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Bien que le plus souvent envisagé dans le cadre d'un traumatisme, il existe de nombreuses causes de choc hémorragique qui couvrent de nombreux systèmes. Un traumatisme contondant ou pénétrant est la cause la plus fréquente, suivi des sources gastro-intestinales supérieures et inférieures. Des sources obstétricales, vasculaires, iatrogènes et même urologiques ont toutes été décrites. Les saignements peuvent être externes ou internes. Une perte de sang substantielle au point de compromettre l'hémodynamique peut se produire dans la poitrine, l'abdomen ou le rétropéritoine. La cuisse elle-même peut contenir de 1 L à 2 L de sang. Localiser et contrôler la source du saignement est de la plus haute importance pour le traitement du choc hémorragique, mais dépasse le cadre de cet article.<ref name=":1" />
Bien que le plus souvent envisagé dans le cadre d'un traumatisme, il existe de nombreuses causes de choc hémorragique qui couvrent de nombreux systèmes. Un traumatisme contondant ou pénétrant est la cause la plus fréquente, suivi des sources gastro-intestinales supérieures et inférieures. Des sources obstétricales, vasculaires, iatrogènes et même urologiques ont toutes été décrites. Les saignements peuvent être externes ou internes. Une perte de sang substantielle au point de compromettre l'hémodynamique peut se produire dans la poitrine, l'abdomen ou le rétropéritoine. La cuisse elle-même peut contenir de 1 L à 2 L de sang. Localiser et contrôler la source du saignement est de la plus haute importance pour le traitement du choc hémorragique, mais dépasse le cadre de cet article. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lucy Z.|nom1=Kornblith|prénom2=Hunter B.|nom2=Moore|prénom3=Mitchell J.|nom3=Cohen|titre=Trauma‐induced coagulopathy: The past, present, and future|périodique=Journal of Thrombosis and Haemostasis|volume=17|numéro=6|date=2019-06|issn=1538-7933|issn2=1538-7836|pmid=30985957|pmcid=PMC6545123|doi=10.1111/jth.14450|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.14450|consulté le=2022-06-15|pages=852–862}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ebru|nom1=Karasu|prénom2=Bo|nom2=Nilsson|prénom3=Jörg|nom3=Köhl|prénom4=John D.|nom4=Lambris|titre=Targeting Complement Pathways in Polytrauma- and Sepsis-Induced Multiple-Organ Dysfunction|périodique=Frontiers in Immunology|volume=10|date=2019-03-21|issn=1664-3224|pmid=30949180|pmcid=PMC6437067|doi=10.3389/fimmu.2019.00543|lire en ligne=https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fimmu.2019.00543/full|consulté le=2022-06-15|pages=543}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Meihong|nom1=Deng|prénom2=Melanie J.|nom2=Scott|prénom3=Jie|nom3=Fan|prénom4=Timothy R.|nom4=Billiar|titre=Location is the key to function: HMGB1 in sepsis and trauma‐induced inflammation|périodique=Journal of Leukocyte Biology|date=2019-04-04|issn=0741-5400|issn2=1938-3673|pmid=30946496|pmcid=PMC6597316|doi=10.1002/JLB.3MIR1218-497R|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/JLB.3MIR1218-497R|consulté le=2022-06-15|pages=JLB.3MIR1218–497R}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Meghan|nom1=Lewis|prénom2=Ira|nom2=Shulman|prénom3=Jay|nom3=Hudgins|prénom4=Ernest E.|nom4=Moore|titre=Essentials of emergency transfusion—The complement to stop the bleed|périodique=Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=87|numéro=2|date=2019-08|issn=2163-0763|issn2=2163-0755|doi=10.1097/TA.0000000000002298|lire en ligne=https://journals.lww.com/01586154-201908000-00022|consulté le=2022-06-15|pages=420–429}}</ref>
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!Contexte traumatique
!Contexte traumatique

Version du 15 juin 2022 à 19:18

Choc hémorragique
Maladie
Caractéristiques
Signes Signe clinique
Symptômes
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel
Informations
Terme anglais Choc hémorragique
Spécialités Traumatologie, chirurgie générale

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La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Le choc fait référence à la perfusion inadéquate des tissus en raison du déséquilibre entre la demande en oxygène des tissus et la capacité du corps à le fournir. Classiquement, il existe quatre catégories de choc:

  • choc hypovolémique,
  • choc cardiogénique,
  • choc obstructif,
  • choc distributif.

Un choc hypovolémique survient en cas de diminution du volume intravasculaire au point de compromettre le système cardiovasculaire. Le choc hypovolémique peut être dû à une déshydratation sévère par divers mécanismes ou à une perte de sang. La physiopathologie, le diagnostic et le traitement du choc hémorragique, un sous-ensemble du choc hypovolémique, seront explorés dans cet article.[1]

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:
 
La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Les traumatismes restent l'une des principales causes de décès dans le monde, dont environ la moitié sont attribuables à l'hémorragie. Aux États-Unis en 2001, les traumatismes étaient la troisième cause de décès dans l'ensemble et la principale cause de décès chez les personnes âgées de 1 à 44 ans. Si les traumatismes couvrent tous les aspects démographiques, ils touchent de manière disproportionnée les jeunes, 40% des blessures se produisant entre 20 et 39 ans selon un pays. De ces 40%, l'incidence la plus élevée se situait dans la fourchette des 20 à 24 ans. [2][3][4][5][1]

La prépondérance des cas de choc hémorragique résultant d'un traumatisme est élevée. Pendant un an, un centre de traumatologie a signalé que 62,2% des transfusions massives se produisaient dans le cadre d'un traumatisme. Les autres cas où les transfusion massive sont nécessaures sont répartis entre la chirurgie cardiovasculaire, les soins intensifs, la cardiologie, l'obstétrique et la chirurgie générale, les traumatismes utilisant plus de 75% des produits sanguins.[1]

À mesure que les patients vieillissent, les réserves physiologiques diminuent, la probabilité d'utilisation d'anticoagulants augmente et le nombre de comorbidités augmente. Pour cette raison, les patients âgés sont moins susceptibles de gérer les stress physiologiques du choc hémorragique et peuvent se décompenser plus rapidement.[1]

Étiologies

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

Bien que le plus souvent envisagé dans le cadre d'un traumatisme, il existe de nombreuses causes de choc hémorragique qui couvrent de nombreux systèmes. Un traumatisme contondant ou pénétrant est la cause la plus fréquente, suivi des sources gastro-intestinales supérieures et inférieures. Des sources obstétricales, vasculaires, iatrogènes et même urologiques ont toutes été décrites. Les saignements peuvent être externes ou internes. Une perte de sang substantielle au point de compromettre l'hémodynamique peut se produire dans la poitrine, l'abdomen ou le rétropéritoine. La cuisse elle-même peut contenir de 1 L à 2 L de sang. Localiser et contrôler la source du saignement est de la plus haute importance pour le traitement du choc hémorragique, mais dépasse le cadre de cet article. [6][7][8][9]

Contexte traumatique Contexte non traumatique
• Hémorragie extériorisée

• Hémothorax

• Hémopéritoine

• Hématome rétropéritonéal

• Fractures complexes

• Rupture de grossesse ectopique

• Hémorragie digestive haute ou basse

• Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale

• Pancréatite aigüe hémorragique

• Hémorragie gynécologique

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:
 
Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

Le choc hémorragique est dû à l'épuisement du volume intravasculaire par perte de sang au point de ne pas pouvoir répondre à la demande des tissus en oxygène. En conséquence, les mitochondries ne sont plus capables de soutenir le métabolisme aérobie pour la production d'oxygène et de passer au métabolisme anaérobie le moins efficace pour répondre à la demande cellulaire en adénosine triphosphate. Dans ce dernier processus, le pyruvate est produit et converti en acide lactique pour régénérer le nicotinamide adénine dinucléotide (NAD +) afin de maintenir un certain degré de respiration cellulaire en l'absence d'oxygène.[1]

Le corps compense la perte de volume en augmentant la fréquence cardiaque et la contractilité, suivis par l'activation des barorécepteurs entraînant une activation du système nerveux sympathique et une vasoconstriction périphérique. En règle générale, il y a une légère augmentation de la pression artérielle diastolique avec un rétrécissement de la pression différentielle. À mesure que le remplissage ventriculaire diastolique continue de baisser et que le débit cardiaque diminue, la pression artérielle systolique diminue.[1]

En raison de l'activation du système nerveux sympathique, le sang est détourné des organes et tissus non critiques pour préserver l'apport sanguin aux organes vitaux tels que le cœur et le cerveau. Tout en prolongeant la fonction cardiaque et cérébrale, cela conduit également à une privation supplémentaire d'oxygène d'autres tissus, ce qui entraîne une production d'acide lactique plus importante et une aggravation de l'acidose. Cette aggravation de l'acidose associée à l'hypoxémie, si elle n'est pas corrigée, entraîne finalement la perte de la vasoconstriction périphérique, l'aggravation du compromis hémodynamique et la mort.[1]

La compensation du corps varie en fonction des comorbidités cardio-pulmonaires, de l’âge et des médicaments vasoactifs. En raison de ces facteurs, les réponses de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle sont extrêmement variables et, par conséquent, ne peuvent pas être considérées comme le seul moyen de diagnostic.[1]

Un facteur clé dans la physiopathologie du choc hémorragique est le développement d'une coagulopathie induite par un traumatisme. La coagulopathie se développe comme une combinaison de plusieurs processus. On pense traditionnellement que la perte simultanée des facteurs de coagulation par hémorragie, l'hémodilution avec des liquides de réanimation et le dysfonctionnement de la cascade de la coagulation secondaire à l'acidose et à l'hypothermie sont la cause de la coagulopathie en traumatologie. Cependant, ce modèle traditionnel de coagulopathie induite par un traumatisme peut être trop limité. D'autres études ont montré qu'un degré de coagulopathie commence chez 25% à 56% des patients avant le début de la réanimation. Cela a conduit à la reconnaissance de la coagulopathie induite par un traumatisme comme la somme de deux processus distincts: la coagulopathie aiguë du traumatisme et la coagulopathie induite par la réanimation.[1]

La coagulopathie induite par un traumatisme est fortement aggravée par la présence d'acidose et d'hypothermie. L'activité des facteurs de coagulation, la déplétion du fibrinogène et la quantité de plaquettes sont toutes affectées négativement par l'acidose. L'hypothermie (moins de 34 C) aggrave la coagulopathie en altérant la coagulation et est un facteur de risque indépendant de décès en cas de choc hémorragique.[1]

Présentation clinique

La section obligatoire Présentation clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique

(Aucun texte)

  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

Il est important de reconnaître le degré de perte de sang via les anomalies des signes vitaux et de l'état mental. La classification du choc hémorragique ATLS (Advanced Trauma Life Support) de l'American College of Surgeons établit un lien entre la quantité de sang perdue et les réponses physiologiques attendues chez un patient en bonne santé de 70 kg. Le volume sanguin circulant total représentant environ 7% du poids corporel total, cela équivaut à environ cinq litres chez un patient de sexe masculin moyen de 70 kg.[1]


Classes de choc hémorragique de l'ATLS[10]
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perte sanguine (mL) Jusqu'à 750 750-1000 1500-2000 >2000
Perte sanguine (%) Jusqu'à 15 % 15 %-30 % 30 %-40 % >40 %
Fréquence cardiaque <100 >100 >120 >140
Tension artérielle Normale Normale Diminuée Diminuée
Pression de pouls (mmHg) Normale ou augmentée Diminuée Diminuée Diminuée
Fréquence respiratoire 14-20 20-30 30-40 >35
Débit urinaire (mL/h) >30 20-30 5-15 Négligeable
État mental Normal ou légèrement anxieux Légèrement anxieux Anxieux et confus Confus ou léthargique
Remplacement liquidien (règle 3:1) Crystalloïdes Crystalloïdes Crystalloïdes et  transfusions sanguines Crystalloïdes et  transfusions sanguines

Encore une fois, ce qui précède est décrit pour un individu en bonne santé de 70 kg. Les facteurs cliniques doivent être pris en compte lors de l'évaluation des patients. Par exemple, les patients âgés prenant des bêtabloquants peuvent modifier la réponse physiologique du patient à une diminution du volume sanguin en inhibant le mécanisme d’augmentation de la fréquence cardiaque. Par ailleurs, les patients souffrant d'hypertension de base peuvent être fonctionnellement hypotendus avec une pression artérielle systolique de 110 mmHg.[1]

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Questionnaire

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

La première étape dans la gestion du choc hémorragique est la reconnaissance. Idéalement, cela devrait se produire avant le développement de l'hypotension. Une attention particulière doit être accordée aux réponses physiologiques à un faible volume sanguin. La tachycardie, la tachypnée et la diminution de la pression différentielle peuvent être les premiers signes. Les extrémités froides et le remplissage capillaire retardé sont des signes de vasoconstriction périphérique. [11][12][13][14][5][1]

Dans le cadre du traumatisme, une approche algorithmique via les enquêtes primaires et secondaires est proposée par ATLS. L'examen physique et les évaluations radiologiques peuvent aider à localiser les sources de saignement. Une échographie de traumatisme, ou évaluation ciblée avec échographie pour traumatisme (FAST), a été intégrée dans de nombreuses circonstances dans les enquêtes initiales. La spécificité d'un FAST scan a été rapportée au-dessus de 99%, mais une échographie négative n'exclut pas une pathologie intra-abdominale.[1]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

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Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Alors que l'hémorragie est la cause de choc la plus fréquente chez le patient traumatisé, d'autres causes de choc restent sur le différentiel. Un choc obstructif peut survenir dans le cadre d'un pneumothorax sous tension et d'une tamponnade cardiaque. Ces étiologies devraient être découvertes dans l'enquête primaire. Dans le cadre d'un traumatisme crânien ou cervical, une réponse sympathique inadéquate, ou choc neurogène, est un type de choc distributif causé par une diminution de la résistance vasculaire périphérique. Ceci est suggéré par une fréquence cardiaque trop basse dans le contexte de l'hypotension. Une contusion cardiaque et des infarctus peuvent entraîner un choc cardiogénique. Enfin, d'autres causes doivent être considérées qui ne sont pas liées à un traumatisme ou à une perte de sang. Chez le patient indifférencié en état de choc, le choc septique et les causes toxiques sont également sur le différentiel.[1]

Traitement

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

Grâce à une compréhension plus large de la physiopathologie du choc hémorragique, le traitement des traumatismes est passé d'une simple méthode de transfusion massive à une stratégie de gestion plus complète de «réanimation de contrôle des dommages». Le concept de réanimation de contrôle des dommages se concentre sur l'hypotension permissive, la réanimation hémostatique et le contrôle des hémorragies pour traiter de manière adéquate la «triade létale» de la coagulopathie, de l'acidose et de l'hypothermie qui survient lors d'un traumatisme.[1]

Une réanimation hypotensive a été suggérée pour le patient en état de choc hémorragique sans traumatisme crânien. L'objectif est d'atteindre une pression artérielle systolique de 90 mmHg afin de maintenir la perfusion tissulaire sans provoquer de re-saignement des vaisseaux récemment coagulés. L'hypotension permissive est un moyen de restreindre l'administration de liquide jusqu'à ce que l'hémorragie soit contrôlée tout en acceptant une courte période de perfusion sous-optimale des organes terminaux. Les études concernant l'hypotension permissive ont donné des résultats contradictoires et doivent prendre en compte le type de blessure (pénétrante ou contondante), la probabilité de blessure intracrânienne, la gravité de la blessure, ainsi que la proximité d'un centre de traumatologie et le contrôle définitif de l'hémorragie.[1]

La quantité, le type de liquides à utiliser et les paramètres de réanimation restent des sujets de nombreuses études et débats. Pour la réanimation cristalloïde, la solution saline normale et les ringers lactés sont les fluides les plus couramment utilisés. Une solution saline normale a l'inconvénient de provoquer une acidose métabolique hyperchlorémique sans trou anionique en raison de la teneur élevée en chlorures, tandis que les anneaux lactés peuvent provoquer une alcalose métabolique lorsque le métabolisme du lactate se régénère en bicarbonate.[1]

Les tendances récentes en matière de réanimation pour le contrôle des dommages se concentrent sur la «réanimation hémostatique» qui pousse à une utilisation précoce des produits sanguins plutôt qu'à une abondance de cristalloïdes afin de minimiser le dérangement métabolique, la coagulopathie induite par la réanimation et l'hémodilution qui se produit avec la réanimation cristalloïde. L'objectif final de la réanimation et les ratios de produits sanguins restent au centre de nombreuses études et débats. Une étude récente n'a montré aucune différence significative de mortalité à 24 heures ou 30 jours entre les rapports de 1: 1: 1 et 1: 1: 2 du plasma aux plaquettes aux globules rouges concentrés. Cependant, les patients ayant reçu le rapport le plus équilibré de 1: 1: 1 étaient moins susceptibles de mourir à la suite d'une exsanguination dans les 24 heures et étaient plus susceptibles d'atteindre l'hémostase. mortalité lors de la réanimation du contrôle des dommages.[1]

En plus des produits sanguins, des produits qui empêchent la dégradation de la fibrine en caillots, ou antifibrinolytiques, ont été étudiés pour leur utilité dans le traitement du choc hémorragique chez le patient traumatisé. Plusieurs antifibrinolytiques se sont révélés sûrs et efficaces en chirurgie élective. L'étude CRASH-2 était un essai contrôlé randomisé de l'acide tranexamique par rapport à un placebo dans le traumatisme. L'analyse de suivi montre un bénéfice supplémentaire de l'acide tranexamique lorsqu'il est administré dans les trois premières heures après la chirurgie.[1]

La réanimation de contrôle des dommages doit avoir lieu en conjonction avec une intervention rapide pour contrôler la source du saignement. Les stratégies peuvent différer en fonction de la proximité du traitement définitif.[1]

La réanimation ne doit pas retarder l'étude de l'étiologie du choc indifférencié. Les médecins doivent avoir une forte suspicion clinique de la présence d'un choc, et une tentative de stratification de la gravité du choc doit également avoir lieu pour évaluer la nécessité d'interventions urgentes ou précoces. L'évaluation d'un choc indifférencié doit commencer par une anamnèse et un examen physique approfondis.[15]

  • Administer O2 par masque facial
  • En cas de choc grave ou si la ventilation est insuffisante: intubation endotrachéale avec ventilation artificielle
  • Deux grands (calibre 16 à 18) cathéters IV sont posés dans des veines périphériques différentes
    • Une voie veineuse centrale ou, chez l'enfant, une aiguille intra-osseuse, est une alternative lorsqu'on ne peut accéder rapidement aux veines périphériques

Cause hémorragique[15]

  • Administration de produits sanguins
    • Transfusion équilibrée utilisant 1: 1: 1 ou 1: 1: 2 de plasma aux plaquettes vers des globules rouges concentrés entraîne une meilleure hémostase.

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Évolution

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Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 et 1,20 Nicholas Hooper et Tyler J. Armstrong, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262047, lire en ligne)
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30558650
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29190257
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30920935
  5. 5,0 et 5,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262047
  6. (en) Lucy Z. Kornblith, Hunter B. Moore et Mitchell J. Cohen, « Trauma‐induced coagulopathy: The past, present, and future », Journal of Thrombosis and Haemostasis, vol. 17, no 6,‎ , p. 852–862 (ISSN 1538-7933 et 1538-7836, PMID 30985957, Central PMCID PMC6545123, DOI 10.1111/jth.14450, lire en ligne)
  7. Ebru Karasu, Bo Nilsson, Jörg Köhl et John D. Lambris, « Targeting Complement Pathways in Polytrauma- and Sepsis-Induced Multiple-Organ Dysfunction », Frontiers in Immunology, vol. 10,‎ , p. 543 (ISSN 1664-3224, PMID 30949180, Central PMCID PMC6437067, DOI 10.3389/fimmu.2019.00543, lire en ligne)
  8. (en) Meihong Deng, Melanie J. Scott, Jie Fan et Timothy R. Billiar, « Location is the key to function: HMGB1 in sepsis and trauma‐induced inflammation », Journal of Leukocyte Biology,‎ , JLB.3MIR1218–497R (ISSN 0741-5400 et 1938-3673, PMID 30946496, Central PMCID PMC6597316, DOI 10.1002/JLB.3MIR1218-497R, lire en ligne)
  9. (en) Meghan Lewis, Ira Shulman, Jay Hudgins et Ernest E. Moore, « Essentials of emergency transfusion—The complement to stop the bleed », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 87, no 2,‎ , p. 420–429 (ISSN 2163-0763 et 2163-0755, DOI 10.1097/TA.0000000000002298, lire en ligne)
  10. « Physiopathologie et sous classification des différents types de choc : Choc hypovolémique : Sous classification », sur Modules complémentaires en anesthésiologie, Université Laval
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30625484
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30566723
  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30527081
  14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30521251
  15. 15,0 et 15,1 Sharven Taghavi et Reza Askari, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020669, lire en ligne)