Symptômes du bas appareil urinaire (approche clinique)

De Wikimedica
Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Approche clinique

1. Appareil urinaire humain : 2. Rein, 3. Pelvis rénal, 4. Uretère, 5. Vessie, 6. Urètre. 7. Glande surrénale, 8. Artère et veine rénales, 9. Veine cave inférieure, 10. Aorte abdominale, 11. Artère et veine iliaques communes, 12. Foie, 13. Gros intestin, 14. Pelvis.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Polydipsie, Nausées, Douleur pelvienne, Hématurie macroscopique (signe clinique), Écoulement urétral, Pollakiurie (symptôme), Dysurie (symptôme), Urgenturie (symptôme), Nycturie (symptôme), Leucorrhée (signe clinique), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Cystocèle, Rectocèle, Entérocèle, Prolapsus utérin, Leucocytose, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Masse rectale, Punch rénal, ... [+]
Examens paracliniques
Urée, Créatinine, Culture d'urine, TDM abdomino-pelvien avec contraste, Analyse d'urine, Test urodynamique, Échographie abdomino-pelvienne, FSC, Dosage des ions, Évaluation de la mobilité urétrale, ... [+]
Drapeaux rouges
Incontinence, Insuffisance rénale aiguë, Symptômes B, Hydronéphrose, Anurie, Incontinence urinaire (symptôme), Hématurie macroscopique (signe clinique), Immunodéficience, Hématome scrotal, Globe vésical, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q1596398
Spécialité Urologie

Page non révisée
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Symptômes du bas appareil urinaire (111-1)

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont ensemble de symptômes qui affecte l’appareil génito-urinaire dans son plein fonctionnement. Cela implique toutes les combinaisons de symptômes urinaires principalement associés à une vessie hyperactive et des troubles obstructifs urinaires. Ces symptômes liés au stockage, aux troubles mictionnels courants ou ils sont liés au vieillissement[1].

Épidémiologie

La prévalence des SBAU est élevée chez les hommes autant que chez les femmes de tous âges. Ils constituent un des motifs de consultation le plus fréquent en soins primaire. Ils peuvent avoir un impact direct sur le bien-être et la qualité de vie de la personne[2]. Également, Il s’agit l’une des causes des affections graves de l’appareil urogénital. Sa prévalence augmente avec l'âge[3].

Les principales cause des SBAU (liste non exhaustive)

  1. Infections et inflammations (p. ex. cystite, prostatite)
  2. Affection d'origine structurale (p. ex. calculs, prolapsus, hypertrophie bénigne de la prostate, altérations du plancher pelvien en postpartum)
  3. Problème médical (p. ex. diabète sucré, sclérose en plaques)
  4. Usage de médicaments (p. ex. anticholinergiques, opioïdes)[4]

Physiopathologie

Innervation par le nerf pudendal

Pour mieux comprendre les SBAU ainsi que la sévérité de cette problématique de santé, la physiopathologie d’une miction normale est nécessaire. En effet, la miction se produit de façon méthodique et continue par la contraction vésicale qui est coordonnée par la relaxation du sphincter urétral. Également, la miction normale nécessite une relaxation musculaire de l'urètre et du plancher pelvien, suivie d'une contraction de la vessie[5]. De plus, le réflexe mictionnel est un processus complexe érigé par différents mécanismes. Le tout est sous le contrôle du centre de miction pontique qui conduit à la relaxation du sphincter urétral. La vessie est innervée par le sympathique du nerf hypogastrique. Les muscles du plancher pelvien découlent de l'innervation somatique du nerf pudendal. Par conséquence, une baisse de la pression de l'urètre sous l'influence de ces différentes innervations entraine automatiquement une contraction du muscle détrusor de la vessie, qui est médiée par une innervation parasympathique du plexus pelvien, entrainant à la miction normale. Tout obstacle perturbant ce mécanisme peut entraîner les SBAU.[6]

Étiologies

Les causes des SBAU sont multiples. Ceux-ci peuvent être dû aux infections et inflammations de l’appareil génito-urinaire comme dans le cas d'une cystite ou d'une prostatite; ils peuvent être causés par des affections d'origine structurale (p. ex. calculs, prolapsus, hypertrophie bénigne de la prostate, altérations du plancher pelvien en postpartum); ou des problèmes d’ordre médicale (p. ex. diabète sucré, sclérose en plaques). Également, l’usage de certaines médications pourrait être la cause des SBAU[2][7].  Dans ce tableau ci-dessous, on retrouvera les principaux médicaments qui peuvent entrainer des SBAU.

Effet de certains médicaments sur la fonction génito-urinaire [2][7][8][9]
Classe du médicament Exemples de médicaments Mécanisme d'action sur la vessie
Allergie
antihistaminiques Antagonistes des récepteurs H 1 de première génération comme chlorphéniramine, clémastine, cyproheptadine, dimenhydrinate Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Décongestionnants Pseudoéphédrine, phényléphrine Augmentation du tonus du sphincter urétral
Analgésique et sédatif
benzodiazépines Chlordiazépoxide, clonazépam, témazépam, triazolam, Miction altérée par effet relaxant musculaire
opioïdes Codéine, mépéridine, morphine, oxycodone, autres Diminution de la sensation de plénitude et augmentation du tonus du sphincter urétral
Anticholinergique
Antimuscariniques[note 1] Darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, solifénacine, Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Spasmolytique Dicyclomine, hyoscyamine, glycopyrrolate, méthscopolamine, Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Antiparkinsoniens benztropine, trihexyphénidyle Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Cardiologie
Inhibiteurs de l'ECA Énalapril, lisinopril, ramipril, autres Diminution de la contractilité; toux chronique
alpha-agonistes Midodrine, phényléphrine, vasopresseurs (divers) Augmentation du tonus du sphincter urétral
Bloqueurs Alpha 1 Alfuzosine, doxazosine, prazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine Diminution du tonus du sphincter urétral
Antiarythmique Disopyramide, flécaïnide Diminution de la contractilité par effet anesthésique local sur la muqueuse vésicale ou effet anticholinergique
diurétiques Divers Augmentation de la production d'urine, de la contractilité ou du taux de vidange
Psychotrope
alpha-agonistes IRSN: duloxétine, réboxétine Augmentation du tonus du sphincter urétral
Antidépresseurs tricycliques Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Antipsychotiques Première génération chlorpromazine; deuxième génération comme clozapine, olanzapine, rispéridone Effets mixtes décrits; diminution de la contractilité par effet anticholinergique; augmentation de la miction et de l'incontinence à l'effort via la stimulation des récepteurs alpha 1 et / ou des récepteurs dopaminergiques centraux
Autres
Relaxants musculaires Orphénadrine, tizanidine cyclobenzaprine, baclofène Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
les œstrogènes Œstrogènes oraux Incontinence urinaire accrue
Bêta 3 -agoniste Mirabegron Diminution de la contractilité par effet bêta 3 -adrénergique
De l'alcool Diminution de la contractilité
Caféine Augmentation de la contractilité ou du taux de vidange

Les SBAU présentent une panoplie des symptômes entrainant des répercussions sur les patients. Il sont classés par des symptômes irritatifs et obstructifs. Ces symptômes sont mieux détaillés dans le tableau ci-dessous.[10]

Les différentes caractéristiques des SBAU[10][11][12]
Symptômes Diagnostic
Homme Femme
syndrome irritatif

Pollakiurie, nycturie, Infection, éventuellement incontinence

urgenturie, impériosité, brûlures mictionnelles.

  • Infection (urétrite, prostatite, cystite, pyélonéphrite)
  • Neurogène (sclérose en plaques, diabète)
  • Lithiase urinaire
  • Néoplasie (cancer de la vessie)
  • Composante irritative : distension trigonale
  • Infection (urétrite, vaginite, cervicite, cystite, pyélonéphrite)
  • Neurogène (sclérose en plaques, diabète)
  • lithiase urinaire
  • Néoplasie (cancer de la vessie)
  • Vaginite non infectieuse (atrophique sur déficit œstrogénique, allergique, chimique sur savons/ tampons, traumatique)
  • Trouble de vidange vésicale (vessie hyperactive)
  • cystite interitielle
syndrome obstructif

Jet faible, miction assise, sensation de vidange incomplète

retard au démarrage, dysurie, gouttes retardataires

  • Obstruction sous-vésicale : prostate,sténose urétrale, neurogène (dys- synergie vésico-sphinctérienne)
  • Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène
  • Tumeur pelvienne, sténose urétrale, neurogène
  • Prolapsus génital
  • Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène

Approche clinique

Questionnaire

Lorsqu’il s’agit de (SBAU), l'anamnèse a une importance capitale afin déceler en majeur partie la nature, la localisation et la sévérité de cette problématique de santé. De plus, elle permet de mieux structurer un plan d’intervention. L'approche clinique en cas de SBAU peut être basée sur plusieurs facteurs dont le sexe, l'âge et l'histoire clinique, les facteurs de risque et antécédents des patients. Par exemple, une des composantes des SBAU est l'incontinence urinaire, qui est très fréquente dans la populations gériatrique. Ainsi, le mnémotechnique DIAPERS permet d'élucider les principales causes d'incontinence chez les aînés:[13]

Truc mnémotechnique
DIAPERS (Principales causes d'incontinence chez les aînés[13])
  • Delirium
  • Inf/inflam
  • Atrophie
  • Pharmacologie
  • Excès
  • Restriction fonctionnelle
  • Stool impaction (constipation/fécalome)

Le clinicien doit questionner les patients sur:

  • la durée des symptômes
  • Il faut explorer d'autres symptômes significatifs comme de la fièvre, des douleurs de l’hypochondre, ou un écoulement vaginal ou urétral.
  • Il faut rechercher des symptômes d’irritation vésicale ou d’obstruction.
  • il faut rechercher l'hématurie, des urines troubles ou malodorantes et la nature de toute perte.
  • Il faut questionner les patients sur des rapports sexuels non protégés récents; s'ils ont appliqué des substances potentiellement irritantes sur le périnée; s'ils ont eu des manœuvres endo-urétrales (p. ex. cystoscopie, sondage urinaire, chirurgie) ou si elles peuvent être enceintes.
  • Dans le cas de SBAU, il faut faire une revue systématique des autres appareils dans l’optique de retrouver les symptômes associés comme des douleurs dorsales ou des arthralgies et une irritation oculaire (trouble du tissu conjonctif) et des symptômes gastro-intestinaux, tels qu'une diarrhée (arthrite réactionnelle).
  • La recherche des antécédents médicaux doit permettre de rechercher des infections urinaires antérieures et toute anomalie connue des voies urinaires, dont des antécédents de calcul urinaire. Également, il faut explorer toutes pathologies potentiellement infectieuses, des antécédents d'immunodépression ou une hospitalisation récente.[14]
Points clés du questionnaires en urologie
Mnémoniques Composantes
OPQRSTU Début, position/lieu, qualité , irradiation, sévérité/intensité, temps, déjà vu
SHED
  • jet, urine en deux temps, goutte à goutte, hésitation, incomplet, gouttes après la miction
  • Dysurie

Masse, infertilité

  • toucher rectal
  • Antécédant familial médical, traumatique, chirurgical, génito-urinaire
FUN Fréquence, Urgence, Nycturie

https://torontonotes.ca/

Examen clinique

Dans le cas SBAU, l'examen clinique doit tenir compte de symptômes afin de déceler toutes anomalies auprès des patients. Ainsi, dans le tableau qui nous expliquons les principaux trouvailles en cas de SBAU chez l'homme et chez la femme.

L'examen clinique en cas de SBAU[15] [16]
Chez la femme Chez l'homme
  • Chez la femme on doit évaluer la présence d'une inflammation vulvo-vaginale, la présence des pertes vaginales et la présence de lésions ou de corps étrangers. D'autres résultats potentiellement significatifs incluent des signes d'inflammation cervicale et de sensibilité aux mouvements pelviens ou cervicaux.
  • Il faut vérifier la présence des modifications vulvo-vaginale (par exemple, des cicatrices) peuvent être causées par un processus inflammatoire chronique, comme le lichen plan érosif.
  • Il faut évaluer la douleur, les changements nécrotiques ou inflammatoires, qui peuvent être associés à une tumeur maligne dans le tractus génital inférieur ou supérieur.
  • Col de l'utérus - L'inflammation cervicale avec un vagin normal évoque une cervicite plutôt qu'une vaginite. Le col de l'utérus chez les femmes atteintes de cervicite est généralement érythémateux et friable, avec un écoulement muco-purulent.
  • Un examen bimanuel peut être est effectué pour évaluer la sensibilité et / ou l'anatomie anormale.
  • L'approche de l’évaluation initiale d'un patient présentant des SBAU, s'étale sur plusieurs aspects. En effet, dans un tel contexte, il faut s'assurer que les patients n'ont pas d'infection des voies urinaires (IVU). Cette dernière doit être suspectée chez tous les hommes souffrant de dysurie, de fréquence ou d'urgence urinaire, une perte et / ou de douleurs sus-pubiennes.
  • Il faut exclure des douleurs du flanc, du bassin ou du périnée. Ces symptômes peuvent suggérer une extension de l'infection à l'extérieur de la vessie.
  • L’examen physique doit inclure une recherche de la sensibilité à l'angle costo-vertébral et un examen abdominal. En cas de douleur pelvienne ou périnéale, un examen rectal digital doit être faite pour évaluer une prostate sensible. examen rectal permet aussi d'évaluer la taille et la cohérence de la prostate pour une estimation grossière de la prostate qui pourrait en cause d' une obstruction de la sortie de la vessie.
  • Évaluer une vessie palpable qui peut être présente avec une vidange incomplète.
  • Évaluer une masse abdominale qui pourrait causer une pression sur la vessie.
  • Un examen neurologique plus approfondi est indiqué pour les patients présentant un possible dysfonctionnement neurogène des voies urinaires inférieures. [15]

Drapeaux rouges

Il en existe plusieurs symptômes qui traduisent des complications imminentes dans le cas des SBAU. Ils représentent des drapeaux rouges. Les cliniciens devraient être a l'affût de ces symptômes dans le but de faire une référence auprès des spécialistes. Pour faciliter la compréhension des lecteurs nous divisons les drapeaux rouges selon le sexe (chez l'homme et chez la femme). [9]

Drapeaux rouges devant une SBAU [9]
situations auxquelles une consultation auprès d’un spécialiste est primordiale
Chez la femme
  • Douleur abdominale ou pelviennes associées en absence d'infection urinaire.
  • Infection des voies urinaires récurrentes prouvées par la culture (trois ou plus par an ou deux en six mois).
  • Autres résultats anormaux de l'examen physique (par exemple, masse pelvienne, prolapsus des organes pelviens au-delà de l'hymen).
  • Nouveaux symptômes neurologiques en plus de l'incontinence.
  • Incertitude dans le diagnostic.
  • Antécédents de chirurgie reconstructive pelvienne ou d'irradiation pelvienne.
  • Volume résiduel constamment élevé, après traitement des causes possibles (p. Ex. Médicaments, impaction des selles).
Chez l'homme
  • Hommes <45 ans.
  • Anomalie à l'examen de la prostate.
  • Absence de réponse au traitement initial.
  • Les hommes qui souhaitent un traitement chirurgical.
  • Hommes souffrant d'incontinence.
  • Hommes présentant des symptômes sévères.

Examens paracliniques

Le choix des examens paracliniques en cas de SBAU dépend généralement du résultat de l’anamnèse et l’examen physique. Il s’est orienté par les impressions clinques obtenues après une évaluation physique complète. Chez les patients qui présentent de SBAU, une analyse d'urine ainsi qu'une culture d'urine doit être effectuée s'il y a une suspicion d'infection urinaire ou une hématurie [9]. Il est suggéré de ne pas faire d’emblée une étude de la fonction rénale, sauf s'il existe une préoccupation concernant une rétention urinaire sévère. Les autres tests de laboratoire sont déterminés par des signes ou des symptômes évoqués lors de l'anamnèse et de l'examen physique. Dans le tableau qui suit nous expliquons les principaux examens en cas de SBAU.[17]

Seuls quelques tests cliniques sont nécessaires pour l'évaluation initiale des symptômes irritatifs. L’obtention d’imagerie radiographique n’est pas recommandée pour l'évaluation initiale chez les patients avec un examen physique normal et en absence de troubles neurologiques complexes. Un test d'effort de la vessie est recommandé dans le cadre du bilan initial de l'incontinence à l'effort. Les tests urodynamiques ne sont pas non plus systématiquement effectués au départ, mais ils peuvent être effectués avant d'envisager des thérapies chirurgicales[18].

principaux examens paracliniques en cas SBAU[18]
Les tests Explications de leurs pertinences
Analyse et culture d'urine
  • Le rôle de la culture d'urine permet d'assurer un prétraitement dans l'évaluation d'une infection urinaire suspectée et de confirmer la présence d'une bactériurie et d'identifier et de fournir des informations sur la sensibilité aux antibiotiques de l'organisme responsable[19].
Résidu post-mictionnel (RVP)
  • la mesure de la RVP peut être utile lorsque le diagnostic est incertain, que le traitement initial est inefficace ou chez les patients pour lesquels une rétention urinaire et / ou une incontinence par débordement est préoccupante. Il s’agit des patient qui présentent une maladie neurologique, d'infections récurrentes des voies urinaires, d'antécédents d'hyperactivité du détrusor ou d'obstruction de la vessie, d'antécédents de rétention urinaire, de constipation sévère, de prolapsus des organes pelviens au-delà de l'hymen, d'incontinence d'apparition récente ou récurrente après une intervention chirurgicale pour incontinence, diabète mellitus avec neuropathie périphérique ou certains médicaments qui suppriment la contractilité du détrusor ou augmentent le tonus du sphincter.[19]
Test urodynamique
  • Nous ne référons pas systématiquement aux tests urodynamiques dans l'évaluation initiale de l'incontinence urinaire dont les symptômes sont compatibles avec le stress, l'urgence ou l'incontinence mixte.[20]
Évaluation de la mobilité urétrale
  • Certains spécialistes peuvent évaluer l'hypermobilité urétrale.

Prise en charge

Le traitement des SBAU dépend de l'étiologie. Chez l'homme et chez la femme, la sélection d'un schéma antimicrobien pour la cystite aiguë simple dépend du risque d'infection par un organisme gram négatif multi résistant. Ce tableau explique le choix des traitements empiriques de la cystite chez l'homme et chez la femme. [21]

Prise en charge devant SBAU [22][21]
Pathologies Noms des molécules et leurs posologies
Traitement de cystite chez la femme et chez la femme
  • Les agents préférés pour le traitement empirique de la cystite aiguë simple chez l'homme et chez la femme sont la nitrofurantoïne monohydratée / nitrofurantoïne, le triméthoprime-sulfaméthoxazole , la fosfomycine et, si disponible, le pivmécillinamen raison de l'équilibre favorable entre efficacité et effets indésirables. Pour les organismes résistants, aucun des agents de première intention ne l'emporte clairement sur les autres en termes d'équilibre efficacité / effets indésirables, à l'exception que la résistance est plus probable avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole
  • nitrofurantoïne monohydraté dosé à 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant cinq jours. Selon des essais randomisé un taux de guérison clinique de 79 à 92 pour cent avec un schéma posologique de cinq à sept jours, avec une promotion minimale de la résistance.
  • triméthoprime-sulfaméthoxazole - Dosé en un comprimé à double concentration (160/800 mg) par voie orale deux fois par jour pendant trois jours. Des essais randomisés suggèrent un taux de guérison clinique de 79 à 100 pour cent avec un régime de trois à sept jours.
  • pivmecillinam - Dosé à 400 mg par voie orale deux fois par jour pendant cinq à sept jours. L'efficacité clinique rapportée dans les essais randomisés (55 à 82 pour cent) est inférieure à celle des autres agents de première intention, mais elle a une propension minimale à sélectionner des organismes résistants.
  • Les fluoroquinolones peuvent être administrées pendant cinq jours et d'autres agents peuvent être administrés pendant sept jours.
  • Chez les hommes atteints de cystite simple qui ne présentent aucun signe ou symptôme évocateur de pyélonéphrite ou de prostatite un traitement de sept jours ou plus court d'un antimicrobien auquel la souche infectante est sensible peut entre indiqué.

Notes

  1. Les bronchodilatateurs anti muscariniques inhalés et les gouttes ophtalmiques peuvent être absorbés par voie systémique à des degrés divers.

Références

  1. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  3. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  4. « StackPath », sur mcc.ca (consulté le 3 mars 2021)
  5. « Revue générale de la miction - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 27 février 2021)
  6. « Revue générale de la miction - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 27 février 2021)
  7. 7,0 et 7,1 « Infections bactériennes des voies urinaires - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 27 février 2021)
  8. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 et 9,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  10. 10,0 et 10,1 Netgen, « Symptômes urinaires bas et bandelette normale : à quoi penser ? », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 27 février 2021)
  11. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  12. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  13. 13,0 et 13,1 « Urinary Incontinence in the Aging Female », sur Medscape (consulté le 27 février 2021)
  14. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  15. 15,0 et 15,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  16. 16,0 et 16,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  17. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  18. 18,0 et 18,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  19. 19,0 et 19,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  20. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  21. 21,0 et 21,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
  22. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 27 février 2021)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.