Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique)
Introduction
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Informations | |
| Terme anglais | Upper airway obstruction |
| Spécialités | ORL, Pédiatrie |
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L'obstruction des voies aériennes supérieures est une présence d'un obstacle dans les voies aériennes entraînant une altération de la respiration.
Les voies aériennes supérieures comprennent les cavités nasales, la cavité buccale, le pharynx et le larynx. Le pharynx est en outre subdivisé en nasopharynx, oropharynx et hypopharynx. Le larynx est divisé en trois régions, dépendant de leur relation avec les cordes vocales (glotte). Ces zones sont la supraglotte, la glotte et la sous-glotte. La supraglotte comprend l'épiglotte, les aryténoïdes, les plis aryépiglottiques, les faux cordons et les ventricules. La sous-glotte est la sous-région juste en dessous du bord libre des cordes vocales jusqu'à la marge inférieure de la cricoïde. La partie la plus étroite d'une voie aérienne adulte est la glotte. La partie la plus étroite des voies respiratoires pédiatriques est le cricoïde. L'obstruction des voies respiratoires supérieures varie d'un rétrécissement à une occlusion partielle ou complète de l'une de ces structures anatomiques, conduisant potentiellement à un compromis dans la ventilation. Compte tenu de l'urgence liée à ce problème, il est essentiel que les professionnels de la santé comprennent et apprécient pleinement les signes et les symptômes qui indiquent une obstruction des voies respiratoires supérieures.[1]
Lors de la formation d'un diagnostic différentiel pour une obstruction des voies aériennes supérieures, il est important de déterminer le niveau auquel l'obstruction se produit. Un signe clinique vital est une respiration bruyante, qui peut être décrite comme «stertor» ou «stridor». «Stertor» est une respiration bruyante qui se produit au-dessus du larynx. «Stridor» est une respiration bruyante qui se produit au niveau du larynx ou en dessous. Le stridor peut être subdivisé en inspiratoire (niveau de la supraglotte), expiratoire (niveau de la glotte) et biphasique (niveau de la sous-glotte ou de la trachée) .[1]
L'obstruction des voies aériennes supérieures peut être partielle ou complète. Une obstruction partielle peut être chronique ou aiguë, il est donc crucial de prendre une bonne anamnèse et d'effectuer un examen efficace et complet pour déterminer l'étiologie de l'obstruction et donc l'urgence d'une prise en charge ultérieure. Une obstruction des voies respiratoires supérieures non traitée peut avoir des effets à long terme ou mortels importants. [1]
Étiologie
Il aide à classer les causes de l'obstruction des voies respiratoires supérieures selon le type de respiration bruyante qu'elles peuvent provoquer, c'est-à-dire stertor ou stridor. [1]
| Infectieuses | Trauma et corps étranger | Autres |
|---|---|---|
| laryngotrachéite (croup) | Blessure contondante ou pénétrante des voies respiratoires | anaphylaxie |
| Trachéite bactérienne | brûlure thérmique et chimique | angioèdeme |
| abcès péri-amygdalien | corps étranger dans l'oesophage | laryngospasme |
| abcès rétropharyngé | corps étranger dans les voies aériennes | laryngomalacie |
| Diphtérie respiratoire | Diminution du tonus musculaire oropharyngé | |
| Épiglottite | sécrétions ou saignements des voies respiratoires | |
| mononucléose infectieuse | dysfonction des cordes vocales | |
| Autres anomalies congénitales des voies aériennes supérieures |
Stertor[1]
Un blocage peut provoquer un stertor au niveau des cavités buccale ou nasale ou au niveau de l'oropharynx ou du nasopharynx. Les causes d'un blocage à ce niveau peuvent être classées comme congénitales ou acquises. Les causes congénitales de la cavité nasale ou de l'obstruction des voies respiratoires nasopharyngées peuvent provoquer des symptômes peu après la naissance. L'anatomie néonatale dicte que les nouveau-nés doivent obligatoirement respirer par le nez pendant les premiers mois de leur vie.[3] Cela garantit qu'ils peuvent respirer et se nourrir simultanément. La sténose de l'ouverture pyramidale et l'atrésie choanale bilatérale sont des causes rares mais importantes d'obstruction des voies respiratoires supérieures à ce niveau.[4][5] [1]
L'atrésie choanale bilatérale provoquera une obstruction immédiate des voies respiratoires supérieures et une détresse à la naissance, qui est soulagée par les pleurs, car cela facilite la respiration via la cavité buccale. Les causes acquises d'obstruction nasale ou nasopharyngée comprennent l'hypertrophie des cornets nasaux secondaire à une rhinite allergique, une polypose nasale et des corps étrangers nasaux, une déviation septale ou une hypertrophie adénoïde. Les causes congénitales d'obstruction des voies respiratoires supérieures au niveau de la cavité buccale comprennent la rétrognathie (isolée ou associée à la séquence de Pierre Robin), la glossoptose, la macroglossie et la malformation lymphovasculaire. Les causes acquises à ce niveau comprennent l'œdème de Quincke, l'angor de Ludwig (abcès du plancher buccal secondaire à une infection dentaire), le cancer de la cavité buccale ou de l'oropharynx (carcinome épidermoïde le plus courant, envisagez également le lymphome des amygdales), l'hypertrophie des amygdales et parapharynx / rétropharynx / péri abcès amygdalien. Les causes traumatiques potentielles comprennent des blessures pénétrantes au cou, des brûlures ou des lésions caustiques, qui peuvent toutes provoquer un œdème.
Une cause très fréquente de stertor chez les enfants est l'hypertrophie adénotonsillaire. Cela peut entraîner une apnée obstructive du sommeil (AOS) .[6] Les symptômes de l'AOS chez les enfants comprennent le ronflement / le stertor, les réveils nocturnes fréquents, l'hyperactivité, une mauvaise concentration à l'école et l'énurésie. [7] Il est important d'effectuer des études du sommeil chez les enfants ayant des antécédents évocateurs. d'apnée obstructive du sommeil et d'anomalies craniofaciales concomitantes ou d'antécédents médicaux complexes pour déterminer la gravité de leur AOS. Dans une étude du sommeil, les événements d'apnée et d'hypopnée sont enregistrés. Ceux-ci sont rapportés sous le nom d '«indice d'apnée-hypopnée» (IAH). L'IAH est corrélée à la somme du nombre d'apnées et d'hypopnées par heure pendant le sommeil. L'apnée est définie comme l'arrêt du flux d'air pendant une durée supérieure ou égale à dix secondes, et l'hypopnée est classée comme une réduction de l'effort respiratoire avec une désaturation en oxygène supérieure à 4%. [8] Un résultat d'étude du sommeil montrant un indice d'apnée-hypopnée supérieur à 1 est anormal. chez un enfant.[9][1]
Les adultes souffrent également d'OSA. Cependant, l'AOS chez les adultes a un système de notation différent pour la gravité. Moins de cinq événements en une heure sont normaux, cinq à quinze manifestent une apnée du sommeil légère, quinze à trente événements sont en corrélation avec un AOS modéré, et tout ce qui dépasse trente est grave.[8][1]
Stridor[1]
Le stridor est un son aigu associé à une obstruction au niveau du larynx. Les causes congénitales comprennent la laryngomalacie, la paralysie unilatérale ou bilatérale des cordes vocales, le tissu laryngé, la sténose sous-glottique, l'hémangiome sous-glottique ou la trachéomalacie. Les causes acquises dans l'enfance comprennent la papillomatose respiratoire récurrente (RRP), la paralysie des cordes vocales, la sténose sous-glottique secondaire à l'intubation, l'épiglottite, la trachéobronchite / croup et l'inhalation de corps étranger. Il convient de noter que la sténose sous-glottique ou l'hémangiome sous-glottique peuvent se présenter comme un croup, car ils peuvent tous deux provoquer une `` toux aboyante . Il est courant que les patients présentant ces causes de stridor soient traités à plusieurs reprises au service des urgences avant d'être référés. à un oto-rhino-laryngologiste ou un pneumologue pour une évaluation plus approfondie. Une telle évaluation comprend la micro-laryngoscopie directe et la bronchoscopie.[1]
Connue familièrement sous le nom de «suffocation», l'aspiration de corps étrangers est une urgence plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. Les matériaux couramment aspirés chez les enfants comprennent les arachides, les boutons et les perles. Une étude a montré que la majorité des corps étrangers inhalés dans leur cohorte étaient des matières organiques.[10] Les objets tels que les piles boutons sont particulièrement dangereux, provoquant non seulement une obstruction des voies respiratoires, mais également des lésions caustiques.[11] [1]
La laryngomalacie est une forme courante mais généralement non mortelle d'obstruction des voies respiratoires supérieures affectant principalement les nouveau-nés et peut devenir évidente au cours de la première année de vie. l'enfant grandit. La laryngomalacie provoque un stridor inspiratoire aigu et peut être associée à des difficultés d'alimentation et à un retard de croissance. [1]
Stridor chez les adultes est généralement préoccupant, car il peut être un signe de cancer du larynx. Les adultes présentant un stridor d'apparition soudaine doivent être évalués d'urgence, car cela peut signifier une urgence des voies respiratoires à progression rapide. D'autres causes de stridor chez un adulte comprennent des causes infectieuses telles que l'épiglottite ou la supraglotte, qui peuvent être causées par des bactéries, des champignons ou des mycobactéries. Les causes inhabituelles de stridor chez un adulte comprennent les maladies immunologiques et auto-immunes telles que la maladie de Behcet, la polyangéite granulomateuse, la sarcoïdose et l’amylose. Une sténose sous-glottique acquise à la suite d'une intubation prolongée ou d'un traumatisme mérite également d'être prise en compte, en particulier dans le cas du stridor biphasique.[1]
La paralysie bilatérale des cordes vocales est une cause rare mais reconnue de stridor. Les brûlures des voies respiratoires sont des causes importantes d'œdème et d'inflammation des voies respiratoires supérieures, qui peuvent provoquer une obstruction des voies respiratoires supérieures. Tout patient suite à une exposition aux fumées d'un incendie doit être évalué, et toute personne présentant des poils nasaux roussis et un œdème de la cavité buccale doit subir une nasendoscopie flexible lorsque cela est possible et peut nécessiter une intubation d'urgence.[12] [1]
La compression externe de la trachée peut se produire comme un processus congénital ou acquis. Certains nouveau-nés naissent avec un anneau vasculaire ou des anomalies aortiques provoquant une compression trachéale. Chez l'adulte, un goitre thyroïdien à croissance lente peut provoquer une compression trachéale, de même que d'autres cancers de la tête et du cou peuvent toucher le larynx ou la trachée.[1]
Épidémiologie
L'épidémiologie de l'obstruction des voies aériennes supérieures varie autant que les causes étiologiques de ce trouble varient. Voici quelques-unes des causes les plus courantes d'obstruction des voies respiratoires supérieures et leurs statistiques respectives.[1]
Les visites aux services d'urgence pour les incidents d'étouffement chez les enfants ont été étudiées par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) en 2000.[13] Ils ont rapporté que 160 enfants âgés de 14 ans ou moins sont morts d'incidents d'étouffement. Le nombre de visites pour des incidents d'étouffement non mortels était d'environ 17 537 cette année-là. [1]
Il est largement reconnu que la chirurgie de l'hypertrophie adénotonsillaire est une procédure courante. Les taux indiqués pour ces procédures varient d'un pays à l'autre et ont été documentés entre 19 pour 10000 enfants et 118 pour 10000 enfants.[14] Chez les adultes, l'apnée obstructive du sommeil a été signalée comme affectant 26% de la population adulte des États-Unis. [15][1]
Les cancers de la tête et du cou représentent plus de 650000 cas et 330000 décès chaque année dans le monde.[16] Le cancer de la tête et du cou représente 3% de toutes les tumeurs malignes enregistrées aux États-Unis.[16] Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, à un taux de 2 à 1 contre 4 à 1. [1]
Physiopathologie
Lors de l'examen de la physiopathologie de l'obstruction des voies aériennes supérieures, il est impératif de comprendre les variations entre l'anatomie des voies aériennes supérieures chez l'adulte et l'enfant. Les enfants ont une tête plus grosse et un occiput plus grand, provoquant une hyperflexion des voies respiratoires lorsqu'ils sont couchés à plat et en décubitus dorsal. [17] [1]
Les enfants ont également une langue plus grande et une mandibule plus petite que les adultes. Leur épiglotte est souple et peut obscurcir la vue du larynx lors de la laryngoscopie à l'intubation. Un larynx pédiatrique est plus haut que chez les adultes et a la forme d'un entonnoir. Le cricoïde est au niveau C4 à la naissance, pour finalement tomber au niveau C6 vers l'âge de dix ans. Par conséquent, une cricothyroïdotomie n'est pas une procédure viable chez un enfant de moins de 10 ans. De plus, les cartilages supraglottiques pédiatriques sont plus doux et plus extensibles que ceux des adultes, conduisant parfois à un collapsus dynamique, qui est observé dans la laryngomalacie. Il est essentiel de se rappeler également que les bébés sont obligés de respirer par le nez dès la naissance pendant les premiers mois de leur vie. En termes de physiologie des voies respiratoires inférieures, les enfants consomment plus d'oxygène au repos que les adultes, car leur demande métabolique au repos est de 2 à 3 fois celle d'un adulte. Ils ont également une capacité résiduelle fonctionnelle plus faible, ce qui se traduit par un début plus précipité d'hypoxémie et d'hypercarbie pendant l'apnée.[18] [1]
En raison de la loi de Poseuille, une petite diminution du diamètre des voies respiratoires d’un enfant peut avoir un effet dévastateur. Cela peut être causé par un œdème, une sténose, un corps étranger ou même du mucus. Les bébés à partir de 36 semaines ont des alvéoles matures; cependant, ceux-ci continuent à se développer avec la septation et la maturation microvasculaire de la naissance jusqu'à l'âge de 8 ans environ.[19] Par conséquent, la surface d'échange gazeuse est moindre chez les patients pédiatriques.[1]
La région la plus étroite des voies respiratoires de l'adulte se situe au niveau de la glotte. Étant donné que la cause la plus fréquente d'obstruction des voies aériennes supérieures chez l'adulte est l'AOS, il est important de comprendre les processus physiologiques impliqués dans cette présentation. Ces patients sont souvent obèses. Ils ont généralement un élément de collapsus pharyngien, qui peut également être associé à une rétrognathie et à des conditions sous-jacentes telles que l'hypertension et le diabète sucré.[20][1]
Histoire et physique
Chez les enfants, une histoire devra être obtenue auprès d'un parent ou d'un soignant principal. Par exemple, les questions sur l'AOS seront adressées à l'adulte accompagnant l'enfant et se concentreront sur les demandes impliquant des antécédents de ronflement avec épisodes d'apnée et soit de la fatigue ou de l'hyperactivité le lendemain. Les enfants atteints d’OSA en raison d’une hypertrophie adénotonsillaire sont décrits comme des «respirateurs buccaux» par les parents. Comme mentionné précédemment, les enfants peuvent présenter divers symptômes évocateurs d'AOS, tels que l'hyperactivité et l'énurésie.[1]
Pour les adultes atteints d'AOS, les antécédents peuvent être légèrement différents. Ces patients se plaignent de se réveiller fréquemment la nuit et de se sentir non rafraîchi le lendemain alors qu'ils ont passé toute la nuit au lit. Ils ont souvent un IMC élevé et se plaignent d'hypersomnolence. Leurs concubins se plaindront souvent de ronfler.[1]
Il est essentiel d'identifier un patient présentant une obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures. La détresse respiratoire peut rapidement conduire à une insuffisance respiratoire sans prise en charge appropriée. Une évaluation urgente et complète des ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) doit être effectuée tout en s'assurant que le patient se trouve dans un environnement sûr. Les approches diffèrent en fonction de la présentation du patient.[1]
Tous les efforts doivent être faits pour effectuer un examen ORL efficace chez les patients à risque d'obstruction des voies respiratoires supérieures, lorsque cela est sûr et possible. Souvent, l'anamnèse et l'examen peuvent se dérouler simultanément.[1]
Inspection générale [1]
Comme pour tous les patients, un examen général de l'habitus corporel, des traits du visage (en accordant une attention particulière à toute caractéristique syndromique) et de l'effort respiratoire doit avoir lieu dans le cadre de l'examen complet. L'état mental doit être noté. Tout signe de tabagisme ou tout signe d'intoxication ou de dépendance à la drogue ou à l'alcool doit être évalué.
Enfants [1]
Les enfants en détresse respiratoire peuvent montrer un travail respiratoire accru via l'utilisation de muscles accessoires. Ils peuvent également se présenter avec des poussées nasales, des tiraillements trachéaux, une récession intercostale et sous-costale et des grognements.[21] En cas d'insuffisance respiratoire, il y a une respiration superficielle, une bradycardie et une altération de l'état mental. Il convient de noter que l'état mental altéré chez un nourrisson se présente souvent comme de l'apathie. L'anxiété étrangère est un signe de développement normal chez les bébés âgés de 9 à 18 mois, et l'absence de ce comportement est un signe inquiétant chez un enfant malade. Il est également très inquiétant si un petit enfant ne résiste pas à certains éléments d'examen et de traitement, comme le placement d'une aiguille ou d'une canule intraveineuse. Un cas particulier d'obstruction critique des voies respiratoires supérieures chez les enfants peut survenir à la suite d'une épiglottite. En cas d'épiglottite suspectée d'un enfant, ils se présenteront classiquement avec une courte histoire de mal de gorge, avec une voix étouffée et en bave. Dans les cas avancés, le patient peut être en position trépied, qui est un placement corporel qui stente les voies aériennes supérieures ouvertes. Si l'épiglottite est le diagnostic probable, il ne faut pas tenter d'examiner l'oropharynx, car il peut déranger l'enfant et provoquer un laryngospasme dévastateur. [22][1]
Adultes[1]
La tachypnée et une sensation d'essoufflement, y compris l'incapacité à terminer les phrases, peuvent signaler une détresse respiratoire chez les adultes. Dans la papillomatose respiratoire récurrente, un adulte peut présenter une dysphonie chronique et un essoufflement, pouvant évoluer vers un stridor. Ils peuvent présenter une détresse respiratoire aiguë; cependant, dans ce scénario, ils auront des symptômes aigus ou chroniques. [1]
Rhinoscopie antérieure[1]
Il est important d'évaluer la déviation septale, l'hypertrophie des cornets nasaux ou la polypose nasale lors de la rhinoscopie antérieure. Un test rapide pour prouver la perméabilité du choan peut être effectué en demandant au patient d'expirer par voie nasale sur une spatule en métal froid («test de brouillard nasal»). [1]
Cavité buccale[1]
La cavité buccale doit également être soigneusement examinée, en portant une attention particulière à tout signe de micrognathie, œdème des lèvres, trismus, œdème du plancher buccal ou de la langue, tumeur ou plénitude palatine avec déviation uvulaire, comme dans le cas d'un abcès péri-amygdalien .[1]
Examen supplémentaire [1]
Un examen cardiorespiratoire doit avoir lieu le cas échéant. Les signes vitaux de base, c'est-à-dire le pouls, la fréquence respiratoire, la pression artérielle et la saturation en O2, doivent apparaître initialement dans le cadre de l'ABC de l'évaluation. Toute respiration bruyante et qualité de la respiration, y compris la dysphonie, doivent être notées. [1]
Évaluation
Après une anamnèse et un examen de base, certaines investigations sont nécessaires pour diagnostiquer les causes courantes et urgentes de l'obstruction des voies respiratoires supérieures.[1]
Laryngoscopie flexible [1]
Aucun examen ORL complet n'est complet sans une nasendoscopie / laryngoscopie flexible pour évaluer dynamiquement le pharynx et le larynx. Cela peut aider à diagnostiquer l’inflammation du cornet, la déviation septale, l’hypertrophie adénoïde, l’hypertrophie de l’anneau de Waldeyer ou la pathologie laryngée / hypopharyngée. Il est particulièrement utile pour évaluer la fonction dynamique du larynx. Une évaluation dynamique est essentielle lors de l'évaluation du mouvement des cordes vocales et des conditions relativement courantes affectant le larynx, telles que la laryngomalacie chez les enfants. Il peut également diagnostiquer une tumeur du larynx chez l'adulte.[1]
Saturation en oxygène [1]
Les saturations en oxygène sont une première étape essentielle dans l'évaluation d'un patient présentant une obstruction des voies respiratoires, car elles peuvent agir comme un marqueur de la gravité de leur obstruction.[1]
Imagerie [1]
Les études d'imagerie aident à délimiter la zone anatomique touchée et peuvent également aider au diagnostic de la cause de l'obstruction. L'échographie ou l'IRM sont les modalités d'imagerie de choix chez les enfants, car elles n'impliquent pas de rayonnement.[23] Cependant, une anesthésie générale est généralement nécessaire pour qu'un jeune enfant tolère une IRM. Par conséquent, la tomodensitométrie est utilisée dans des situations sensibles au facteur temps ou dans les cas pouvant nécessiter une intervention chirurgicale, comme un abcès rétropharyngé ou un éventuel corps étranger inhalé. Si un enfant avec un corps étranger inhalé possible est stable, inspiratoire et expiratoire, les radiographies thoraciques peuvent aider au diagnostic. Par exemple, s'il y a un corps étranger obstruant partiellement la bronche principale gauche, il peut y avoir une hyperlucidité du poumon gauche due à une hyperinflation secondaire à l'effet de valve à bille du corps étranger.[1]
Étude du sommeil [1]
Pour évaluer officiellement l'AOS, une étude du sommeil ou une polysomnographie doit être réalisée. Les résultats importants d’une étude sur le sommeil sont le nadir d’oxygène du patient et l’indice d’apnée-hypopnée (IAH). L'IAH fait la moyenne du nombre d'épisodes apnéiques et hypopnéiques qui se produisent par heure. Un IAH supérieur à 1 est anormal chez un enfant, et il existe un système de notation de la gravité pour un nombre croissant d'IAH chez les adultes.[1]
Traitement / Gestion
Comme mentionné, l'étape initiale de la gestion de l'obstruction des voies respiratoires est «ABC», c'est-à-dire les voies respiratoires, la respiration, la circulation. Un moniteur de saturation en oxygène doit être placé et l'oxygène par masque doit être initié. Chez un patient stable en situation aiguë, il peut être temps d'effectuer des études d'imagerie, d'initier un traitement antibiotique, etc. Chez le patient instable en situation aiguë, il est crucial d'évaluer efficacement le patient tout en prenant également une anamnèse / histoire collatérale rapide . En dehors du milieu hospitalier, une ambulance doit être appelée. En cas de suspicion d'étouffement, la manœuvre de Heimlich doit être effectuée. Dans le cas du patient inconscient, une vérification du pouls doit être effectuée et le patient géré selon les protocoles de base pour le maintien de la vie (BLS) en attendant une ambulance. En cas d'obstruction aiguë des voies respiratoires en milieu hospitalier, un code doit être appelé et l'équipe des voies respiratoires et l'équipe médicale impliquées dans la gestion de l'arrêt cardiorespiratoire doivent être appelées immédiatement. Les professionnels de la santé les plus proches doivent lancer l'algorithme BLS.[1]
Corps étranger inhalé pédiatrique [1]
En cas de suspicion de corps étranger inhalé chez les enfants, si l'enfant est en détresse respiratoire et instable, le patient doit être immédiatement transféré en salle d'opération (OU) et les membres les plus expérimentés de l'équipe ORL et anesthésiologie pédiatrique doivent être impliqués dès que possible. Une microlaryngoscopie et une bronchoscopie directes doivent être effectuées pour éliminer le corps étranger. L'enfant doit être placé sur le dos avec un rouleau d'épaule pour faciliter l'extension du cou. Le sévoflurane inhalé et l'oxygène peuvent être utilisés pour l'induction et le maintien de l'anesthésie générale. Il est généralement préférable de maintenir la respiration spontanée.[24] Parfois, les équipes utiliseront une anesthésie intraveineuse totale (TIVA) pour maintenir l'anesthésie.[25] Dans ce cas, le propofol avec ou sans rémifentanil est utilisé pour une bonne suppression des réflexes des voies aériennes et une sortie rapide de l'anesthésie. Une fois endormi, un protège-dents ou une gaze humide (si le patient n'a pas de dents) est utilisé, et un laryngoscope est inséré pour une vue du larynx. La lidocaïne est vaporisée sur les cordes vocales (par exemple, la lidocaïne à 4% correspond à 0,1 ml par kg). Un bronchoscope de taille appropriée avec un endoscope à tige de Hopkin à zéro degré est inséré pour visualiser la trachée. Si un corps étranger est détecté, des pinces de préhension optiques peuvent être utilisées pour la récupération.[1]
Prise en charge de l'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures chez l'adulte [1]
Intubation Fibreoptique Éveillée [1]
Chez les adultes, il y aura souvent différentes présentations nécessitant une intervention. En cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures au niveau de la cavité buccale ou de l'oropharynx, il est important de sécuriser une voie aérienne si une obstruction imminente des voies aériennes est anticipée. Par exemple, dans le cas de l'angor de Ludwig, c'est-à-dire une infection bactérienne de la cavité buccale, provoquant un œdème de la langue et du plancher buccal, il peut être possible de pratiquer une intubation par fibre optique éveillée. Dans ce scénario, le médecin prestataire fait glisser une sonde endotrachéale (ETT) sur un endoscope flexible.[26] Le nez est décongestionné et la lunette passe au niveau de la glotte alors que le patient est assis debout. La lidocaïne est insérée à travers le port latéral de la lunette et sur les cordons pour les anesthésier afin d'éviter le laryngospasme. Lorsque cela a fonctionné, l'oscilloscope est passé au niveau des cordes vocales, et l'ETT est ensuite poussé au-delà des cordes en utilisant la technique de Seldinger. Le patient reçoit ensuite une anesthésie générale et l'abcès dentaire est drainé. Le patient devra probablement être sous sédation pendant un à deux jours pour permettre à l'œdème de se stabiliser avant de retirer l'ETT.[1]
Cricothyroïdotomie [1]
Dans de tels cas où l'intubation serait considérée comme difficile ou impossible, une cricothyroïdotomie est une procédure très rapide qui peut être réalisée chez l'adulte en cas de véritable urgence. Pendant que le patient est couché sur le dos, l'opérateur maintient le larynx en place, fait une incision verticale entre la thyroïde et le cartilage cricoïde et insère un instrument émoussé tel qu'un hémostatique à travers la membrane cricothyroïdienne. Cela demande de la force. Il est utile d'insérer une bougie avec une lumière à ce stade, puis de faire passer un petit ETT, c'est-à-dire de taille six, par-dessus pour sécuriser les voies respiratoires.[27][1]
Trachéotomie [1]
La trachéotomie est parfois nécessaire dans les cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures où l'intubation devrait être très difficile, voire impossible. Cela peut être réalisé sous anesthésie locale. Si le temps le permet, elle doit être réalisée au bloc opératoire avec un personnel expérimenté et avec une anesthésiologie impliquée. Avant la procédure, il est utile d'administrer au moins 5 à 10 ml de lidocaïne nébulisée à 1%. Au bloc opératoire, le patient doit recevoir de l'oxygène via un masque facial ou des broches nasales et être à l'aise en position couchée, ou parfois semi-allongé en cas de détresse respiratoire. Parfois, l'anesthésiologiste peut administrer des médicaments, par exemple de la kétamine, pour réduire l'anxiété sans supprimer la pulsion respiratoire.[28] Une solution de lidocaïne à 1% peut être injectée directement dans le larynx via la membrane cricothyroïdienne, et la position dans les voies respiratoires peut être confirmée par prélèvement. l'air dans la seringue avant l'injection. Une trachéotomie est ensuite réalisée sous anesthésie locale en suivant les étapes habituelles.[29][1]
Prise en charge de l'obstruction chronique des voies respiratoires supérieures chez l'adulte [1]
Une cause fréquente d'obstruction des voies respiratoires supérieures chez les adultes est l'AOS. Outre les modifications du mode de vie telles que la perte de poids, la pression positive continue (CPAP) est utilisée pour gérer cette condition. Il a été constaté que les masques nasaux à pression positive des voies respiratoires sont plus facilement tolérés que les masques orofaciaux.[15] L'utilisation d'un masque nasal peut être affectée par des modifications ORL structurelles telles qu'une déviation septale et une hypertrophie du cornet inférieur, conduisant parfois à une intervention chirurgicale pour corriger ces obstructions. Chez les patients présentant un AOS léger à modéré et qui ont des difficultés à adhérer au traitement CPAP, des thérapies alternatives telles que des dispositifs oraux peuvent être envisagées. Ces dispositifs avancent la mandibule (c.-à-d. Attelles de repositionnement mandibulaire) ou positionnent la langue plus en avant (c.-à-d. Dispositifs de retenue de langue) .[30] Ces types d'appareils projettent efficacement les tissus mous vers l'avant de la paroi pharyngée postérieure et améliorent la perméabilité des voies respiratoires. Un autre dispositif de ce type est un stimulateur nerveux hypoglosse, qui peut parfois être utilisé comme un complément chez les patients atteints d'AOS modérée à sévère qui ont eu des difficultés avec l'utilisation de la CPAP.[31] [1]
La chirurgie est réservée aux patients qui ont échoué au traitement CPAP et qui ont une cause d'obstruction traitable, ou en complément du traitement CPAP. Parfois, comme dans le cas des enfants atteints d'hypertrophie adénotonsillaire, la chirurgie peut être le traitement principal. Il a été démontré que les chirurgies nasales, y compris la septoplastie et la réduction des cornets inférieurs, améliorent la tolérance à la CPAP dans certaines études par rapport à l'absence d'intervention chirurgicale pour une obstruction nasale. Cela implique une amygdalectomie si les amygdales sont présentes, un raccourcissement et un resserrement du palais mou, et parfois une réduction ou une résection de la luette. Cependant, il s'est avéré efficace dans le traitement de l'AOS chez moins de 50% des patients et a plus de chances de réussir chez les patients présentant une OS légère. [32][1]
L'AOS chez les enfants est le plus souvent causée par une hypertrophie adénotonsillaire, pour laquelle une intervention chirurgicale est pratiquée pour réduire la masse des tissus amygdaliens et adénoïdiens. Il a été documenté que des antécédents de troubles respiratoires du sommeil dans le cadre d'une hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes ont entraîné une chirurgie de réduction adénotonsillaire presque à la même fréquence que pour les infections récurrentes.
Diagnostic différentiel
Congénital[1]
Les causes congénitales de l'obstruction des voies respiratoires supérieures comprennent les syndromes craniofaciaux qui provoquent une hypoplasie médio-faciale, tels que les syndromes d'Apert et de Crouzon.[33] La séquence de Pierre Robin et toute autre affection provoquant une micrognathie ou une rétrognathie peuvent provoquer une obstruction des voies aériennes supérieures. atrésie ou malformation lymphovasculaire de la langue ou du cou.[34] La sténose sous-glottique congénitale est rare; cependant, il peut survenir, en particulier chez les bébés atteints de trisomie 21.[35] Le tissu laryngé congénital est une cause très rare mais importante d'obstruction des voies respiratoires supérieures chez les nouveau-nés.[1]
Acquis[1]
Pédiatrique aiguë[1]
Les causes pédiatriques aiguës acquises d'obstruction des voies respiratoires supérieures comprennent généralement des causes infectieuses telles que les abcès du cou ou le croup. Un corps étranger inhalé est une cause rare mais importante d'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures. Les brûlures ou les lésions caustiques des voies respiratoires supérieures sont moins courantes, mais méritent d'être mentionnées.[1]
Pédiatrie chronique [1]
La cause la plus fréquente d'obstruction chronique des voies aériennes supérieures chez les enfants est l'hypertrophie adénotonsillaire. En termes de pathologie laryngée, une paralysie bilatérale des cordes vocales, un hémangiome ou une sténose sous-glottique ou une papillomatose respiratoire récurrente doivent être envisagées. Une sténose sous-glottique acquise est possible si l'enfant a déjà subi une intubation ou le plus souvent après des intubations prolongées ou répétées. [1]
Aiguë adulte [1]
Dans le contexte aigu de l'obstruction des voies respiratoires supérieures chez l'adulte, les causes infectieuses sont nombreuses. L’angor de Ludwig, c’est-à-dire une infection bactérienne du plancher buccal secondaire à une infection dentaire, peut provoquer un trismus et un œdème sévère de la langue, ce qui constitue une urgence des voies respiratoires. Les abcès péri-amygdaliens et parapharyngiens sont des différentiels importants pour le trismus et les maux de gorge. Des supraglottitits peuvent également survenir chez les adultes. La papillomatose respiratoire récurrente peut provoquer des voies respiratoires supérieures aiguës chez l'adulte. Le cancer du larynx peut se manifester de manière aiguë avec un stridor et une détresse respiratoire. Le cancer avancé non traité de la cavité buccale, de l'oropharynx ou de l'hypopharynx présente également un risque d'obstruction des voies respiratoires supérieures.[1]
Chronique adulte [1]
La cause la plus fréquente d'obstruction chronique des voies respiratoires supérieures chez l'adulte est l'AOS. La tuberculose, la sarcoïdose, la granulomatose avec polyangéite et la maladie de Behcet sont les causes moins fréquentes mais potentielles de la pathologie du larynx et de la compromission des voies respiratoires qui en découlent.[36][37] déviation, ou hypertrophie adénoïde. [1]
Pronostic
Dans le contexte aigu, une obstruction des voies respiratoires supérieures non traitée provoquant une détresse respiratoire peut entraîner une insuffisance respiratoire et, finalement, un arrêt cardiorespiratoire. L'apnée obstructive du sommeil est la cause chronique la plus fréquente d'obstruction des voies respiratoires supérieures. Chez les enfants, les conséquences possibles d'une AOS non traitée comprennent un retard de croissance, des problèmes de comportement tels que l'hyperactivité, de mauvaises performances à l'école et des maladies cardiovasculaires. Chez l'adulte, un AOS non traité peut entraîner une altération de la fonction diurne, y compris une somnolence, un dysfonctionnement métabolique et un risque accru de maladie cardiovasculaire.[38][39][40][1]
Complications
Si l'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures n'est pas traitée, elle peut entraîner une détresse respiratoire, qui provoque une bradycardie et une fatigue du patient, conduisant finalement à une perte de conscience et un arrêt cardiorespiratoire. [41] Si l'obstruction des voies respiratoires supérieures est due à une aspiration de corps étranger, elle peut être aiguë. fatal. Un corps étranger de plus petite taille peut pénétrer dans les poumons et provoquer une atélectasie, une pneumonie ou un pneumothorax.[1]
Il est important de reconnaître les complications potentielles de la cause la plus fréquente d'obstruction des voies respiratoires supérieures, qui est l'AOS. Un AOS non traité chez les enfants peut provoquer un cœur pulmonaire.[42] Un AOS non traité chez les adultes peut entraîner des maladies cardiaques, un syndrome métabolique, une altération de la fonction diurne, une somnolence, un dysfonctionnement métabolique et un risque accru de maladies cardiovasculaires ou même d'accidents de voiture.
Les objectifs du traitement sont de réduire les effets secondaires de l'AOS, d'améliorer la qualité du sommeil et de réduire l'indice d'apnée-hypopnée (IAH). Cela prend souvent une approche multidisciplinaire, souvent dirigée par la pneumologie. Une fois diagnostiqué, le traitement de première intention implique une perte de poids et une utilisation de la pression positive des voies respiratoires la nuit.[43] Par rapport à l'absence de traitement, la pression positive des voies respiratoires telle que la CPAP a considérablement amélioré la gravité de la maladie, la somnolence diurne, la tension artérielle et les accidents de véhicules à moteur.
Consultations
Les spécialistes bien formés à l'intervention et à l'intubation des voies respiratoires, en particulier les oto-rhino-laryngologistes, les anesthésiologistes et les pneumologues, doivent être avisés rapidement en cas de disparition imminente des voies respiratoires. Dans les situations aiguës, un pneumologue peut effectuer une bronchoscopie flexible chez un enfant avec un corps étranger inhalé, qui se trouve dans une bronche distale. De plus, les équipements rigides régulièrement utilisés par les oto-rhino-laryngologistes sont très efficaces pour les corps étrangers plus proximaux. Les chirurgiens cardiothoraciques peuvent également être impliqués dans ces cas où le retrait du corps étranger par les voies respiratoires est difficile, car le patient peut nécessiter une thoracotomie si le corps étranger se trouve dans une voie aérienne distale et ne peut pas être retiré par voie endoscopique.[1]
Dissuasion et éducation des patients
Il a été démontré dans certaines études que la majorité des corps étrangers inhalés chez les enfants sont des matières organiques.[10] Dans de tels cas, il est courant que l'enfant mange et marche simultanément, ce qui comporte un risque plus élevé d'aspiration de nourriture. Il est important de conseiller aux parents que les enfants doivent manger assis. Il est également essentiel de surveiller de près les jeunes enfants lorsqu'ils jouent avec des jouets. Les jouets doivent être adaptés à l'âge et prendre soin d'éviter un accès facile aux petites pièces qui peuvent être inhalées.[1]
Le comportement de bouche est courant chez les petits bébés de moins de 2 ans, et des précautions doivent être prises lors de leur surveillance. La reconnaissance immédiate d'un corps étranger inhalé et l'accès rapide au service médical sont importants en appelant le 911.[44][1]
Pour les patients adultes atteints d'AOS, une éducation sur la modification du comportement concernant la perte de poids, l'ajustement de la posture de sommeil et l'évitement de l'alcool avant le coucher doit être pratiquée. Le grand public doit également être sensibilisé aux facteurs de risque de développement des cancers de la tête et du cou, notamment le tabagisme, la consommation excessive d'alcool et l'infection par le VPH.[1]
Amélioration des résultats de l'équipe de soins
Étant donné qu'une obstruction grave des voies aériennes supérieures peut entraîner la mort en quelques minutes, une approche rapide et efficace est essentielle dans les cas suspects. Stridor doit être reconnaissable par tout le personnel, des inhalothérapeutes et du personnel infirmier aux médecins de toutes spécialités. Tout le personnel du service des urgences et de la salle doit être conscient qu'il est impératif de contacter l'équipe des voies respiratoires de garde en cas d'apparition d'un nouveau stridor dans un contexte de détresse respiratoire. À la lumière de cela, il est important que le personnel de santé suive régulièrement une formation de base au maintien de la vie (BLS ).[1]
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