Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique)

De Wikimedica
Tuméfaction thyroïdienne
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie, Dysphagie, Dyspnée (symptôme), Étouffement, Odynophagie, Dysphonie, Tuméfaction, Toux (symptôme), Asymptomatique (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Détresse respiratoire, Tuméfaction, Lésion cutanée, Exophtalmie, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Douleur à la palpation du cou (signe clinique), Asynergie oculopalpébrale, Rétraction palpébrale, Souffle thyroïdien
Examens paracliniques
IRM, TSH, Radiographie thoracique, Gorgée barytée, Scintigraphie thyroïdienne, Calcitonine, CT-scan, Biopsie par aspiration à l’aiguille fine, Test de stimulation par le calcium, Échographie thyroidienne, ... [+]
Drapeaux rouges
Adénopathies, Enfant, Sexe masculin, Stridor, Antécédents familiaux, Microcalcifications, Dysphonie, Sueurs nocturnes, Hypoéchogène, Dysphagie (approche clinique), ... [+]
Informations
Terme anglais Nodule thyroïdien

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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.[2]La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[3], cependant il est nécessaire d'exclure un cancer de la thyroïde qui survient dans environs 7 à 15% des cas selon l'âge, du sexe et les antécédents du patient[4] [5].

Épidémiologie

Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[6][3]. En effet,la prévalence des nodules thyroïdien palpables est estimée à 5% chez les femmes et 1% chez les hommes vivant dans des régions du monde suffisamment iodées[4], tandis que dans les zones carencées en iode elle est de 6% des femmes et 2% des hommes[7]. Toutefois, l'échographie a permit d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19% à 68% des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent[4].

La prévalence des nodules thyroïdiens augmentent avec l'âge. Elle est de 2,7 et 2,0% respectivement chez femmes et hommes âgés de 26 à 30 ans, entre 36 et 40 ans elle passe à 8,7 et 6,7%, pour atteinte environ 18 et 14,5% chez les femmes et les hommes âgés de plus de 55 ans[8]

Le cancer de la thyroïde survient dans 5 à 15% des nodules dont 90% sont des cancers différenciés de la thyroïde[9][10].

Tuméfaction thyroïdienne
Approche clinique

Nodule thyroidien malin
Caractéristiques
Symptômes discriminants Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie, Dysphagie, Dyspnée (symptôme), Étouffement, Odynophagie, Dysphonie, Tuméfaction, Toux (symptôme), Asymptomatique (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Détresse respiratoire, Tuméfaction, Lésion cutanée, Exophtalmie, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Douleur à la palpation du cou (signe clinique), Asynergie oculopalpébrale, Rétraction palpébrale, Souffle thyroïdien
Examens paracliniques
IRM, TSH, Radiographie thoracique, Gorgée barytée, Scintigraphie thyroïdienne, Calcitonine, CT-scan, Biopsie par aspiration à l’aiguille fine, Test de stimulation par le calcium, Échographie thyroidienne, ... [+]
Drapeaux rouges
Adénopathies, Enfant, Sexe masculin, Stridor, Antécédents familiaux, Microcalcifications, Dysphonie, Sueurs nocturnes, Hypoéchogène, Dysphagie (approche clinique), ... [+]
Informations
Wikidata ID Q1596398
Spécialités ORL, Pédiatrie

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Étiologies

Les causes exactes de nodules thyroïdien restent à ce jour mal élucidé. Ce sont pathologies bénignes à malignes, pouvant avoir des évolutions cliniques silencieuse ou agressives.[11]

Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien:

Par ailleurs les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont: l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. [13][3]

De façon globale les principales causes de nodules thyroïdien sont repris dans le tableau:

Les types de nodules thyroïdien
adénome carcinomes nodules colloïdes kystes Autres
Ce sont des tumeurs bénignes Causé par une mutation de gain de fonction du gène du récepteur TSH dans une seule cellule précurseur, qui se traduit par une production autonome d'hormones thyroïdiennes. les principaux type sont:[9][12] Ils sont regroupés en deux grandes catégories:

cancers thyroïdiens non médullaires (proviennent de cellules épithéliales et constituent près de 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde) et cancer médullaire (issue des cellules parafolliculaires de la thyroïde productrices de calcitonine, prédominance des formes familiales). les principales formes histopathologique sont:

La majorité:[11][8]

Forme la plus courante de nodule, le nodule colloïdal est constitué de cellules normales[14] 50% sont dus à une dégénérescence kystique du tissu thyroïdien, 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde[8][12]

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

La physiopathologie d'un nodule thyroïdien variera en fonction de la lésion. Plusieurs troubles peuvent provoquer des nodules thyroïdiens

Physiopathologie selon le type de lésions
Nodules macrofolliculaire Adenomes microfolliculaire Goitre multinodulaire
on distingue:

Nodules macrofolliculaires - Les nodules thyroïdiens macrofolliculaires bénins représentent deux processus distincts: les vrais adénomes monoclonaux [33] et les nodules colloïdes dans un goitre multinodulaire. La plupart de ces derniers nodules sont également monoclonaux [34,35]; ils représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Les nodules polyclonaux et monoclonaux semblent similaires sur l'aspiration à l'aiguille fine (FNA; macrofolliculaire) et sont bénins

Néoplasmes folliculaires (adénomes microfolliculaires) - Les néoplasmes folliculaires ("adénomes" microfolliculaires ou cellulaires) représentent un problème de diagnostic unique. Ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire [36,37]. Ainsi, le diagnostic de cancer folliculaire in situ n'existe pas, car une invasion vasculaire ou capsulaire est nécessaire pour poser le diagnostic de cancer folliculaire. Jusqu'à récemment, la plupart des lésions microfolliculaires étaient excisées pour exclure le cancer, à moins qu'il ne soit démontré qu'elles avaient une fonction autonome démontrée par scintigraphie thyroïdienne. La biopsie FNA des nodules autonomes peut démontrer un modèle microfolliculaire, mais ces nodules sont pratiquement toujours bénins

Des marqueurs moléculaires, soit un classificateur d'expression génique de l'ARNm, soit une analyse mutationnelle, ont été utilisés pour trier les néoplasmes folliculaires pour l'excision par rapport à l'observation. L'utilisation de marqueurs moléculaires dans l'évaluation des néoplasmes folliculaires est examinée en détail séparément

Goitres multinodulaires - Le processus de goitrogenèse est distinct de la vraie néoplasie [34,36,37,39]. On a donc supposé que les goitres multinodulaires étaient peu susceptibles de contenir un cancer. Plusieurs études ont suggéré que la fréquence du cancer dans les goitres nodulaires est d'environ 25 à 60 pour cent de celle des nodules solitaires [40-42].

Cependant, une étude rétrospective de patients atteints de goitre multinodulaire avec un ou plusieurs nodules dominants ayant subi une biopsie FNA guidée par échographie a révélé que 5% avaient des cancers de la thyroïde, ce qui est la fréquence chez les patients atteints de nodules solitaires [43]. Dans une autre étude, le risque de malignité était similaire chez un patient avec un ou plusieurs nodules, mais le risque de malignité était plus élevé dans un nodule solitaire que dans un nodule non solitaire [10]. Ainsi, malgré la tendance à biopsier préférentiellement le nodule dominant dans un goitre multinodulaire, dans une étude, la moitié des cancers chez un goitre multinodulaire étaient dans des nodules non dominants

La physiopathologie d'un nodule thyroïdien variera en fonction de la lésion. Plusieurs troubles peuvent provoquer des nodules thyroïdiens. Les types les plus courants sont les nodules macrofolliculaires bénins, qui peuvent représenter soit des adénomes monoclonaux, soit des nodules colloïdes dans un goitre multinodulaire. Ce dernier représente l'expansion de cellules relativement monoclonales se répliquant de façon nodulaire. [15][3]

Les néoplasmes folliculaires peuvent représenter un problème de diagnostic car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par le manque d'invasion vasculaire ou capsulaire.[10][16][3]

L'association entre l'irradiation thyroïdienne et la tumorigenèse est bien connue. Les rayonnements peuvent provoquer un large éventail de mutations somatiques qui augmentent le risque de cancer, en particulier dans les organes sensibles aux rayonnements tels que la thyroïde. Par rapport aux adultes, les enfants ont un risque plus élevé de cancer de la thyroïde après irradiation; cela est très probablement dû à l'activité proliférative plus élevée du tissu thyroïdien chez les individus plus jeunes.[17][3]

Des translocations de proto-oncogène RET ont été trouvées dans des tumeurs malignes de la thyroïde associées à une irradiation ionisante. La présence de translocations RET / PCT a été décrite dans les adénomes folliculaires survenant après irradiation.[18][3]

Approche clinique

Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ou ils sont découverts accidentellement lors d'un examen physique. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne[12]. La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents; [12][3] Les patient peuvent se plaindre de:

  • Pression cervicale
  • Douleur en cas d'hémorragie spontanée dans le nodule.
Eléments pronostic des nodules thyroidiens
Examen clinique
  • Sexe masculin
  • âge < 16 ans ou > 65 ans
  • taille > 1cm
  • Antécédent d’irradiationcervicale
  • nodule d'apparition recente ou d'évolution rapide
  • Consistence dure
  • adénopathies proximales
  • paralysie du nerf recuurent
  • Sexe feminin
  • consistence molle
  • forme regulière
Echographie
  • Hypoéchogène
  • bordure irrégulière (infiltrante, spiculée, microlobulée)
  • Contours irréguliers
  • Halo incomplet
  • Hypervasculaire
  • Microcalcifications
  • extension extra-thyroïdienne
  • Adénopathies
  • Hyperéchogène
  • Caractère kystique
  • Halo complet
  • Absence de vascularisation
  • Multiplicité des lésions
Cytologie
  • Abondance des cellules
  • Anomalies cytonucléaires
  • Inclusions nucléaires
Cellules bien différenciées
Scintigraphie iu 123I

(Ne pas faire si TSH normale)

Fixation du technétium ou de l’iode
  • En ce qui concerne les nodules thyroïdiens, les problèmes comprennent l'évaluation appropriée des nodules thyroïdiens découverts cliniquement ou accidentellement, en termes de tests de laboratoire, de modalités d'imagerie et d'aspiration à l'aiguille fine; la méthode la plus appropriée pour un suivi à long terme; le rôle de la thérapie médicale pour les nodules thyroïdiens bénins; et prise en charge des nodules thyroïdiens chez les enfants et les femmes enceintes
  • Bien qu'un nodule thyroïdien soit défini comme une lésion discrète au sein de la glande thyroïde qui est palpable et / ou échographique distincte du parenchyme environnant, certaines lésions palpables peuvent ne pas correspondre à des anomalies radiologiques distinctes et ne répondent donc pas à la définition stricte des nodules thyroïdiens. En règle générale, seuls les nodules de plus de 1 cm doivent être évalués en raison de leur potentiel à être des cancers cliniquement significatifs
  • La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents. Les facteurs historiques prédictifs de la malignité comprennent les antécédents d'irradiation de la tête et du cou, l'irradiation totale du corps, les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré, l'exposition aux retombées de Tchernobyl pour les moins de 14 ans, et une croissance rapide et un enrouement. Les drapeaux rouges à l'examen physique incluent la paralysie des cordes vocales, la lymphadénopathie cervicale homolatérale et la fixation du nodule aux tissus environnants
  • Lorsqu'un nodule thyroïdien de plus de 1 à 1,5 cm est découvert, un taux sérique de thyrotropine (TSH) doit être obtenu, et s'il est inférieur à la normale, une scintigraphie thyroïdienne au radionucléide doit documenter si le nodule fonctionne (absorption du traceur supérieure à la thyroïde normale environnante ), isofonctionnelle ou «chaude» (absorption du traceur égale à la thyroïde environnante), ou non fonctionnelle (absorption inférieure à celle du tissu thyroïdien environnant). Les nodules fonctionnels sont rarement malins et ne nécessitent pas d'évaluation cytologique supplémentaire
  • En cas d'hyperthyroïdie manifeste ou subclinique, une évaluation supplémentaire est nécessaire. L'échographie diagnostique de la thyroïde est indiquée sauf si le taux sérique de TSH est supprimé. Un nodule qui est kystique à plus de 50% et / ou situé en arrière dans la glande thyroïde peut diminuer la précision de la biopsie par aspiration à l'aiguille fine réalisée avec la palpation. D'autres nodules thyroïdiens nécessitant une biopsie peuvent être présents. Même si le taux de TSH est élevé, une ponction à l'aiguille fine est recommandée pour détecter la malignité associée à la thyroïdite de Hashimoto
  • La mesure systématique du taux sérique de thyroglobuline pour l'évaluation initiale des nodules thyroïdiens n'est pas recommandée car ce test est insensible et non spécifique au cancer de la thyroïde. Le dépistage avec la calcitonine sérique de routine peut détecter une hyperplasie des cellules C et un cancer médullaire de la thyroïde à un stade précoce et peut améliorer la survie globale. Si le taux de calcitonine sérique non stimulé est supérieur à 100 pg / mL, un cancer médullaire est probablement présent, mais le groupe ne peut recommander ni pour ni contre la mesure de routine du taux de calcitonine sérique
  • L'aspiration à l'aiguille fine est la méthode la plus précise et la plus rentable pour évaluer les nodules thyroïdiens et la procédure de choix. Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées en utilisant le guidage échographique. Les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite ou une excision chirurgicale. Lorsque la cytologie diagnostique une tumeur maligne ou suspecte un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés. Les caractéristiques suggérant une malignité comprennent la présence de microcalcifications, l'hypoéchogénicité d'un nodule solide et l'hypervascularisation intranodulaire
  • Une concentration sérique faible ou faible de TSH normale peut suggérer la présence d'un ou plusieurs nodules autonomes et justifie une évaluation par balayage de l'iode radioactif. L'aspiration à l'aiguille fine ne doit alors être envisagée que pour les nodules isofonctionnels ou non fonctionnels présentant des caractéristiques échographiques suspectes. Les nodules thyroïdiens diagnostiqués bénins nécessitent un suivi en raison d'un taux de faux négatifs de 5% avec une aspiration à l'aiguille fine. Une échographie en série est recommandée pour détecter les changements de taille cliniquement significatifs, car la croissance est une indication pour une biopsie répétée. Les nodules bénins facilement palpables ne nécessitent pas de surveillance échographique, à condition que les patients soient suivis cliniquement tous les 6 à 18 mois. Le traitement de suppression systématique des nodules thyroïdiens bénins n'est pas recommandé. Bien que les nodules thyroïdiens surviennent moins fréquemment chez les enfants que chez les adultes, l'approche diagnostique et thérapeutique d'un ou plusieurs nodules thyroïdiens chez un enfant doit être la même que chez un adulte. L'évaluation pendant la grossesse est la même que pour une patiente non enceinte, sauf qu'une scintigraphie aux radionucléides est contre-indiquée
  • Pour minimiser le risque de fausse couche, la chirurgie pendant la grossesse doit être effectuée avant 24 semaines de gestation ", écrivent les auteurs." Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie et s'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, chirurgie doit être effectuée à ce stade. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.

La plupart des patients se présenteront avec un gros nodule palpable dans la partie antérieure du cou, ou un nodule accidentel est trouvé sur les études d'imagerie effectuées pour d'autres raisons. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne. Certains patients peuvent se plaindre d'une tension cervicale ou d'une douleur, en particulier en cas d'hémorragie spontanée. [12][3]

La palpation de la thyroïde est la méthode la plus simple mais la moins sensible pour détecter les nodules thyroïdiens, avec une prévalence de 4% à 7% .[19] Les résultats de l'examen physique qui devraient susciter des inquiétudes quant à la malignité comprennent les nodules de plus de 4 cm (environ 19% de risque de malignité), fermeté à la palpation, fixation aux tissus adjacents, lymphadénopathie cervicale et paralysie des cordes vocales. Chez certains patients, l'examen physique peut être limité par l'habitude corporelle. [14][3]

Les résultats de l'examen physique combiné d'un nodule solitaire en plus de la lymphadénopathie cervicale (supérieure à 1 cm) et de la paralysie des cordes vocales ont une valeur prédictive positive approximative de 100% pour la malignité thyroïdienne.[14][3]

Des antécédents sociaux appropriés sont importants et peuvent aider à identifier les patients atteints du syndrome MEN II. Ceux-ci présentent un risque plus élevé de phéochromocytomes et nécessitent un bilan approprié avant une intervention chirurgicale.[13][3]

Questionnaire

La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de:

Examen clinique

Le clinicien examinera soigneusement la région cervicale antérieure, ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen:

Inspection: Elle se fait le patient confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:

  • Les modification du volume du cou: ex goitre apparent?[9]
  • Les modifications cutanées

La palpation est le temps clé de l'examen.La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Elle permet de:

Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes, et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique .[20]

L'auscultation quand à elle va rechercher la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire

L'examen loco-régional recherche systématiquement:

Drapeaux rouges

  • les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique

Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:

Les signes d'alerte des nodules thyroïdiens
Tendance à la malignité
Examen clinique[22]
Echographie[23][24]
Cytologie

Investigation

Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:

  • Mesure TSH : C'est la première étape d'investigation de tout nodule/ si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)[3]. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique[25].
  • L’échographie thyroidienne: [3]Elle a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur le nombre de nodules, la taille, leur disposition et leur aspect général.[11] Il est couramment utilisé pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures invasives. les critères échographiques suggestifs de malignité sont: microcalcifications, bordures irrégulières, hypoéchogénicité, une forme plus haute que large et une vascularisation accrue.[14][13]Les lésions kystiques sont considérées comme présentant un faible risque de malignité et sont soit surveillées, soit biopsiées si elles mesurent plus de 2 centimètres
  • La scintigraphie: étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud). Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe une risque de malignité[13]
  • Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens car elles déterminent la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si pas déjà fait , les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite+/- tests moléculaire ou une excision chirurgicale, en cas de suspicison d'une tumeur maligne ou un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés[11][3]
  • Autres: le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.[25][13]

Histopathologie

Les 2 techniques de diagnostic les plus couramment utilisées pour évaluer la cytopathologie des nodules thyroïdiens sont le FNA et le prélèvement capillaire à l'aiguille fine (FNC). Le National Cancer Institute recommande d'utiliser la classification Bethesda qui stratifie les résultats cytologiques en 6 catégories principales, chacune montrant une évaluation et une prise en charge ultérieures différentes.[26][27][3]

Les catégories de diagnostic du système Bethesda pour le signalement de la cytopathologie thyroïdienne décrit [22][26][28]: [3]


  • Non diagnostique: représente un échantillon inadéquat avec un nombre insuffisant de cellules folliculaires
  • Tissu thyroïdien normal et bénin, présentant des nodules de goitres adénomateux ou multinodulaires, les entités courantes comprennent les nodules adénomateux, la thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite granulomateuse subaiguë
  • Lésion folliculaire de signification indéterminée (FLUS) ou atypie de signification indéterminée (AUS): proposée pour les lésions qui ne sont pas bénignes de manière convaincante. AUS montre des lésions avec atypie nucléaire et des lésions avec des changements oncocytaires étendus, bien que pas assez pour être classés comme néoplasme à cellules de Hürthle. FLUS montre un modèle combiné microfolliculaire et macrofolliculaire.
  • Le néoplasme folliculaire ou la suspicion de néoplasme folliculaire comprend les adénomes microfolliculaires ou cellulaires. Puisque la FNA n'échantillonne qu'une partie du nodule, une excision chirurgicale est nécessaire pour déterminer si une lésion microfolliculaire est bénigne ou maligne; les microfollicules sont identifiées, le colloïde est absent ou peu abondant et les cellules sont plus encombrées que dans les nodules macrofolliculaires.[29]
  • Susceptible de malignité: comprend les lésions avec des caractéristiques de malignité qui ne sont pas définies pour le cancer de la thyroïde
  • Malignité: la cytologie différera selon les différents types de cancers thyroïdiens possibles. Pour les cancers papillaires, la microscopie montre de grandes cellules avec un cytoplasme en verre dépoli, des nucléoles proéminents et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires. Le cancer médullaire montre des cellules dispersées montrant des noyaux excentriquement déplacés et un cytoplasme légèrement granulaire généralement configuré comme une larme. Le cancer anaplasique montre un pléomorphisme marqué, des cellules géantes bizarres et des cellules fusiformes.[3]

Prise en charge

Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée et de son fonctionnement ou non[13]:

Traitement Lésions
ablation à l'iode radioactif[3] nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel[30]
anti-thyroidien de synthèse nodules thyroidiens hyper-fonctionnel en cas de contre-indication à l'ablation à l'iode radio-actif[30]
surveillancepériodique .Les nodules bénins :
  • Bethesda catégorie 2[13]
  • Bethesda catégorie 3 ou 4 avec des résultats de tests moléculaires bénins doivent être suivis d'une échographie répétée 12 à 24 mois après la ponction à l'aiguille fine initiale: En absence d'augmentation significative des nodules S, l'intervalle peut être prolongé jusqu'à trois à cinq ans. Par contre une croissance de plus de 50% du volume des nodules ou de 20% dans au moins deux dimensions des nodules est considérée comme cliniquement significative et dans ce cas il faut refaire la ponction à l'aiguille fine ou des échographies en séries. En cas de suspicion de malignité il faut procéder à une chirurgie diagnostique.[22][10][3]
  • La répétition de la ponction à l'aiguille fine doit être effectuée pour la plupart des nodules avec un résultat de cytologie non diagnostique : Bethesda catégorie 1 (après 4 à 6 semaines)[30]
Chirurgie: Toutes lésions suspectes: clinique, echographique ou cytologiquel.
  • Bethesda catégorie 6: résultats des tests cytologiques et / ou moléculaires montrent une malignité
  • Bethesda catégorie 5 : Suspicion de malignité
  • Bethesda catégorie 3 et 4 avec des résultats de tests moléculaires suspects

[31][3]

traitement hormonal On y recours pour prévenir l’augmentation de taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il fautmaintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique. Globalement son efficacité est très limitée. [27][30][3]
alcoolisation et ultrasons Les nodules thyroïdiens bénins, autonomes et kystiques peuvent être traités par injection guidée par ultrasons d'éthanol ou d'agents sclérosants et par énergie physique dirigée par ultrasons. le recours à ces technique est contreversé à causes des complications potentielles [32][3]

Complications

Les complications les plus courantes sont:

Particularités

  • Femmes enceintes: Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyper-fonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie[10]. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couches lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.[22][10]
  • Les patients avec plusieurs nodules: Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de FNA pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques ultra-sonores très suspectes doivent être de préférence biopsiés.[3][10]
  • Les enfants: Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que ceux des adultes (22% à 26%) . L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes; Cependant, il faut prendre en compte le fait que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.[10]

Références

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  1. « Nodule thyroïdien », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
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