« Intubation à séquence rapide » : différence entre les versions
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[[Fichier:Inserting an endotracheal tube.png|vignette|Intubation endotrachéale]] | [[Fichier:Inserting an endotracheal tube.png|vignette|Intubation endotrachéale]] | ||
L'intubation à séquence rapide (ISR) est une technique qui vise une prise en charge rapide des voies aériennes afin d'éviter l'aspiration du contenu gastrique dans les poumons lors de l'intubation de patients à risque.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Matthew|nom1=Schrader|prénom2=Ivan|nom2=Urits|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32809427|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560592/|consulté le=2021-04-01}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Alain Vadeboncoeur|auteur2=Bruno Bernardin|titre=Intubation en séquence rapide|périodique=Journal de l'Association des médecins d'urgence du Québec|date=Été 1998|issn=|lire en ligne=https://www.amuq.qc.ca/assets/memoires-et-positions/Intubation_en_sequance_rapide.pdf?phpMyAdmin=i%2CheTT%2CBhLKb96mm75DwfLeUjab|pages=}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|auteur1=Lauren Berkow|titre=Rapid sequence induction and intubation (RSII) for anesthesia|url=https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-induction-and-intubation-rsii-for-anesthesia|site=UpToDate|date=Février 2021|consulté le=1er avril 2021}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Rhona CF|nom1=Sinclair|prénom2=Mark C|nom2=Luxton|titre=Rapid sequence induction|périodique=Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain|volume=5|numéro=2|date=2005-04|doi=10.1093/bjaceaccp/mki016|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1743181617305656|consulté le=2021-12-30|pages=45–48}}</ref> Elle est la technique d'intubation la plus utilisée dans les contextes d'urgence.<ref name=":15" /><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Calvin A. Brown III|auteur2=John C. Sakles|auteur3=Nathan W. Mick|titre=The Walls Manual of Emergency Airway Management|passage=|lieu=|éditeur=Wolters Kluwer|date=2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stuart F.|nom1=Reynolds|titre=Airway Management of the Critically Ill Patient *: Rapid-Sequence Intubation|périodique=CHEST Journal|volume=127|numéro=4|date=2005-04-01|issn=0012-3692|doi=10.1378/chest.127.4.1397|lire en ligne=http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?doi=10.1378/chest.127.4.1397|consulté le=2021-04-01|pages=1397}}</ref> | L'intubation à séquence rapide (ISR) est une technique qui vise une prise en charge rapide des voies aériennes afin d'éviter l'aspiration du contenu gastrique dans les poumons lors de l'intubation de patients à risque.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Matthew|nom1=Schrader|prénom2=Ivan|nom2=Urits|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32809427|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560592/|consulté le=2021-04-01}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Alain Vadeboncoeur|auteur2=Bruno Bernardin|titre=Intubation en séquence rapide|périodique=Journal de l'Association des médecins d'urgence du Québec|date=Été 1998|issn=|lire en ligne=https://www.amuq.qc.ca/assets/memoires-et-positions/Intubation_en_sequance_rapide.pdf?phpMyAdmin=i%2CheTT%2CBhLKb96mm75DwfLeUjab|pages=}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|auteur1=Lauren Berkow|titre=Rapid sequence induction and intubation (RSII) for anesthesia|url=https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-induction-and-intubation-rsii-for-anesthesia|site=UpToDate|date=Février 2021|consulté le=1er avril 2021}}</ref><ref name=":16">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Rhona CF|nom1=Sinclair|prénom2=Mark C|nom2=Luxton|titre=Rapid sequence induction|périodique=Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain|volume=5|numéro=2|date=2005-04|doi=10.1093/bjaceaccp/mki016|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1743181617305656|consulté le=2021-12-30|pages=45–48}}</ref> Elle est la technique d'intubation la plus utilisée dans les contextes d'urgence.<ref name=":15" /><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Calvin A. Brown III|auteur2=John C. Sakles|auteur3=Nathan W. Mick|titre=The Walls Manual of Emergency Airway Management|passage=|lieu=|éditeur=Wolters Kluwer|date=2018|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stuart F.|nom1=Reynolds|titre=Airway Management of the Critically Ill Patient *: Rapid-Sequence Intubation|périodique=CHEST Journal|volume=127|numéro=4|date=2005-04-01|issn=0012-3692|doi=10.1378/chest.127.4.1397|lire en ligne=http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?doi=10.1378/chest.127.4.1397|consulté le=2021-04-01|pages=1397}}</ref> | ||
==Indications== | ==Indications== | ||
===Intubation en général=== | ===Intubation en général=== | ||
Ligne 56 : | Ligne 53 : | ||
==Contre-indications== | ==Contre-indications== | ||
===Absolues=== | ===Absolues=== | ||
Ligne 92 : | Ligne 87 : | ||
*les médicaments disponibles ne sont pas adaptés pour le patient<ref name=":11" /> (voici une [https://med.umkc.edu/docs/em/Intubation_Chart.pdf charte résumée]). | *les médicaments disponibles ne sont pas adaptés pour le patient<ref name=":11" /> (voici une [https://med.umkc.edu/docs/em/Intubation_Chart.pdf charte résumée]). | ||
=== | ===Techniques de remplacement=== | ||
[[Fichier:Larynx external en.svg|vignette|Os hyoïde et encoche thyroïdienne]] | |||
Les techniques pouvant remplacer l'ISR sont les suivantes<ref name=":2" /> : | |||
*[[Intubation sans sédation ni bloqueurs neuromusculaires]] | |||
*[[Intubation avec patient éveillé]] | |||
*[[Intubation orale avec sédation profonde]] | |||
*[[Intubation endotrachéale avec instruments spéciaux]] | |||
*[[Cricothyroïdotomie chirurgicale ou à l'aiguille]]. | |||
==Évaluation== | |||
=== AMPLE === | |||
L'acronyme AMPLE peut être utilisé comme aide-mémoire afin de questionner le patient avant l'intubation<ref name=":6" /><ref name=":14">{{Citation d'un article|langue=en|nom1=&Na;|titre=Erratum:|périodique=Pediatric Emergency Care|volume=21|numéro=11|date=2005-11|issn=0749-5161|doi=10.1097/01.pec.0000193903.58692.9b|lire en ligne=http://journals.lww.com/00006565-200511000-00022|consulté le=2021-04-02|pages=805}}</ref> : | |||
*'''A'''llergies | |||
*'''M'''édicaments | |||
*'''P'''assé médical | |||
*'''''L'''ast meal'' (dernier repas) | |||
*'''É'''vènement déclencheur. | |||
Il est aussi conseillé de vérifier et de corriger les perturbations hémodynamiques du patient avant de commencer la préparation et la procédure.<ref name=":6" /> | |||
=== LEMON === | |||
L'acronyme LEMON permet d'identifier les patients pour lesquels on anticipe une laryngoscopie difficile. Si le patient a plusieurs caractéristiques qui pourraient rendre la laryngoscopie difficile, une technique alternative d'intubation devrait être sélectionnée. | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+Évaluation LEMON<ref name=":0" /> | ||
! | ! | ||
!'''Appréciation''' | |||
!'''Difficulté''' | |||
!'''Procédure''' | |||
|- | |||
!'''L (''Looks'')''' | !'''L (''Looks'')''' | ||
|Vue extérieure de la tête et du visage en général | |Vue extérieure de la tête et du visage en général | ||
|La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques | |La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques | ||
|Recherche de : | |Recherche de : | ||
Ligne 124 : | Ligne 129 : | ||
*prothèses dentaires | *prothèses dentaires | ||
*grosses incisives. | *grosses incisives. | ||
|- | |||
!'''E (''Evaluate'')''' | |||
|Cou et bouche | |||
|La difficulté de la procédure augmente plus les distances ci-dessous diminuent | |||
|Règle 3-3-2 : | |Règle 3-3-2 : | ||
Ligne 129 : | Ligne 138 : | ||
*3 doigts peuvent-ils s'insérer entre la pointe du menton et l'os hyoïde? | *3 doigts peuvent-ils s'insérer entre la pointe du menton et l'os hyoïde? | ||
*2 doigts peuvent-ils aller du haut de l'encoche thyroïdienne à l'os hyoïde? | *2 doigts peuvent-ils aller du haut de l'encoche thyroïdienne à l'os hyoïde? | ||
|- | |||
!'''M (''Mallampati score'')''' | |||
|Partie postérieure du pharynx et partie visible de la luette | |||
|La difficulté de la procédure augmente plus le score est élevé | |||
|Calcul du score : | |Calcul du score : | ||
Ligne 135 : | Ligne 148 : | ||
#seule la '''base''' de la luette peut être visualisée | #seule la '''base''' de la luette peut être visualisée | ||
#la luette '''ne peut pas''' être visualisée. | #la luette '''ne peut pas''' être visualisée. | ||
|- | |||
!'''O ('''Obstruction, obésité) | |||
|Corps et voies respiratoires | |||
|La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques | |||
|Calcul de l'IMC : | |Calcul de l'IMC : | ||
Ligne 144 : | Ligne 161 : | ||
*cancer de la tête et du cou | *cancer de la tête et du cou | ||
*épiglottite. | *épiglottite. | ||
|- | |||
!'''N (N''eck'')''' | |||
|Mobilité du cou | |||
|La difficulté de la procédure augmente si le cou n'est pas facilement manipulable | |||
|Recherche de: | |Recherche de: | ||
Ligne 150 : | Ligne 171 : | ||
*rigidité. | *rigidité. | ||
|} | |} | ||
==Anatomie== | ==Anatomie== | ||
===Généralités=== | ===Généralités=== | ||
Les voies aériennes supérieures comprennent la cavité buccale, le pharynx, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Ces structures humidifient et réchauffent l'air et tirent leur apport sanguin des artères carotides externes et internes. Le nerf trijumeau fournit une innervation sensorielle aux muqueuses du nasopharynx, tandis que le nerf facial et le nerf glossopharyngien innervent l'oropharynx.<ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Andrea C.|nom1=Alvarado|prénom2=Patricia|nom2=Panakos|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32809565|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560730/|consulté le=2021-04-02}}</ref> | Les voies aériennes supérieures comprennent la cavité buccale, le pharynx, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Ces structures humidifient et réchauffent l'air et tirent leur apport sanguin des artères carotides externes et internes. Le nerf trijumeau fournit une innervation sensorielle aux muqueuses du nasopharynx, tandis que le nerf facial et le nerf glossopharyngien innervent l'oropharynx.<ref name=":9">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Andrea C.|nom1=Alvarado|prénom2=Patricia|nom2=Panakos|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32809565|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560730/|consulté le=2021-04-02}}</ref> | ||
Ligne 194 : | Ligne 188 : | ||
Le ligament hyoépiglottique attache l'os hyoïde au larynx et s'insère à la base de la vallécule. Ce ligament permet de soulever l'épiglotte en avant pendant l'intubation pour exposer les cordes vocales.<ref name=":9" /> | Le ligament hyoépiglottique attache l'os hyoïde au larynx et s'insère à la base de la vallécule. Ce ligament permet de soulever l'épiglotte en avant pendant l'intubation pour exposer les cordes vocales.<ref name=":9" /> | ||
'''L'épiglotte''' sert de repère principal pour l'intubation endotrachéale. Son origine se trouve à la base de la langue. Lors de l'intubation avec une lame Macintosh, la pointe de la lame doit idéalement être placée à la base de la langue dans la vallécule. Un mouvement ventral et inférieur de la lame révèle les cordes vocales.<ref name=":0" /> | '''L'épiglotte''' sert de repère principal pour l'intubation endotrachéale. Son origine se trouve à la base de la langue. Lors de l'intubation avec une lame Macintosh, la pointe de la lame doit idéalement être placée à la base de la langue dans la vallécule. Un mouvement ventral et inférieur de la lame révèle les cordes vocales.<ref name=":0" /> | ||
Le système de notation Cormack et Lehane (cliquer [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560592/figure/article-30419.image.f2/?report=objectonly ici]) permet d'évaluer la vision des cordes vocales durant la procédure et d'estimer les chances de réussite de l'intubation. Une vue de grade 1 des cordons indique une forte probabilité d'intubation réussie. Les grades successifs révèlent moins de cordons et diminuent les chances de réussite de l'intubation.<ref name=":0" /> | Le système de notation Cormack et Lehane (cliquer [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560592/figure/article-30419.image.f2/?report=objectonly ici]) permet d'évaluer la vision des cordes vocales durant la procédure et d'estimer les chances de réussite de l'intubation. Une vue de grade 1 des cordons indique une forte probabilité d'intubation réussie. Les grades successifs révèlent moins de cordons et diminuent les chances de réussite de l'intubation.<ref name=":0" /> | ||
Au niveau de la cinquième colonne vertébrale thoracique (T5), la trachée se divise en bronches principales droite et gauche. L'angle entre la trachée et la bronche du tronc principal gauche est plus aigu, ce qui rend moins probable l'entrée d'un objet étranger dans ce tronc. L'angle obtus entre la trachée et la bronche du tronc principal droit favorise l'intubation dans cette dernière si la sonde endotrachéale est avancée trop loin.<ref name=":9" /> | Au niveau de la cinquième colonne vertébrale thoracique (T5), la trachée se divise en bronches principales droite et gauche. L'angle entre la trachée et la bronche du tronc principal gauche est plus aigu, ce qui rend moins probable l'entrée d'un objet étranger dans ce tronc. L'angle obtus entre la trachée et la bronche du tronc principal droit favorise l'intubation dans cette dernière si la sonde endotrachéale est avancée trop loin.<ref name=":9" /><gallery> | ||
Fichier:Respiratory system complete fr.svg|Voies aériennes | |||
Fichier:Coupe transversale d'une trachée et de l’œsophage.svg|Coupe de la trachée | |||
Fichier:Trachea svg hariadhi.svg|Trachée et larynx | |||
Fichier:Mouth and pharynx.png|Bouche et pharynx | |||
</gallery> | |||
===Chez l'enfant=== | ===Chez l'enfant=== | ||
Ligne 212 : | Ligne 212 : | ||
Il est aussi bon de noter que les dimensions de la trachée dépendent de l'âge et du sexe de l'enfant.<ref name=":5" /> | Il est aussi bon de noter que les dimensions de la trachée dépendent de l'âge et du sexe de l'enfant.<ref name=":5" /> | ||
==Équipement== | ==Équipement== | ||
Le truc SOAPME permet de ne pas oublier d'éléments essentiels: '''''S'''uction, '''O'''xygen, '''A'''irway, '''P'''harmacology, '''M'''onitoring, '''E'''quipment''.<ref name=":4">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Sharon Elizabeth|nom1=Mace|titre=Challenges and Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation|périodique=Emergency Medicine Clinics of North America|volume=26|numéro=4|date=2008-11|doi=10.1016/j.emc.2008.10.002|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0733862708000990|consulté le=2021-04-01|pages=1043–1068}}</ref> | |||
===Matériel=== | ===Matériel=== | ||
{{Encart | |||
| contenu = Il est important de vérifier que la lumière du laryngoscope fonctionne bien avant de curariser le patient. | |||
| type = avertissement | |||
}} | |||
Le clinicien doit avoir à sa disposition le matériel suivant <ref name=":17" /><ref name=":0" />: | |||
Le clinicien doit avoir à sa disposition le matériel suivant : | |||
*un tube endotrachéal avec | *un tube endotrachéal avec un brassard gonflable, un stylet et du lubrifiant stérile : | ||
**la taille du tube endotrachéal est en général de 7,0 à 7,5 mm de diamètre interne pour les femmes et de 7,5 à 8,0 mm pour les hommes (des tubes plus petits ne permettent pas d'effectuer une bronchoscopie si cela devient nécessaire) | **la taille du tube endotrachéal est en général de 7,0 à 7,5 mm de diamètre interne pour les femmes et de 7,5 à 8,0 mm pour les hommes (des tubes plus petits ne permettent pas d'effectuer une bronchoscopie si cela devient nécessaire) | ||
**deux tubes supplémentaires devraient être préparés au cas où l'estimation initiale de la taille est inexacte (préparer une taille plus petite et une taille plus grande)<ref name=":4" /> | **deux tubes supplémentaires devraient être préparés au cas où l'estimation initiale de la taille est inexacte (préparer une taille plus petite et une taille plus grande)<ref name=":4" /> | ||
** | **le brassard gonflable, en la gonflant et en la dégonflant, peut permettre de vérifier la présence de fuites | ||
**le stylet peut être inséré dans le tube, puis son bout peut être plié en position de crosse de hockey | **le stylet peut être inséré dans le tube, puis son bout peut être plié en position de crosse de hockey | ||
**la lubrification du tube avec du ''K-Y Jelly'' facilite la procédure et diminue les risques de microaspiration<ref name=":14" /> | **la lubrification du tube avec du ''K-Y Jelly'' facilite la procédure et diminue les risques de microaspiration<ref name=":14" /> | ||
* | *des laryngoscopes à lame droite/courbe (Miller ou Macintosh)<ref group="note">La lame Macintosh possède une spatule incurvée qui est utilisée pour se rapprocher de la courbure de la langue et qui permet de déplacer l'épiglotte, la mandibule, l'os hyoïde et d'autres tissus mous hors de la vue de la glotte. La lame Macintosh doit être placée à l'intérieur de la vallécule à la base de la langue. Une lame Miller est plate et elle permet de passer par dessus l'épiglotte afin de révéler les cordes vocales.</ref><ref group="note">Une lame Macintosh 3 mesure 13 cm et convient à la plupart des adultes de taille moyenne. Une lame Macintosh 4 de 15,5 cm peut être utile si la lame Macintosh 3 est trop courte.</ref> | ||
*une bougie <ref name=":0" /> | |||
*un cathéter de succion avec un embout d'aspiration Yankauer | |||
*un masque à valve avec sac connecté à de l'oxygène | |||
*une canule et une trompette nasale | |||
*du matériel de secours dans le cas où l'intubation est difficile : | |||
**un masque laryngé pour éviter une obstruction et maintenir une voie respiratoire<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Voies et appareils respiratoires|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/r%C3%A9animation/arr%C3%AAt-respiratoire/voies-et-appareils-respiratoires#v28604913_fr|site=Le manuel Merck|date=avril 2020|consulté le=31 décembre 2021|auteur1=Vanessa Moll}}</ref> | |||
**un kit de cricothyroïdotomie | |||
* | *deux intraveineuses de gros calibre | ||
*un cathéter de succion avec un embout d'aspiration Yankauer | |||
*un masque à valve avec sac connecté à de l'oxygène | |||
*une canule et une trompette nasale | |||
*du matériel de secours dans le cas où l'intubation est difficile | |||
**un masque laryngé | |||
**un kit de cricothyroïdotomie | |||
*deux intraveineuses de gros calibre | |||
*un dispositif de ventilation post-intubation<ref name=":6" /> | *un dispositif de ventilation post-intubation<ref name=":6" /> | ||
*du matériel de réanimation<ref name=":4" /> | *du matériel de réanimation<ref name=":4" /> | ||
*un oreiller ou des | *un oreiller ou des serviettes qui peuvent être placées sous la tête du patient | ||
*du matériel de protection pour le clinicien incluant des lunettes et un masque | *du matériel de protection pour le clinicien incluant des lunettes et un masque | ||
*du matériel de fixation du tube endotrachéal incluant du ruban adhésif et un collier de fixation trachéal< | *du matériel de fixation du tube endotrachéal incluant du ruban adhésif et un collier de fixation trachéal. | ||
<gallery> | |||
Fichier:Endotracheal Tube.JPG|Tube endotrachéal avec ballonnet | |||
Fichier:Laringoscópio.jpg|Laryngoscope à lame courbe (Macintosh) | |||
Fichier:Laryngoscopes-Miller blades.JPG|Laryngoscope à lame droite (Miller). Une lame Miller est plate et elle permet de passer par dessus l'épiglotte afin de révéler les cordes vocales. | |||
Fichier:Yankauer Suction Tip.jpg|Embout de suction Yankauer avec son tube | |||
Fichier:Bag mask ventilation device (2).jpg|Masque à valve avec sac réservoir (Ambu) | |||
Fichier:Nasal Cannula (Adult).png|Lunettes nasales | |||
Fichier:Laryngeal mask airway.jpg|Masque laryngé | |||
Fichier:Glidescope 01.JPG|Vidéolaryngoscope | |||
Fichier:Mandrineschman.jpg|La bougie ou le mandrin d'Eschmann est utilisé dans les intubations difficiles. La bougie s'insère à l'intérieur du tube endotrachéal et permet d'utiliser la bougie comme guide pour le tube endotrachéal. Certains cliniciens, particulièrement à l'urgence, l'utilisent d'emblée et le substitue au guide habituel du tube endotrachéal. | |||
</gallery> | |||
===Moniteurs=== | ===Moniteurs=== | ||
Ligne 300 : | Ligne 298 : | ||
==Technique== | ==Technique== | ||
La technique de l'ISR peut être décrite par les 7 "P" (voir une [https://med.umkc.edu/docs/em/Intubation_Chart.pdf ligne du temps]). | |||
===Préparation=== | ===Préparation=== | ||
Cette étape survient à peu près 10 minutes avant l'induction et devrait durer environ 4 minutes.<ref name=":13" /> Les étapes sont les suivantes : | |||
* | *réalisez l'évaluation du patient et recherchez des signes d'intubation difficile ou de contre indications<ref name=":4" /> | ||
* | *identifiez des plans de secours dans le cas où l'intubation ne fonctionnerait pas<ref name=":0" /> | ||
* | *corrigez les anomalies hémodynamiques si présentes<ref name=":6" /> | ||
* | *placez le patient dans une pièce où la procédure peut facilement se dérouler et où une réanimation d'urgence peut être entreprise au besoin<ref name=":1" /> | ||
*ajustez l'éclairage de la pièce afin de faciliter la réussite de l'intubation<ref name=":0" /> | |||
* | *préparez tout le matériel nécessaire (incluant celui des plans de rechange<ref name=":0" />) et vérifiez qu'il est fonctionnel<ref name=":2" /> | ||
*ayez à vos côtés le personnel nécessaire (idéalement au moins deux membres supplémentaires)<ref name=":5" /> : | |||
** | **en plus du médecin, un inhalothérapeute, une infirmière et un technicien en soins infirmiers | ||
* | *attribuez clairement les rôles à chaque membre de l'équipe<ref name=":0" /> : | ||
** | **le clinicien principal est chargé de diriger l'équipe, de gérer les voies respiratoires et d'intuber le patient | ||
** | **un membre du personnel infirmier est responsable de fournir les médicaments d'induction et les bloqueurs neuromusculaire au début de la procédure (celui-ci doit attendre l'approbation du clinicien avant d'administrer les médicaments) | ||
** | **un membre qualifié de l'équipe peut se procurer l'équipement, peut s'occuper du masque à valve, peut appliquer une pression cricoïde lors de l'intubation et peut confirmer la mise en place du tube à la suite de la procédure | ||
* | *préparez et installez les moniteurs responsables d'évaluer les signes vitaux<ref name=":2" /><ref name=":4" /> | ||
* | *installez les deux intraveineuses de gros calibre<ref name=":2" /><ref name=":1" />. | ||
===Pré-oxygénation=== | ===Pré-oxygénation=== | ||
Cette étape survient à peu près 5 minutes avant l'induction<ref name=":13" /> et devrait durer environ 3 minutes.<ref name=":1" /> Les étapes sont les suivantes : | |||
* | *gardez le patient en position assise<ref name=":17" /> | ||
** | *donnez au patient de l'oxygène 100% pour une durée de 3 à 5 minutes à l'aide d'un masque sans recycleur (la canule ou la trompette nasale peuvent aussi être ajoutées)<ref name=":17" /> : | ||
** | **assurez-vous que le masque est bien scellé sur le visage du patient<ref name=":0" /> | ||
* | **si, selon la situation, cette étape doit être réalisée plus rapidement, le patient peut respirer 8 fois à son maximum en même temps de recevoir de l'oxygène pour accélérer le processus<ref name=":1" /> | ||
**la canule ou la trompette nasale peuvent demeurer en place durant l'intubation si jugé nécessaire<ref name=":17" /> | |||
*évitez de donner de l'oxygénation à pression positive, mais si cela s'avère absolument nécessaire, utilisez la technique de Sellick<ref name=":2" /><ref name=":11" /><ref name=":4" />. | |||
===Pré-traitement=== | ===Pré-traitement=== | ||
Cette étape optionnelle<ref name=":2" /><ref name=":4" /> survient à peu près 3 minutes avant l'induction et devrait durer environ 3 minutes.<ref name=":13" /> Les étapes sont les suivantes : | |||
* | *indications<ref name=":11" /><ref name=":4" /><ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Airway Management: "7 Ps of RSI"|url=https://www.emed.wisc.edu/sites/default/files/Airway-RSI%20pocket%20cardjh.pdf|site=Emergency Medicine BerbeeWalsh Department|date=|consulté le=2 avril 2021}}</ref> : | ||
**pression intracrânienne élevée : [[lidocaïne]] et [[fentanyl]] | |||
** | **problème cardiaque ou vasculaire significatif (ex. : dissection artérielle, ischémie cardiaque ou hémorragie intracrânienne) : [[fentanyl]] | ||
** | **problèmes respiratoires significatifs (ex. : maladie réactive) : [[lidocaïne]] | ||
** | **enfant (10 ans et moins) : [[atropine]] | ||
** | **bradycardie : [[atropine]]. | ||
** | *cette étape peut être réalisée en même temps que la pré-oxygénation pour sauver du temps<ref name=":4" /> | ||
* | *si cette étape s'avère nécessaire, il est conseillé d'avoir administré les médicaments 3 minutes avant la paralysie avec induction<ref name=":4" /> | ||
* | |||
* | *il est important de connaître les effets secondaires des pré-médications avant de les administrer<ref name=":2" />. | ||
* | |||
===Paralysie avec induction=== | ===Paralysie avec induction=== | ||
Cette étape devrait durer quelques secondes seulement.<ref name=":1" /> Les étapes sont les suivantes : | |||
* | *arrêtez d'administer l'oxygène (sauf chez les patients avec une saturation en O2 inférieure à 90% qui indique la nécessité de continuer la pré-oxygénation)<ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=english|auteur1=Dr. Brijesh S. Goswami|auteur2=Dr. Samira N. Parikh|titre=Rapid Sequence Intubation Method For Emergency Endotracheal Intubation|périodique=International Journal of Scientific Research|date=February 2014|issn=|lire en ligne=|pages=}}</ref> | ||
* | *le masque et la canule nasale devraient rester bien fixés sur le visage<ref name=":1" /> | ||
** | *administrez, par voie intraveineuse, le sédatif choisi et ensuite le curare choisi<ref name=":4" /><ref name=":12" /><ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Rapid Sequence Intubation: Medications, dosages, and recommendations|url=https://med.umkc.edu/docs/em/Intubation_Chart.pdf|site=School of Medicine, University of Missouri-Kansas City|date=|consulté le=2 avril 2021}}</ref> : | ||
** | **l'administration devrait être rapide<ref name=":1" /> | ||
** | **la séquence peut survenir presque en simultané<ref name=":2" /> | ||
**le choix de la médication se fait par rapport à la situation clinique et par rapport à l'expérience du médecin<ref name=":4" /> (voir ces [https://med.umkc.edu/docs/em/Intubation_Chart.pdf tableaux]). | |||
[[Fichier:Larynx external en.svg|vignette|Cartilage cricoïde]] | [[Fichier:Larynx external en.svg|vignette|Cartilage cricoïde]] | ||
===Protection et positionnement=== | ===Protection et positionnement=== | ||
Cette étape survient 30 secondes après le début de l'induction et devrait durer une quinzaine de secondes.<ref name=":1" /> Les étapes sont les suivantes : | |||
* | *alignez parallèlement l'axe oral, pharyngé et laryngé (élévation de la tête avec maintien de l'articulation atlanto-occipitale)<ref name=":6" /><ref name=":4" /> : | ||
** | **idéalement, le cou devrait être fléchi au niveau de la colonne cervicale inférieure (C6-C7) et devrait être étendu au niveau de la colonne cervicale supérieure (C1-C2) pour une meilleure visualisation de l'anatomie, y compris de l'épiglotte et des cordes vocales.<ref name=":0" /> | ||
* | *appliquez la manoeuvre de Sellick<ref name=":2" /><ref name=":4" /> : | ||
** | **appliquez une pression derrière le cartilage cricoïde vers le bas à l'aide du pouce et de l'index | ||
** | **maintenez cette position jusqu'à la confirmation de la fin de l'intubation | ||
* | **un membre de l'équipe devrait être spécifiquement assigné à s'occuper de cette manoeuvre<ref name=":2" /> | ||
[[Fichier:Airway with endotracheal tube, showing the position of an ET tube in the trachea.jpg|vignette|Positionnement d'un tube endotrachéal ]] | |||
===Placement du tube et gestion=== | ===Placement du tube et gestion=== | ||
====L'intubation==== | |||
* | Les étapes '''d'intubation''' sont les suivantes : | ||
** | |||
** | *ouvrez la bouche du patient avec la technique des ciseaux<ref name=":0" /> : | ||
* | **placez le pouce droit sur le majeur droit et insérez la main droite dans la bouche du patient | ||
* | **cisaillez la bouche du patient en croisant le pouce et le majeur | ||
*** | *insérez le laryngoscope dans la bouche du patient avec un mouvement de balayage de la droite vers la gauche, en déplaçant la langue hors de la vue<ref name=":0" /> | ||
** | *localisez l'épiglotte et placez le laryngoscope dans la vallécule<ref name=":0" /> : | ||
* | **effectuez un mouvement ventral et inférieur en gardant le poignet rigide sans abduction ni «balancement» de ce dernier | ||
* | **effectuez une succion afin d'obtenir une meilleure vue et éliminer les débris (au besoin) | ||
**appliquez une pression sur le cartilage thyroïdien afin de trouver la glotte et de la garder en vue | |||
*passez le tube endotrachéal à travers les cordes vocales et retirez le stylet<ref name=":0" /> | |||
* | *continuez d'avancer le tube en vous basant sur la formule de Chula (profondeur du tube = 0.1(hauteur en cm) + 4) qui indique la profondeur à laquelle la sonde endotrachéale doit être avancée lorsqu'elle est mesurée au niveau des dents du patient<ref name=":0" /> | ||
*une fois que le tube est avancé à la bonne distance, gonflez le brassard.<ref name=":0" /> | |||
* | ====La vérification==== | ||
* | |||
* | |||
* | Afin de vérifier que le tube est bien placé, utilisez les mesures suivantes : | ||
* | *utilisez un capnographe à la recherche de CO2 (étape obligatoire)<ref name=":2" /><ref name=":1" /><ref name=":12" /><ref name=":10" /> | ||
* | *utilisez un vérificateur de position oesophagienne<ref name=":2" /> | ||
* | *vérifiez la présence de condensation sur le tube endotrachéal<ref name=":0" /> | ||
* | *auscultez les poumons bilatéralement <ref name=":0" /><ref name=":12" />. | ||
* | |||
* | ====L'après intubation==== | ||
* | Les étapes à réaliser suite à la confirmation du placement du tube sont les suivantes : | ||
*immobilisez le tube avec du ruban adhésif ou avec un collier de fixation trachéal<ref name=":17" /> | |||
*relâchez la manoeuvre de Sellick<ref name=":12" /> | |||
*débutez la ventilation mécanique<ref name=":1" /> | |||
*réalisez une radiographie thoracique afin de confirmer le placement du tube endotrachéal<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":4" /> (le bout du tube devrait être vers la moitié de la trachée<ref name=":12" />) | |||
*maintenez la sédation sur le long terme<ref name=":1" /> | |||
*évitez de maintenir la paralysie sur le long terme (l'[https://oraprdnt.uqtr.uquebec.ca/Gscdepot/soi1146/biq/formatif/echellerass.pdf échelle de sédation Richmond] peut être utilisée comme guide)<ref name=":1" /> | |||
*gardez actifs les moniteurs des signes vitaux<ref name=":10" /> | |||
*effectuez des gaz artériels<ref name=":10" /> | |||
*recherchez la présence de complications<ref name=":17" /> | |||
*revérifiez de temps en temps que le tube est encore bien placé<ref name=":17" />. | |||
===Plan B (si les étapes précédentes n'ont pas fonctionné)=== | ===Plan B (si les étapes précédentes n'ont pas fonctionné)=== | ||
Si la sonde endotrachéale ne peut pas être placée en utilisant la technique standard, plusieurs autres méthodes peuvent être utilisées (gardez à l'esprit que le point le plus important est de maintenir une bonne saturation)<ref name=":6" /> : | |||
*commencez par effectuer au moins trois essais par laryngoscopie directe<ref name=":6" /> ou utilisez un laryngoscope vidéo-assisté (''glidescope'') pour obtenir une meilleure vue de la glotte<ref name=":0" /> | |||
*si tous ces essais d'intubation n'ont pas fonctionné, essayez de maintenir l'oxygénation en utilisant un masque laryngé, puis de continuer l'intubation ou de réveiller le patient selon la situation | |||
*si le maintien d'une oxygénation ne fonctionne pas, essayez de curariser et réessayez de ventiler avec le masque, puis réveillez le patient si possible | |||
*si rien de tout cela n'a fonctionné, effectuez une cricothyroïdectomie ou une trachéostomie | |||
Un cas particulier pertinent à connaître est la prise en charge d'une vue Cormack et Lehane de grade 4<ref name=":0" /> : | |||
* | *l'utilisation de l'inducteur ou de la bougie de sonde trachéale peut permettre de placer le tube à l’intérieur de la trachée | ||
*si la bougie atteint le long de la paroi de la trachée, les crêtes caractéristiques des anneaux trachéaux seront ressenties et le tube endotrachéal pourra alors être introduit. | |||
===Situations particulières=== | ===Situations particulières=== | ||
====Patient obèse==== | ====Patient obèse==== | ||
Lors du positionnement d'un patient obèse, il peut être indiqué d'élever son menton. Cela est réalisé en plaçant un objet confortable sous ses épaules et sa tête.<ref name=":6" /> | |||
====Patiente enceinte==== | |||
Voici quelques considérations à prendre en compte<ref name=":6" /> : | |||
*lors du positionnement d'une patiente en état de grossesse, il peut être pertinent de placer un objet confortable sous la hanche droite | |||
*l'agent d'induction à utiliser de préférence devrait être le propofol | |||
*il n'est pas recommandé d'utiliser des opioïdes | |||
*un monitorage du foetus devrait être réalisé. | |||
====Enfants==== | |||
Voici quelques considérations à prendre en compte<ref name=":5" /> : | |||
*afin d'approximer le diamètre du tube endotrachéal, les méthodes suivantes peuvent être utilisées : | |||
**la formule Cole pour les tubes sans brassard + : diamètre en mm = (16 + âge en années) / 4 | |||
* | **la formule Motoyama chez les enfants âgés de 2 ans ou plus: en mm = (âge en années) / 4 + 3,5 | ||
**(16 + âge en années) / 4 | **la formule de Khine chez les enfants de moins de 2 ans: en mm = (âge en années) / 4 + 3,0 | ||
** | **la mesure du diamètre sous la glotte à l'aide d'ultrasons chez les enfants âgés d'un mois jusqu'à six ans | ||
** | *pour les enfants âgés de 1 mois à 6 ans, la mesure du diamètre des voies respiratoires sous-glottiques par ultrasons permet de mieux sélectionner une sonde endotrachéale de taille appropriée que les formules | ||
* | *placer un objet confortable sous les épaules chez les jeunes enfants peut faciliter l'intubation<ref name=":14" /> | ||
* | *placer un objet confortable sous la tête chez les adolescents peut faciliter l'intubation<ref name=":14" />. | ||
* | |||
====Gériatrie==== | ====Gériatrie==== | ||
Il faut considérer qu'une étape de réanimation est généralement plus compliquée à réaliser chez cette population.<ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=français|auteur1=Dr James French, Dr Tushar Pishe, Sue Benjamin, Leisa Ouellet, Julie Ringuette et Ian Watson|titre=L’intubation en séquence rapide et l’analgésie et la sédation après l’intubation chez les patients traumatisés majeurs adultes|url=https://nbtrauma.ca/wp-content/uploads/2018/05/RSI-May-2018-fr.pdf|site=Programme de traumatologie du Nouveau-Brunswick|date=Mai 2018|consulté le=1er avril 2021}}</ref> | |||
==Complications== | ==Complications== | ||
Voici une liste de complications qui peuvent survenir à cause de la procédure<ref name=":5" /> : | |||
{{ | *{{Complication|nom=Saignement|affichage=saignement}} | ||
*{{Complication|nom=Intubation oesophagienne|affichage=intubation oesophagienne}} | |||
*{{Complication|nom=Lésion oropharyngée|affichage=lésion des voies respiratoires oropharyngées}} ou {{Complication|nom=Lésion laryngée|affichage=laryngées}} | |||
* | *{{Complication|nom=Lésion des cordes vocales|affichage=lésion des cordes vocales}} | ||
* | *{{Complication|nom=Enflure des tissus mous|affichage=enflure des tissus mous}} | ||
* | *{{Complication|nom=Insuffisance respiratoire|affichage=insuffisance respiratoire hypoxique}} ou {{Complication|nom=Insuffisance respiratoire|affichage=hypercapnique}} : | ||
* | **l'{{Complication|nom=Hypoxémie (signe paraclinique)|affichage=hypoxémie}} peut survenir à cause de tentatives d'intubation répétées avec une mauvaise oxygénation, à cause d'un mauvais placement de la sonde endotrachéale ou à cause d'un échec de la technique<ref name=":9" /> | ||
** | *{{Complication|nom=Traumatisme dentaire|affichage=traumatisme des dents}}<ref name=":9" /> | ||
*{{Complication|nom=Nécrose uvulaire|affichage=nécrose uvulaire}} et {{Complication|nom=Nécrose de la muqueuse|affichage=nécrose de la muqueuse}} due à la pression du tube endotrachéal contre les structures anatomiques adjacentes<ref name=":9" /> | |||
*Traumatisme | *{{Complication|nom=Rupture trachéale|affichage=rupture trachéale}} (extrêmement rare, mais peut résulter d'une {{Complication|nom=Nécrose trachéale|affichage=nécrose trachéale}} due à un surgonflage du brassard ou à un traumatisme direct<ref name=":9" />) | ||
*Nécrose uvulaire et muqueuse due à la pression du tube endotrachéal contre les structures anatomiques adjacentes <ref name=":9" /> | *complications cardiovasculaires pouvant résulter d'une manipulation directe du pharynx ou de l'utilisation des médicaments d'induction<ref name=":9" /> : | ||
* | **une {{Complication|nom=Stimulation vagale|affichage=stimulation vagale}} durant la laryngoscopie directe peut causer une {{Complication|nom=Bradycardie|affichage=bradycardie}} | ||
**certains médicaments sédatifs peuvent provoquer une {{Complication|nom=Hypotension|affichage=hypotension}} pouvant conduire à un compromis hémodynamique et à un {{Complication|nom=Arrêt cardiaque|affichage=arrêt cardiaque}} lors de l'intubation de patients gravement malades | |||
*{{Complication|nom=Aspiration|affichage=aspiration}} de vomissements ou d'autres objets (ex. : dents)<ref name=":9" />. | |||
* | |||
** | |||
'' | Il est pertinent de noter que l'intubation d'un patient ayant subi des blessures à la poitrine peut causer<ref name=":5" /> : | ||
* | *un {{Complication|nom=Pneumothorax sous tension|affichage=pneumothorax sous tension}} : | ||
** | **les patients atteints d'un pneumothorax doivent avoir une sonde thoracique avant l'intubation | ||
* | *une {{Complication|nom=Fuite d'air|affichage=fuite d'air}} due à une blessure bronchique : | ||
** | **occlure un segment du poumon endommagé avec un bloqueur bronchique peut éviter les fuites d'air. | ||
==Suivi== | ==Suivi== | ||
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==Références== | ==Références== | ||
{{Article importé d'une source | {{Article importé d'une source | ||
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<references /> | <references /> | ||
Version du 12 janvier 2022 à 16:41
Procédure | |
Procédure | |
---|---|
Informations | |
Terme anglais | Rapid Sequence Intubation |
|
L'intubation à séquence rapide (ISR) est une technique qui vise une prise en charge rapide des voies aériennes afin d'éviter l'aspiration du contenu gastrique dans les poumons lors de l'intubation de patients à risque.[1][2][3][4] Elle est la technique d'intubation la plus utilisée dans les contextes d'urgence.[3][5][6]
Indications
Intubation en général
Les indications d'une intubation en général sont les suivantes[7] :
- insuffisance respiratoire (hypoxique ou hypercapnique)
- apnée
- niveau de conscience réduit (généralement inférieur ou égal à 8 sur l'échelle de Glasgow)
- changement rapide de l'état mental
- lésion des voies respiratoires ou une altération imminente de leur fonctionnement
- traumatisme au niveau du larynx (toutes les blessures pénétrantes au cou, à l'abdomen ou à la poitrine)
- septicémie sévère[8].
Intubation à séquence rapide
Une ISR est effectuée chez les patients nécessitant une intubation (voir les indications générales ci-haut) et qui sont à risque d'aspiration pulmonaire[9] :
- jeûne non effectué au préalable
- chirurgie de l'oesophage dans le passé
- pathologies gastro-intestinales, comme par exemple :
- vidange gastrique retardée[4] :
- douleur aiguë
- traumatisme récent
- utilisation d'opioïdes
- consommation d'alcool
- vagotomie
- maladies neurologiques ou neuromusculaires[4]
- maladies métaboliques (ex. : diabète)[4]
- grossesse[4].
Contre-indications
Absolues
Les contre-indications absolues mènent souvent le clinicien à considérer une technique chirurgicale d'emblée (ex. : cricothyrotomie[7] ou tracheostomie[7]) :
- obstruction complète des voies respiratoires supérieures[1] ou traumatisme grave des voies respiratoires qui ne permet pas de placer en toute sécurité une sonde endotrachéale[7]
- perte de repères faciaux ou oropharyngés.[1]
Relatives
Les contre-indications relatives peuvent potentiellement mener à l'échec de la procédure[6] :
- une ou des lésions ou anomalies anatomiques au niveau des voies respiratoires supérieures, comme par exemple :
- un abcès
- un hématome
- une néoplasie
- une épiglottite
- une ou des lésions ou anomalies anatomiques au niveau des voies respiratoires inférieures, comme par exemple :
- une sensibilité
- une maladie pulmonaire (ex. : pneumonie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, oedème, hémothorax ou pneumothorax)
- une ou des lésions thoraciques ou abdominales, comme par exemple :
- une ascite
- de l'obésité
- un hémopéritoine
- un syndrome du compartiment abdominal
- certaines caractéristiques propres au patient incluant[10] :
- le port d'une barbe
- l'absence de dents
- un syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil
- des antécédents de ronflement
- un âge de 55 ans et plus
- un visage amaigri[6]
- un clinicien inexpérimenté[1]
- les voies respiratoires du patient peuvent être prises en charge d'une autre manière (ex. : ventilation en pression positive continue)[11]
- les médicaments disponibles ne sont pas adaptés pour le patient[11] (voici une charte résumée).
Techniques de remplacement
Les techniques pouvant remplacer l'ISR sont les suivantes[2] :
- Intubation sans sédation ni bloqueurs neuromusculaires
- Intubation avec patient éveillé
- Intubation orale avec sédation profonde
- Intubation endotrachéale avec instruments spéciaux
- Cricothyroïdotomie chirurgicale ou à l'aiguille.
Évaluation
AMPLE
L'acronyme AMPLE peut être utilisé comme aide-mémoire afin de questionner le patient avant l'intubation[10][12] :
- Allergies
- Médicaments
- Passé médical
- Last meal (dernier repas)
- Évènement déclencheur.
Il est aussi conseillé de vérifier et de corriger les perturbations hémodynamiques du patient avant de commencer la préparation et la procédure.[10]
LEMON
L'acronyme LEMON permet d'identifier les patients pour lesquels on anticipe une laryngoscopie difficile. Si le patient a plusieurs caractéristiques qui pourraient rendre la laryngoscopie difficile, une technique alternative d'intubation devrait être sélectionnée.
Appréciation | Difficulté | Procédure | |
---|---|---|---|
L (Looks) | Vue extérieure de la tête et du visage en général | La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques | Recherche de :
|
E (Evaluate) | Cou et bouche | La difficulté de la procédure augmente plus les distances ci-dessous diminuent | Règle 3-3-2 :
|
M (Mallampati score) | Partie postérieure du pharynx et partie visible de la luette | La difficulté de la procédure augmente plus le score est élevé | Calcul du score :
|
O (Obstruction, obésité) | Corps et voies respiratoires | La difficulté de la procédure augmente plus il y a de ces caractéristiques | Calcul de l'IMC :
|
N (Neck) | Mobilité du cou | La difficulté de la procédure augmente si le cou n'est pas facilement manipulable | Recherche de:
|
Anatomie
Généralités
Les voies aériennes supérieures comprennent la cavité buccale, le pharynx, le nasopharynx, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Ces structures humidifient et réchauffent l'air et tirent leur apport sanguin des artères carotides externes et internes. Le nerf trijumeau fournit une innervation sensorielle aux muqueuses du nasopharynx, tandis que le nerf facial et le nerf glossopharyngien innervent l'oropharynx.[13]
En vue de différencier la trachée de l'oesophage, il est pertinent de connaître ces caractéristiques[13] :
- la partie postérieure de la trachée est molle et membraneuse, tandis que la partie antérieure est formée d'anneaux cartilagineux
- le diamètre trachéal adulte varie entre 15 et 20 mm.
Le larynx, situé au dessus des cordes vocales, est innervé par la branche laryngée supérieure du nerf vague. Celle-ci fournit une innervation afférente à la base de la langue et de la vallécule[13] (vallée entre la langue et l'épiglotte).[1]
Afin de faciliter la visualisation des cordes vocales pendant une intubation, il est utile d'identifier le cartilage cricoïde. Celui-ci qui possède la forme d'un anneau et se situe en dessous de la membrane cricothyroïdienne (un repère de la cricothyroïdotomie émergente).[13]
Le ligament hyoépiglottique attache l'os hyoïde au larynx et s'insère à la base de la vallécule. Ce ligament permet de soulever l'épiglotte en avant pendant l'intubation pour exposer les cordes vocales.[13]
L'épiglotte sert de repère principal pour l'intubation endotrachéale. Son origine se trouve à la base de la langue. Lors de l'intubation avec une lame Macintosh, la pointe de la lame doit idéalement être placée à la base de la langue dans la vallécule. Un mouvement ventral et inférieur de la lame révèle les cordes vocales.[1]
Le système de notation Cormack et Lehane (cliquer ici) permet d'évaluer la vision des cordes vocales durant la procédure et d'estimer les chances de réussite de l'intubation. Une vue de grade 1 des cordons indique une forte probabilité d'intubation réussie. Les grades successifs révèlent moins de cordons et diminuent les chances de réussite de l'intubation.[1]
Au niveau de la cinquième colonne vertébrale thoracique (T5), la trachée se divise en bronches principales droite et gauche. L'angle entre la trachée et la bronche du tronc principal gauche est plus aigu, ce qui rend moins probable l'entrée d'un objet étranger dans ce tronc. L'angle obtus entre la trachée et la bronche du tronc principal droit favorise l'intubation dans cette dernière si la sonde endotrachéale est avancée trop loin.[13]
-
Voies aériennes
-
Coupe de la trachée
-
Trachée et larynx
-
Bouche et pharynx
Chez l'enfant
Les repères anatomiques peuvent également être identifiés chez les enfants, mais quelques considérations supplémentaires doivent être prises en compte[13] :
- les enfants ont un angle plus aigu entre leur épiglotte et leur glotte, ce qui rend la visualisation des cordes vocales plus difficile lors de l'utilisation d'un laryngoscope :
- la tête d’un enfant est proportionnellement plus grande que chez l'adulte, ce qui explique qu'un décubitus dorsal entraîne une position fléchie de leur cou (cela peut être corrigé en utilisant un rouleau d'épaule pour étendre la tête et ainsi surmonter la flexion)
- la langue d'un enfant est plus large et obstrue plus facilement les voies respiratoires
- le larynx d'un enfant est plus céphalique et plus antérieur que celui des adultes
- les enfants ont une trachée plus courte, ce qui rend plus probable l'intubation de la bronche principale droite
- les enfants de 12 ans ou moins ont une membrane cricothyroïdienne plus petite et leur larynx est plus souple, en forme d'entonnoir et en position rostrale[7].
Il est aussi bon de noter que les dimensions de la trachée dépendent de l'âge et du sexe de l'enfant.[7]
Équipement
Le truc SOAPME permet de ne pas oublier d'éléments essentiels: Suction, Oxygen, Airway, Pharmacology, Monitoring, Equipment.[14]
Matériel
Le clinicien doit avoir à sa disposition le matériel suivant [8][1]:
- un tube endotrachéal avec un brassard gonflable, un stylet et du lubrifiant stérile :
- la taille du tube endotrachéal est en général de 7,0 à 7,5 mm de diamètre interne pour les femmes et de 7,5 à 8,0 mm pour les hommes (des tubes plus petits ne permettent pas d'effectuer une bronchoscopie si cela devient nécessaire)
- deux tubes supplémentaires devraient être préparés au cas où l'estimation initiale de la taille est inexacte (préparer une taille plus petite et une taille plus grande)[14]
- le brassard gonflable, en la gonflant et en la dégonflant, peut permettre de vérifier la présence de fuites
- le stylet peut être inséré dans le tube, puis son bout peut être plié en position de crosse de hockey
- la lubrification du tube avec du K-Y Jelly facilite la procédure et diminue les risques de microaspiration[12]
- des laryngoscopes à lame droite/courbe (Miller ou Macintosh)[note 1][note 2]
- une bougie [1]
- un cathéter de succion avec un embout d'aspiration Yankauer
- un masque à valve avec sac connecté à de l'oxygène
- une canule et une trompette nasale
- du matériel de secours dans le cas où l'intubation est difficile :
- un masque laryngé pour éviter une obstruction et maintenir une voie respiratoire[15]
- un kit de cricothyroïdotomie
- deux intraveineuses de gros calibre
- un dispositif de ventilation post-intubation[10]
- du matériel de réanimation[14]
- un oreiller ou des serviettes qui peuvent être placées sous la tête du patient
- du matériel de protection pour le clinicien incluant des lunettes et un masque
- du matériel de fixation du tube endotrachéal incluant du ruban adhésif et un collier de fixation trachéal.
-
Tube endotrachéal avec ballonnet
-
Laryngoscope à lame courbe (Macintosh)
-
Laryngoscope à lame droite (Miller). Une lame Miller est plate et elle permet de passer par dessus l'épiglotte afin de révéler les cordes vocales.
-
Embout de suction Yankauer avec son tube
-
Masque à valve avec sac réservoir (Ambu)
-
Lunettes nasales
-
Masque laryngé
-
Vidéolaryngoscope
-
La bougie ou le mandrin d'Eschmann est utilisé dans les intubations difficiles. La bougie s'insère à l'intérieur du tube endotrachéal et permet d'utiliser la bougie comme guide pour le tube endotrachéal. Certains cliniciens, particulièrement à l'urgence, l'utilisent d'emblée et le substitue au guide habituel du tube endotrachéal.
Moniteurs
Une surveillance des signes vitaux en continu[14] doit être établie :
- cardiaque :
- respiratoire :
Médicaments
Les agents d'induction (sédatifs) qui sont généralement utilisés sont les suivants[14] :
- étomidate
- midazolam (benzodiazépine)
- fentanyl (opioïde)
- kétamine (anesthésique dissociatif)
- propofol
- thiopental (barbiturate)
- méthohexital (barbiturate).
Les bloqueurs neuromusculaires (curares) qui sont généralement utilisés sont les suivants[14] :
La prémédication est habituellement administrée afin de faciliter l'intubation au besoin[9][14] :
Des presseurs de dose[1] peuvent être utiles dans le cas où la tension artérielle du patient chute à un niveau critique[16] :
Technique
La technique de l'ISR peut être décrite par les 7 "P" (voir une ligne du temps).
Préparation
Cette étape survient à peu près 10 minutes avant l'induction et devrait durer environ 4 minutes.[17] Les étapes sont les suivantes :
- réalisez l'évaluation du patient et recherchez des signes d'intubation difficile ou de contre indications[14]
- identifiez des plans de secours dans le cas où l'intubation ne fonctionnerait pas[1]
- corrigez les anomalies hémodynamiques si présentes[10]
- placez le patient dans une pièce où la procédure peut facilement se dérouler et où une réanimation d'urgence peut être entreprise au besoin[5]
- ajustez l'éclairage de la pièce afin de faciliter la réussite de l'intubation[1]
- préparez tout le matériel nécessaire (incluant celui des plans de rechange[1]) et vérifiez qu'il est fonctionnel[2]
- ayez à vos côtés le personnel nécessaire (idéalement au moins deux membres supplémentaires)[7] :
- en plus du médecin, un inhalothérapeute, une infirmière et un technicien en soins infirmiers
- attribuez clairement les rôles à chaque membre de l'équipe[1] :
- le clinicien principal est chargé de diriger l'équipe, de gérer les voies respiratoires et d'intuber le patient
- un membre du personnel infirmier est responsable de fournir les médicaments d'induction et les bloqueurs neuromusculaire au début de la procédure (celui-ci doit attendre l'approbation du clinicien avant d'administrer les médicaments)
- un membre qualifié de l'équipe peut se procurer l'équipement, peut s'occuper du masque à valve, peut appliquer une pression cricoïde lors de l'intubation et peut confirmer la mise en place du tube à la suite de la procédure
- préparez et installez les moniteurs responsables d'évaluer les signes vitaux[2][14]
- installez les deux intraveineuses de gros calibre[2][5].
Pré-oxygénation
Cette étape survient à peu près 5 minutes avant l'induction[17] et devrait durer environ 3 minutes.[5] Les étapes sont les suivantes :
- gardez le patient en position assise[8]
- donnez au patient de l'oxygène 100% pour une durée de 3 à 5 minutes à l'aide d'un masque sans recycleur (la canule ou la trompette nasale peuvent aussi être ajoutées)[8] :
- assurez-vous que le masque est bien scellé sur le visage du patient[1]
- si, selon la situation, cette étape doit être réalisée plus rapidement, le patient peut respirer 8 fois à son maximum en même temps de recevoir de l'oxygène pour accélérer le processus[5]
- la canule ou la trompette nasale peuvent demeurer en place durant l'intubation si jugé nécessaire[8]
- évitez de donner de l'oxygénation à pression positive, mais si cela s'avère absolument nécessaire, utilisez la technique de Sellick[2][11][14].
Pré-traitement
Cette étape optionnelle[2][14] survient à peu près 3 minutes avant l'induction et devrait durer environ 3 minutes.[17] Les étapes sont les suivantes :
- indications[11][14][18] :
- pression intracrânienne élevée : lidocaïne et fentanyl
- problème cardiaque ou vasculaire significatif (ex. : dissection artérielle, ischémie cardiaque ou hémorragie intracrânienne) : fentanyl
- problèmes respiratoires significatifs (ex. : maladie réactive) : lidocaïne
- enfant (10 ans et moins) : atropine
- bradycardie : atropine.
- cette étape peut être réalisée en même temps que la pré-oxygénation pour sauver du temps[14]
- si cette étape s'avère nécessaire, il est conseillé d'avoir administré les médicaments 3 minutes avant la paralysie avec induction[14]
- il est important de connaître les effets secondaires des pré-médications avant de les administrer[2].
Paralysie avec induction
Cette étape devrait durer quelques secondes seulement.[5] Les étapes sont les suivantes :
- arrêtez d'administer l'oxygène (sauf chez les patients avec une saturation en O2 inférieure à 90% qui indique la nécessité de continuer la pré-oxygénation)[19]
- le masque et la canule nasale devraient rester bien fixés sur le visage[5]
- administrez, par voie intraveineuse, le sédatif choisi et ensuite le curare choisi[14][18][17] :
Protection et positionnement
Cette étape survient 30 secondes après le début de l'induction et devrait durer une quinzaine de secondes.[5] Les étapes sont les suivantes :
- alignez parallèlement l'axe oral, pharyngé et laryngé (élévation de la tête avec maintien de l'articulation atlanto-occipitale)[10][14] :
- idéalement, le cou devrait être fléchi au niveau de la colonne cervicale inférieure (C6-C7) et devrait être étendu au niveau de la colonne cervicale supérieure (C1-C2) pour une meilleure visualisation de l'anatomie, y compris de l'épiglotte et des cordes vocales.[1]
- appliquez la manoeuvre de Sellick[2][14] :
- appliquez une pression derrière le cartilage cricoïde vers le bas à l'aide du pouce et de l'index
- maintenez cette position jusqu'à la confirmation de la fin de l'intubation
- un membre de l'équipe devrait être spécifiquement assigné à s'occuper de cette manoeuvre[2]
Placement du tube et gestion
L'intubation
Les étapes d'intubation sont les suivantes :
- ouvrez la bouche du patient avec la technique des ciseaux[1] :
- placez le pouce droit sur le majeur droit et insérez la main droite dans la bouche du patient
- cisaillez la bouche du patient en croisant le pouce et le majeur
- insérez le laryngoscope dans la bouche du patient avec un mouvement de balayage de la droite vers la gauche, en déplaçant la langue hors de la vue[1]
- localisez l'épiglotte et placez le laryngoscope dans la vallécule[1] :
- effectuez un mouvement ventral et inférieur en gardant le poignet rigide sans abduction ni «balancement» de ce dernier
- effectuez une succion afin d'obtenir une meilleure vue et éliminer les débris (au besoin)
- appliquez une pression sur le cartilage thyroïdien afin de trouver la glotte et de la garder en vue
- passez le tube endotrachéal à travers les cordes vocales et retirez le stylet[1]
- continuez d'avancer le tube en vous basant sur la formule de Chula (profondeur du tube = 0.1(hauteur en cm) + 4) qui indique la profondeur à laquelle la sonde endotrachéale doit être avancée lorsqu'elle est mesurée au niveau des dents du patient[1]
- une fois que le tube est avancé à la bonne distance, gonflez le brassard.[1]
La vérification
Afin de vérifier que le tube est bien placé, utilisez les mesures suivantes :
- utilisez un capnographe à la recherche de CO2 (étape obligatoire)[2][5][18][19]
- utilisez un vérificateur de position oesophagienne[2]
- vérifiez la présence de condensation sur le tube endotrachéal[1]
- auscultez les poumons bilatéralement [1][18].
L'après intubation
Les étapes à réaliser suite à la confirmation du placement du tube sont les suivantes :
- immobilisez le tube avec du ruban adhésif ou avec un collier de fixation trachéal[8]
- relâchez la manoeuvre de Sellick[18]
- débutez la ventilation mécanique[5]
- réalisez une radiographie thoracique afin de confirmer le placement du tube endotrachéal[1][5][14] (le bout du tube devrait être vers la moitié de la trachée[18])
- maintenez la sédation sur le long terme[5]
- évitez de maintenir la paralysie sur le long terme (l'échelle de sédation Richmond peut être utilisée comme guide)[5]
- gardez actifs les moniteurs des signes vitaux[19]
- effectuez des gaz artériels[19]
- recherchez la présence de complications[8]
- revérifiez de temps en temps que le tube est encore bien placé[8].
Plan B (si les étapes précédentes n'ont pas fonctionné)
Si la sonde endotrachéale ne peut pas être placée en utilisant la technique standard, plusieurs autres méthodes peuvent être utilisées (gardez à l'esprit que le point le plus important est de maintenir une bonne saturation)[10] :
- commencez par effectuer au moins trois essais par laryngoscopie directe[10] ou utilisez un laryngoscope vidéo-assisté (glidescope) pour obtenir une meilleure vue de la glotte[1]
- si tous ces essais d'intubation n'ont pas fonctionné, essayez de maintenir l'oxygénation en utilisant un masque laryngé, puis de continuer l'intubation ou de réveiller le patient selon la situation
- si le maintien d'une oxygénation ne fonctionne pas, essayez de curariser et réessayez de ventiler avec le masque, puis réveillez le patient si possible
- si rien de tout cela n'a fonctionné, effectuez une cricothyroïdectomie ou une trachéostomie
Un cas particulier pertinent à connaître est la prise en charge d'une vue Cormack et Lehane de grade 4[1] :
- l'utilisation de l'inducteur ou de la bougie de sonde trachéale peut permettre de placer le tube à l’intérieur de la trachée
- si la bougie atteint le long de la paroi de la trachée, les crêtes caractéristiques des anneaux trachéaux seront ressenties et le tube endotrachéal pourra alors être introduit.
Situations particulières
Patient obèse
Lors du positionnement d'un patient obèse, il peut être indiqué d'élever son menton. Cela est réalisé en plaçant un objet confortable sous ses épaules et sa tête.[10]
Patiente enceinte
Voici quelques considérations à prendre en compte[10] :
- lors du positionnement d'une patiente en état de grossesse, il peut être pertinent de placer un objet confortable sous la hanche droite
- l'agent d'induction à utiliser de préférence devrait être le propofol
- il n'est pas recommandé d'utiliser des opioïdes
- un monitorage du foetus devrait être réalisé.
Enfants
Voici quelques considérations à prendre en compte[7] :
- afin d'approximer le diamètre du tube endotrachéal, les méthodes suivantes peuvent être utilisées :
- la formule Cole pour les tubes sans brassard + : diamètre en mm = (16 + âge en années) / 4
- la formule Motoyama chez les enfants âgés de 2 ans ou plus: en mm = (âge en années) / 4 + 3,5
- la formule de Khine chez les enfants de moins de 2 ans: en mm = (âge en années) / 4 + 3,0
- la mesure du diamètre sous la glotte à l'aide d'ultrasons chez les enfants âgés d'un mois jusqu'à six ans
- pour les enfants âgés de 1 mois à 6 ans, la mesure du diamètre des voies respiratoires sous-glottiques par ultrasons permet de mieux sélectionner une sonde endotrachéale de taille appropriée que les formules
- placer un objet confortable sous les épaules chez les jeunes enfants peut faciliter l'intubation[12]
- placer un objet confortable sous la tête chez les adolescents peut faciliter l'intubation[12].
Gériatrie
Il faut considérer qu'une étape de réanimation est généralement plus compliquée à réaliser chez cette population.[20]
Complications
Voici une liste de complications qui peuvent survenir à cause de la procédure[7] :
- saignement
- intubation oesophagienne
- lésion des voies respiratoires oropharyngées ou laryngées
- lésion des cordes vocales
- enflure des tissus mous
- insuffisance respiratoire hypoxique ou hypercapnique :
- traumatisme des dents[13]
- nécrose uvulaire et nécrose de la muqueuse due à la pression du tube endotrachéal contre les structures anatomiques adjacentes[13]
- rupture trachéale (extrêmement rare, mais peut résulter d'une nécrose trachéale due à un surgonflage du brassard ou à un traumatisme direct[13])
- complications cardiovasculaires pouvant résulter d'une manipulation directe du pharynx ou de l'utilisation des médicaments d'induction[13] :
- une stimulation vagale durant la laryngoscopie directe peut causer une bradycardie
- certains médicaments sédatifs peuvent provoquer une hypotension pouvant conduire à un compromis hémodynamique et à un arrêt cardiaque lors de l'intubation de patients gravement malades
- aspiration de vomissements ou d'autres objets (ex. : dents)[13].
Il est pertinent de noter que l'intubation d'un patient ayant subi des blessures à la poitrine peut causer[7] :
- un pneumothorax sous tension :
- les patients atteints d'un pneumothorax doivent avoir une sonde thoracique avant l'intubation
- une fuite d'air due à une blessure bronchique :
- occlure un segment du poumon endommagé avec un bloqueur bronchique peut éviter les fuites d'air.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi. |
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Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/19 à partir de Tracheal Rapid Sequence Intubation (StatPearls / Tracheal Rapid Sequence Intubation (2020/07/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32809427 (livre).
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