Trachéite bactérienne

De Wikimedica

Introduction

La trachéite bactérienne a été décrite pour la première fois dans la littérature médicale dans les années 1920, bien que le nom n'ait été inventé que beaucoup plus tard. La maladie était initialement appelée laryngotrachéobronchite aiguë. La trachéite bactérienne, également connue sous le nom de croup bactérien, de laryngotrachéobronchite aiguë ou de croup membraneux, est une infection potentiellement mortelle de la trachée sous-glottique. Il s'agit souvent d'une infection bactérienne secondaire précédée d'une infection virale affectant le plus souvent les enfants de moins de six ans. Le souci de la protection des voies respiratoires est le pilier du traitement car des sécrétions épaisses et mucopurulentes peuvent provoquer un rétrécissement des voies respiratoires. Le traitement vise à protéger les voies respiratoires, à évaluer la nécessité d'une endoscopie pour des raisons thérapeutiques et / ou diagnostiques et à un traitement antimicrobien. Sur présentation, cela doit être distingué de l'épiglottite plus immédiatement mortelle. [1][2][3][4]

Épidémiologie

  • Pic d'incidence entre 3 à 8 ans
    • bien qu'elle ait été décrite chez les nourrissons et les adultes
  • Légère prédominance chez les hommes (ratio 1,3:1)
  • 0,1 cas pour 100 000 enfants par année
  • Plus fréquente en automne et en hiver
    • Coïncidance avec les épidémies virales saisonnières typiques de grippe, de parainfluenza et de virus respiratoire syncytial (RSV)[1][5][4]

Étiologie

La trachéite bactérienne est une infection bactérienne de la trachée souvent précédée d'une infection virale des voies respiratoires supérieures. Ces virus provoquent des lésions muqueuses des voies respiratoires via une réponse immunitaire locale qui prédispose la trachée à l'ensemencement d'infections bactériennes.

Les virus les plus couramment impliqués Les bactéries impliquées

et moins fréquentes:

Les enfants affectés sont généralement en bonne santé avant leur apparition et la plupart se rétablissent avec une reconnaissance et un traitement appropriés. Cependant, les populations à risque, y compris les personnes immunodéprimées, sont sujettes à de graves séquelles.

La présence à long terme d'une trachéotomie est un autre facteur potentiel de prédisposition, supposé être le résultat de la propagation de la colonisation bactérienne de la sonde de trachéotomie. Des soins de trachéotomie méticuleux, y compris des toilettes pulmonaires et des changements de routine réguliers de la canule interne et de la sonde de trachéotomie tous les mois sont nécessaires pour minimiser le risque dans cette population spécifique.[6][7][8][4]

Physiopathologie

Dans la trachéite bactérienne, les bactéries opportunistes envahissent la muqueuse trachéale endommagée et stimulent les réponses inflammatoires locales et systémiques. Chez des patients par ailleurs en bonne santé, cela est présumé être précipité par une infection virale des voies respiratoires supérieures, tandis que chez les patients porteurs d'un tube de trachéotomie à demeure, cela peut également être dû à l'ensemencement d'un appareil de trachéotomie colonisé. Les réponses locales dans la muqueuse trachéale provoquent un œdème, des sécrétions mucopurulentes épaisses, une ulcération et une mue muqueuse, qui peuvent prédisposer au rétrécissement sous-glottique. L'inflammation systémique conduisant à une septicémie est rare mais peut survenir chez les enfants immunodéprimés. S. aureus a été l'agent pathogène le plus souvent impliqué, bien que les rapports suggèrent que M. catarrhalis est de plus en plus fréquent, en particulier chez les jeunes enfants.

Histopathologie

L'analyse microscopique de la coloration de Gram des sécrétions trachéales révèle généralement la neutrophilie et l'identification des bactéries. Souvent, la trachéite bactérienne est polymicrobienne. L'infection de la muqueuse trachéale provoque une inflammation locale, un gonflement, des exsudats épais, des pseudomembranes et une nécrose du larynx, de la trachée et des bronches principales. La biopsie est rarement pratiquée à moins qu'il y ait des inquiétudes pour une malignité sous-jacente ou une autre néoplasme.[4]

Histoire et physique

La présentation se produit de deux manières principales:
développement avec des symptômes prodromiques détresse respiratoire fulminante
une infection virale des voies respiratoires précédante symptômes surviennent dans moins de 24 h
symptômes prodromiques pendant 1 à 3 jours et ensuite sévère détérioration enfants plus toxiques
stridor (inspiratoire ou expiratoire), fièvre, toux productive, sécrétions épaisses d'une trachéotomie, détresse respiratoire franche

Les bave et les trépieds sont moins fréquents et suggèrent un diagnostic alternatif comme l'épiglottite, car les enfaknts atteints de trachéite bactérienne n'ont pas de difficulté à avaler leurs sécrétions orales. Les patients présentant une obstruction sous-glottique sévère peuvent avoir une cyanose, sembler léthargiques ou peuvent être combatifs suggérant une hypoxémie et / ou une hypercarbie.[9][4]

Le diagnostic de trachéite bactérienne est principalement clinique via une anamnèse approfondie et un examen physique. Les enfants peuvent apparaître fébriles, d'apparence toxique et en détresse respiratoire. Un essai avec de l'épinéphrine et des glucocorticoïdes nébulisés ne montrera pas d'amélioration de l'évolution clinique du patient.

Examens paracliniques

Laboratoire

  • une formule sanguine complète: leucocytose, ainsi qu'une leucopénie légère, sont fréquemment observées
  • la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et la protéine C-réactive (CRP) sont également non spécifiques, mais on estime qu'elles sont élevées chez 68% des patients
  • les hémocultures sont rarement positives, cependant, elles doivent être obtenues en cas de suspicion de septicémie ou chez les personnes immunodéprimées

Imagerie

Les images radiographiques du cou latéral ou antéro-postérieur montrent un rétrécissement trachéal, typique de celui observé avec le croup (signe du clocher). Moins fréquemment, une irrégularité ou un flou de la paroi muqueuse trachéale peut également être observé sur les radiographies latérales du cou. Cela a été appelé le signe "bougie dégoulinant". L'épiglotte doit paraître normale. La colonne d'air trachéale peut parfois être visualisée avec une opacification atypique. La stabilisation des voies respiratoires doit être une priorité avant d'obtenir une imagerie chez les patients présentant des symptômes respiratoires sévères ou une altération respiratoire manifeste. Les radiographies thoraciques montrent généralement des signes évocateurs de pneumonie, rapportés dans environ 50% des cas. La présence d'une pneumonie concomitante augmente la gravité de la maladie et la probabilité d'une intubation endotrachéale.[4]

Bronchoscopie et laryngoscopie

Le diagnostic définitif est fait par visualisation directe, bien que cela ne soit pas nécessaire en cas de forte suspicion clinique. La laryngoscopie et la bronchoscopie permettent de visualiser les voies respiratoires infectées et mettront en évidence une épiglotte normale ou légèrement érythémateuse et une trachée érythémateuse et œdémateuse avec des exsudats mucopurulents épais. La bronchoscopie est réalisée avec un endoscope rigide ou flexible, le premier étant suggéré pour aspirer les exsudations afin de fournir un soulagement transitoire de l'obstruction des voies respiratoires ainsi que d'obtenir des échantillons pour la culture. La décision de subir une bronchoscopie est prise sur la base de la gravité clinique. Les cas plus graves bénéficient du stripping thérapeutique des exsudats pour soulager l'obstruction liée à ces sécrétions. Les exsudats peuvent être des sécrétions épaisses ou des pseudomembranes qui adhèrent à la paroi trachéale. La bronchoscopie flexible est une alternative pour les patients dont la présentation est moins sévère. Cependant, les patients sans détresse respiratoire sévère, hypoxie et avec des anomalies trachéales minimes à la radiographie peuvent être traités sans bronchoscopie au départ. Les sécrétions exsudatives peuvent s'étendre distalement aux bronches du tronc principal. Si une bronchoscopie est réalisée, des échantillons pour coloration de Gram et des cultures doivent être prélevés pendant cette période. Les cas moins graves ne nécessitant ni endoscopie ni intubation endotrachéale peuvent obtenir des cultures via un échantillon de crachats. Dans la pratique, cela peut être difficile chez les enfants.[4]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de la trachéite bactérienne peut être difficile compte tenu de sa rareté, en plus de maladies plus répandues avec des présentations similaires. L'épiglottite peut également se présenter avec de la fièvre, une obstruction des voies respiratoires supérieures et une apparence toxique. Cependant, ces patients présentent souvent une bave et une préférence pour la position du trépied qui est rare dans la trachéite bactérienne. Le croup peut également présenter un stridor et une présentation radiographique similaire avec un rétrécissement sous-glottique (signe du clocher). La trachéite bactérienne peut être une complication du croup et doit être suspectée si des interventions thérapeutiques telles que l'épinéphrine racémique nébulisée ou les stéroïdes n'améliorent pas l'évolution clinique. Les abcès péri-amygdaliens ou rétropharyngés présenteront de la fièvre, de la bave, des changements de voix étouffés et des douleurs pharyngées avec une mobilité limitée du cou. Ils ne démontreront pas non plus les découvertes classiques sur les rayons X. D'autres maladies qui peuvent imiter la trachéite bactérienne comprennent l'aspiration de corps étrangers, la diphtérie et la pneumonie bactérienne sévère.[4]

Traitement / Gestion

Le traitement de la trachéite bactérienne comprend d'abord une évaluation rapide de la dégradation des voies respiratoires. La nécessité d'une intubation est courante et est requise chez environ 72% à 75% des patients. Cette procédure peut être difficile secondaire à un œdème des voies respiratoires, et il est recommandé de la réaliser en salle d'opération ou en unité de soins intensifs par le prestataire le plus expérimenté disponible, avec des instruments prêts pour une voie aérienne chirurgicale potentielle si l'intubation échoue. L'hypoxie, les rétractions musculaires respiratoires, la fatigue, un état mental altéré et une diminution des bruits respiratoires sont des signes indiquant une défaillance imminente des voies respiratoires. Les jeunes enfants avec des voies respiratoires plus petites courent un risque plus élevé d'avoir besoin d'une stabilisation des voies respiratoires. Si l'intubation est indiquée, des tubes endotrachéaux d'une ou deux tailles plus petites doivent être sélectionnés en raison du rétrécissement des voies respiratoires. Le placement en unité de soins intensifs après l'intubation est indiqué pour assurer une surveillance étroite et une aspiration fréquente du tube endotrachéal. Dans une série de cas, la durée moyenne d'intubation était de 3,2 jours. L'extubation doit être envisagée chez les patients présentant une amélioration clinique, une diminution des sécrétions trachéales et le développement d'une fuite d'air autour de la sonde endotrachéale. D'autres traitements dans les cas moins graves comprennent l'oxygène humidifié supplémentaire, l'essai d'épinéphrine racémique, l'héliox et la prévention de l'agitation du patient qui peut aggraver une voie respiratoire déjà compromise.

La gestion antibactérienne doit être rapide et inclure une large couverture, y compris le SARM. Les résultats de la coloration de Gram, s'ils sont obtenus, peuvent cibler la sélection des antibiotiques, mais une large couverture doit être initialement choisie jusqu'à ce que les résultats de la culture soient obtenus. Les lignes directrices actuelles recommandent un traitement antibiotique de 10 à 14 jours, bien qu'aucune étude formelle n'ait examiné la durée recommandée du traitement antimicrobien.

Les traitements de première intention suggérés comprennent:

  • la ceftriaxone plus nafcilline ou vancomycine
  • la clindamycine plus une céphalosporine de troisième génération ou ampicilline-sulbactame.

Pour les patients présentant une véritable allergie sévère aux antibiotiques bêta-lactamines:

  • la vancomycine ou la clindamycine plus la lévofloxacine ou la ciprofloxacine

Il n'a pas été démontré que les glucocorticoïdes modifient l'évolution clinique ou les résultats des patients. Un traitement antiviral peut être bénéfique si une étiologie virale antérieure est déterminée comme étant la grippe et que les symptômes sont présents depuis moins de 48 heures. Le traitement antiviral de routine et emperique ne s'est pas avere efficace. [10][4]

Perles et autres problèmes

La plupart des enfants guérissent sans séquelles débilitantes, la muqueuse trachéale guérissant complètement sans dommages permanents. Cependant, une sténose sous-glottique a été rapportée secondaire à une intubation endotrachéale avec des voies respiratoires enflammées, et c'est une raison supplémentaire pour de nombreux intensivistes pédiatriques dans cette situation de préférer une sonde endotrachéale sans ballonnet. [4]

Amélioration des résultats de l'équipe de soins

La trachéite bactérienne est un trouble grave des voies respiratoires qui est mieux géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend:

  • un anesthésiste
  • un oto-rhino-laryngologiste
  • un spécialiste des maladies infectieuses
  • un intensiviste

La condition peut rapidement compromettre les voies respiratoires entraînant une mort subite si elle n'est pas rapidement gérée de manière appropriée. La toilette pulmonaire est primordiale, que ce soit par la toux volontaire et les traitements par nébulisation avec ajout de mucolytiques, ou par intubation endotrachéale et aspiration fréquente et ventilation mécanique. Les voies respiratoires chirurgicales sont rarement nécessaires mais doivent être préparées. Outre les antibiotiques, le patient aura besoin d'une surveillance étroite et de précautions dans les voies respiratoires, avec un seuil d'intubation bas si les symptômes ne répondent pas à des traitements plus conservateurs. Certains patients nécessitent une ventilation mécanique prolongée. Les résultats chez les patients immunodéprimés sont beaucoup plus prudents.[4]

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Références

  1. 1,0 et 1,1 Geoffrey Casazza, M. Elise Graham, Douglas Nelson et David Chaulk, « Pediatric Bacterial Tracheitis-A Variable Entity: Case Series with Literature Review », Otolaryngology--Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, vol. 160, no 3,‎ , p. 546–549 (ISSN 1097-6817, PMID 30348058, DOI 10.1177/0194599818808774, lire en ligne)
  2. M. Blot, P. Bonniaud-Blot, N. Favrolt et P. Bonniaud, « Update on childhood and adult infectious tracheitis », Medecine Et Maladies Infectieuses, vol. 47, no 7,‎ , p. 443–452 (ISSN 1769-6690, PMID 28757125, Central PMCID 7125831, DOI 10.1016/j.medmal.2017.06.006, lire en ligne)
  3. Abel Eduardo Alves et José Manuel Pereira, « Antibiotic therapy in ventilator-associated tracheobronchitis: a literature review », Revista Brasileira De Terapia Intensiva, vol. 30, no 1,‎ , p. 80–85 (ISSN 1982-4335, PMID 29742211, Central PMCID 5885235, DOI 10.5935/0103-507x.20180014, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 et 4,11 Lauren V. Burton et Michael Silberman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262085, lire en ligne)
  5. Ignacio Martin-Loeches, Pedro Povoa, Alejandro Rodríguez et Daniel Curcio, « Incidence and prognosis of ventilator-associated tracheobronchitis (TAVeM): a multicentre, prospective, observational study », The Lancet. Respiratory Medicine, vol. 3, no 11,‎ , p. 859–868 (ISSN 2213-2619, PMID 26472037, DOI 10.1016/S2213-2600(15)00326-4, lire en ligne)
  6. Ignacio Martin-Loeches, John Davies Coakley et Saad Nseir, « Should We Treat Ventilator-Associated Tracheobronchitis with Antibiotics? », Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 38, no 3,‎ , p. 264–270 (ISSN 1098-9048, PMID 28578551, DOI 10.1055/s-0037-1602582, lire en ligne)
  7. Christopher J. Russell, Wendy J. Mack, Sheree M. Schrager et Susan Wu, « Care Variations and Outcomes for Children Hospitalized With Bacterial Tracheostomy-Associated Respiratory Infections », Hospital Pediatrics, vol. 7, no 1,‎ , p. 16–23 (ISSN 2154-1663, PMID 27998905, Central PMCID 5476218, DOI 10.1542/hpeds.2016-0104, lire en ligne)
  8. Kei Yamamoto et Norio Ohmagari, « Bacterial Tracheitis Caused by Haemophilus influenzae after Influenza », Internal Medicine (Tokyo, Japan), vol. 55, no 8,‎ , p. 1031 (ISSN 1349-7235, PMID 27086830, DOI 10.2169/internalmedicine.55.6211, lire en ligne)
  9. Dustin K. Smith, Andrew J. McDermott et John F. Sullivan, « Croup: Diagnosis and Management », American Family Physician, vol. 97, no 9,‎ 05 01, 2018, p. 575–580 (ISSN 1532-0650, PMID 29763253, lire en ligne)
  10. E. E. Wang, T. R. Einarson, J. D. Kellner et J. M. Conly, « Antibiotic prescribing for Canadian preschool children: evidence of overprescribing for viral respiratory infections », Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, vol. 29, no 1,‎ , p. 155–160 (ISSN 1058-4838, PMID 10433579, DOI 10.1086/520145, lire en ligne)
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