« Vertige positionnel paroxystique bénin » : différence entre les versions

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[[Fichier:Oreille Interne.png|vignette|Oreille interne et ses canaux semi-circulaires]]
== Définition ==
*Le {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)|affichage=vertige|prévalence=}} est un symptôme fréquent qui est souvent bénin et dont les causes ne sont pas toujours faciles à identifier.
* Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est une cause fréquente de consultation chez les médecins de famille. Il représente le vertige d’origine périphérique le plus fréquent dont le diagnostic est purement clinique.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>
* C'est le plus fréquent de tous les vertiges : c’est un vertige rotatoire vrai, déclenché par les changements de positions de la tête, durant moins de 60 secondes, associés à un {{Symptôme|nom=Nystagmus|affichage=nystagmus|prévalence=}}, sans signe cochléaire ni neurologique. Il disparait spontanément dans 30 % des cas sous sept jours.
* Il implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoque différents types de symptômes associés (nausées, vomissements).
* Le traitement s’effectue par des manœuvres libératoires avec d’excellents résultats. Néanmoins, certains patients sont invalidés par un VPPB récurrent ou persistant malgré les multiples manœuvres.
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{{Information maladie
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| acronyme =VPPB
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|démo=0|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}<br />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent des vertiges. C'est un vertige rotatoire vrai, qui est déclenché par les changements de positions de la tête, qui dure moins de 60 secondes, et qui est associé à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il peut impliquer un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoquer différents types de symptômes associés tels nausées et vomissements.  
== Épidémiologie ==
{{Encart|type=avertissement|contenu='''<big>Vertige périphérique le plus fréquent, rotatoire et de bon pronostic.</big>'''}}
* Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) représente le vertige d’origine périphérique le plus fréquent. Sa prévalence varie de 2.4%.
 
* C'est le vertige le plus fréquent ; il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.
 
* Il survient plus souvent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo?source=mostViewed_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-25}}</ref>
 
* Les âges les plus concernés sont proches de ceux de la retraite
 
* Ils sont exceptionnels avant 20 ans.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>
 
* Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.
 
* Les formes touchant le canal semi-circulaire horizontal semblent représenter environ 8% des VPPB.
== Étiologies ==


Bien que dans la majorité des cas, l’étiologie reste inconnue. Néanmoins, un VPPB peut survenir dans les suites:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements|url=https://oppq.qc.ca/blogue/vertige-et-physiotherapie-traitements-et-causes/|site=OPPQ|consulté le=2021-01-26}}</ref>
==Épidémiologie==
* D’un traumatisme crânien dans 15 à 78%, c'est une cause importante du VPPB<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Magdalena|nom1=Józefowicz-Korczyńska|prénom2=Anna|nom2=Pajor|prénom3=Wojciech|nom3=Skóra|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury|périodique=Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University|volume=27|numéro=10|date=2018-10|issn=1899-5276|pmid=30058780|doi=10.17219/acem/69708|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30058780/|consulté le=2021-01-30|pages=1355–1359}}</ref>
La prévalence du VPPB est de l'ordre de 2.4% : il est le vertige périphérique le plus fréquent.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref> Il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.


* D’une vibration intense de la boîte crânienne (vélo tout terrain, marteau-piqueur, chirurgie de l’oreille)
Il est plus fréquent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1 et plus fréquent chez le sujet âgé et exceptionnel avant 20 ans.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo?source=mostViewed_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-25}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>


* Il est parfois observé après un déficit vestibulaire ou dans l’évolution de la maladie de Menière
Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.


* Le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%), dans une moindre mesure le canal semi-circulaire horizontal (5-30%) et rarement le canal semi-circulaire supérieur (1%)
Il s'agit d'un problème de santé publique majeur en gériatrie : un tiers des patients dont un tiers souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de VPPB, qui a la particularité de moins bien répondre au traitement avec une tendance à la récidive.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=D. G.|nom1=Balatsouras|prénom2=G.|nom2=Koukoutsis|prénom3=A.|nom3=Fassolis|prénom4=A.|nom4=Moukos|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights|périodique=Clinical Interventions in Aging|volume=13|date=2018|issn=1178-1998|pmid=30464434|pmcid=6223343|doi=10.2147/CIA.S144134|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30464434/|consulté le=2021-01-30|pages=2251–2266}}</ref>{{Encart|type=avertissement|contenu=Vertige périphérique le plus fréquent, rotatoire et de bon pronostic.}}


* Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre
==Étiologies==
Le VPPB demeure d'origine idiopathique dans plus de 80% des cas. Cependant plusieurs études démontrent la possibilité de relation de cause à effet entre le VPPB et un {{Étiologie|nom=traumatisme crânien|principale=0|fraction_étiologique=15-78}}, des vibrations intenses appliquées à la boite crânienne, comme par exemple l'effet du marteau-piqueur, une chirurgie de l’oreille<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements|url=https://oppq.qc.ca/blogue/vertige-et-physiotherapie-traitements-et-causes/|site=OPPQ|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Magdalena|nom1=Józefowicz-Korczyńska|prénom2=Anna|nom2=Pajor|prénom3=Wojciech|nom3=Skóra|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury|périodique=Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University|volume=27|numéro=10|date=2018-10|issn=1899-5276|pmid=30058780|doi=10.17219/acem/69708|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30058780/|consulté le=2021-01-30|pages=1355–1359}}</ref>, un déficit vestibulaire, compliquer une  {{Étiologie|nom=maladie de Ménière|principale=0}}, voire même une pathologie vasculaire qui entrainerait une dégénérescence de la macule utriculaire, certains auteurs, ont même évoqué la possibilité d'être associé à une artérite à celles géantes ou à une perte osseuse.


* On estime à 20% les formes post-traumatiques des VPPB. Les 80% restants étant idiopathiques même s'il existe une suspicion de facteurs vasculaires entraînant la dégénérescence de la macule utriculaire
Les canaux les plus atteints:


*  
*le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%)
*le canal semi-circulaire horizontal (5-30%)
*le canal semi-circulaire supérieur (1%)


== Physiopathologie ==
Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre.
Selon la théorie, il serait lié à la présence d’otolithes (débris de calcium dans l’oreille) libres dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)|url=https://www.lesvertiges.com/traitements/positionnels.html|site=www.lesvertiges.com|consulté le=2021-01-25}}</ref>.


Dans le VPPB, elles se retrouvent libres dans les CSC et sont alors nommées canalolithiases. Lors des changements de position de la tête, leur déplacement gravitationnel engendre un mouvement endolymphatique avec une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint. Dans certains cas, les otolithes adhèrent à la cupule et sont nommées cupulolithiases.
==Physiopathologie==
La physiopathologie du VPPB est bien établie de nos jours, et serait liée à la présence d’otolithes (débris de cristaux de carbonate de calcium dans l’oreille) libres dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)|url=https://www.lesvertiges.com/traitements/positionnels.html|site=www.lesvertiges.com|consulté le=2021-01-25}}</ref>.Dans le VPPB, elles forment des canalolithiases dans le canal semi-circulaire le plus souvent le postérieur, et se détachent de la macule utriculaire.Ainsi, lors des changements de position de la tête, ils se déplacent dans le sens de la gravité entrainant  un mouvement endolymphatique accompagnée d' une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint.


La physiopathogénie est aujourd’hui bien établie et incrimine une pathologie d'un canal semi-circulaire le plus souvent le postérieur, elle même secondaire à une atteinte de la macule utriculaire, cette dernière se caractérise par un détachement des otolithes de la macule utriculaire, lesquelles se déposent à l’endroit la plus déclive de la cavité labyrinthique, c’est-à-dire sur l’ampoule du canal postérieur. Ce détachement peut être primitif donc idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite a une manipulation cervicale.
Ce détachement peut être primitif donc idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite a une manipulation cervicale.
==Présentation clinique==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}
Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>


Lors de l’examen du patient, on déclenche en premier un nystagmus positionnel typique dépendant du canal impliqué sur la base de la symptomatologie.
Globalement, le patient décrit des {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)|affichage=vertiges rotatoires|prévalence=}}, déclenchés par les changements de position de la tête dans l’axe du canal semi-circulaire atteint. Le vertige survient généralement après une période de latence de quelques secondes après le mouvement de la tête.


Le diagnostic du VPPB est clinique et permet d’identifier l’origine du VPPB :
Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.
* canal semi-circulaire    postérieur
* canal semi-circulaire    antérieur (= supérieur)
* canal semi-circulaire    horizontal (= latéral)  
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le vertige périphérique le plus courant et les canaux semi-circulaires postérieurs et / ou latéraux sont généralement affectés<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Takao|nom1=Imai|prénom2=Noriaki|nom2=Takeda|prénom3=Tetsuo|nom3=Ikezono|prénom4=Kohichiro|nom4=Shigeno|titre=Classification, diagnostic criteria and management of benign paroxysmal positional vertigo|périodique=Auris, Nasus, Larynx|volume=44|numéro=1|date=2017-02|issn=1879-1476|pmid=27174206|doi=10.1016/j.anl.2016.03.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27174206/|consulté le=2021-01-30|pages=1–6}}</ref>.


Le VPPB est caractérisé par de brèves attaques de vertige rotatoire associées à un nystagmus de position et / ou de positionnement, qui sont provoquées par des positions spécifiques de la tête ou des changements de position de la tête par rapport à la gravité.
===Facteurs de risque===
 
Le VPPB s'observe plus volontiers dans deux types de population distinctes.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-26}}</ref>
Chez les patients atteints de VPPB de type canal postérieur, le nystagmus de torsion est induit par la manœuvre de Dix-Hallpike. 
 
Chez les patients présentant un VPPB de type canal latéral, un nystagmus géotrope ou apogéotrope horizontal est induit par le test de roulis en décubitus dorsal.
 
L'observation du nystagmus positionnel et / ou de positionnement est essentielle pour le diagnostic du VPPB.
 
Le VPPB  est traité avec la procédure de repositionnement . Grâce à une série de changements de position de la tête, la manœuvre déplace les débris otoconiaux du canal semi-circulaire affecté vers l'utricule.
 
== Approche clinique ==
* Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>
 
* Globalement, le patient décrit des vertiges rotatoires, déclenchés par les changements de position de la tête dans l’axe du canal semi-circulaire atteint.
 
* Le vertige survient généralement après une période de latence de quelques secondes après le mouvement de la tête.
 
* Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.
=== Facteurs de risque ===
Le vertige positionnel paroxystique bénin s'observe plus volontiers dans deux types de population assez stéréotypés quant a leur morphologie.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-26}}</ref>
{| class="wikitable"
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|Sujets jeunes (20-25 ans)
|Sujets jeunes (20-25 ans)
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* Hypotoniques, sans activité sportive, activité sédentaire avec ergonomie de travail sur ordinateur.
*Hypotoniques, sans activité sportive, sédentaire avec ergonomie de travail sur ordinateur.


* Lorsqu'on les regarde de profil, assis, on remarque un affaissement du tronc avec augmentation de la courbure dorsale entraînant par compensation une position de la tête "menton en avant".  
*De profil, assis, existe un affaissement du tronc avec augmentation de la courbure dorsale compensée par une attitude de la tête "menton en avant" voire une translation de la tête en avant.


* On observe une sorte de translation de la tête en avant.
*La charnière cervico-occipitale en butée postérieure.
 
* La charnière cervico-occipitale se trouve alors en butée postérieure.
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|Sujets âgée (50-60 ans)  
|Sujets âgée (50-60 ans)
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* On observe une cyphose thoracique haute très importante compensée par une hyper extension cervicale pour que la tête soit verticale.
*Une {{Examen clinique|nom=cyphose thoracique|indication=}} haute importante compensée par une hyper extension cervicale pour que la tête soit verticale.
*De profil, une de translation de la tête en avant.


* On observe de profil cette même impression de translation de la tête en avant.  
*Le cisaillement qui en résulte au niveau de la charnière cervico-occipitale est matérialisée par la disparition de la chaîne ou du petit collier, que le sujet porte autour du cou, dans le pli cutané nucal.


* Le cisaillement qui en résulte au niveau de la charnière cervico-occipitale est matérialisée par la disparition de la chaîne ou du petit collier, que le sujet porte autour du cou, dans le pli cutané nucal.  
*Population familière avec les étourdissements provoqués par une position "tête levée et bras en l'air" pour atteindre un objet situé en hauteur. Ils peuvent expérimenter les mêmes vertiges après une période prolongée de lecture avec des verres multifocaux.


* Cette population est familière avec les étourdissements provoqués par une position "tête levée et bras en l'air" pour atteindre un objet situé en hauteur. Ils peuvent expérimenter les mêmes sensation après une période prolongée de lecture avec des verres multifocaux.
*{{Signe clinique|nom=Arthrose vertébrale|affichage=Arthrose|prévalence=}}
|}


* Arthrose
===Questionnaire===
|}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
On retrouve souvent:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>
 
1/Un {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)}} déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position et a les caractéristiques suivantes:
 
*Survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent
 
*Début aigu ou progressif
 
*Durée du vertige comprise entre 10 et 30 secondes
 
*Durée de latence de quelques secondes précèdant cette petite crise vertigineuse
 
*Survient après un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention


==== Questionnaire ====
2/Des {{Symptôme|nom=Nausées et vomissements (approche clinique)}}.
L’interrogatoire retient et recherchera:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>


* Les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux
3/Des {{Symptôme|nom=Contractures}} de muscles péri-cervicaux.4/Un {{Symptôme|nom=Nystagmus (signe clinique)}} torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme


* La notion de traumatisme
5/Un trouble de l'équilibre.


* La notion d'infection récente
Le vertige est déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position
===<u>Examen clinique</u>===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
1/Examen Otologique: avec au minimum, un examen audiométrique et d'une otoscopie qui sont souvent normaux.


* Le type de vertige (la survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent)
2/{{Examen clinique|nom=Examen vestibulaire|indication=}}: recherchant un nystagmus et une ataxie et effectue les manœuvres pour pouvoir poser le diagnostic.


* Le début aigu ou progressif
'''Les manoeuvres''':


* La durée du vertige(sera souvent comprise entre 10 et 30 secondes)  
*La {{Examen clinique|nom=Manœuvre de Fukuda|indication=}} : Sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute, en position assise bras tendus, il y aura déviation latéralisée des index.
*{{Examen clinique|nom=La manœuvre de Hallpike|indication=vertige}} permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint. Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°, après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
*la manœuvre du Head Impulse Test: qui teste la fonction vestibulaire canalaire et permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (en général le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible, si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.


* La durée de latence(de quelques secondes précède cette petite crise vertigineuse)
'''Le nystagmus''' (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) déclenché lors des mouvements brusques de la tête et disparait après quelques secondes lors du retour à la position initiale, si l'on applique à nouveau des mouvements brusques de la tête, il se déclenche à nouveau battant cette fois en sens inverse. C'est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertige|url=https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle/vertige|site=Collège des Enseignants de Neurologie|date=2016-09-15|consulté le=2021-02-01}}</ref>. Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête et on recherchera ses caractéristiques:


* Les circonstances de survenue (un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention : le patient évoque couramment une pathogénie du rachis cervical que certains thérapeutes n'hésitent pas à confirmer alors qu'il n'en est rien).  
*Son sens de battement
*Sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
*L'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).


* Le déclenchement du vertige notamment en reprenant la position initiale qui peut évoquer pour le patient comme pour le médecin un vertige controlatéral à la véritable affection. Ce vertige est d'une part anxiogène et, d'autre part, pourra chez certains provoquer une réaction du système neuro-végétatif à type de nausées. Le patient va soigneusement éviter tout mouvement risquant de déclencher ses symptômes. Alors qu'il réussit par là à éviter le VPPB, il risque des contractures de muscles péri-cervicaux.
*Excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide.
*Suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire
*Il est fatigable


* La recherche d'un nystagmus torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme.
'''Une ataxie vestibulaire''': des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques.
* Évaluer de l'équilibre du patient et ses handicaps


===== <u>Examen clinique</u> =====
Lors de la station debout, pieds joints, apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même sens. C'est le {{Signe clinique|nom=Signe de Romberg}} labyrinthique (à distinguer du signe de Romberg proprioceptif ).
Le patient présente un vertige intense rotatoire lié aux mouvements de la tête qui a quatre particularités :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)|url=https://www.lesvertiges.com/traitements/positionnels.html|site=www.lesvertiges.com|consulté le=2021-01-25}}</ref>{{Encart|type=avertissement|contenu='''<big>Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.</big>'''}}
* Il se déclenche uniquement lors des changements de position de la tête dans l’espace


* Il est très violent
Parfois, la station debout est impossible et on aura des troubles de la démarche ébrieuse ou en étoile du fait de la déviation latérale du corps, le sujet n'est plus sur la même ligne.


* Sa durée est brève, moins d’une minute
3/{{Examen clinique|nom=Examen neurologique|indication=}}{{Encart|type=confirmation|contenu=Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.}}Il recherche au minimum:


* Il peut entraîner des nausées et des vomissements
*Une paralysie oculomotrice
Les positions de la tête qui déclenchent le vertige sont le plus souvent celles de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position mais il s’amenuise en intensité traduisant ainsi sa fatigabilité.Seul l’examen clinique va confirmer le diagnostic.
*Un {{Examen clinique|nom=signe de Claude Bernard-Horner|indication=}}
*Une paralysie faciale
*Un déficit sensitif facial
*Une atteinte des nerfs mixtes
*Un syndrome cérébelleux recherché par l'épreuve doigt-nez
*Un déficit sensitivomoteur hémi-corporel


* Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°.
*


* Après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
* Le nystagmus (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) et  le vertige s’arrêtent après une dizaine de secondes si la tête est maintenue dans la même position. La remise en position assise déclenche à nouveau un nystagmus battant cette fois en sens inverse, lequel s’accompagne aussi d’une sensation rotatoire. La répétition de ces manœuvres entraîne une diminution progressive de ce nystagmus et du vertige. Vertige et nystagmus sont donc fatigables.
'''Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>
'''Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>


Ligne 168 : Ligne 146 :
|60-90%
|60-90%
|Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position
|Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position
|La manœuvre de Hallpike permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de Hallpike déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable, que l’anamnèse est typique et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il convient néanmoins d’exclure un VPPB du CSC horizontal et de remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines.
|{{Examen clinique|nom=La manœuvre de Hallpike|indication=vertige}} permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de {{Signe clinique|nom=Manoeuvre de Dix-Hallpike|affichage=Hallpike|prévalence=}} déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il faut cependant exclure un VPPB du CSC horizontal et remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines.
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|VPPB du CSC horizontal
|VPPB du CSC horizontal
|5-30%
|5-30%
|Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché
|Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché
|La manœuvre provocatrice consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° (manœuvre de Pagnini-McClure). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute.
|La manœuvre déclenchante consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° ({{Signe clinique|nom=Manœuvre de Pagnini-McClure|affichage=manœuvre de Pagnini-McClure|prévalence=}}). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute.
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|VPPB du CSC supérieur
|VPPB du CSC supérieur
|1-5%
|1-5%
|Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête.
|Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête.
|La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. En cas de nystagmus vertical vers le bas, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central (malformation d’Arnold-Chiari, lésion cérébelleuse ou sclérose en plaques).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques.
|La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central ({{Étiologie|nom=Malformation d’Arnold-Chiari|principale=0}}, lésion cérébelleuse ou {{Étiologie|nom=sclérose en plaques|principale=0}}).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques.
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== Drapeaux rouges ==
==Examens paracliniques==
Lorsque les signes et les symptômes sont clairs et suggestifs d'un VPPB, aucun examen paraclinique n'est nécessaire.


En présence des drapeaux rouges, il faudra référer le patient chez un spécialiste a chaque fois qu'on trouve:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-26}}</ref>
Lorsque le diagnostic est incertain, l'IRM cérébrale et une vidéonystagmographie peuvent être recommandées.
* Céphalées, diplopie, ataxie, acouphènes, otalgie, cervicalgies et/ou tout autre signe neurologique
* En cas de nystagmus spontané
* Nystagmus spontané torsionnel et vertical
* S’inversant selon la position du regard
* S'inversant spontanément,
* Spontané sans vertige ;
* En cas d’apparition, immédiatement après la manœuvre déclenchante, d’un nystagmus qui dure quelques minutes, de vitesse constante sans paroxysme et ne s’accompagnant pas d’une sensation de vertige


* en cas d’évolution inattendue
== Approche clinique ==
 
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}
== Investigation ==
Bien que le diagnostic de VPPB soit purement clinique, certains recommandent une IRM dans les situations ou le diagnostic n'est pas aisé cliniquement et afin d'identifier le canal semi-circulaire concerné, ainsi que pour les situations ou un drapeau rouge est présent.
*
 
== Diagnostic différentiel ==


== Diagnostic ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=|titre=Guide des habilités cliniques|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=|titre=Guide des habilités cliniques|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.


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!Examen clinique
!Examen clinique
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|Vertige central
! rowspan="2" |Vertige central
|AVC
|{{Diagnostic différentiel|nom=AVC}}


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* Signes neurologiques focaux
*Signes neurologiques focaux
* Vertige constant a début brutal
*Vertige constant a début brutal
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* Nystagmus vertical non épuisable
*Nystagmus vertical non épuisable


* Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
*Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
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|Vertige central
|{{Diagnostic différentiel|nom=Sclérose en plaque}}
|Sclérose en plaque
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* Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions
*Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions


* Intolérance a la chaleur  
*Intolérance a la chaleur
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* Signe de Lhermitte  
*{{Signe clinique|nom=Signe de Lhermitte|affichage=Signe de Lhermitte|prévalence=}}


* Signes neurologiques focaux
*Signes neurologiques focaux


* Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, Babinski positif
*Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, {{Signe clinique|nom=Signe de Babinski|affichage=Babinski|prévalence=}} positif
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|Vertige périphérique
! rowspan="4" |Vertige périphérique
|Maladie de Ménière
|{{Diagnostic différentiel|nom=Maladie de Ménière}}
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* Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures
*Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures


* Hypoacousie avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
*{{Symptôme|nom=Hypoacousie|affichage=Hypoacousie|prévalence=}} avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
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* Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
*Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
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|Vertige périphérique
|{{Diagnostic différentiel|nom=Labyrinthite}}
|Labyrinthite
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* Vertige très sévère durent quelques heures a quelques jours avec nausées et vomissements
*Vertige très sévère durent quelques heures a quelques jours avec nausées et vomissements


* Faisant suite a une infection des voies respiratoires supérieures ou a une OMA ( labyrinthite)  
*Faisant suite a une infection des voies respiratoires supérieures ou a une OMA ( labyrinthite)
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* Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
*Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale


* Présence de vésicules si Ramsay Hunt
*Présence de vésicules si Ramsay Hunt
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|Vertige périphérique
|Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
|Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
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* Lien chronologique entre la prise du médicament
*Lien chronologique entre la prise du médicament


* Hypoacousie bilatérale possible
*Hypoacousie bilatérale possible
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* Possible perte de l'audition bilatérale
*Possible perte de l'audition bilatérale
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|Vertige périphérique
|{{Diagnostic différentiel|nom=Neurinome de l'acoustique}}
|Neurinome de l'acoustique


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* Atteinte de l'audition , acouphène dominante  
*Atteinte de l'audition , acouphène dominante


* Apparition progressive  
*Apparition progressive


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* Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
*Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale


* Paralysie des paires crâniennes V et VII
*Paralysie des paires crâniennes V et VII
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|Vertige non vestibulaire
! rowspan="3" |Vertige non vestibulaire
|Lipothymie : choc vagal , arythmie
|Lipothymie : choc vagal , arythmie
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* Patient âgé, cardiopathie
*Patient âgé, cardiopathie


* Signe d'hypotension orthostatique
*Signe d'hypotension orthostatique
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* Bradycardie
*Bradycardie


* Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique
*Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique


* Différence TA position couchée/debout  
*Différence TA position couchée/debout
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|Vertige non vestibulaire
|Perte d'équilibre a la marche ( {{Diagnostic différentiel|nom=polyneuropathie diabétique}})
|Perte d'équilibre a la marche ( polyneuropathie diabetique)
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* Diabète de longue date
*Diabète de longue date


* Démarche instable , chute
*Démarche instable , chute
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* Atteinte sensitive en gant et chaussette
*Atteinte sensitive en gant et chaussette


* Romberg positif
*{{Signe clinique|nom=Romberg|affichage=Romberg|prévalence=}} positif
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|Vertige non vestibulaire
|Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
|Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
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* Les 4 S: symptômes nombreux (sup a 6), stress, sévérité, faible self-rated health
*Les 4 S: symptômes nombreux (sup a 6), stress, sévérité, faible self-rated health
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* Pas de particularités
*Pas de particularités
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== Traitement ==
==Traitement==
* L’évolution spontanée du VPPB est généralement favorable avec la disparition progressive des symptômes avec le temps, sans traitement spécifique. Néanmoins, un diagnostic précoce et une manœuvre de repositionnement adaptée accélèrent la guérison du VPPB.
On dispose de trois options thérapeutiques :


* Le VPPB du CSC postérieur se résout en principe plus rapidement que le VPPB du CSC horizontal. Bien qu’aucun médicament ne traite le VPPB, un antiémétique peut être prescrit pour soulager les symptômes associés.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)|url=https://www.lesvertiges.com/traitements/positionnels.html|site=www.lesvertiges.com|consulté le=2021-01-24}}</ref>
*les manoeuvres vestibulaires
* Les manœuvres libératoires:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-b%C3%A9nins|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-26}}</ref>
*le traitement pharmacologique
La {{Traitement|nom=Manœuvre d'Epley|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}  est utilisée pour traiter le vertige positionnel bénin paroxystique en ramenant les otolithes déplacés depuis le canal semi-circulaire postérieur vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.
*le traitement chirurgical.
 
La {{Traitement|nom=Manœuvre de Semont|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}''',''' le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen. La tête du patient est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.
 
Les {{Traitement|nom=Exercices de Brandt-Daroff|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.


===Manoeuvres vestibulaires===
Les manœuvres vestibulaires peuvent être précédées par des sédatifs vestibulaires.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-b%C3%A9nins|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-26}}</ref> L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires.
Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint puisque chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Options thérapeutiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Terry D.|nom1=Fife|prénom2=Michael|nom2=von Brevern|titre=Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting|périodique=Neurologic Clinics|série=Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo|volume=33|numéro=3|date=2015-08-01|issn=0733-8619|doi=10.1016/j.ncl.2015.04.003|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733861915000225|consulté le=2021-01-30|pages=601–617}}</ref>
|+Manoeuvres spécifiques en fonction du canal atteint
!Option thérapeutique
!Canal atteint
!Technique et indication
!Manoeuvre
|-
|-
|'''Manœuvres de repositionnement'''
!CSC postérieur
|
|{{Traitement|nom=Manœuvre d'Epley|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires.


* Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint. Pour chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles.
{{Traitement|nom=Manœuvre de Semont|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
 
|-
* L’efficacité des manœuvres libératoires adaptées au canal incriminé est supérieure à une manœuvre factice.
!CSC horizontal
 
|Manœuvre de Barbecue  
* En cas de VPPB du CSC postérieur, les manœuvres d’Epley ou de Semont sont efficaces
 
* Pour traiter le canal semi-circulaire postérieur droit, le patient est assis, la tête tournée de 45° à gauche puis couché rapidement sur le côté droit. Après la disparition du nystagmus positionnel, le patient est basculé du côté gauche en conservant la tête dans la même position. Le patient se retrouve alors la tête dans l’oreiller.
 
* En cas de VPPB du CSC horizontal, les manœuvres de Barbecue ou de Gufoni sont utilisées avec succès.
 
* Pour le VPPB du CSC supérieur, les manœuvres inverses d’Epley ou de Rahko sont utilisées.
 
* Étant donné la rareté de l’atteinte du canal supérieur, les exercices d’habituation de Brandt et Daroff sont largement moins efficaces que les manœuvres de repositionnement et ne sont pas plus efficaces que des manœuvres factices.
 
* Les résultats sont généralement excellents,les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.


* Certains patients doivent bénéficier de plusieurs manœuvres libératoires pour obtenir une disparition complète des symptômes.
Manœuvre de Gufoni
 
* Rarement, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires itératives et devient invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit néanmoins être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel.
|-
|-
|'''Traitement médical'''
!CSC supérieur
|Une supplémentation en vitamine D et en calcium peut être envisagée chez les patients présentant des crises fréquentes de VPPB, en particulier lorsque la vitamine D sérique est inférieure à la normale.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Seong-Hae|nom1=Jeong|prénom2=Ji-Soo|nom2=Kim|prénom3=Hyo-Jung|nom3=Kim|prénom4=Jeong-Yoon|nom4=Choi|titre=Prevention of benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D supplementation: A randomized trial|périodique=Neurology|volume=95|numéro=9|date=09 01, 2020|issn=1526-632X|pmid=32759193|doi=10.1212/WNL.0000000000010343|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32759193/|consulté le=2021-01-30|pages=e1117–e1125}}</ref>
|Manœuvre inverse d’Epley
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|'''Traitement chirurgical'''
|
* Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.


* La première option est la '''neurectomie singulaire'''  Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour désolidariser complètement le CSC postérieur dont la stimulation n’est plus possible par ce canal, ce qui fait que le mouvement endolymphatique généré par les otolithes libres ne crée alors plus de sensation vertigineuse.
Manœuvre de Rahko
* L’intervention s’effectue généralement par le conduit auditif externe en anesthésie locale ou générale, après avoir soulevé le tympan, le nerf est exposé en fraisant un surplomb osseux proche de la fenêtre ronde. Le nerf est ensuite sectionné, puis le tympan est repositionné. Cette technique a pour avantage de ne pas ouvrir l’oreille interne, mais demande une chirurgie experte car selon les séries, le nerf n’est pas accessible dans 2 à 20% des cas.
 
* Le taux de guérison varie entre 79 et 96%. La complication principale est l’atteinte auditive décrite dans 3 à 42% des cas. Elle semble principalement liée à l’expérience du chirurgien. Cette technique, qui s’applique uniquement au canal postérieur, reste, entre des mains expertes, une technique efficace en cas de VPPB persistant et invalidant du CSC postérieur. Toute la difficulté réside dans l’exposition du nerf dans la niche de la fenêtre ronde.
* La seconde option est l’'''occlusion du canal semi-circulaire''' postérieur, technique plus récente, elle consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux , ce qui empêche tout mouvement endolymphatique dans ce canal et une déflexion de la cupule avec stimulation du nerf correspondant n’est plus possible et  la persistance d’otolithes dans le canal n’engendre alors plus aucun vertige.
 
* L’intervention s’effectue en anesthésie générale avec ouverture de la mastoïde par voie rétro-auriculaire et exposition des CSC, une fenestration est créée dans le labyrinthe osseux du canal incriminé qui sera alors fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique, ce qui comprime le labyrinthe membraneux. La fenêtre est ensuite recouverte d’un fragment de fascia pour éviter une fistule périlymphatique.
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Les résultats sont généralement excellents, les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.


== Population gériatrique ==
La {{Traitement|nom=Manœuvre d'Epley|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} indiquée pour le CSC postérieur, elle consiste à ramener les otolithes déplacés depuis le canal semi-circulaire postérieur vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.
Les troubles de l'équilibre, l'instabilité, les étourdissements et les vertiges chez les personnes âgées sont un problème majeur de santé publique<ref>{{Citation d'un article|prénom1=D. G.|nom1=Balatsouras|prénom2=G.|nom2=Koukoutsis|prénom3=A.|nom3=Fassolis|prénom4=A.|nom4=Moukos|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights|périodique=Clinical Interventions in Aging|volume=13|date=2018|issn=1178-1998|pmid=30464434|pmcid=6223343|doi=10.2147/CIA.S144134|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30464434/|consulté le=2021-01-30|pages=2251–2266}}</ref>, nécessitant un traitement approprié. Un tiers des patients âgés souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).


C'est la cause la cause la plus fréquente d'étourdissements dans le domaine de la neurologie et d'ORL.
La {{Traitement|nom=Manœuvre de Semont|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} indiquée également pour CSC postérieur, le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen, sa tête est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.


Le patient atteint de VPPB présente un nystagmus positionnel paroxystique spécifique qui peut être reproduit en utilisant le test de position diagnostique approprié et peut être traité efficacement en utilisant des manœuvres thérapeutiques spécifiques.  
Les {{Traitement|nom=Exercices de Brandt-Daroff|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.
 
Le VPPB chez les patients plus âgés ne diffère pas significativement du BPPV chez les patients plus jeunes, en ce qui concerne la pathogenèse, le diagnostic et le traitement. Cependant, chez les patients plus âgés, sa prévalence est plus élevée et il répond moins  efficacement au traitement, ayant une tendance à la récidive.
 
Les problèmes spécifiques qui devraient être pris en compte chez les personnes âgées sont:
* La difficulté à obtenir l'histoire exacte
 
* La difficulté à effectuer les manœuvres diagnostiques et thérapeutiques, qui doivent être exécutées avec des mouvements lents et doux et avec une extrême prudence pour éviter toute complication vasculaire ou orthopédique
 
* La relation entre le VPPB et les chutes.


== Évolution et Prévention ==
===Traitement pharmacologique===
La crise de VPPB se répète durant une période de 3 semaines à un mois. Passée cette période, les crises s’estompent, ne laissant alors au patient qu’une sensation d’inconfort et surtout d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante, souvent, le patient souffre de sensations d’instabilité, d’ébriété, souvent insupportables dans la vie quotidienne.
Le traitement pharmacologique est recommandé pour les cas résistants et récurrents malgré les manœuvres libératoires ou en préparation à ces dernière, on utilisera les sédatifs vestibulaires, les anti-émétiques ou les anti-nauséeux, voire les corticoïdes peuvent également être utilisés pour leur effet anti-inflammatoires.
* Le VPPB est une cause fréquente de vertiges dont le diagnostic est clinique.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=|url=/www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-bénins|site=|date=|consulté le=}}</ref>


* Il convient de déterminer le canal incriminé pour effectuer la manœuvre libératoire associée.
Parmi les sédatifs, on peut utiliser des bezodiazépines, des anti-cholinergiques, des psychotropes à action sédative tel la prochlorpérazine, cependant le sédatif le plus utilisé est :


* Dans la majorité des cas, l’évolution est excellente avec disparition des symptômes en deux ou trois semaines. Certains patients nécessitent plusieurs manœuvres pour être asymptomatiques.
'''La Betahistine''' indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs. Elle est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal actif ou de phéochromocytome et nécéssite une surveillance particulière en cas d’asthme ( car risque de bronchoconstriction), elle s'utilise à la posologie de 24 mg à 48 mg donnés en 2 ou 3 doses fractionnées chez l'adulte (par ex. 12 mg à 24 mg pris 2 fois par jour ou 8 mg à 16 mg pris 3 fois par jour). Elle améliore l'inconfort causé par les vertiges et les nausées.
* Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être proposé.  
* Étant donné le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on proposera  l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé


* Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) du canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquent
===Traitement chirurgical===
Le VPPB résiste rarement aux multiples manœuvres vestibulaires et aux traitements pharmacologiques, devenant ainsi invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel. Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.


* L’évolution est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal incriminé
*La première option est la '''neurectomie singulaire'''  Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour libérer complètement le CSC postérieur qui ne sera plus stimulable par le biais de ce canal. Sous anesthésie générale, le nerf est exposé puis sectionné, son avantage est lié au fait de pas ouvrir l'oreille interne et donne de bons résultats dans plus de 80% des cas. Cependant, dans 2 à 20% des cas, il sera difficile d'accéder au nerf et demande par conséquent un chirurgien expérimenté. La complication principale est l’atteinte auditive et il s'agit d'une technique qui ne s'applique qu'au CSC postérieur.
*La seconde option est l’'''occlusion du canal semi-circulaire''' postérieur. Il s'agit d'une technique qui consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux, empêchant tout mouvement endolymphatique dans ce canal, une déflexion de la cupule ou une stimulation du nerf. Le canal en cause sera fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Terry D.|nom1=Fife|prénom2=Michael|nom2=von Brevern|titre=Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting|périodique=Neurologic Clinics|série=Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo|volume=33|numéro=3|date=2015-08-01|issn=0733-8619|doi=10.1016/j.ncl.2015.04.003|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733861915000225|consulté le=2021-01-30|pages=601–617}}</ref>


* En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, un bilan par IRM s’impose pour exclure une atteinte neurologique mimant un vertige positionnel
==Évolution==


* En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, l’occlusion chirurgicale du canal incriminé peut être proposée
*L’évolution spontanée du VPPB est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal concerné.
*Dans 30% des cas, il disparait spontanément en 7 jours., dans le reste des cas, les vertiges se répètent durant  3 semaines à un mois, puis  s’estompent, pour laisser finalement qu’une sensation d’inconfort ou d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante.
*Un diagnostic précoce et une manœuvre libératoire  accélère la guérison du VPPB.


* VPPB représente l’une des causes les plus fréquentes de vertiges. Il est un bon exemple de dysfonctionnement paroxystique de l’oreille interne.
*Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être alors proposé.
* La prévention repose sur prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.
*En cas de chirurgie retenue,  le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on préférera  l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé
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== Notes ==
*La prévention repose surtout sur la prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}
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== Références ==
==Références==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Version du 24 novembre 2021 à 15:21

Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
Maladie

Oreille interne et ses canaux semi-circulaires
Caractéristiques
Signes Nystagmus , Manœuvre de Pagnini-McClure, Manœuvre de Fukuda, Manoeuvre de Dix-Hallpike , Nystagmus unilatéral, Nystagmus horizonto-rotatoire, Démarche normale, Examen des nerfs crâniens normal, Forces segmentaires normales, Doigt-nez normal, ... [+]
Symptômes
Nausées, Vertige , Trouble de l'équilibre, Sensation de tête légère, Vomissement
Diagnostic différentiel
Hypovolémie, Hypotension orthostatique, AVC du tronc cérébral, Neurinome acoustique, Arythmies, Ototoxicité, Neuronite vestibulaire, Polyneuropathie diabétique, Labyrinthite, AVC cérébelleux, ... [+]
Informations
Spécialité ORL

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Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent des vertiges. C'est un vertige rotatoire vrai, qui est déclenché par les changements de positions de la tête, qui dure moins de 60 secondes, et qui est associé à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il peut impliquer un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoquer différents types de symptômes associés tels nausées et vomissements.

Épidémiologie

La prévalence du VPPB est de l'ordre de 2.4% : il est le vertige périphérique le plus fréquent.[1] Il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.

Il est plus fréquent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1 et plus fréquent chez le sujet âgé et exceptionnel avant 20 ans.[2][3]

Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.

Il s'agit d'un problème de santé publique majeur en gériatrie : un tiers des patients dont un tiers souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de VPPB, qui a la particularité de moins bien répondre au traitement avec une tendance à la récidive.[4]

Vertige périphérique le plus fréquent, rotatoire et de bon pronostic.

Étiologies

Le VPPB demeure d'origine idiopathique dans plus de 80% des cas. Cependant plusieurs études démontrent la possibilité de relation de cause à effet entre le VPPB et un traumatisme crânien (15-78 %), des vibrations intenses appliquées à la boite crânienne, comme par exemple l'effet du marteau-piqueur, une chirurgie de l’oreille[5][6][7], un déficit vestibulaire, compliquer une maladie de Ménière, voire même une pathologie vasculaire qui entrainerait une dégénérescence de la macule utriculaire, certains auteurs, ont même évoqué la possibilité d'être associé à une artérite à celles géantes ou à une perte osseuse.

Les canaux les plus atteints:

  • le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%)
  • le canal semi-circulaire horizontal (5-30%)
  • le canal semi-circulaire supérieur (1%)

Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre.

Physiopathologie

La physiopathologie du VPPB est bien établie de nos jours, et serait liée à la présence d’otolithes (débris de cristaux de carbonate de calcium dans l’oreille) libres dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule[8].Dans le VPPB, elles forment des canalolithiases dans le canal semi-circulaire le plus souvent le postérieur, et se détachent de la macule utriculaire.Ainsi, lors des changements de position de la tête, ils se déplacent dans le sens de la gravité entrainant un mouvement endolymphatique accompagnée d' une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint.

Ce détachement peut être primitif donc idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite a une manipulation cervicale.

Présentation clinique

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Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
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  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique

(Aucun texte)

  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.[9]

Globalement, le patient décrit des vertiges rotatoires, déclenchés par les changements de position de la tête dans l’axe du canal semi-circulaire atteint. Le vertige survient généralement après une période de latence de quelques secondes après le mouvement de la tête.

Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.

Facteurs de risque

Le VPPB s'observe plus volontiers dans deux types de population distinctes.[10]

Principaux facteurs de risque du VPPB
Population concernée Caractéristiques et facteurs de risque
Sujets jeunes (20-25 ans)
  • Hypotoniques, sans activité sportive, sédentaire avec ergonomie de travail sur ordinateur.
  • De profil, assis, existe un affaissement du tronc avec augmentation de la courbure dorsale compensée par une attitude de la tête "menton en avant" voire une translation de la tête en avant.
  • La charnière cervico-occipitale en butée postérieure.
Sujets âgée (50-60 ans)
  • Une cyphose thoracique haute importante compensée par une hyper extension cervicale pour que la tête soit verticale.
  • De profil, une de translation de la tête en avant.
  • Le cisaillement qui en résulte au niveau de la charnière cervico-occipitale est matérialisée par la disparition de la chaîne ou du petit collier, que le sujet porte autour du cou, dans le pli cutané nucal.
  • Population familière avec les étourdissements provoqués par une position "tête levée et bras en l'air" pour atteindre un objet situé en hauteur. Ils peuvent expérimenter les mêmes vertiges après une période prolongée de lecture avec des verres multifocaux.

Questionnaire

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Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

On retrouve souvent:[11]

1/Un vertige déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position et a les caractéristiques suivantes:

  • Survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent
  • Début aigu ou progressif
  • Durée du vertige comprise entre 10 et 30 secondes
  • Durée de latence de quelques secondes précèdant cette petite crise vertigineuse
  • Survient après un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention

2/Des nausées et vomissements (approche clinique).

3/Des contractures de muscles péri-cervicaux.4/Un nystagmus (signe clinique) torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme

5/Un trouble de l'équilibre.

Le vertige est déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position

Examen clinique

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Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

1/Examen Otologique: avec au minimum, un examen audiométrique et d'une otoscopie qui sont souvent normaux.

2/examen vestibulaire: recherchant un nystagmus et une ataxie et effectue les manœuvres pour pouvoir poser le diagnostic.

Les manoeuvres:

  • La manœuvre de Fukuda : Sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute, en position assise bras tendus, il y aura déviation latéralisée des index.
  • la manœuvre de Hallpike (vertige) permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint. Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°, après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
  • la manœuvre du Head Impulse Test: qui teste la fonction vestibulaire canalaire et permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (en général le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible, si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.

Le nystagmus (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) déclenché lors des mouvements brusques de la tête et disparait après quelques secondes lors du retour à la position initiale, si l'on applique à nouveau des mouvements brusques de la tête, il se déclenche à nouveau battant cette fois en sens inverse. C'est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente[12]. Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête et on recherchera ses caractéristiques:

  • Son sens de battement
  • Sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
  • L'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).
  • Excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide.
  • Suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire
  • Il est fatigable

Une ataxie vestibulaire: des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques.

Lors de la station debout, pieds joints, apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même sens. C'est le signe de Romberg labyrinthique (à distinguer du signe de Romberg proprioceptif ).

Parfois, la station debout est impossible et on aura des troubles de la démarche ébrieuse ou en étoile du fait de la déviation latérale du corps, le sujet n'est plus sur la même ligne.

3/examen neurologique

Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.

Il recherche au minimum:

  • Une paralysie oculomotrice
  • Un signe de Claude Bernard-Horner
  • Une paralysie faciale
  • Un déficit sensitif facial
  • Une atteinte des nerfs mixtes
  • Un syndrome cérébelleux recherché par l'épreuve doigt-nez
  • Un déficit sensitivomoteur hémi-corporel

Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint[13]

Type de canal atteint Fréquence Type de vertige retrouvé Les manoevres cliniques
VPPB du CSC postérieur 60-90% Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position la manœuvre de Hallpike (vertige) permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de Hallpike déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il faut cependant exclure un VPPB du CSC horizontal et remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines.
VPPB du CSC horizontal 5-30% Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché La manœuvre déclenchante consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° (manœuvre de Pagnini-McClure). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute.
VPPB du CSC supérieur 1-5% Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête. La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central (malformation d’Arnold-Chiari, lésion cérébelleuse ou sclérose en plaques).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques.

Examens paracliniques

Lorsque les signes et les symptômes sont clairs et suggestifs d'un VPPB, aucun examen paraclinique n'est nécessaire.

Lorsque le diagnostic est incertain, l'IRM cérébrale et une vidéonystagmographie peuvent être recommandées.

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit[14].

Type de vertige Pathologie Symptomatologie clinique Examen clinique
Vertige central AVC
  • Signes neurologiques focaux
  • Vertige constant a début brutal
  • Nystagmus vertical non épuisable
  • Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
Sclérose en plaque
  • Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions
  • Intolérance a la chaleur
  • Signes neurologiques focaux
  • Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, Babinski positif
Vertige périphérique Maladie de Ménière
  • Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures
  • Hypoacousie avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
  • Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
Labyrinthite
  • Vertige très sévère durent quelques heures a quelques jours avec nausées et vomissements
  • Faisant suite a une infection des voies respiratoires supérieures ou a une OMA ( labyrinthite)
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Présence de vésicules si Ramsay Hunt
Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
  • Lien chronologique entre la prise du médicament
  • Hypoacousie bilatérale possible
  • Possible perte de l'audition bilatérale
Neurinome de l'acoustique
  • Atteinte de l'audition , acouphène dominante
  • Apparition progressive
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Paralysie des paires crâniennes V et VII
Vertige non vestibulaire Lipothymie : choc vagal , arythmie
  • Patient âgé, cardiopathie
  • Signe d'hypotension orthostatique
  • Bradycardie
  • Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique
  • Différence TA position couchée/debout
Perte d'équilibre a la marche ( polyneuropathie diabétique)
  • Diabète de longue date
  • Démarche instable , chute
  • Atteinte sensitive en gant et chaussette
Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
  • Les 4 S: symptômes nombreux (sup a 6), stress, sévérité, faible self-rated health
  • Pas de particularités

Traitement

On dispose de trois options thérapeutiques :

  • les manoeuvres vestibulaires
  • le traitement pharmacologique
  • le traitement chirurgical.

Manoeuvres vestibulaires

Les manœuvres vestibulaires peuvent être précédées par des sédatifs vestibulaires.[15] L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires. Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint puisque chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles.

Manoeuvres spécifiques en fonction du canal atteint
Canal atteint Manoeuvre
CSC postérieur manœuvre d'Epley (VPPB)

manœuvre de Semont (VPPB)

CSC horizontal Manœuvre de Barbecue

Manœuvre de Gufoni

CSC supérieur Manœuvre inverse d’Epley

Manœuvre de Rahko

Les résultats sont généralement excellents, les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.

La manœuvre d'Epley (VPPB) indiquée pour le CSC postérieur, elle consiste à ramener les otolithes déplacés depuis le canal semi-circulaire postérieur vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.

La manœuvre de Semont (VPPB) indiquée également pour CSC postérieur, le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen, sa tête est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.

Les exercices de Brandt-Daroff (VPPB) peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.

Traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique est recommandé pour les cas résistants et récurrents malgré les manœuvres libératoires ou en préparation à ces dernière, on utilisera les sédatifs vestibulaires, les anti-émétiques ou les anti-nauséeux, voire les corticoïdes peuvent également être utilisés pour leur effet anti-inflammatoires.

Parmi les sédatifs, on peut utiliser des bezodiazépines, des anti-cholinergiques, des psychotropes à action sédative tel la prochlorpérazine, cependant le sédatif le plus utilisé est :

La Betahistine indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs. Elle est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal actif ou de phéochromocytome et nécéssite une surveillance particulière en cas d’asthme ( car risque de bronchoconstriction), elle s'utilise à la posologie de 24 mg à 48 mg donnés en 2 ou 3 doses fractionnées chez l'adulte (par ex. 12 mg à 24 mg pris 2 fois par jour ou 8 mg à 16 mg pris 3 fois par jour). Elle améliore l'inconfort causé par les vertiges et les nausées.

Traitement chirurgical

Le VPPB résiste rarement aux multiples manœuvres vestibulaires et aux traitements pharmacologiques, devenant ainsi invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel. Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.

  • La première option est la neurectomie singulaire Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour libérer complètement le CSC postérieur qui ne sera plus stimulable par le biais de ce canal. Sous anesthésie générale, le nerf est exposé puis sectionné, son avantage est lié au fait de pas ouvrir l'oreille interne et donne de bons résultats dans plus de 80% des cas. Cependant, dans 2 à 20% des cas, il sera difficile d'accéder au nerf et demande par conséquent un chirurgien expérimenté. La complication principale est l’atteinte auditive et il s'agit d'une technique qui ne s'applique qu'au CSC postérieur.
  • La seconde option est l’occlusion du canal semi-circulaire postérieur. Il s'agit d'une technique qui consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux, empêchant tout mouvement endolymphatique dans ce canal, une déflexion de la cupule ou une stimulation du nerf. Le canal en cause sera fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique.[16][17]

Évolution

  • L’évolution spontanée du VPPB est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal concerné.
  • Dans 30% des cas, il disparait spontanément en 7 jours., dans le reste des cas, les vertiges se répètent durant 3 semaines à un mois, puis s’estompent, pour laisser finalement qu’une sensation d’inconfort ou d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante.
  • Un diagnostic précoce et une manœuvre libératoire accélère la guérison du VPPB.
  • Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être alors proposé.
  • En cas de chirurgie retenue, le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on préférera l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé
  • La prévention repose surtout sur la prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.

Références

  1. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  2. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 janvier 2021)
  3. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  4. D. G. Balatsouras, G. Koukoutsis, A. Fassolis et A. Moukos, « Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights », Clinical Interventions in Aging, vol. 13,‎ , p. 2251–2266 (ISSN 1178-1998, PMID 30464434, Central PMCID 6223343, DOI 10.2147/CIA.S144134, lire en ligne)
  5. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
  6. « Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements », sur OPPQ (consulté le 26 janvier 2021)
  7. Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Anna Pajor et Wojciech Skóra, « Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury », Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University, vol. 27, no 10,‎ , p. 1355–1359 (ISSN 1899-5276, PMID 30058780, DOI 10.17219/acem/69708, lire en ligne)
  8. « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 25 janvier 2021)
  9. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
  10. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
  11. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
  12. « Vertige », sur Collège des Enseignants de Neurologie, (consulté le 1er février 2021)
  13. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  14. Guide des habilités cliniques
  15. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 26 janvier 2021)
  16. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  17. (en) Terry D. Fife et Michael von Brevern, « Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting », Neurologic Clinics, série Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo, vol. 33, no 3,‎ , p. 601–617 (ISSN 0733-8619, DOI 10.1016/j.ncl.2015.04.003, lire en ligne)
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