vocales.[13]

L'épiglotte sert de repère principal pour l'intubation endotrachéale. Son origine se trouve à la base de la langue. Lors de l'intubation avec une lame Macintosh, la pointe de la lame doit idéalement être placée à la base de la langue dans la vallécule. Un mouvement ventral et inférieur de la lame révèle les cordes vocales.[1]

Bouche et pharynx

Le système de notation Cormack et Lehane (cliquer ici) permet d'évaluer la vision des cordes vocales durant la procédure et d'estimer les chances de réussite de l'intubation. Une vue de grade 1 des cordons indique une forte probabilité d'intubation réussie. Les grades successifs révèlent moins de cordons et diminuent les chances de réussite de l'intubation.[1]

Au niveau de la cinquième colonne vertébrale thoracique (T5), la trachée se divise en bronches principales droite et gauche. L'angle entre la trachée et la bronche du tronc principal gauche est plus aigu, ce qui rend moins probable l'entrée d'un objet étranger dans ce tronc. L'angle obtus entre la trachée et la bronche du tronc principal droit favorise l'intubation dans cette dernière si la sonde endotrachéale est avancée trop loin.[13]

Chez l'enfant

Les repères anatomiques peuvent également être identifiés chez les enfants, mais quelques considérations supplémentaires doivent être prises en compte[13] :

  • les enfants ont un angle plus aigu entre leur épiglotte et leur glotte, ce qui rend la visualisation des cordes vocales plus difficile lors de l'utilisation d'un laryngoscope :
    • la tête d’un enfant est proportionnellement plus grande que chez l'adulte, ce qui explique qu'un décubitus dorsal entraîne une position fléchie de leur cou (cela peut être corrigé en utilisant un rouleau d'épaule pour étendre la tête et ainsi surmonter la flexion)
    • la langue d'un enfant est plus large et obstrue plus facilement les voies respiratoires
    • le larynx d'un enfant est plus céphalique et plus antérieur que celui des adultes
  • les enfants ont une trachée plus courte, ce qui rend plus probable l'intubation de la bronche principale droite
  • les enfants de 12 ans ou moins ont une membrane cricothyroïdienne plus petite et leur larynx est plus souple, en forme d'entonnoir et en position rostrale[7].

Il est aussi bon de noter que les dimensions de la trachée dépendent de l'âge et du sexe de l'enfant.[7]

Équipement

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Description: Section dans laquelle est décrite la préparation de la procédure à effectuer (il peut s'agir du matériel, d'information par rapport au positionnement du patient, etc.).
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Matériel

Tube endotrachéal
Lames de laryngoscope avec une poignée
Embout de suction Yankauer avec son tube
Masque à valve avec sac
Canule nasale

Le clinicien doit avoir à sa disposition le matériel suivant (le truc SOAPME aide à ne rien oublier: Suction, Oxygen, Airway, Pharmacology, Monitoring, Equipment [14]) :

  • un tube endotrachéal avec une manchette gonflable, un stylet et du lubrifiant stérile[1] :
    • la taille du tube endotrachéal est en général de 7,0 à 7,5 mm de diamètre interne pour les femmes et de 7,5 à 8,0 mm pour les hommes (des tubes plus petits ne permettent pas d'effectuer une bronchoscopie si cela devient nécessaire)
    • deux tubes supplémentaires devraient être préparés au cas où l'estimation initiale de la taille est inexacte (préparer une taille plus petite et une taille plus grande)[14]
    • la manchette gonflable, en la gonflant et en la dégonflant, peut permettre de vérifier la présence de fuites[8]
    • le stylet peut être inséré dans le tube, puis son bout peut être plié en position de crosse de hockey[8]
    • la lubrification du tube avec du K-Y Jelly facilite la procédure et diminue les risques de microaspiration[12]
  • une poignée et des lames de laryngoscope[1] :
    • les lames de laryngoscope les plus couramment utilisées sont les lames Macintosh et Miller
    • la lame Macintosh possède une spatule incurvée qui est utilisée pour se rapprocher de la courbure de la langue et qui permet de déplacer l'épiglotte, la mandibule, l'os hyoïde et d'autres tissus mous hors de la vue de la glotte
    • la lame Macintosh doit être placée à l'intérieur de la vallécule à la base de la langue
    • une lame "Macintosh 3" mesure 13 cm et convient à la plupart des adultes de taille moyenne
    • une lame "Macintosh 4" de 15,5 cm peut être utile si la lame Macintosh 3 est trop courte
    • une lame Miller est plate et elle permet de passer par dessus l'épiglotte afin de révéler les cordes vocales
    • il est pertinent de vérifier que la lumière du laryngoscope fonctionne bien avant de débuter la procédure[8]
  • un cathéter de succion avec un embout d'aspiration Yankauer[8]
  • un masque à valve avec sac[1] avec une canule et une trompette nasale[8]

Moniteurs

Une surveillance des signes vitaux doit être établie :

  • cardiaque :
    • tension artérielle[2][8]
    • oxymètre de pouls[14]
    • fréquence cardiaque[14]
  • respiratoire :

Médicaments

  • Agents d'induction (un parmi les suivants): [14]
  • Bloqueurs neuromusculaires (curare) (un parmi les suivants): [14]
  • Prémédications (au besoin): [9]
    • Midazolam
    • Fentanyl
    • Atropine
    • Lidocaïne [9]
  • Moniteurs:
  • Inducteur de tube trachéal (bougie) [1]
  • Dispositif de ventilation (post-intubation) [10]
  • Oxygène [14]
  • Matériel de réanimation [15].

Technique

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Description: Section dans laquelle est décrite l'ensemble des étapes à suivre durant la procédure. Cette section détaille la procédure.
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La technique de l'ISR peut être décrite par les 7 "P" (pour une approximation du temps nécessaire pour les effectuer, cliquer ici):

Préparation

  • Rappel d'avoir fait l'évaluation du patient, d'avoir recherché les signes d'intubation difficile ou de contre-indications [14] et d'avoir corrigé les anomalies hémodynamiques si présentes [10]
  • Placer le patient dans un endroit où la procédure sera facilitée et où il pourra être réanimé en cas de problèmes majeurs [5]
  • S'assurer que l'éclairage de la pièce est adéquat [1]
  • Préparer tout le matériel nécessaire et vérifier que tout est fonctionnel [2][14]
    • Cela inclut aussi le matériel des plans de rechange [1]
  • Avoir à ses côtés le personnel jugé nécessaire: [14][7]
    • Idéalement, au moins deux membres supplémentaires: [7]
      • Généralement un médecin, un inhalothérapeute, une infirmière, un technicien en soins infirmiers et un fournisseur de pratique avancée [7]
    • Attribution claire des rôles: [1]
      • Le clinicien principal est chargé de diriger l'équipe, de gérer les voies respiratoires et d'intuber le patient
      • Un membre du personnel infirmier est responsable de fournir des médicaments d'induction et paralytiques au début de la procédure. Celui-ci doit attendre que le clinicien donne son approbation avant d'administrer des médicaments
      • Un autre membre qui peut se procurer de l'équipement, s'occuper du masque de valve de poche, appliquer une pression cricoïde et confirmer la mise en place du tube après la fin de l'intubation. [1]
  • Préparer les moniteurs afin d'évaluer les signes vitaux du patient [2][1][14]
  • Obtenir l'accès à deux voies veineuses sur le patient [2][5]
  • Cette étape survient à peu près 10 minutes avant l'intubation et devrait prendre environ 4 minutes. [5][16]

Pré-oxygénation

  • Oxygéner le patient avec de l'oxygène 100% (durant 3-5 minutes) à l'aide du masque à valve avec sac [2][5][17][14]
    • Le clinicien doit s'assurer que le masque est bien scellé sur le visage du patient[1]
    • Si le temps est un problème, le patient peut inhaler 8 fois à son maximum en même temps pour diminuer la durée de l'oxygénation nécessaire. [5]
  • Éviter l'oxygénation à pression positive, mais si absolument nécessaire, utiliser la technique Sellick [2][14][11]
  • Cette étape survient à peu près 5 minutes avant l'intubation et devrait prendre environ 3 minutes.[5][16]

Pré-traitement

  • Cette étape est optionnelle et devrait être accomplie seulement dans les cas où le patient a des besoins spécifiques pour diminuer les effets négatifs de l'intubation [2][14]
    • Indications: [14][18][11]
      • Pression intracrânienne élevée: lidocaïne et fentanyl
      • Problème cardiaque significatif: fentanyl
      • Problèmes respiratoires significatifs: lidocaïne
      • Enfant: atropine
      • Bradycardie: atropine. [14][11][18]
    • Si cette étape s'avère nécessaire, il est conseillé d'avoir administré les médicaments 3 minutes avant la paralysie et de l'effectuer en même temps que la pré-oxygénation [14]
  • Rappel de se souvenir des effets secondaires des pré-médications[2] (cliquer ici)
  • Cette étape survient à peu près 3 minutes avant l'intubation et devrait prendre environ 3 minutes.[5][16]

Paralysie avec induction

  • L'administration d'oxygène devrait être arrêtée ici [17] (sauf pour les patients avec une saturation en O2 inférieure à 90%), mais le masque devrait rester en position [5]
  • Administrer, par voie intraveineuse, le sédatif choisi et ensuite le curare choisi (voir la liste dans la section équipement) [14][18][16]
    • L'administration devrait être rapide [5]
    • La séquence peut survenir presque en simultané [2]
    • Une étude suggère que l'ordre d'administration du sédatif et du curare ne change pas l'efficacité de la méthode [19]
  • Le choix de la médication se fait par rapport à la situation clinique et de l'expérience du médecin [14]
  • Cette étape devrait durer quelques secondes.[5]
Cartilage cricoïde

Protection et positionnement

  • Aligner parallèlement l'axe oral, pharyngé et laryngé: élévation de la tête avec maintient de l'articulation atlanto-occipitale [10][14]
    • Idéalement, le cou doit être fléchi au niveau de la colonne cervicale inférieure (C6-C7) et étendu au niveau de la colonne cervicale supérieure (C1-C2) pour une meilleure visualisation de l'anatomie, y compris de l'épiglotte et des cordes vocales. [1]
  • Appliquer la manoeuvre de Sellick et assigner un membre du personnel spécifiquement à cela: [2][14]
    • Pression derrière le cartilage cricoïde vers le bas à l'aide du pouce et index pour éviter toute régurgitation [2][14]
    • Maintien jusqu'à la confirmation de la fin de l'intubation [2][14]
  • Cette étape survient 30 secondes après le début de l'induction paralytique et devrait durer une quinzaine de secondes.[5]
    Positionnement d'un tube endotrachéal

Placement du tube et gestion

  • Intuber: [2][1]
    • Après avoir laissé agir les agents paralytiques, la bouche du patient doit être ouverte avec la technique des ciseaux:[1]
      • Placer le pouce droit sur le majeur droit et insérer la main droite dans la bouche du patient [1]
      • «Cisailler» la bouche du patient, croisant le pouce et le majeur. [1]
    • Le laryngoscope doit ensuite être inséré dans la bouche du patient avec un mouvement de balayage de la droite vers la gauche, en déplaçant la langue hors de la vue.[1]
    • Localiser l'épiglotte et placer le laryngoscope dans la vallécule. Un mouvement ventral et inférieur doit être effectué avec un poignet rigide sans abduction ni «balancement» du poignet [1]
      • Pour obtenir une meilleure vue et éliminer les débris, une aspiration peut être effectuée
      • Une pression peut être appliquée sur le cartilage thyroïdien pour manipuler la glotte en vue. [1]
    • Une fois que le clinicien a localisé la glotte, le tube endotrachéal peut être passé à travers les cordes vocales [1]
    • Une fois passée, la stilette peut être retirée de la sonde endotrachéale [1]
    • Le tube doit être avancé sur la base de la formule de Chula: profondeur du tube = 0,1 (hauteur en CM) + 4
      • Cette équation donnera la profondeur à laquelle la sonde endotrachéale doit être avancée lorsqu'elle est mesurée au niveau des dents du patient[1]
    • Le bout du tube devrait se rapprocher de la carène de la trachée [12]
    • Une fois le tube avancé à la bonne distance, le brassard doit alors être gonflé. [1]
  • Vérifier que le tube est bien placé [2]
    • Capnographe[2][18][17][5]
    • Vérificateur de position oesophagienne[2]
    • Auscultation bilatérale des poumons [1][18]
    • Condensation sur le tube endotrachéal [1]
  • Immobiliser le tube[14]
  • Relâcher la manoeuvre de Sellick [18]
  • Débuter la ventilation mécanique [5]
  • Radiographie thoracique [5][1][14][18]
  • Maintenir la sédation sur le long terme [5]
  • Éviter de maintenir la paralysie sur le long terme (voir l'échelle de sédation Richmond) [5]
  • Gazométrie artérielle[17]

Plan B (si les étapes précédentes n'ont pas fonctionné)

  • Lorsque le clinicien est incapable de placer la sonde endotrachéale avec une laryngoscopie directe en utilisant la technique standard, plusieurs outils peuvent être utilisés:
    • Un laryngoscope vidéo-assisté peut être utilisé pour obtenir une meilleure vue de la glotte.
    • Une vue Cormack et Lehane de grade 4 de l'anatomie peut inciter le clinicien à utiliser l'inducteur ou la bougie de sonde trachéale. Une bougie est un long dispositif médical en forme de tige avec une courbe à l'extrémité. Cet élément est introduit dans les voies respiratoires du patient et une tentative est faite pour placer le tube à l’intérieur de la trachée. Si la bougie est balayée le long de la paroi de la trachée, les crêtes caractéristiques des anneaux trachéaux peuvent être ressenties. Le tube endotrachéal peut alors être introduit sur la bougie. La bougie guidera la sonde endotrachéale dans la trachée.
    • Une voie aérienne supraglottique telle qu'une voie aérienne de masque laryngé peut être placée si l'intubation endotrachéale n'est pas possible.[1]
  • Si la procédure est un véritable échec, plusieurs algorithmes existent pour le choix de la prochaine possibilité de prise en charge. En voici un: cliquer ici

Situations particulières

Patient obèse

  • Durant le positionnement du patient, élever son menton plus haut. Cela est réalisé par le placement d'un objet confortable sous les épaules et la tête. [10]

Patiente en grossesse

  • Durant le positionnement, placer un objet confortable sous la hanche droite[10]
  • Utiliser de préférence du propofol comme agent d'induction [10]
  • Ne pas utiliser d'opioïdes [10]
  • Monitorage du foetus[10]

Enfants de moins de 16 ans

  • Équations pour approximer le diamètre du tube endotrachéal:
    • (16 + âge en années) / 4 [12]
    • La formule Motoyama chez les enfants âgés de 2 ans ou plus: en mm = (âge en années) / 4 + 3,5 [7]
    • La formule de Khine chez les enfants de moins de 2 ans: en mm = (âge en années) / 4 + 3,0 [7]
  • Pour les enfants âgés de 1 mois à 6 ans, la mesure par ultrasons du diamètre des voies respiratoires sous-glottiques permet de mieux prévoir une sonde endotrachéale de taille appropriée que les formules traditionnelles utilisant l'âge et la taille [7]
  • Placer un objet confortable sous les épaules chez les jeunes enfants [12]
  • Placer un objet confortable sous la tête chez les adolescents [12]

Gériatrie

  • Une étape de réanimation est généralement plus compliquée [20]

Complications

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Description: Section dans laquelle on décrit l'ensemble des complications pouvant survenir après le traitement et la prise en charge sommaire de cette complication. Si la description des complications ou de leur traitement est trop longue, il est préférable de faire une page de situation clinique ou de maladie distincte et d'insérer un hyperlien sur la page de traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Complication.
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Choses auxquelles il faut faire attention:[7]

  • Incapacité à sécuriser les voies respiratoires[7]
  • Intubation œsophagienne[7]
  • Insuffisance respiratoire hypoxique ou hypercapnique[7]
    • L'hypoxémie est une complication redoutée de l'intubation qui peut être précipitée par de multiples tentatives avec une mauvaise oxygénation entre les tentatives, des sondes endotrachéales mal placées et une intubation ratée. [13]
  • Lésions des voies respiratoires oropharyngées ou laryngées ou des cordes vocales[7] dues à une manipulation directe [13]
  • Traumatisme aux dents [13]
  • Nécrose uvulaire et muqueuse due à la pression du tube endotrachéal contre les structures anatomiques adjacentes [13]
  • Saignements [7]
  • Gonflement des tissus mous[7]
  • La rupture trachéale est extrêmement rare, mais peut résulter d'une nécrose trachéale due à un surgonflage du brassard ou à un traumatisme direct du tube ou du stylet. [13]
  • Des complications cardiovasculaires peuvent résulter d'une manipulation directe du pharynx ainsi que des médicaments d'induction [13]
    • Certains médicaments sédatifs peuvent provoquer une hypotension pouvant conduire à un compromis hémodynamique et à un arrêt cardiaque lors de l'intubation de patients gravement malades.[13]

Notez bien:

  • Lors de l'intubation d'un patient qui a subi des blessures à la poitrine, il faut faire attention à: [7]
    • Pneumothorax sous tension (les patients atteints de pneumothorax doivent avoir une sonde thoracique avant l'intubation)[7]
    • Fuite d'air due à une blessure bronchique.[7]
      • En cas de lésion bronchique, l'intubation peut précipiter une fuite d'air massive. Occlure un segment du poumon endommagé avec un bloqueur bronchique peut éviter les fuites d'air.[7]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi.
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Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 et 1,34 Matthew Schrader et Ivan Urits, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32809427, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 et 2,19 Alain Vadeboncoeur et Bruno Bernardin, « Intubation en séquence rapide », Journal de l'Association des médecins d'urgence du Québec,‎ (lire en ligne)
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  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 (en) Rhona CF Sinclair et Mark C Luxton, « Rapid sequence induction », Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, vol. 5, no 2,‎ , p. 45–48 (DOI 10.1093/bjaceaccp/mki016, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 et 5,16 (en) Calvin A. Brown III, John C. Sakles et Nathan W. Mick, The Walls Manual of Emergency Airway Management, Wolters Kluwer,
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