Hyperthermie maligne : Différence entre versions

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Version du 17 juillet 2021 à 20:29

Hyperthermie maligne
Maladie
Caractéristiques
Signes Hypercapnie, Hyperthermie, Hypotension artérielle, Hypoxémie, Tachycardie , Tachypnée , Sudation, Érythème généralisé, Cyanose marbrée, Rigidité musculaire généralisée, Spasme du muscle masseter
Symptômes Spasmes musculaires, Dyspnée , Sudation, Rigidité musculaire, Marie-Ève Boisvert/Brouillons/Palpitations (approche clinique)
Diagnostic différentiel Sepsis, Rhabdomyolyse, Phéochromocytome, Syndrome de Prader-Willi, Hémorragie intracrânienne, Réaction transfusionnelle, Thyrotoxicose, Dystrophie musculaire, Agent de contraste, Mathilde Billau/Brouillons/Coup de chaleur, Ostéogenèse imparfaite, Syndrome neuroleptique malin, Anesthésie insuffisante, Analgésie insuffisante, Ventilation insuffisante, Absorption de CO2, Défaut d'équipement de ventilation, Réinhalation (rebreathing), Intoxication à la cocaïne, Intoxication à la MDMA, Intoxication aux méthamphétamines, Syndrome de Freeman-Sheldon, Syndrome de Wolf-Hirschhorn, Hyperthermie à l'effort, Syndrome sérotoninergique, Hyperthermie iatrogénique
Informations
Terme anglais Hyperthermie maligne
Spécialités Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne

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[ Classe (v3) ]

L'hyperthermie maligne (HM) est une maladie héréditaire autosomique dominante du muscle squelettique qui se présente classiquement comme une réponse hypermétabolique reliée à l'utilisation des agents volatils halogénés, à la succinylcholine, un relaxant musculaire dépolarisant, ou, plus rarement, à l'exercice vigoureux et à la chaleur. [1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'incidence exacte de l'hyperthermie maligne est inconnue. En effet, il existe une variabilité interindividuelle importante et les patients doivent être exposés en moyenne trois fois à une anesthésie avant d'avoir une première crise [2][3][4]. La prévalence de gens porteurs d'une prédiposition à l'hyperthermie maligne est d'environ 1:4000 et jusqu'à 1:3000 dans la population générale [3]. Selon la littérature, l'incidence d'un épisode clinique d'hyperthermie maligne est estimée de 1:250 000 jusqu'à 1: 10 000 anesthésies [5][6].

Les enfants sont particulièrement à risque. Le groupe des 15 ans et moins comprendrait 52.1% de toutes les réactions d'hyperthermie maligne [4]. L'incidence chez les enfants serait donc de 1:30 000 contrairement à environ 1:100 000 chez les adultes [1]. Les hommes seraient plus à risque que les femmes et ce, sans égard à l'origine ethnique.

D'autres troubles sont également associés à un risque accru d'hyperthermie maligne dont [3]:

  1. le spasme du muscle masséter induit par la succinylcholine (qui est une rigidité importante qualifiée de « jaws of steel » contrairement à la rigidité légère normalement attendue)[note 1]
  2. la myopathie congénitale à cores centraux (une myopathie rare et non progressive caractérisée par une hypotonie et une faiblesse des muscles proximaux)
  3. le syndrome de King-Denborough (myotonie rare associée à de multiples caractéristiques physiques distinctes dont un faciès dysmorphique, les plis épicantiques, la micrognathie, la clinodactylie, la lordose lombaire et la scoliose thoracique légère).

D'autres myopathies, dont la myopathie à multi-minicore et la myopathie centronucléaire, ont aussi possiblement une association avec l'hyperthermie maligne.[1][7][3]

2 Étiologies[modifier | w]

L'hyperthermie maligne est considérée comme une maladie pharmacogénétique qui se produit lorsque des patients génétiquement prédisposés sont exposés à des conditions environnementales favorisant la relâche accélérée de calcium par le réticulum sarcoplasmique des myocytes. Ces conditions incluent : [3][8][9]

Le principal site de mutation lié à l'hyperthermie maligne se trouve au niveau du gène du récepteur des canaux Ca2+ de la membrane du réticulum sarcoplasmique (nommés canaux la ryanodine RYR1) [3]. D'autres loci génétiques ont été identifiés, tels que CACNA1S, une mutation dans le canal DHPR, un canal des tubules-T du sarcolemme qui transfère les changements de voltage au récepteur RYR1), ainsi les loci CASQ1, STAC3, JSPR1 ont été identifiées comme impliqués dans l'hyperthermie maligne.[1] Jusqu'à 70% des familles susceptibles à l'hyperthermie maligne ont une des 400 mutations identifiées du RYR1 et associées à l'hyperthermie maligne. [10]

3 Physiopathologie[modifier | w]

Chez un individu en santé, l'acétycholine initie un potentiel d'action le long du sarcolemme jusqu'aux tubules transverses (tubules-t) et active les récepteurs de la dihydropyridine ou DHPR (des canaux calciques voltage-dépendants)[11]. Ceci permet l'ouverture des canaux RYR1 adjacents au niveau du réticulum sarcoplasmique, ce qui mène à une libération de calcium dans le cytosol et à la contraction musculaire. La relaxation des fibres musculaires est facilitée par le retour du calcium dans le réticulum sarcoplasmique par les pompes ioniques sarco/endoplasmique CA2+/ATPase (SERCA)[11].

Dans l'hyperthermie maligne, la libération de calcium dans le cytosol par les canaux RYR1 mutés est tellement importante que les pompes SERCA sont incapables de compenser, mènant à une augmentation des niveaux de calcium intracellulaires, ainsi qu'à une rigidité musculaire persistante. Cette contraction musculaire soutenue produit une déplétion d'adénosine triphosphate (ATP) et augmente considérablement la consommation d'oxygène et la production de dioxyde de carbone et de chaleur, amenant une hypercapnie, l'hyperthermie et éventuellement l'acidose respiratoire et métabolique. L'épuisement des réserves d'ATP conduit à une défaillance de l'intégrité de la membrane (rhabdomyolyse) et à des fuites de contenu cellulaire tel que le potassium (hyperkaliémie), la créatinine kinase et la myoglobine dans la circulation. Il peut s'en suivre des arythmies cardiaques, une insuffisance rénale aiguë, une CIVD et la mort.[12][13][1][11][3]


Schématisation de la physiopathologie de l'hyperthermie maligne

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Plusieurs facteurs de risque de l'hyperthermie maligne ont été identifiés :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

La crise d'hyperthermie maligne est difficile à reconnaitre étant donné la variabilité de sa présentation[3][14]. Toutefois, plusieurs éléments clés aident au diagnostic. Il faut savoir que l'hyperthermie maligne peut survenir à tout moment au cours des périodes peropératoire et postopératoire, et ce, jusqu'à 1 heure après l'arrêt de l'administration des agents volatils [1][15]. Il faut aussi garder en tête que jusqu'à 90% des patients n'ont pas d'antécédents familiaux clairs d'hyperthermie maligne.

Les patients atteints d'hyperthermie maligne peuvent se plaindre [3][11]:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen clinique, incluant les paramètres de monitoring lors de la chirurgie, il est possible de retrouver les éléments suivants :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Lors d'un épisode présumé ou suspecté, les examens de laboratoire suivants sont requis :

5.2 Tests de susceptibilité génétique[modifier | w]

Ce sont des tests à faire en dehors de la période aiguë.

Tests de susceptibilité génétique[3]
Test Description
Tests de contracture halothane-caféine
  • Représente l'étalon d'or pour le diagnostic de l'hyperthermie maligne
  • Est un test de contracture in vitro qui vise à exposer un échantillon frais de fibres musculaires prélevé dans un grand muscle, habituellement le quadriceps, et ce, dans un centre désigné, à l'halothane et à la caféine pour déterminer la réponse musculaire aux anesthésiques halogénés.
  • Deux protocoles sont utilisés : le protocole IVCT par le European Malignant Hyperthermia group (EMHG) et le protoocle CHCT par le North American Malignant hyperthermia group (NAMHG). Ils ont respectivement une sensibilité de 99% et 97%, alors que leur spécificité est de 94% et 78%.
  • Avec le protocole EMHG, un individu est considéré comme susceptible à l'hyperthermie maligne si le test à la caféine et/ou à l'halothane est (sont) positif(s).
  • Ces tests sont invasifs, dispendieux, sont réservés aux centres spécialisés en plus que la spécificité soit dépendante de la présence de maladies neuromusculaires autres.
Test de génétique moléculaire
  • Les tests génétiques pour les mutations du RYR1 ou d'autres variantes génétiques associées associées à la MH deviennent de plus en plus utiles à mesure que les tests s'améliorent et que les mutations sont identifiées.
  • La recherche de tous les variants du gène RYR1 connus a une sensibilité d'environ 70% [3][18][19][20]
  • Les nouveaux tests se font par séquençage nouvelle génération de l'exome entier ou des exons [3]. Le séquençage de l'exome entier a une meilleure sensibilité, car il recherche toutes les mutations associées à l'hyperthermie maligne qui sont connues.
  • Ce test est beaucoup moins invasifs et requiert une moindre organisation de déplacement pour le patient, puisque c'est l'échantillon qui se déplace.

6 Approche clinique[modifier | w]

Un score clinique a été développé pour aider au diagnostic de l'hyperthermie maligne [21]. Celui-ci a été développé à l'aide d'un consensus d'experts.

Score clinique pour l'hyperthermie maligne[21]
Critère Indicateur Points Maximum

par critère

Rigidité A) Rigidité musculaire généralisée (en l'absence de frissonnements dûs à l'hypothermie, ou durant ou immédiatement après l'émergence d'une anesthésie par agents volatils)

B) Spasme du muscle masseter survenant rapidement après l'administration de succinylcholine

A) 15

B) 15

15
Lyse musculaire A) Élévation des CK > 20 000 unités après l'anesthésie incluant la succinylcholine

B) Élévation des CK > 10 000 unités après une anesthésie sans succinylcholine

C) Urines couleur cola durant la période post-opératoire

D) Myoglobine urinaire > 60 microgramme/L

E) Myoglobine sérique > 170 microgramme/L

F) Potassium sérique > 6 mEq/L (en l'absence d'insuffisance rénale)

A) 15

B) 15

C) 10

D) 5

E) 5

F) 3

15
Acidose respiratoire A) ETCO2 > 55 mmHg avec contrôle approprié de la ventilation

B) PaCO2 > 60 mmHg avec contrôle approprié de la ventilation

C) ETCO2 > 60 mmHg en ventilation spontanée

D) PaCO2 > 65 mmHg en ventilation spontanée

E) Hypercapnie inappropriée et progressive (selon le jugement de l'anesthésiologiste)

F) Tachypnée inappropriée

A) 15

B) 15

C) 15

D) 15

E) 15

F) 10

15
Augmentation

de la température

A. Augmentation rapide inappropriée de la température (selon le jugement de l'anesthésiologiste)

B. Augmentation de la température au-delà de 38.8 oC de façon inapropriée dans la période péri-opératoire

A) 15

B) 10

15
Implication cardiaque A. Tachycardie sinusale inappropriée

B. Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire

A) 3

B) 3

3

Note : Si plus d'un indicateur est présent pour un critère, on compte seulement les points du score le plus haut. Les points ne s'additionnent pas pour un même critère.

Interprétation du score clinique pour l'hyperthermie maligne [21]
Points Probabilité d'hyperthermie maligne
0 Presque jamais
3-9 Improbable
10-19 Peu probable
20-34 Probable
35-49 Très probable
50+ Presque certain

7 Diagnostic[modifier | w]

L'hyperthermie maligne devrait être fortement suspectée durant un épisode aigu en présence de signes et symptômes compatibles chez des gens ayant reçu des déclencheurs reconnus. Il n'existe pas de test spécifique confirmant l'hyperthermie maligne en aigu. Le diagnostic est alors clinique et présomptif en l'absence d'une autre cause probable.

Les examens paracliniques peuvent supporter le diagnostic, mais ne sont pas nécessaires.

Le score clinique pour l'hyperthermie maligne peut être utilisé durant une crise aiguë, bien qu'il soit parfois utilisé en rétrospective pour évaluer la probabilité qu'il s'agissait véritablement d'une crise d'hyperthermie maligne.

Le diagnostic définitif repose sur les tests de susceptibilité génétique.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel pour l'hyperthermie maligne comprend les éléments suivants : [1][3]

En dehors de la salle d'opération, on peut penser aux diagnostics suivants :

9 Traitement[modifier | w]

Le traitement de l'hyperthermie maligne doit être débuté rapidement lorsque celle-ci est suspectée. Un meilleur pronostic pour les patients est associé à la rapidité du diagnostic, au traitement rapide par le dantrolène et à la prévention agressive de l'élévation rapide et progressive de la température centrale en utilisant des mesures de refroidissement.[22][1]

Traitements de l'hyperthermie maligne[3][1]
Intervention Description
Arrêt de l'agent déclencheur
  • Arrêter les agents inhalés et/ou ajouter les filtres de charbon activé dans le circuit anesthgésique
  • Ne pas répéter l'administration de succinylcholine
  • Utiliser des agents anesthésiques sécuritaires pour le reste de la chirurgie
  • En per-opératoire, avertir le chirurgien et compléter la chirurgie le plus rapidement possible.
Soins de support
  • Intuber le patient si ce n'est pas déjà fait
  • Débuter les mesures de refroidissement
    • Utiliser du normal salin à 4°C et des blocs de glace sur les surfaces exposées.
    • D'autres mesures plus invasives peuvent être utilisées (drain thoracique, sonde vésicale)
    • Arrêter le refroidissement à 38,5 °C
  • Maintenir un débit urinaire de 2 mL/kg avec :
    • Mannitol (3g de mannitol sont inclus dans chaque flacon de dantrolène)
    • Furosémide
    • Soluté PRN
    • Utiliser une sonde urinaire pour mesurer le débit.
    • Cette étape a pour but de préserver la fonction rénale et d'éviter la nécrose tubulaire aiguë secondaire à la précipitation de myoglobine.
  • Traitements des arythmies au besoin
    • L'amiodarone est le premier choix
    • Ne pas utiliser des bloqueurs des canaux calciques à cause du risque d'hyperkaliémie et d'hypotension [1][7]
    • Faire les manoeuvres de l'ACLS au besoin
    • La plupart des arythmies répondent au traitement de l'hyperkaliémie et de l'acidose
  • Traiter l'hyperkaliémie; si arythmie ou potassium > 6 mEq / L
    • Chlorure de calcium 0.5 à 1 g IV ou gluconate de calcium 1.5 à 3 g IV, à répéter après 5 minutes si changement à l'ECG persistent
    • Bicarbonates de sodium 1 à 2 mEq/kg IV sur 5 à 10 minutes (maximum 100 mEq par dose)[note 5]
    • Insuline et dextrose : vérifier le glucose q heure.
      • 10 unités IV d'insuline régulière avec 50 mL de dextrose 50%
  • Traiter l'acidose métabolique; si déficit en base ≥8 mEq/L
    • Bicarbonates de sodium 1 à 2 mEq/kg IV sur 5 à 10 minutes (maximum 100 mEq par dose)
Dantrolène
  • Administrer le dantrolène à une dose de 2,5 mg / kg iv
  • 1 mg/kg q 4-8h pour 24-48h une fois l'événement initial contrôlé
  • Si détérioration : répéter un bolus de 2.5mg/kg
  • Cette étape est critique dans le traitement de l'hyperthermie maligne. Il s'agit du seul médicament spécifique utilisé pour traiter une crise d'hyperthermie maligne.
  • Répéter chaque 10 à 15 minutes jusqu'à ce que la réaction cesse.
  • Il n'y a pas de dose maximale, mais le diagnostic devrait être reconsidéré si > 10 mg/kg sont nécessaires.
  • Le dantrolène agit en inhibant la libération d'ions calciques du réticulum sarcoplasmique. Son mécanisme d'action consiste à antagoniser les récepteurs de la ryanodine, ce qui diminue le couplage excitation-contraction des cellules musculaires.

10 Suivi[modifier | w]

Une fois le patient stabilisé, il doit être conduit à l'unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures pour une surveillance, notamment des signes de recrudescence (principalement ré-augmentation de la température) [3]. Les patients les plus à risque de recrudescence sont ceux qui ont une masse musculaire importante ou qui ont subi plus de 150 minutes d'exposition anesthésique avant le déclenchement de l'hyperthermie maligne. [1] En moyenne, 20% des patients auront une récurrence de l'épisode et elle survient, en moyenne, 13 heures après l'épisode initial [23][2].

Les patients devraient être surveillés pour l'apparition d'une CIVD, d'un syndrome du compartiment et de l'insuffisance rénale aiguë. L'administration de dantrolène peut être cessée lorsque les critères suivants sont atteints [23]:

  • Stabilité métabolique pour 24 heures
  • Température centrale < 38°C
  • Créatine kinase en diminution
  • Pas d'évidence de myoglobinurie
  • Absence de rigidité musculaire.

11 Complications[modifier | w]

Les complications de l'hyperthermie maligne comprennent: [1][3]

12 Évolution[modifier | w]

Une guérison complète peut se produire si les signes et les symptômes de l'hyperthermie maligne sont reconnus précocement et si un traitement approprié est instauré. Cependant, une défaillance de plusieurs organes et la mort peuvent encore survenir, même avec un traitement rapide. Le taux de mortalité actuel est inférieur à 5% .[1]

13 Prévention[modifier | w]

Après un épisode aigu d'hyperthermie maligne, il est conseillé au patient de subir un test de susceptibilité génétique pour confirmer le diagnostic [3].

Ces patients devraient éviter les déclencheurs potentiels [3]. Ils devraient idéalement être vus en évaluation pré-opératoire pour toute chirurgie élective. Ils peuvent être opérés sous anesthésie locale ou régionale sans problème. Si une sédation ou une anesthésie générale est nécessaire, ils devraient être pris en charge avec des relaxants musculaires non-dépolarisants ainsi que des agents anesthésiques IV.

Les membres de la famille des patients souffrant d'hyperthermie maligne doivent être informés de l'aspect génétique de la maladie [3]. On devrait également leur offrir un dépistage génétique. Si jamais celui-ci s'avère négatif, la biopsie musculaire devrait être considérée pour le test de contracture halothane-caféine.

Bien qu'il ait été fréquemment pratiqué dans le passé, le traitement prophylactique des patients susceptibles à l'hyperthermie maligne avec du dantrolène ne joue aucun rôle dans leurs soins et ne doit pas être proposé. Ces patients devraient plutôt recevoir une anesthésie sans élément déclencheur. [1]

Finalement, les personnes connues pour n'importe quelle forme de myopathie ne devraient pas recevoir de succinylcholine et les agents inhalés devraient être utilisés avec prudence. Les patients de moins de 12 ans ne devrait pas non plus recevoir de succinylcholine pour les procédures électives afin d'éviter une possible hyperkaliémie chez un patient avec une dystrophie musculaire non diagnostiquée.

14 Notes[modifier | w]

  1. Celle-ci est une entité à par entière, mais elle peut aussi être un signe annonciateur de l'hyperthermie maligne.
  2. L'exposition de patients susceptibles à un exercice intense, à la chaleur ou à des températures corporelles internes élevées (par exemple, des infections) peut précipiter cette crise. Il s'agit principalement d'études animales ou de rapport de cas. Des recherches sont actuellement en cours pour évaluer ce lien possible.
  3. Une augmentation du ETCO2 est sensible pour l'HM, mais peut être graduelle, voire masquée par l'augmentation de la ventilation minute si la succinylcholine n'est pas utilisée. Dans un contexte d'arrêt cardiaque, la saturation en O2 et le ETCO2 vont chuter rapidement.
  4. Le spasme du muscle masséter avec la succinylcholine est un signe précoce chez plusieurs patients.
  5. Ne pas administrer dans la même ligne que le calcium.

15 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 Stacey Watt et Russell K. McAllister, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613578, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 O Bandschapp et T Girard, « Malignant hyperthermia », Swiss Medical Weekly,‎ (ISSN 1424-7860 et 1424-3997, DOI 10.4414/smw.2012.13652, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 et 3,19 (en) Henry Rosenberg, Neil Pollock, Anja Schiemann et Terasa Bulger, « Malignant hyperthermia: a review », Orphanet Journal of Rare Diseases, vol. 10, no 1,‎ 2015-12-xx, p. 93 (ISSN 1750-1172, PMID 26238698, PMCID PMC4524368, DOI 10.1186/s13023-015-0310-1, lire en ligne)
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