Utilisateur:Pascale Coulombe/Brouillons/AVC ischémique

AVC ischémique

Classe de maladie
Caractéristiques
Signes	Ataxie , Héminégligence, Cécité corticale, Hypoesthésie, Paralysie d'un bras, Paralysie d'une jambe, Parésie d'un bras, Parésie d'une jambe, Paralysie du visage, Parésie du visage, ... Astéréognosie, Préférence du regard vers le côté de la lésion, Signe de Babinski positif, Dysarthrie  [+]
Symptômes	Hypersomnolence, Cécité, Nausées, Troubles cognitifs, Vertige , Hémianesthésie, Hémiparésie, Hémianopsie homonyme, Héminégligence, Céphalée , ... Amnésie, Paralysie d'un bras, Paralysie d'une jambe, Parésie d'un bras, Parésie d'une jambe, Paralysie du visage, Parésie du visage, Hémipararalysie, Démarche anormale, Anesthésie d'un bras, Anesthésie d'une jambe, Anesthésie du visage, Aphasie , Vomissement , Dysfonction oropharyngée [+]
Étiologies	Embolie graisseuse, Embolie aérienne, Dysplasie fibromusculaire, Maladie vasculaire athérosclérotique, Dissection artérielle, Embolie septique, Embolie cardiaque
Informations
Terme anglais	Ischemic stroke
Autres noms	Accident vasculaire cérébral ischémique
Spécialités	Neurologie, Médecine interne, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine familiale
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L'accident vasculaire cérébral (AVC) est courant et peut être une cause importante de morbidité et de mortalité. L'AVC peut être classé comme ischémique et hémorragique. Parmi les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, la classification TOAST est utilisée pour subdiviser les catégories qui incluent l'AVC cardioembolique, l'occlusion des petits vaisseaux, l'athérosclérose des grandes artères et les AVC d'étiologie indéterminée.

Épidémiologie

L'AVC est la cinquième cause de décès la plus fréquente si on le considère séparément des autres maladies cardiovasculaires. Aux États-Unis, on estime que 795 000 patients souffrent d'AVC chaque année, et la prévalence de l'AVC augmente avec l'âge. Le risque à vie de tous les types d'AVC est plus élevé chez les femmes. Cependant, ceci est attribué à une espérance de vie plus longue.

Étiologies

L'étiologie de l'AVC ischémique est due à des événements provocant une diminution du flux sanguin vers le cerveau :

• l'événement thrombotique, provoqué par une maladie artéroscléreuse, une dissection artérielle, une dysplasie fibromusculaire ou un état inflammatoire
• l'événement embolique, provoqué par des embolies septiques, cardiaques, aériennes et graisseuses.

L'étiologie de l'AVC affecte à la fois le pronostic et les résultats.

Physiopathologie

Dans la thrombose, il existe un processus obstructif qui empêche la circulation sanguine vers certaines régions du cerveau.

Les événements emboliques se produisent lorsqu'il y a un caillot provenant d'un autre endroit du corps. La source du caillot provient souvent des valves ou des cavités du cœur: par exemple, lorsqu'un caillot se forme dans les oreillettes lors de la fibrillation auriculaire et se déloge dans l'alimentation vasculaire artérielle.

Les embolies veineuses, septiques, aériennes ou graisseuses sont d'autres causes moins fréquentes. Les infarctus lacunaires sont généralement observés dans les zones sous-corticales du cerveau et surviennent en raison d'une maladie des petits vaisseaux. Le mécanisme proposé est une artère perforante dans la région sous-corticale qui provoque l'occlusion du vaisseau sanguin.

Neuroanatomie

Les AVC ischémiques peuvent se présenter dans des syndromes prédéterminés en raison de l'effet d'une diminution du flux sanguin vers des zones particulières du cerveau qui sont corrélées aux résultats de l'examen. Cela permet aux cliniciens d'être en mesure de prédire la zone du système vasculaire cérébral qui peut être affectée.

Voici les différents syndromes ischémiques possibles:

Syndromes d'AVC ischémique

Syndrome	Généralités
Artère cérébrale moyenne (ACM)	L'artère cérébrale moyenne (ACM) est l'artère la plus fréquemment impliquée dans l'AVC. Elle fournit une grande surface de la surface latérale du cerveau et une partie des noyaux gris centraux et de la capsule interne via quatre segments (M1, M2, M3 et M4). Le segment M1 (horizontal) fournit les noyaux gris centraux, qui sont impliqués dans le contrôle moteur, l'apprentissage moteur, la fonction exécutive et les émotions. Le segment M2 (sylvien) alimente l'insula, le lobe temporal supérieur, le lobe pariétal et le lobe frontal inférolatéral. La distribution de l'ACM implique le cortex cérébral latéral. Le syndrome ACM est mieux expliqué par la compréhension du cortex somatosensoriel, dans lequel la partie latérale contient des fonctions motrices et sensorielles qui impliquent le visage et le membre supérieur.
Artère cérébrale antérieure (ACA)	L'artère cérébrale antérieure (ACA) fournit un apport sanguin aux cortex moteurs frontal, préfrontal, moteur primaire, sensoriel primaire et supplémentaire. Les infarctus purs d'ACA sont rares en raison de l'apport sanguin collatéral important fourni par l'ACA Les cortex sensoriel et moteur reçoivent des informations sensorielles et contrôlent le mouvement du membre inférieur controlatéral. La zone motrice supplémentaire contient la zone de Broca, qui est impliquée dans l'initiation de la parole. Le cortex préfrontal est utilisé pour organiser et planifier un comportement complexe et est censé influencer la personnalité. La distribution ACA implique le cortex cérébral médial. Le cortex somatosensoriel dans cette zone comprend une fonction motrice et sensorielle de la jambe et du pied.
Artère cérébrale postérieure (ACP)	L'artère cérébrale postérieure superficielle (ACP) alimente le lobe occipital et la partie inférieure du lobe temporal, tandis que l'ACP profonde alimente le thalamus et le membre postérieur de la capsule interne, ainsi que d'autres structures profondes du cerveau. Le lobe occipital est l'emplacement des zones visuelles primaires et secondaires, où l'entrée sensorielle des yeux est interprétée. Le thalamus relaie les informations entre les neurones ascendants et descendants, tandis que la capsule interne contient les fibres descendantes des voies corticospinales latérales et ventrales.
Vertébrobasilaire	La région vertébrobasilaire du cerveau est fournie par les artères vertébrales et les artères basilaires qui prennent naissance dans la colonne vertébrale et se terminent au Cercle de Willis. Ces zones alimentent le cervelet et le tronc cérébral.
Cérébelleux
Lacunaire	Les infarctus lacunaires résultent de l'occlusion d'une petite artère perforante. Le mécanisme exact est en discussion, car la nature de l'infarctus peut résulter d'une occlusion intrinsèque des vaisseaux ou d'une embolie.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque sont non modifiables:

• l'âge de plus de 55 ans
• les afroaméricains
• être un homme, mais le taux de mortalité lié à l'AVC est plus élevé chez les femmes.

Certains facteurs de risque sont associés aux habitudes de vie :

• l'obésité
• la sédentarité
• l'alcool
• les drogues telles que la cocaïne et l'amphétamine
• le tabagisme
• la prise d'oestrogène.

Certains facteurs de risque sont liés à une condition médicale :

• l'hypertension artérielle
• la dyslipidémie
• le diabète
• le syndrome de l'apnée du sommeil
• la fibrillation auriculaire et flutter auriculaire
• les MVAS
• des antécédents personnels et familiaux d'AVC
• des antécédents personnels et familiaux d'infarctus du myocarde
• la COVID-19.

Questionnaire

Le premier élément à aller chercher au questionnaire est le moment d'apparition des symptômes. Si l'heure d'apparition des symptômes est inconnue, l'heure à laquelle le patient a été connu pour la dernière fois comme normale sans nouveaux symptômes neurologiques est utilisée. Le temps qui est établi est ensuite utilisé pour décider s'il est indiqué ou non d'administrer des thrombolytiques intraveineux. Cette information est souvent mentionnée par les ambulanciers ou les membres de la famille.

Les symptômes d'un AVC varient selon la zone touchée. Voici les éléments à questionner :

• les troubles moteurs
  • une hémiparésie
  • une hémipararalysie
  • une parésie d'un bras, d'une jambe ou du visage
  • une paralysie d'un bras, d'une jambe ou du visage
• les troubles sensitifs
  • une hémianesthésie
  • une héminégligence
  • une anesthésie d'un bras, d'une jambe ou du visage
• une aphasie
• une démarche anormale
• une hypersomnolence
• des troubles cognitifs
• des déficits visuels dont l'hémianopsie homonyme et la cécité corticale
• une amnésie
• une céphaléeunilatérale

• des vertiges
• des nausées et des vomissements
• un dysfonctionnement oropharyngé.

Le système artériel vertébrobasilaire fournit du sang au tronc cérébral, au cervelet et aux labyrinthes périphériques. L'occlusion du système peut donc entraîner un vertige central ou périphérique, selon l'artère spécifique touchée. Le vertige central est plus souvent associé au nystagmus vertical (plutôt qu'à la rotation) et est généralement pire avec une tentative de fixation du regard. Le vertige périphérique s'améliore souvent avec la fixation du regard. De plus, les étourdissements associés au vertige central sont multidirectionnels et peuvent changer avec une modification de la direction du regard, tandis que le nystagmus périphérique associé au vertige est unidirectionnel.

Examen clinique

À l'examen physique, voici les éléments à surveiller :

• aux signes vitaux : l'hypertension artérielle est fréquente (voir section Traitement)
• à l'examen cardiaque : un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier ou un souffle cardiaque de novo
• à l'examen vasculaire :
  • un souffle carotidien
  • vérifier la présence de pouls symétriques aux quatre membres
• à l'examen neurologique :
  • à l'examen des paires crâniennes
    • une paralysie ou une parésie du visage
    • une préférence du regard vers le côté de la lésion
    • une cécité corticale
  • à l'examen des réflexes
    • un signe de Babinski positif
  • à l'examen des forces des membres
    • une paralysie d'un bras ou d'une jambe
    • une parésie d'un bras ou d'une jambe
  • à l'examen des sensibilités des membres
    • une hypoesthésie
  • à l'examen cérébelleux
    • une dysarthrie
    • une ataxie
  • à l'examen des sensibilités corticales
    • une héminégligence
    • une astéréognosie.

Examens paracliniques

Bilans initiaux

Le bilan sanguin comporte différents éléments:

• la glycémie (très important) :
  • l'hypoglycémie imite l'AVC et est facilement réversible
• la formule sanguine complète
  • cela permet d'exclure l'anémie et une thrombocytopénie
• les électrolytes sanguins
  • cela permet de les corriger au besoin
• la créatininémie
  • il permet d'établir la créatininémie de base avant les études de contraste et de calculer plusieurs doses de médicaments utiles en cours d'hospiitalisation
• l'INR et le TCA :
  • des niveaux élevés peuvent suggérer une cause d'accident vasculaire cérébral hémorragique
• un ECG et des troponines
  • cela permet de voir si le patient est en FA/flutter (ECG) et s'il y a un infarctus associé.

Imagerie

Plusieurs imageries peuvent être pertinentes.

• Tomodensitométrie cérébrale ou IRM cérébrale
  • Recommandé pour les patients dans les 20 minutes suivant la présentation pour exclure une hémorragie.
  • L'imagerie pourrait montrer des signes d'ischémie entrainant des dommages cérébraux.
• Angio-tomodensitométrie cérébrale (si disponible)
  • À faire dans le cas d'une éventuelle intervention endovasculaire.
  • Cependant, cela ne devrait pas retarder l'administration des thrombolytiques.
  • Cette imagerie permet de voir s'il y a un blocage artériel empêchant les tissus d'être bien oxygénés.
• Échocardiographie et une télémétrie
  • Il est important d'aller vérifier au cœur s'il y a présence de fibrillations ou de caillots qui pourraient être à l'origine de l'AVC.
  • Une surveillance dans les 24 à 48 heures suivant l'AVC permet de surveiller la survenue de d'autres incidents cardiovasculaires reliés.

Pour les établissements sans interprétation d'imagerie par des experts, la Food and Drug Administration des États-Unis recommande vivement le système de téléradiologie pour l'interprétation des images pour les patients suspects d'AVC. Cela facilite la décision d'administrer l'alteplase IV. Une discussion et un accord entre les neurologues et les radiologues de la télé-AVC sont fortement recommandés.

Dans les régions qui ne disposent pas d'une équipe interne d'AVC ou d'un protocole de télé-AVC, une consultation téléphonique peut être envisagée pour l'administration de thrombolytiques. Le niveau de preuve est limité pour cette recommandation.

Approche clinique

La présentation clinique de l'AVC est très large, mais il est important de le diagnostiquer rapidement. Un protocole d'AVC organisé est fortement recommandé pour accélérer l'évaluation. Le temps porte-aiguille de 60 minutes est recommandé pour les AVC ischémiques aigus chez les patients éligibles aux thrombolytiques.

L'évaluation initiale de tout patient porte sur les voies respiratoires, la respiration, la circulation et les signes vitaux. Les patients peuvent présenter des anomalies respiratoires dues à une pression intracrânienne élevée et sont à risque d'aspiration et d'asphyxie. Une intubation endotrachéale peut être nécessaire pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates.

La présentation clinique aide beaucoup à déterminer la localisation de l'AVC. En effet, selon la zone touchée, l'hémiparésie et l'hémianesthésie n'apparaissent pas nécessairement aux mêmes parties du corps et sont accompagnés de différents symptômes.

Présentation clinique selon la zone touchée

Syndrome	Présentation
Artère cérébrale moyenne	Hémiparésie controlatérale à prédominance brachio-faciale Hémianesthésie du visage et des membres supérieurs Une préférence du regard vers le côté de la lésion Dysarthrie Héminégligence Aphasie Le membre inférieur peut être impliqué, mais les symptômes des membres supérieurs prédominent.
Artère cérébrale antérieure	Hémiparésie controlatérale dans le membre inférieur Hémianesthésie controlatérale dans le membre inférieur Le membre supérieur et le visage sont épargnés. Une lésion du côté gauche présente une aphasie motrice plus corticale. Une lésion du côté droit démontre un état confusionnel plus aigu et une héminégligence motrice
Artère cérébrale postérieure	Infarctus de l'artère cérébrale postérieure profonde : Hypersomnolence Troubles cognitifs Hémianopsie homonymeypoesthésie Ataxie Déficit hémisensorielle Hémiparésie Infarctus de l'ACP superficielle : Déficits visuels et somatosensorielle Astéréognosie Perte de la sensation tactile et de la proprioception Infarctus bilatéral de l'ACP: une amnésie une cécité corticale. Une céphalée unilatérale est souvent présente, mais peut être confondue avec une migraine compliquée.
Vertébrobasilaire	Ataxie Vertiges Céphalées Vomissements Dysfonctionnement oropharyngé Déficit du champ visuel et anomalies oculomotrices
Cérébelleux	Ataxie Nausées et vomissements Céphalées Dysarthrie Vertiges Un œdème et une détérioration clinique rapide peuvent compliquer l'infarctus du cervelet.
Lacunaire	L'infarctus de ce territoire peut se présenter par : une perte motrice ou sensorielle pure un déficit sensori-moteur une ataxie avec hémiparésie

Le National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) est le plus couramment utilisé pour mesurer la gravité de l'AVC et comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience, le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'AVC comprend:

• la migraine compliquée
• la toxicité médicamenteuse
• l'hémorragie intracrânienne
• la tumeur intracrânienne
• l'abcès cérébral
• l'hypoglycémie ou hyperglycémie ou autres anomalies métaboliques
• l'encéphalopathie hypertensive
• la sclérose en plaques
• les convulsions
• une septicémie
• une syncope
• l'encéphalopathie de Wernicke.
• la thrombose artérielle aiguë

Traitement

Le but du traitement de l'AVC ischémique aigu est de préserver les tissus dans les zones où la perfusion est diminuée mais suffisante pour éviter l'infarctus. Le tissu dans cette zone d'oligémie est préservé en rétablissant le flux sanguin vers les régions compromises et en améliorant le flux collatéral. Les stratégies de recanalisation comprennent un activateur de plasminogène de type tissulaire recombinant. La restauration de la circulation sanguine ne peut minimiser les effets de l'ischémie que si elle est effectuée rapidement.

Il y a plusieurs possibilités de traitement à envisager dans le cas d'un AVC ischémique :

Options de traitement

Traitement	Méthode	Indications	Autres
thrombolyse	Alteplase 0,9 mg/kg IV (max de 90 mg, 10 % dans la première minute puis 90 % sur 60 min) Alternative : ténecteplase (efficacité et innocuité similaires dans un AVC léger, mais non supérieur à l'alteplase) .	Les critères d'inclusion sont : un diagnostic d'AVC ischémique avec « déficit neurologique mesurable » l'apparition des symptômes dans les 3 heures précédant le traitement l'âge de 18 ans ou plus. Selon la Food and Drug Administration, les contre-indications sont : une hémorragie interne active une chirurgie intracrânienne récente ou traumatisme crânien grave des conditions intracrâniennes pouvant augmenter le risque de saignement une diathèse hémorragique une hypertension sévère non contrôlée une hémorragie intracrânienne actuelle une hémorragie sous-arachnoïdienne un histoire d'un AVC récent. Pour les patients qui se présentent entre 3 et 4,5 heures après l'apparition des symptômes, les bénéfices et les risques du traitement doivent être pris en compte. Les critères d'exclusion relative supplémentaires pour cette catégorie de patients comprennent : âge de plus de 80 ans NIHSS supérieur à 25 ans utilisation d'anticoagulants oraux antécédents de diabète et d'AVC ischémique antérieur.	L'angio-œdème oropharyngée est un effet secondaire potentiel de l'altéplase IV. En cas de survenue d'un angio-œdème, la gestion des voies respiratoires est une priorité. Une intubation endotrachéale ou une intubation par fibre optique éveillée peut être nécessaire pour sécuriser les voies respiratoires. En cas de suspicion d'angio-œdème, maintenez une alteplase IV et des inhibiteurs de l'ECA. Administrer de la méthylprednisolone, de la diphenhydramine et de la ranitidine ou de la famotidine. L'épinéphrine peut être envisagée si les traitements précédents ne soulagent pas les signes et les symptômes. L'icatibant ou l'inhibiteur de la C1 estérase peut être envisagé pour le traitement de l'œdème de Quincke héréditaire et de l'angio-œdème des inhibiteurs de l'ECA.
thrombectomie mécanique		L'utilisation de la thrombectomie mécanique doit être envisagée chez tous les patients, même chez ceux qui ont reçu un traitement fibrinolytique. La recommandation actuelle chez certains patients présentant une occlusion de gros vaisseaux avec un AVC ischémique aigu dans la circulation antérieure et qui répondent également à d'autres critères de DAWN et DEFUSE 3, la thrombectomie mécanique est recommandée dans le délai de 6 à 16 heures de la dernière normale connue. Chez les patients sélectionnés qui répondent aux critères DAWN, la thrombectomie mécanique est raisonnable dans les 24 heures suivant la dernière normale connue .	Ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans les soins de courte durée. Plusieurs essais sur les AVC en 2015 ont montré que la thrombectomie endovasculaire dans les six premières heures est bien meilleure que les soins médicaux standard chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Ces bénéfices se maintiennent indépendamment de la situation géographique et des caractéristiques du patient. Encore en 2018, un changement de paradigme important s'est produit dans les soins de l'AVC. Il a été démontré qu'il y avait des avantages significatifs à faire une thrombectomie endovasculaire chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux dans les artères de la circulation antérieure proximale. Ceci a permis de prolonger la fenêtre d'AVC jusqu'à 24 heures chez des patients sélectionnés en utilisant l'imagerie de perfusion.
antihypertensif	Les options antihypertensives comprennent: Labétalol 10 à 20 mg IV q 20 min PRN Nicardipine IV 5 mg par heure. Augmentez 2,5 mg par heure toutes les 5 à 15 minutes. La dose maximale est de 15 mg par heure L'hydralazine et l'énalaprilate peuvent être envisagés	Les directives suggèrent une gestion de la tension artérielle inférieure à 180/105 mm Hg pendant les 24 premières heures suivant l'altéplase IV. Une nouvelle recommandation consiste à abaisser initialement la PA de 15% chez les patients souffrant de comorbidités telles qu'une insuffisance cardiaque aiguë ou une dissection aortique. Il n'y a aucun bénéfice de la prise en charge antihypertensive pour prévenir la mort ou la dépendance chez les patients ayant une TA inférieure à 220/120 mm Hg, qui n'ont pas reçu d'altéplase IV et n'ont pas de comorbidité nécessitant une réduction de la tension artérielle. Cela s'applique aux premières 48 à 72 heures après un AVC ischémique aigu. Pour les patients dont le poids est supérieur ou égal à 220/120 mm Hg qui n'ont pas reçu d'altéplase IV, la ligne directrice suggère qu'il peut être raisonnable de réduire la PA de 15% au cours des 24 premières heures, bien que le bénéfice soit incertain.	L'hypotension et l'hypovolémie doivent être évitées car la pression de perfusion cérébrale dépend du maintien d'une mesure ambulatoire de la pression (MAP) élevée à mesure que la pression intra-crânienne (PIC) augmente en raison d'un événement ischémique.
antipyrétique	Acétaminophène	La température doit être maintenue < 38°C. S'il y a hyperthermie, les sources courantes d'infection doivent être exclues, telles que la pneumonie et les infections des voies urinaires. L'hypothermie thérapeutique n'est pas indiquée.
thromboprophylaxie		La compression pneumatique intermittente est recommandée pour tous les patients immobiles sauf en cas de contre-indications.	Bien que l'héparine prophylactique soit souvent utilisée chez les patients immobiles, le bénéfice n'est pas clair chez les patients victimes d'un AVC .
antiplaquettaire		L'aspirine est recommandée dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes. Il n'y avait pas de risque majeur d'hémorragie intracrânienne précoce avec l'aspirine .	L'administration de l'aspirine dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes des accidents vasculaires cérébraux ischémiques pourrait prévenir la récurrence des AVC ischémiques et améliorerait les résultats à long terme.
Contrôle de la glycémie		Dans le traitement de l'AVC, il faut aussi s'assurer de maintenir la glycémie entre 7,8 et 10 mmol/L au cours des 24 premières heures. Il a été démontré que l'hyperglycémie chez les patients victimes d'un AVC ischémique augmente la mortalité à 30 jours et est un facteur de risque indépendant de conversion d'un AVC hémorragique .
Alimentation		De plus, une alimentation entérique précoce doit être encouragée. Pour les patients atteints de dysphagie, utilisez une sonde nasogastrique pour favoriser l'alimentation entérique. Si le patient peut avoir des difficultés à avaler pendant une période prolongée (plus de 2 à 3 semaines), il est recommandé de placer une sonde de gastrostomie percutanée. Il a été démontré qu'une alimentation précoce a une réduction absolue du risque de décès .

Des techniques endovasculaires ont été utilisées dans le traitement de l'AVC ischémique aigu. L'endartériectomie carotidienne a été réalisée, mais il n'y a aucune preuve qui appuie son utilisation dans les AVC ischémiques aigus. Les agents neuroprotecteurs sont un autre facteur à prendre en compte, mais aucun n'a jusqu'à présent amélioré les résultats cliniques.

Une surveillance cardiaque pour la fibrillation auriculaire ou d'autres arythmies est recommandée dans les 24 premières heures.

Une ventriculostomie est indiquée dans le cadre d'une hydrocéphalie obstructive après un infarctus cérébelleux. En cas d'œdème cérébral à effet de masse, une craniectomie sous-occipitale décompressive est fortement recommandée.

Suivi

La rééducation précoce des patients victimes d'un AVC est bénéfique et doit être réalisée, bien qu'une rééducation très précoce, dans les 24 heures, doit être évitée. Le suivi à long terme devrait inclure le dépistage des troubles de l'humeur, car plusieurs patients souffrant d'un AVC en développeront.

Complications

Les cliniciens doivent être conscients que ces patients peuvent décompenser rapidement. Un AVC peut causer des dommages temporaires ou permanents:

• la paralysie musculaire
• la dysarthrie
• la dysphagie
• les troubles cognitifs
• l'oedème cérébrale et l'hypertension intracrânienne (à redouter si dégradation subite)
• l'hémorragie intraparenchymateuse (à redouter si dégradation subite)
• une hydrocéphalie
• des troubles de l'humeur tel que la dépression
• des douleurs chroniques

Évolution

Le pronostic de l'AVC dépend fortement du degré, des structures impliquées, de la zone impliquée, du moment de l'identification et du diagnostic, du moment du début du traitement, de la durée et de l'intensité de la physiothérapie et de l'ergothérapie et du fonctionnement de base.

Prévention

La prévention des AVC se fait principalement au niveau des facteurs de risque. Par exemple, il est important d'avoir un bon contrôle de son hypertension artérielle et de son diabète, arrêter l'usage de tabac et avoir une diète faible en cholestérol et riche en fruits et légumes.

Une médication peut être donné en prévention telle que des antiplaquettaires ou des anticoagulants. L'utilisation de la warfarine dans la prévention secondaire de l'AVC n'est pas recommandée sauf chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Les lignes directrices indiquent qu'il est raisonnable d'initier une anticoagulation orale dans les 4 à 14 jours suivant l'apparition des symptômes neurologiques. Quand commencer l'anticoagulation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire après un AVC aigu est toujours un dilemme. Habituellement, cela dépend de divers facteurs comme la taille de l'AVC et d'autres comorbidités. Habituellement, si la taille de l'AVC est plus petite à modérée, nous commençons l'anticoagulation en 7 à 14 jours. Parfois, il y a des patients avec une petite transformation hémorragique après un AVC aigu, et dans ce scénario, il vaut mieux attendre l'anticoagulation pendant quelques semaines. Ce retard n'est pas associé à une récidive excessive de l'AVC.

Les statines de haute intensité (atorvastatine 80 mg par jour ou rosuvastatine 20 mg par jour) sont recommandées pour les patients âgés de 75 ans ou moins et qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique. De plus, les patients peuvent continuer à prendre des statines s'ils en prenaient avant l'AVC ischémique.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Ischemic Stroke (StatPearls / Ischemic Stroke (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763173 (livre).

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