Symptômes du bas appareil urinaire (approche clinique)

Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)

Approche clinique
Obstruction urinaire causant des symptômes du bas appareil urinaire
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Polydipsie, Nausées, Douleur pelvienne, Hématurie macroscopique (signe clinique), Écoulement urétral, Pollakiurie (symptôme), Dysurie (symptôme), Urgenturie (symptôme), Nycturie (symptôme), Leucorrhée (signe clinique), ... Vomissement (signe clinique), Polyurie (signe clinique), Urines troubles, Difficulté à initier la miction, Sensation de vidange incomplète, Lombalgie (symptôme), Prurit de l'appareil génital féminin (symptôme), Urine malodorante, Douleur au pénis, Diminution de la majesté du jet, Goutte à goutte, Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Cystocèle, Rectocèle, Entérocèle, Prolapsus utérin, Leucocytose, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Masse rectale, Punch rénal, ... Douleur abdominale, Hypertonie (signe clinique), Leucorrhée (signe clinique), Érythème des parois du vagin (signe clinique), Nodule prostatique, Induration prostatique, Perte de tonus du sphincter anal, Culture d'urine positive, Créatinine élevée, Urée élevée, PSA élevée, Masse sus-pubienne (signe clinique), Matité abdominale (signe clinique), Ulcérations génitales (signe clinique), Atrophie des petites lèvres, Érythème de la vulve (signe clinique), Érythème cervical (signe clinique), Ulcérations cervicales (signe clinique), Écoulement endocervical, Douleur à la mobilisation du col de l'utérus (signe clinique), Diminution du tonus du plancher pelvien (signe clinique), Faiblesse du genou, Faiblesse de la hanche, Faiblesse du pied, Diminution du réflexe rotulien, Augmentation du réflexe rotulien, Diminution du réflexe achiléen, Augmentation du réflexe achiléen, Réflexe cutané plantaire en extension (signe clinique), Douleur au toucher rectal (signe clinique), Prostate augmentée de volume (signe clinique), Anomalie sensitive des organes génitaux externes, Anomalie sensitive de la fesse, Anomalie sensitive du périnée, Anomalie sensitive de la cuisse, Anomalie sensitive de la jambe, Anomalie sensitive du pied, Anomalie sensitive des orteils, Anomalie de la démarche, Douleur au toucher rectal [+]
Examens paracliniques	Urée, Créatinine, Culture d'urine, TDM abdomino-pelvien avec contraste, Analyse d'urine, Test urodynamique, Échographie abdomino-pelvienne, FSC, Dosage des ions, Évaluation de la mobilité urétrale, ... Uroscan, Urétéroscopie, Résidu vésical post-mictionnel [+]
Drapeaux rouges	Incontinence, Insuffisance rénale aiguë, Symptômes B, Hydronéphrose, Anurie, Incontinence urinaire (symptôme), Hématurie macroscopique (signe clinique), Immunodéficience, Hématome scrotal, Globe vésical, ... Pollakiurie (symptôme), Pyélonéphrite aiguë, Cystite aiguë, Examen neurologique, Obstruction urinaire, Douleur pelvienne (symptôme), Température corporelle élevée (signe clinique), Sang au méat urinaire, Prostate haute, Douleur au flanc, Instrumentation urinaire récente, Anomalie anatomique de l'appareil urinaire, Anomalie fonctionnelle de l'appareil urinaire, Résidu post-mictionnel augmenté [+]
Informations
Wikidata ID	Q1596398
Spécialité	Urologie
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Objectif du CMC
Symptômes du bas appareil urinaire (111-1)

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) représentent l'ensemble des symptômes qui affecte l’appareil génito-urinaire dans son bon fonctionnement. Cela implique toutes les combinaisons de symptômes urinaires principalement associés à une vessie hyperactive et des troubles obstructifs urinaires. Ces symptômes sont liés au stockage, aux troubles mictionnels courants et ils sont liés au vieillissement.

Épidémiologie

La prévalence des SBAU est élevée chez les hommes autant que chez les femmes de tous âges. Sa prévalence augment avec l'âge. Ils constituent un des motifs de consultation le plus fréquent en soins primaire. Ils peuvent avoir un impact direct sur le bien-être et la qualité de vie de la personne. Également, Il s’agit l’une des causes des affections graves de l’appareil urogénital.

Physiopathologie

Innervation par le nerf pudendal

Pour mieux comprendre les SBAU ainsi que la sévérité de cette problématique de santé, la physiopathologie d’une miction normale est nécessaire. En effet, la miction se produit de façon méthodique et continue par la contraction vésicale qui est coordonnée par la relaxation du sphincter urétral. Également, la miction normale nécessite une relaxation musculaire de l'urètre et du plancher pelvien, suivie d'une contraction de la vessie. De plus, le réflexe mictionnel est un processus complexe érigé par différents mécanismes. Le tout est sous le contrôle du centre de miction pontique qui conduit à la relaxation du sphincter urétral. La vessie est innervée par le sympathique du nerf hypogastrique. Les muscles du plancher pelvien découlent de l'innervation somatique du nerf pudendal. Par conséquence, une baisse de la pression de l'urètre sous l'influence de ces différentes innervations entraine automatiquement une contraction du muscle détrusor de la vessie, qui est médiée par une innervation parasympathique du plexus pelvien, entrainant à la miction normale. Tout obstacle perturbant ce mécanisme peut entraîner les SBAU.

Étiologies

Les causes des SBAU sont multiples. Les principales causes des SBAU (liste non exhaustive)

1. Infections et inflammations (p. ex. cystite, prostatite)
2. Affection d'origine structurale (p. ex. calculs, prolapsus, hypertrophie bénigne de la prostate, altérations du plancher pelvien en postpartum)
3. Problème médical (p. ex. sclérose en plaques)
4. Usage de médicaments (p. ex. anticholinergiques, opioïdes)

Ceux-ci peuvent être dû aux infections et inflammations de l’appareil génito-urinaire comme dans le cas d'une cystite ou d'une prostatite; ils peuvent être causés par des affections d'origine structurale (p. ex. calculs, prolapsus, hypertrophie bénigne de la prostate, altérations du plancher pelvien en postpartum); ou des problèmes d’ordre médicale (p. ex. diabète sucré, sclérose en plaques). Également, l’usage de certaines médications pourrait être la cause des SBAU.  Dans ce tableau ci-dessous, on retrouvera les principaux médicaments qui peuvent entrainer des SBAU.

Effet de certains médicaments sur la fonction génito-urinaire

Classe du médicament	Exemples de médicaments	Mécanisme d'action sur la vessie
Allergie
antihistaminiques	Antagonistes des récepteurs H 1 de première génération comme chlorphéniramine, clémastine, cyproheptadine, dimenhydrinate	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Décongestionnants	Pseudoéphédrine, phényléphrine	Augmentation du tonus du sphincter urétral
Analgésique et sédatif
benzodiazépines	Chlordiazépoxide, clonazépam, témazépam, triazolam,	Miction altérée par effet relaxant musculaire
opioïdes	Codéine, mépéridine, morphine, oxycodone, autres	Diminution de la sensation de plénitude et augmentation du tonus du sphincter urétral
Anticholinergique
Antimuscariniques	Darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, solifénacine,	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Spasmolytique	Dicyclomine, hyoscyamine, glycopyrrolate, méthscopolamine,	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Antiparkinsoniens	benztropine, trihexyphénidyle	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Cardiologie
Inhibiteurs de l'ECA	Énalapril, lisinopril, ramipril, autres	Diminution de la contractilité; toux chronique
alpha-agonistes	Midodrine, phényléphrine, vasopresseurs (divers)	Augmentation du tonus du sphincter urétral
Bloqueurs Alpha 1	Alfuzosine, doxazosine, prazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine	Diminution du tonus du sphincter urétral
Antiarythmique	Disopyramide, flécaïnide	Diminution de la contractilité par effet anesthésique local sur la muqueuse vésicale ou effet anticholinergique
diurétiques	Divers	Augmentation de la production d'urine, de la contractilité ou du taux de vidange
Psychotrope
alpha-agonistes	IRSN: duloxétine, réboxétine	Augmentation du tonus du sphincter urétral
	Antidépresseurs tricycliques	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Antipsychotiques	Première génération chlorpromazine; deuxième génération comme clozapine, olanzapine, rispéridone	Effets mixtes décrits; diminution de la contractilité par effet anticholinergique; augmentation de la miction et de l'incontinence à l'effort via la stimulation des récepteurs alpha 1 et / ou des récepteurs dopaminergiques centraux
Autres
Relaxants musculaires	Orphénadrine, tizanidine cyclobenzaprine, baclofène	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
les œstrogènes	Œstrogènes oraux	Incontinence urinaire accrue
Bêta 3 -agoniste	Mirabegron	Diminution de la contractilité par effet bêta 3 -adrénergique
De l'alcool		Diminution de la contractilité
Caféine		Augmentation de la contractilité ou du taux de vidange

Les SBAU présentent une panoplie des symptômes entrainant des répercussions sur les patients. Il sont classés par des symptômes irritatifs et obstructifs. Ces symptômes sont mieux détaillés dans le tableau ci-dessous.

Les différentes caractéristiques des SBAU

Symptômes	Diagnostic
	Homme	Femme
syndrome irritatif Pollakiurie, nycturie, Infection, éventuellement incontinence urgenturie, impériosité, brûlures mictionnelles.	Infection (urétrite, prostatite, cystite, pyélonéphrite) Neurogène (sclérose en plaques, diabète) Lithiase urinaire Néoplasie (cancer de la vessie) Composante irritative : distension trigonale Trouble de vidange vésicale (vessie hyperactive)	Infection (urétrite, vaginite, cervicite, cystite, pyélonéphrite) Neurogène (sclérose en plaques, diabète) lithiase urinaire Néoplasie (cancer de la vessie) Vaginite non infectieuse (atrophique sur déficit œstrogénique, allergique, chimique sur savons/ tampons, traumatique) Trouble de vidange vésicale (vessie hyperactive) cystite interitielle
syndrome obstructif Jet faible, miction assise, sensation de vidange incomplète retard au démarrage, dysurie, gouttes retardataires	Obstruction sous-vésicale : prostate,sténose urétrale, neurogène (dys- synergie vésico-sphinctérienne) Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène	Tumeur pelvienne, sténose urétrale, neurogène Prolapsus génital Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène

Approche clinique

Questionnaire

Lorsqu’il s’agit de (SBAU), l'anamnèse a une importance capitale afin déceler en majeur partie la nature, la localisation et la sévérité de cette problématique de santé. De plus, elle permet de mieux structurer un plan d’intervention. L'approche clinique en cas de SBAU peut être basée sur plusieurs facteurs dont le sexe, l'âge et l'histoire clinique, les facteurs de risque et antécédents des patients. Par exemple, une des composantes des SBAU est l'incontinence urinaire, qui est très fréquente dans la populations gériatrique. Ainsi, le mnémotechnique DIAPERS permet d'élucider les principales causes d'incontinence chez les aînés:

Truc mnémotechnique
DIAPERS (Principales causes d'incontinence chez les aînés)

• Delirium
• Inf/inflam
• Atrophie
• Pharmacologie
• Excès
• Restriction fonctionnelle
• Stool impaction (constipation/fécalome)

Le clinicien doit questionner les patients sur:

• la durée des symptômes
• la fièvre, des douleurs de l’hypochondre, ou un écoulement vaginal ou urétral.
• les symptômes d’irritation vésicale ou d’obstruction.
• l'hématurie, des urines troubles ou malodorantes et la nature de toute perte.
• les rapports sexuels non protégés récents; s'ils ont appliqué des substances potentiellement irritantes sur le périnée; s'ils ont eu des manœuvres endo-urétrales (p. ex. cystoscopie, sondage urinaire, chirurgie) ou si elles peuvent être enceintes.
• Dans le cas de SBAU, il faut faire une revue systématique des autres appareils dans l’optique de retrouver les symptômes associés comme des douleurs dorsales ou des arthralgies et une irritation oculaire (trouble du tissu conjonctif) et des symptômes gastro-intestinaux, tels qu'une diarrhée (arthrite réactionnelle).
• La recherche des antécédents médicaux doit permettre de rechercher des infections urinaires antérieures et toute anomalie connue des voies urinaires, dont des antécédents de calcul urinaire. Également, il faut explorer toutes pathologies potentiellement infectieuses, des antécédents d'immunodépression ou une hospitalisation récente.

Points clés du questionnaires en urologie

Mnémoniques	Composantes
OPQRSTU	Début, position/lieu, qualité , irradiation, sévérité/intensité, temps, déjà vu
SHED	jet, urine en deux temps, goutte à goutte, hésitation, incomplet, gouttes après la miction Dysurie hématurie la fonction sexuelle (dysfonctionnement érectile) Masse, infertilité symptômes associés comme la constipation, la fièvre toucher rectal Antécédant familial médical, traumatique, chirurgical, génito-urinaire
FUN	Fréquence, Urgence, Nycturie

https://torontonotes.ca/

Les différentes caractéristiques des SBAU

Symptômes	Penser à
	Homme	Femme
syndrome irritatif Pollakiurie, nycturie, Infection, éventuellement incontinence urgenturie, impériosité, brûlures mictionnelles.	Infection (urétrite, prostatite, cystite, pyélonéphrite) Neurogène (sclérose en plaques, diabète) Lithiase urinaire Néoplasie (cancer de la vessie) Composante irritative : distension trigonale Trouble de vidange vésicale (vessie hyperactive)	Infection (urétrite, vaginite, cervicite, cystite, pyélonéphrite) Neurogène (sclérose en plaques, diabète) Lithiase urinaire Néoplasie (cancer de la vessie) Vaginite non infectieuse (atrophique sur déficit œstrogénique, allergique, chimique sur savons/ tampons, traumatique) Trouble de vidange vésicale (vessie hyperactive) cystite interitielle
syndrome obstructif Jet faible, miction assise, sensation de vidange incomplète retard au démarrage, dysurie, gouttes retardataires	Obstruction sous-vésicale : prostate,sténose urétrale, neurogène (dys- synergie vésico-sphinctérienne) Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène	Tumeur pelvienne, sténose urétrale, neurogène Prolapsus génital Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène

Examen clinique

Dans le cas SBAU, l'examen clinique permet de déceler plusieurs anomalies chez l'homme et chez la femme Voir (Incontinence urinaire (situation clinique)#Examen physique)

1. On doit faire
   1. L'examen abdominal
      1. Évaluer l'angle costo-vertébral, la sensibilité abdominale et supra pubienne. Chez les jeunes femmes sexuellement actives, un examen pelvien peut être justifié, en particulier si les symptômes ne sont pas convaincants pour une infection urinaire, pour évaluer le mouvement cervical ou la sensibilité utérine, ce qui pourrait suggérer une maladie inflammatoire pelvienne
      2. chez les femmes d'âge moyen ayant des antécédents d'infections récurrentes des voies urinaires présentant des symptômes typiques de présentation comme la douleur au flanc, cela peut être en faveur d'une pyélonéphrite.
   2. Examen pelvien
      1. Les femmes présentant une rétention urinaire doivent subir un examen pelvien. du col de l'utérus. L'inflammation cervicale avec un vagin normal évoque une cervicite plutôt qu'une vaginite. Le col de l'utérus chez les femmes atteintes de cervicite est généralement érythémateux et friable, avec un écoulement muco-purulent.
      2. Il faut vérifier la présence des modifications vulvo-vaginale (par exemple, des cicatrices) peuvent être causées par un processus inflammatoire chronique, comme le lichen plan érosif.
      3. Un examen bimanuel peut être est effectué pour évaluer la sensibilité et / ou l'anatomie anormale.
      4. Les masses annexielles pourraient représenter un kyste ou une tumeur maligne.
   3. Évaluation neurologique
      1. L'examen neurologique doit inclure une évaluation de la force, des sensations, des réflexes et du tonus musculaire du plancher.
   4. Toucher rectal
      1. Douleur exquise: Chez les hommes présentant des symptômes de douleur pelvienne ou périnéale, un toucher rectal peut être nécessaire pour évaluer une prostate sensible ou œdémateuse qui suggérerait une prostatite aiguë. Un examen normal de la prostate n'exclut pas l'hyperplasie bénigne de la prostate comme cause d'obstruction.
      2. Il permet aussi d'évaluer la présence d'un fécalome qui se manifeste par une sensibilité rectale, des masses, des rétrécissements et des selles. Si des selles sont présentes, la consistance doit être notée.
      3. La présence d'une masse obstructive qui soulève généralement une suspicion clinique de cancer de la prostate ou la présence un nodule, une induration ou une asymétrie au toucher rectal. Ceux-ci peuvent être des signes de cancer de la prostate et justifier une évaluation supplémentaire, bien que des étiologies bénignes puissent également être à l'origine de ces résultats.
      4. Perte de tonus du sphincter anal qui peut traduire le syndrome de la queue de cheval.

Une infection urinaire est souvent suspectée chez les patients âgés ou affaiblis qui présentent des signes ou des symptômes non spécifiques, tels que des chutes, une modification de l'état fonctionnel et une modification de l'état mental. Cependant, de plus en plus de preuves indiquent qu'il ne s'agit pas de prédicteurs fiables de la bactériurie ou des infections urinaires [ 14,15 ] et suggèrent que le traitement des infections urinaires dans ce contexte n'est pas associé à de meilleurs résultats [ 16-18 ]. Lorsque ces signes ou symptômes non spécifiques sont accompagnés de signes ou de symptômes d'infection systémique ou de pyélonéphrite, une évaluation des infections urinaires aiguës compliquées avec des études d'urine, en plus d'un bilan infectieux général, est appropriée.

Drapeaux rouges

Il en existe plusieurs symptômes qui traduisent des complications imminentes dans le cas des SBAU. Ils représentent des drapeaux rouges. Les cliniciens devraient être a l'affût de ces symptômes dans le but de faire une référence auprès d'un spécialiste.

Drapeaux rouges
Hématurie macroscopique Incontinence permanente Incontinence par débordement Cathétérisme urinaire hématurie Volume résiduel

Examens paracliniques

Le choix des examens paracliniques en cas de SBAU dépend généralement du résultat de l’anamnèse et l’examen physique. Il s’est orienté par les impressions cliniques obtenues après une évaluation physique complète. Chez les patients qui présentent de SBAU il faut demander:

1. une analyse d'urine et une culture d'urine doit être effectuée s'il y a :
   1. une suspicion d'infection urinaire
   2. Présence d'une hématurie .
2. Il est suggéré de ne pas faire d’emblée une étude de la fonction rénale, sauf s'il existe une préoccupation concernant une rétention urinaire sévère.
3. Les autres tests de laboratoire sont déterminés par des signes ou des symptômes évoqués lors de l'anamnèse et de l'examen physique. Dans le tableau qui suit nous expliquons les principaux examens en cas de SBAU.
4. Seuls quelques tests cliniques sont nécessaires pour l'évaluation initiale des symptômes irritatifs. L’obtention d’imagerie radiographique n’est pas recommandée pour l'évaluation initiale chez les patients avec un examen physique normal et en absence de troubles neurologiques complexes.
5. Un test d'effort de la vessie est recommandé dans le cadre du bilan initial de l'incontinence à l'effort.
6. Les tests urodynamiques ne sont pas non plus systématiquement effectués au départ, mais ils peuvent être effectués avant d'envisager des thérapies chirurgicales.

Principaux examens paracliniques en cas SBAU

Les tests	Explications de leurs pertinences
Analyse et culture d'urine	Le rôle de la culture d'urine permet d'assurer un prétraitement dans l'évaluation d'une infection urinaire suspectée et de confirmer la présence d'une bactériurie et d'identifier et de fournir des informations sur la sensibilité aux antibiotiques de l'organisme responsable.
Résidu post-mictionnel (RVP)	la mesure de la RVP peut être utile lorsque le diagnostic est incertain, que le traitement initial est inefficace ou chez les patients pour lesquels une rétention urinaire et / ou une incontinence par débordement est préoccupante. Il s’agit des patient qui présentent une maladie neurologique, d'infections récurrentes des voies urinaires, d'antécédents d'hyperactivité du détrusor ou d'obstruction de la vessie, d'antécédents de rétention urinaire, de constipation sévère, de prolapsus des organes pelviens au-delà de l'hymen, d'incontinence d'apparition récente ou récurrente après une intervention chirurgicale pour incontinence, diabète mellitus avec neuropathie périphérique ou certains médicaments qui suppriment la contractilité du détrusor ou augmentent le tonus du sphincter.
Test urodynamique	Nous ne référons pas systématiquement aux tests urodynamiques dans l'évaluation initiale de l'incontinence urinaire dont les symptômes sont compatibles avec le stress, l'urgence ou l'incontinence mixte.
Évaluation de la mobilité urétrale	Certains spécialistes peuvent évaluer l'hypermobilité urétrale.
Échographie abdomino-pelvienne	L'échographie est la technique d'imagerie la plus étudiée pour l'évaluation de la maladie inflammatoire pelvienne. Il existe des preuves limitées pour l'utilisation de la tomodensitométrie ou de l'IRM chez les femmes suspectées de maladie inflammatoire pelvienne. Cependant, ils sont utiles pour exclure les diagnostics alternatifs chez les femmes présentant une présentation atypique et sévère.
PSA	Un PSA sérique élevé peut être du a une hyperplasie bénigne de la prostate; un cancer de la prostate; une inflammation / infection prostatique; un traumatisme périnéal
Utéroscopie	Le but des tests urodynamiques est d'aider à comprendre les mécanismes physiologiques du dysfonctionnement des voies urinaires inférieures, améliorant ainsi la précision du diagnostic et facilitant le traitement ciblé. Une évaluation clinique par urodynamique peut conduire à un diagnostic plus précis du type d'incontinence.

Prise en charge

Le traitement des SBAU dépend de l'étiologie.

Chez les patients présentant un globe vésical traduisant une rétention urinaire aiguë doit être sous une observation très étroite ou une hospitalisation d'urgence pour un cathétérisme vésical.

Chez l'homme et chez la femme, la sélection d'un schéma antimicrobien pour la cystite aiguë simple dépend du risque d'infection par un organisme gram négatif multi résistant. Ce tableau explique le choix des traitements empiriques de la cystite chez l'homme et chez la femme.

Prise en charge devant SBAU

Pathologies

Noms des molécules et leurs posologies

Traitement de cystite chez la femme et chez la femme

Les agents préférés pour le traitement empirique de la cystite aiguë simple chez l'homme et chez la femme sont la nitrofurantoïne monohydratée / nitrofurantoïne, le triméthoprime-sulfaméthoxazole , la fosfomycine et, si disponible, le pivmécillinamen raison de l'équilibre favorable entre efficacité et effets indésirables. Pour les organismes résistants, aucun des agents de première intention ne l'emporte clairement sur les autres en termes d'équilibre efficacité / effets indésirables, à l'exception que la résistance est plus probable avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole nitrofurantoïne monohydraté dosé à 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant cinq jours. Selon des essais randomisé un taux de guérison clinique de 79 à 92 pour cent avec un schéma posologique de cinq à sept jours, avec une promotion minimale de la résistance. triméthoprime-sulfaméthoxazole - Dosé en un comprimé à double concentration (160/800 mg) par voie orale deux fois par jour pendant trois jours. Des essais randomisés suggèrent un taux de guérison clinique de 79 à 100 pour cent avec un régime de trois à sept jours. fosfomycine a un taux de guérison clinique précoce de 91% et un taux de guérison bactérienne similaire à la nitrofurantoïne. pivmecillinam - Dosé à 400 mg par voie orale deux fois par jour pendant cinq à sept jours. L'efficacité clinique rapportée dans les essais randomisés (55 à 82 pour cent) est inférieure à celle des autres agents de première intention, mais elle a une propension minimale à sélectionner des organismes résistants. Les fluoroquinolones peuvent être administrées pendant cinq jours et d'autres agents peuvent être administrés pendant sept jours. Chez les hommes atteints de cystite simple qui ne présentent aucun signe ou symptôme évocateur de pyélonéphrite ou de prostatite un traitement de sept jours ou plus court d'un antimicrobien auquel la souche infectante est sensible peut entre indiqué.

Références

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