Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique)
Introduction
L'obstruction des voies aériennes supérieures (OVAS) est la présence d'un obstacle dans les voies aériennes entraînant une altération de la respiration. Une OVAS non traitée peut être mortelle ou avoir des effets à long terme ou mortels. [1]
Épidémiologie
L'épidémiologie de l'obstruction des voies aériennes supérieures varie autant que les causes étiologiques de ce trouble varient. Voici quelques-unes des causes les plus courantes d'OVAS et leurs statistiques respectives.[1]
- Les visites aux services d'urgence pour les incidents d'étouffement chez les enfants ont été étudiées par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) en 2000.[2] Ils ont rapporté que 160 enfants âgés de 14 ans ou moins sont morts d'incidents d'étouffement. Le nombre de visites pour des incidents d'étouffement non mortels était d'environ 17 537 cette année-là. [1]
- Au Québec, CHU Saint-Justine réporte que l'OVAS réprésente environ 4% des raisons d'hospitalisation dans le service de soins intensives pédiatrique. [3]
- La chirurgie de l'hypertrophie adénotonsillaire: les taux indiqués pour ces procédures varient d'un pays à l'autre et ont été documentés entre 19 pour 10000 enfants et 118 pour 10000 enfants.[4]
Étiologies
Les causes d'OVAS varient en fonction du niveau lèsion (nez, bouche et pharynx, larynx, trachée, oesphage). Parmi elles, on peut distinguer les obstacles congénitals ou acquis, infections, traumatisme et réactions inflammatoires.[3]
Les causes les plus fréquentes d'OVAS chez les enfants sont: [3][5]
- hypertrophie tonsillaire
- Épiglottite
- Trachéite bactérienne
- laryngotrachéite (croup)
- corps étranger
- Laryngo, trachéo ou bronchomalacie
Physiopathologie
Les voies aériennes supérieures comprennent les cavités nasales, la cavité buccale, le pharynx et le larynx. Le pharynx est en outre subdivisé en nasopharynx, oropharynx et hypopharynx. Le larynx est divisé en trois régions, dépendant de leur relation avec les cordes vocales (glotte): la supraglotte, la glotte et la sous-glotte. La supraglotte comprend l'épiglotte, les aryténoïdes, les plis aryépiglottiques, les faux cordons et les ventricules. La sous-glotte est la sous-région juste en dessous du bord libre des cordes vocales jusqu'à la marge inférieure de la cricoïde. L'OVAS varie d'un rétrécissement à une occlusion partielle ou complète de l'une de ces structures anatomiques, conduisant potentiellement à un compromis dans la ventilation. [1]
Particularités dans l'anatomie et la physiologie des voies respiratoires chez les enfants par rapport aux adultes: [1]
- La langue est plus grande et la mandibule plus petite que les adultes.
- L'épiglotte est souple et peut obscurcir la vue du larynx lors de la laryngoscopie à l'intubation.
- Un larynx pédiatrique est plus haut que chez les adultes et a la forme d'un entonnoir.
- La partie la plus étroite des VAS adulte est la glotte et des VAS pédiatrique le cricoïde.
- Le cricoïde est au niveau C4 à la naissance et au niveau C6 vers l'âge de dix ans.
- Par conséquent, une cricothyroïdotomie n'est pas une procédure viable chez un enfant de moins de 10 ans.
- Les cartilages supraglottiques pédiatriques sont plus doux et plus extensibles que ceux des adultes, conduisant parfois à un collapsus dynamique, qui est observé dans la laryngomalacie.
- Les bébés sont obligés de respirer par le nez dès la naissance pendant les premiers mois de leur vie.
- Les enfants ont une tête plus grosse et un occiput plus grand, provoquant une hyperflexion des voies respiratoires lorsqu'ils sont couchés à plat et en décubitus dorsal. [8]
- En termes de physiologie des voies respiratoires inférieures, les enfants consomment plus d'oxygène au repos que les adultes, car leur demande métabolique au repos est de 2 à 3 fois celle d'un adulte. Ils ont également une capacité résiduelle fonctionnelle plus faible, ce qui se traduit par un début plus précipité d'hypoxémie et d'hypercarbie pendant l'apnée.[9]
- Selon la loi de Poiseuille, une petite diminution du diamètre des voies respiratoires d’un enfant peut être très grave. Cela peut être causé par un œdème, une sténose, un corps étranger ou même du mucus. Les bébés à partir de 36 semaines ont des alvéoles matures; cependant, ceux-ci continuent à se développer avec la septation et la maturation microvasculaire de la naissance jusqu'à l'âge de 8 ans environ.[10] Par conséquent, la surface d'échange gazeuse est moindre chez les patients pédiatriques.
| Stretor | Stridor | |
|---|---|---|
| Définition | Respiration bruyante et intense, accompagnée d'un ronflement. Parfois appélé « Gasp » | Bruit aigu continu anormal émis lors de la respiration (plutôt inspiratoire qu'expiratoire), dû à un passage rapide et turbulent d'air à travers un segment rétréci ou partiellement obstrué des voies respiratoires. Il peut être aigu et musical (chant) ou grave et rauque (coassement).
Le stridor peut être subdivisé en inspiratoire (niveau de la supraglotte), expiratoire (niveau de la glotte) et biphasique (niveau de la sous-glotte ou de la trachée). |
| Niveau de blockage | Oropharyx ou nasopharynx | Pharynx, épiglotte, larynx et portion extrathoracique de la trachée |
| Exemples des causes | Hypertrophie tonsillaire et amygdalienne, angioèdeme, abcès péri-amygdalien | Laryngomalacie, épiglottite, paralysie unilatérale ou bilatérale des cordes vocales |
Présentation clinique
Questionnaire
Le questionnaire se fait comme suit: [1][3][6]
- Déterminer le début des symptômes:
- Survenue brutale
- Symptômes prodromiques précédents
- Symptômes chroniques
- Symptômes chroniques qui empirent subitement (p.ex. pharyngite dans les voies aériennes déjà obstruées par hypertrophie de végétations adénoides)
- ATCDs de traumatisme aigu - forte probabilité de blessure grave des voies respiratoires qui nécessite une action immédiate :
- Blessure à la corde à linge, pendaison, collision de véhicule à moteur, brûlures thermiques ou ingestion caustique
- L'inhalation de fumée peut entraîner des lésions chimiques ou thermiques des voies respiratoires
- L'ingestion d'un liquide caustique peut provoquer une épiglottite chimique.
- 'Fièvre' - suggère une cause infectieuse:
- L'apparition rapide des symptômes chez un enfant fébrile est plus probable dans un processus bactérien tel qu'une épiglottite, une trachéite bactérienne, un abcès rétropharyngé ou un abcès péri-amygdalien
- 'Dysphonie': stridor, stretor, voix étouffée (voix de patate chaude)
- 'odynophagie'
- 'toux'
- Infection des voies respiratoires supérieures antérieure
- Anxiété
- L'anxiété étrangère est un signe de développement normal chez les bébés âgés de 9 à 18 mois, et l'absence de ce comportement est un signe inquiétant chez un enfant malade
- Il est très inquiétant si un petit enfant ne résiste pas à certains éléments d'examen et de traitement, comme le placement d'une aiguille ou d'une canule intraveineus
- Allergies; ATCD d'étouffement alors que l'enfant mangeait des arachide
- ATCDs de ronflement avec épisodes d'apnée et soit de la fatigue ou de l'hyperactivité le lendemain (d’OSA en raison d’une hypertrophie adénotonsillaire sont décrits comme des «respirateurs buccaux» par les parents. Comme mentionné précédemment, les enfants peuvent présenter divers symptômes évocateurs d'AOS, tels que l'hyperactivité et l'énurésie.[1]
- Statut vaccinal - rougeole, grippe, pneumocoque, Hib
- Tout signe de tabagisme ou tout signe d'intoxication ou de dépendance à la drogue ou à l'alcool doit être évalué.
- Rechercher les facteurs de risques. Les facteurs pédisposants suivants peuvent être distingués: [1][3]
- troubles de la déglutition
- maladie neuromusculaire
- séquence de Pierre-Robin
- retard mental
- altération chronique de l'état général
- supervision inadéquate d'un adulte
- trachéotomie de longue durée
- dénutrition
- Traitements dépresseurs respiratoires, neurosédatifs
- immunosuppression
- Patient non-immunisé contre Hib, rougeole, grippe et pneumocoque (Immunisation incomplète, insuffisante, ou non faite)
Examen clinique
Il est essentiel d'identifier un patient présentant une OVAS et ensuite estimer la gravité, et niveau de l'atteinte (nez, bouche, pharynx, larynx, trachée). La détresse respiratoire peut rapidement conduire à une insuffisance respiratoire sans prise en charge appropriée. [5]
Une évaluation urgente et complète des ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) doit être effectuée tout en s'assurant que le patient se trouve dans un environnement sûr. L'examen clinique se fait comme suit: [1][3][6]
- Obtenir les signes vitaux (pouls, fréquence respiratoire, présion artérielle, saturation O2) et poids lorsque l'état respiratoire de l'enfant le permet.
- Évaluer les signes d'obstruction des voies respiratoires:
- Tachypnée
- stridor inspiratoire, respiration sifflante ou stretor
- absence de murmure vésiculaire
- Rétractions suprasternales ou supraclaviculaires, utilisation des muscles accessoires, battement des ailes du nez
- Dyspnée inspiratoire - réduction de l’entrée d’air
- Phase inspiratoire prolongée
- hypersialorrhée
- Dysphagie
- Cyanose
- Positions de confort pour aider à maintenir la perméabilité des voies respiratoires chez les patients présentant une obstruction sévère:
- position de «reniflement» (le cou est légèrement fléchi et la tête légèrement étendue)
- Position du tripode (penché en avant tout en s'appuyant sur les bras avec le cou en hyperextension et le menton poussé vers l'avant)
| Légère | Modérée | Sévère | Complète |
|---|---|---|---|
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| Nez | Bouche/pharynx | Épiglotte | Larynx | Trachée | |
|---|---|---|---|---|---|
| Symptômes et signes |
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| Examen spécifique | Rhinoscopie antérieure: évaluer la déviation septale, l'hypertrophie des cornets nasaux ou la polypose nasale. Un test rapide pour prouver la perméabilité du choan peut être effectué en demandant au patient d'expirer par voie nasale sur une spatule en métal froid («test de brouillard nasal»). | Examen de la cavité buccale: porter attention particulière aux signes de rétrognathie ou micrognathie, œdème des lèvres, trismus, œdème du plancher buccal ou de la langue, tumeur ou plénitude palatine avec déviation uvulaire, comme dans le cas d'un abcès péri-amygdalien, hyperthropie des amygdales | Si l'épiglottite est le diagnostic probable, il ne faut pas tenter d'examiner l'oropharynx, car il peut déranger l'enfant et provoquer un laryngospasme [12] | Consulter la section des examens paracliniques | |
- Évaluer les traits du visage (en accordant une attention particulière à toute caractéristique syndromique): signes comme rétrognathie (petite mâchoire), glossoptose (rotation postérieure de la langue) - penser à une maladie congénitale, qui est un facteur de risque pour l'OVAS.
- L'état mental doit être noté. Chez un nourisson, l'atération de l'état mental se présente comme l'apathie.
- Dès que l'état de l'enfant est stabilisé, effectuer examen attentif du pharynx et des poumons.
Examens paracliniques
Après une anamnèse et un examen de base, certaines investigations sont nécessaires pour diagnostiquer les causes courantes et urgentes de l'obstruction des voies respiratoires supérieures: [1][3]
- Hémogramme
- Gaz sanguins:
- Saturation en oxygène (hypoxémie) - marqueur de la gravité de l'obstruction
- hypercapnie - peut être normale dans une OVAS majeure nasale ou bucopharyngée
- +/- Cultures bactériennes (sang, trachée, gorge)
- +/- Antigènes bactériens
- +/- Recherche virale - PCR, sérologie
- Électrolytes:
- Hypocalcémie → spasme laryngé
| Examen | Indication | Signification et commentaire |
|---|---|---|
| Radiographie du cavum ou des VAS |
|
Examination de l'épiglotte, replis aryépiglottiques, l'espace rétropharyngé, les amygdales et les végétations adénoïdes.
La majorité des corps étranger ne sont pas radio-opaques! |
| Tomodensitométrie | Les cas pouvant nécessiter une intervention chirurgicale | P.ex. visualisation d'un abcès rétropharyngé ou d'un corps étranger inhalé obstruant un bronche. |
| Échographie cardiaque | Coeur pulmonaire | L'échocardiographie est non invasive, reflète les changements de pression artérielle pulmonaire (PAP) et peut être utilisée pour l'évaluation séquentielle des enfants présentant une OVAS. [13] |
| ECG | ||
| Fibroscopie, nasendoscopie/ laryngoscopie flexible | Évaluation du pharynx et larynx | Diagnostic de l’inflammation du cornet, la déviation septale, l’hypertrophie adénoïde, l’hypertrophie de l’anneau de Waldeyer ou la pathologie laryngée / hypopharyngée. Cet examen est particulièrement utile pour évaluer la fonction dynamique du larynx. L'évaluation dynamique est essentielle lors de l'évaluation du mouvement des cordes vocales et des conditions relativement courantes affectant le larynx, telles que la laryngomalacie chez les enfants. |
| Polysomnographie | Somnolence diurne excessive, pauses respiratoires ou des impressions d'étouffement pendant le sommeil | Évaluation de l'apnée; origine obstuctive vs. centrale;
Indicateur d'apnée - l’indice d’apnée-hypopnée (IAH), qui fait la moyenne du nombre d'épisodes apnéiques et hypopnéiques qui se produisent par heure. Un IAH supérieur à 1 est anormal chez un enfant. |
Diagnostic différentiel
| Caractéristiques cliniques | Caractéristiques radiologiques | |
|---|---|---|
| Épiglottite |
|
Signe de pouce (épaississement de l'épiglotte sur la radiographie latérale du cou) |
| Laryngotrachéite (croup) |
|
Signe de clocher (rétrécissement sous-glottique à la radiographie thoracique) |
| Trachéite bactérienne |
|
Signe de clocher, membranes intraluminales et irrégularité de la paroi trachéale |
| Diphtérie respiratoire |
|
Rétrécissement sous-glottique. Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic |
| Pneumonie bactérienne sévère | Signes d'infection des voies respiratoires inférieures: crépitants, consolidation pulmonaire | Infiltrat pulmonaire avec ou sans épanchement parapneumonique |
| Uvulite [18] |
|
Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic |
| Abcès péri-amygdalien |
|
Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic |
| Abcès rétropharyngé |
|
Élargissement de l'espace rétropharyngé et inversion de la courbure normale de la colonne cervicale |
| Angioedème (anaphylaxie ou héréditaire) |
|
Radiographie pas nécessaire pour le diagnostic |
| Inhalation de corps étrangers | Antécédents d'étouffement soudain (bien que cette histoire soit souvent absente); enrouement ou stridor avec corps étranger laryngé ou œsophagien supérieur | La plupart de corps étrangers sont radiotransparents; un sur-gonflage focal du poumon distal peut être visible. Un corps étranger de l'œsophage supérieur peut provoquer une distorsion ou une déviation de la trachée extrathoracique |
| Autres: | Traumatisme des voies respiratoires supérieures ou blessure thermique; anomalies congénitales des VOS | |
- Dyspnée sans stridor → maladie non obstuctive, pulmonaire, cardiaque ou métabolique [3]
- Dyspnée sans stridor ni signes de lutte → origine neuromusculaire [3]
Traitement
Les approches diffèrent en fonction de la présentation du patient: [1]
- Évaluer «ABC», c'est-à-dire les voies respiratoires, la respiration, la circulation.
- Placer le moniteur de saturation en oxygène +/- administrer l'oxygène par masque.
- Vérifier le pouls chez un patient inconscient et agir selon les protocoles BLS.
- L'enfant doit être placé sur le dos avec un rouleau sous les épaules pour faciliter l'extension du cou.
- En cas d'obstruction aiguë des voies respiratoires en milieu hospitalier, un code doit être appelé et l'équipe des voies respiratoires et l'équipe médicale impliquées dans la gestion de l'arrêt cardiorespiratoire doivent être appelées immédiatement. Les professionnels de la santé les plus proches doivent lancer l'algorithme BLS.[1]
- Les membres les plus expérimentés de l'équipe ORL et anesthésiologie pédiatrique doivent être impliqués dès que possible.
- Si l'enfant est en détresse respiratoire et instable, il doit être immédiatement transféré en salle d'opération.
Canule de trachéostomie.
Patient instable, arrêt respiratoire: [3]
- 'ventilation avec un insufflateur manuel'; FiO2 de 1,0
- Pré-oxygénation du patient afin de donner le temps de se préparer pour les étapes suivantes
- Dégager les voies respiratoires:
- 'intubation endotrachéale' - difficile si rétrognathie, macroglossie ou odème importants.
- Si impossible à l'aveuglette ou avec un laryngoscope → fibroscopie (par une fosse nasale ou par la bouche)
- Si impossible avec le fibroscope → intubation rétrograde (ponction de la membrane cricothyroïdienne et insertion d'un guide par un cathéter, et ensuite de la sonde d'intubation)
- 'trachéotomie'- si méthodes ci-dessus difficiles voire impossibles.
- Réalisation par un spécialiste ORL préférable.
- Elle peut être réalisé sous anesthésie locale - administrer au moins 5 à 10 ml de lidocaïne nébulisée à 1% avant la procédure.
- Si le temps le permet, elle doit être réalisée au bloc opératoire avec un personnel expérimenté et avec une anesthésiologie impliquée. Au bloc opératoire, le patient doit recevoir de l'oxygène via un masque facial ou des broches nasales et être à l'aise en position couchée, ou parfois semi-allongé en cas de détresse respiratoire. Parfois, l'anesthésiologiste peut administrer des médicaments, par exemple de la kétamine, pour réduire l'anxiété sans supprimer la pulsion respiratoire.[19] Une solution de lidocaïne à 1% peut être injectée directement dans le larynx via la membrane cricothyroïdienne, et la position dans les voies respiratoires peut être confirmée par prélèvement. l'air dans la seringue avant l'injection. Une trachéotomie est ensuite réalisée sous anesthésie locale en suivant les étapes habituelles.[20][1]
- Plus difficile que la cricothyroïdotomie, mais meilleure dans les OVAS graves
- 'cricothyroïdotomie' - procédure très rapide qui peut être réalisée dans une situation désespérée, lors d'un intubation difficile. Elle n'est pas généralement recommandée chez les enfants (risque important de pneumomédiastin, pneumothorax, saignement trachéal, lacération de la paroi postérieure de la trachée).
- Pendant que le patient est couché sur le dos, l'opérateur maintient le larynx en place, fait une incision verticale entre la thyroïde et le cartilage cricoïde et insère un instrument émoussé tel qu'un hémostatique à travers la membrane cricothyroïdienne. Cela demande de la force. Il est utile d'insérer une bougie avec une lumière à ce stade, puis de faire passer un petit ETT, c'est-à-dire de taille six, par-dessus pour sécuriser les voies respiratoires.[21][1]
- 'intubation endotrachéale' - difficile si rétrognathie, macroglossie ou odème importants.
Corps étranger (CE) inhalé: [3][6]
- Manouvre de ouvrir la bouche et tirer la mâchoire (jaw thrust) pour dégager les VAS
- Essayer FiO2 de 1,0 avec ou sans assistance ventilatoire - vérifier s'il y a une obstruction complète
- Augmentation brusque de la pression intrathoracique; si CE au niveau du larynx ou du pharynx
- 5 tapes dans le dos
- <1 an: 5 compressions thoraciques (patient ayant la tête en bas)
- ≥1 an: manoeuvre d'Heimlich
- Extraire le CE par laryngoscopie
- Intubation endotrachéale
- Pousser le CE dans une bronche avec la sonde pour gagner du temps et extraire le CE plus tard avec la bronchoscopie ou thoracotomie.
- Trachéotomie ou crichothyroïdotomie - si CE logé dans le larynx ou la trachée cérvicale
OVAS incomplète par un corps étranger:
- S'abstenir de toute manoeuvre intémpestive avant extraction du CE par fibroscopie
Présence d'une insuffisance respiratoire: [3]
- Administrer O2 humidifié
- +/- Aspiration nasale (chez les nouveau-nés)
- +/- 'Adrénaline' par aérosol - répéter au besoin toutes les 30-60 min
- Garder en postion assise ou sur le ventre
- Garder au calme
- +/- Assistance ventilatoire avec un insufflateur manuel
- Laryngoscopie si CE suspecté
- +/- Intubation, trachéotomie ou cricothyroïdotomie
- +/- Ventilation mécanique
- +/- 'Antibiotique' (épiglottite, trachéite bactérienne, abcès, angine)
- +/- 'stéroïde'
Critères d'admission en soins intensifs: [3]
- Insuffisance respiratoire
- OVAS grave
- OVAS + odème pulmonaire
- Épiglottite
- Trachéite bactérienne
- Patient intubé
- Besoin d'une ventilation mécanique
Syndrome d'apnées du sommeil
L'AOS chez les enfants est le plus souvent causée par une hypertrophie adénotonsillaire, pour laquelle une intervention chirurgicale est pratiquée pour réduire la masse des tissus amygdaliens et adénoïdiens. Autres traitements comprennent: [1]
- Perte de poids
- Correction d'une micrognathie congénitale
- Supplémentation nocturne en oxygène
- Ventilation en pression positive continue (PPC)
Complications
Les complications d'une OVAS peuvent être: [1][3]
- Aiguës:
- Une OVAS pas traitée peut entraîner une détresse respiratoire, qui provoque une bradycardie et une fatigue du patient, conduisant finalement à perte de conscience, anoxie cérébrale et arrêt cardiorespiratoire. [22]
- Une OVAS due à aspiration du corps étranger peut être fatal. Un corps étranger de plus petite taille peut pénétrer dans les poumons et provoquer une atélectasie, une pneumonie ou un pneumothorax.
- L'épiglottite et la trachéite bactérienne peuvent se compliquer d'un choc septique.
- Chroniques:
- Infections pulmonaires
- hypertension pulmonaire
- coeur pulmonaire
- Apnée obstructive du someil non traitée peut entraîner un retard de croissance, des problèmes de comportement tels que l'hyperactivité, de mauvaises performances à l'école et des maladies cardiovasculaires.[23][24][25]
Prévention
La prévention consiste en: [1][26]
- Conseiller aux parents que les enfants doivent manger assis et ne pas manger en marchant. La majorité des corps étrangers inhalés chez les enfants sont des matières organiques.[27]
- Surveiller de près les jeunes enfants lorsqu'ils jouent avec des jouets. Les jouets doivent être adaptés à l'âge et prendre soin d'éviter un accès facile aux petites pièces qui peuvent être inhalées.
- La reconnaissance immédiate d'un corps étranger inhalé et l'accès rapide au service médical sont importants. [28]
- La vaccination, en particulier chez les enfants immunodéprimés (Hib, rougeole, grippe et pneumocoque).
Références
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