D'autres consultations peuvent être considérées en fonction de l'étendu de la blessure (ophtalmologie, neurochirurgie, médecine dentaire...)
D'autres consultations peuvent être considérées en fonction de l'étendu de la blessure (ophtalmologie, neurochirurgie, médecine dentaire...)
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'''Fractures mandibulaires'''
|+Traitement selon type de fractures
* Fixation intermaxillaire: les os maxillaire et mandibulaire sont attachées ensemble par des fils métalliques
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'''Fractures maxillaires'''
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* Les fractures maxillaires de type Le Fort présentent initialement un saignement important, d'où l'importance d'empaqueter les cavités nasales.
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'''Fractures nasales'''
|'''Fractures mandibulaires'''
|Fixation intermaxillaire: les os maxillaire et mandibulaire sont attachées ensemble par des fils métalliques
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|'''Fractures maxillaires'''
|Les fractures maxillaires de type Le Fort présentent initialement un saignement important, d'où l'importance d'empaqueter les cavités nasales.
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|'''Fractures nasales'''
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* Les fractures nasales sont habituellement opérées (rhinoplastie) par souci esthétique ou pour rétablir une respiration adéquate
* Les fractures nasales sont habituellement opérées (rhinoplastie) par souci esthétique ou pour rétablir une respiration adéquate
* Important d'inspecter à la recherche d'un hématome septal, qui peut causer une nécrose et une perforation du septum.
* Important d'inspecter à la recherche d'un hématome septal, qui peut causer une nécrose et une perforation du septum.
** Drainer par une incision dans la muqueuse du septum et empaqueter
** Drainer par une incision dans la muqueuse du septum et empaqueter
* Une réduction fermée et le placement d'une éclisse pour une semaine peuvent être considérés
* Une réduction fermée et le placement d'une éclisse pour une semaine peuvent être considérés
'''Fractures zygomatiques'''
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|'''Fractures zygomatiques'''
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* Si la fracture est stable, l'os n'est pas déplacé et le patient n'a pas de symptôme, il est raisonnable de prescrire une diète liquide/molle avec un suivi ambulatoire.
* Si la fracture est stable, l'os n'est pas déplacé et le patient n'a pas de symptôme, il est raisonnable de prescrire une diète liquide/molle avec un suivi ambulatoire.
* Une réduction chirurgicale (approche de Keen ou de Gillies) peut être effectuée pour des fractures non-broyées de l'arche zygomatique.
* Une réduction chirurgicale (approche de Keen ou de Gillies) peut être effectuée pour des fractures non-broyées de l'arche zygomatique.
* ORIF si fracture compliquée
* ORIF si fracture compliquée
'''Fractures du plancher orbital'''
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|'''Fractures du plancher orbital'''
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* Une chirurgie correctrice est considérée dans le cas d'une compression de l'orbite (canthotomie latérale d'urgence), d'une énophtalmie (qui dérange le patient) ou d'une diplopie persistante (>10 jours)
* Une chirurgie correctrice est considérée dans le cas d'une compression de l'orbite (canthotomie latérale d'urgence), d'une énophtalmie (qui dérange le patient) ou d'une diplopie persistante (>10 jours)
Une blessure au visage (aussi nommée blessure maxillofaciale) est un traumatisme qui cause souvent des fractures osseuses et une perte de fonction des structures sous-jaçentes du visage, tels que les nerfs et les tissus mous (contusions, lacérations, brûlures)[1][2]. Une attention particulière doit être portée sur les voies respiratoires supérieures, qui peuvent être compromises lors de ce type de traumatisme.
Les sports de contact tels que le football américain et le hockey représentent une grande proportion des blessures au visage. Les traumatismes faciaux causés par des blessures par balle ou des explosions sont associés à des plus hauts taux de morbidité et mortalité. [3]
Les hommes sont plus fréquemment affectés que les femmes, mais la violence domestique et la maltraitance des aînés et des enfants doivent toujours être pris en compte chez tout patient présentant un traumatisme facial. [2] En effet, jusqu'à 81% des victimes de violence domestique ont des blessures maxillofaciales à la présentation et jusqu'à 30% ont une fracture. [4]
Jusqu'à 70% des victimes d'accidents de voiture ont des blessures au visage[5].
Étiologies
Les blessures au visage proviennent principalement de (par ordre décroissant d'incidence) : [2]
Le mécanisme d'une blessure est classiquement décrit comme le transfert d'énergie (souvent cinétique) par un objet contondant ou pénétrant, mais les blessures au visage sont souvent causées par une combinaison de ceux-ci (par exemple, un accident de voiture).
La blessure peut être à haute vélocité ou à basse vélocité, ce qui détermine le degré de dommage[1]. L'incidence de blessures au cerveau, à l'orbite et à la moelle cervicale est directement reliée au mécanisme et à la sévérité de la blessure faciale[2].
Les fractures peuvent causer des ecchymoses, un gonflement et une sensibilité au toucher, ce qui mène ultimement à une perte de fonction des tissus mous[1].
La prise en charge rapide des voies aériennes supérieures est particulièrement importante, puisque jusqu'à 44% des blessures maxillofaciales sévères requièrent une intubation endotrachéale (secondaire à une perturbation mécanique ou un saignement)[2].
Approche clinique
Approche primaire
ABC (voies respiratoires et circulation surtout)
Intubation endotrachéale/cricothyroïdotomie
Empaquetage précoce de la cavité nasale et orale pour éviter un saignement excessif
Évaluer d'abord les conditions potentiellement mettant la vie en danger
Considérer un traumatisme intracrânien (principalement considéré par le mécanisme de la blessure, mais CT peut être nécessaire)
Stabiliser la moelle cervicale de manière précoce
Approche secondaire
Examination méticuleuse du visage et de l'orbite (incluant les yeux)
Anamnèse
Le mécanisme prédit la sévérité du trauma au cerveau/moelle cervicale/poumons
Porter attention particulière à l'abus, la maltraitance ou la violence domestique chez les femmes, les enfants et les patients âgés.
Prophylaxie tétanique
Évaluation radiologique par CT simple
Irriguer et nettoyer la plaie pour éliminer matériaux étrangers
Questionnaire
Après l'approche primaire centrée sur les ABC et les blessures potentiellement graves, il est important de demander quelques questions pour aider à localiser la blessure et son mécanisme.
malocclusion, demander si les dents se ferment bien ensemble et sont bien alignées
Vérifier la concordance du mécanisme de la blessure tel que décrit par le patient à la présentation clinique. Porter attention à des signes de maltraitance.
Palper la totalité du visage peut détecter la majorité des fractures
Yeux
Examiner les nerfs crâniens II, III, IV et VI
Bien regarder les paupières (ptose, gonflement...)
Évaluer la pression intra-oculaire pour des signes de syndrome de compression orbital seulement en absence de blessure au globe
Nez
Une crépitation par-dessus n'importe quel sinus indique une fracture au niveau du sinus
Rinorrhée de liquide cérébrospinal
Oreilles
Hématome auriculaire
Hémotympan
Otorrhée de liquide cérébrospinal
Cavité orale
Déviation, malocclusion
Dent manquante ou brisée
Placer un doigt dans l'oreille externe et demander au patient d'ouvrir la bouche délicatement pour détecter blessure du condyle de la mandibule (ressentir des sons, cliquements...)
Drapeaux rouges
Signe de Battle: Ecchymose à la surface du processus mastoïde, indiquant une fracture de la base du crâne
Outre les drapeaux rouges d'un trauma habituel, il est important de porter une attention particulière à ces signes cliniques, qui peuvent mettre la vie en danger ou mener à une perte de fonction complète d'un organe. À ces drapeaux rouges s'ajoutent tous les signes d'un traumatisme crânien (voir Traumatisme crânien).
CT simple axial ou coronal, indiqué pour suspicion de fracture facialePanorex démontrant une fracture non déplacée du mandibule droit.
Panorex, un scan radiographique panoramique, surtout utilisé lorsqu'il y a suspicion d'une fracture mandibulaire
Traitement
L'approche primaire se fait toujours par l'évaluation des ABC (voir Approche clinique)
Le traitement dépend largement de l'os fracturé. L'approche générale (dépendemment de ce qui est affecté) consiste à rétablir une occlusion dentaire normale, rétablir la vision et les mouvements extra-oculaires ainsi que de rétablir la stabilité et l'apparence faciale. Des blessures ouvertes à risque de s'infecter requièrent une irrigation et un débridement ainsi que l'administration prophylactique d'antibiotiques. Une prophylaxie tétanique peut aussi être considérée.
Un traitement définitif est souvent d'ordre chirurgical, habituellement par un chirurgien maxillofacial. Ce dernier peut procéder à une opération de type ''ORIF'' (open reduction and internal fixation), soit le réalignement et l'implantation de guides métalliques pour favoriser la guérison et le gain de fonction. Cette chirurgie est habituellement différée d'environ 5 jours pour permettre au gonflement de s'atténuer (sauf pour population pédiatrique, voir Populations particulières).
D'autres consultations peuvent être considérées en fonction de l'étendu de la blessure (ophtalmologie, neurochirurgie, médecine dentaire...)
Traitement selon type de fractures
Fractures mandibulaires
Fixation intermaxillaire: les os maxillaire et mandibulaire sont attachées ensemble par des fils métalliques
Fractures maxillaires
Les fractures maxillaires de type Le Fort présentent initialement un saignement important, d'où l'importance d'empaqueter les cavités nasales.
Fractures nasales
Les fractures nasales sont habituellement opérées (rhinoplastie) par souci esthétique ou pour rétablir une respiration adéquate
Important d'inspecter à la recherche d'un hématome septal, qui peut causer une nécrose et une perforation du septum.
Drainer par une incision dans la muqueuse du septum et empaqueter
Une réduction fermée et le placement d'une éclisse pour une semaine peuvent être considérés
Fractures zygomatiques
Si la fracture est stable, l'os n'est pas déplacé et le patient n'a pas de symptôme, il est raisonnable de prescrire une diète liquide/molle avec un suivi ambulatoire.
Une réduction chirurgicale (approche de Keen ou de Gillies) peut être effectuée pour des fractures non-broyées de l'arche zygomatique.
ORIF si fracture compliquée
Fractures du plancher orbital
Une chirurgie correctrice est considérée dans le cas d'une compression de l'orbite (canthotomie latérale d'urgence), d'une énophtalmie (qui dérange le patient) ou d'une diplopie persistante (>10 jours)
Complications
Fracture du plancher orbitaire gauche.
Les structures osseuses les plus communément affectées sont l'os nasal, le plancher de l'orbite, le maxillo-zygomatique, le sinus maxillaire et le rameau mandibulaire.[2]
Fractures nasales
Fracture faciale la plus commune
Les fractures nasales par force latérale présentent un meilleur pronostic que les fractures par force antérieure
Epistaxis, déviation du septum, crepitus, hémorragie sous-conjonctivale
Fractures du plancher orbital
Fracture de type blow-out: trauma direct à l'oeil mène à une augmentation soudaine de la pression intra-orbitale et une fracture au plancher de l'orbite en épargnant le périmètre orbital [1][2][6].
Possibilité d'avoir un saignement rétro-bulbaire, qui cause un syndrome compressif de l'oeil (voir Drapeaux rouges)
Il est aussi possible que la fissure orbitale supérieure, soit l'ouverture par laquelle passent les nerfs crâniens III, IV, V1 et VI (mouvements extra-oculaires), soit fracturée, menant à une ophtalmoplégie douloureuse (+/- diplopie), une ptose, proptose et une anesthésie dans la région V1.
Fractures maxillaire/médio-facialesFractures maxillaires de type Le FortLes fractures de Le Fort se présentent souvent de manière dramatique initialement, avec un saignement important et parfois des écoulements cérébrospinaux dans le Fort de type II et III.
Le Fort I
Fracture transverse à travers l'os maxillaire et en haut des racines dentaires. Une plainte commune est la malocclusion.
Tirer sur la mâchoire antérieurement fera déplacer seulement l'os maxillaire
Le Fort II
Fracture pyramidale à travers le maxillaire central et le palais dure
Tirer sur la mâchoire antérieurement fera déplacer l'os maxillaire et le nez
Le Fort III
Fracture qui cause une dysjonction craniofaciale de la base du crâne.
Facies en forme d'assiette
En décubitus dorsal, le visage du patient peut sembler très affaissé
Tirer sur la mâchoire antérieurement fera bouger presque tout le visage, avec les yeux tenus en place seulement par le nerf optique
Il est rare que la fracture de Le Fort III traverse parfaitement d'un côté à l'autre
Fractures zygomatiques
La fracture peut se faire selon deux modèles principaux: fracture de type tripode ou fracture isolée de l'arche zygomatique
La fracture de type tripode implique une lésion du rebord infraorbital, de la suture zygomaticofrontale et de la jonction zygomaticotemporale. Requiert antibiotiques IV et réparation chirurgicale
La fracture isolée de l'arche zygomatique peut se réparer chirurgicalement de manière différée.
Pathognomonique pour lésion zygomatique
Hémorragie sous-conjonctivale
Ecchymose périorbitale
Hypoesthésie dans la distribution de V2
Souvent, il y a une difficulté à ouvrir la bouche (trismus)
Fractures mandibulaires
Les fractures mandibulaires sont souvent diagnostiquées dans le contexte de malocclusion et de douleur au mouvement. Il y a aussi souvent une difficulté à ouvrir la bouche (trismus)
Il peut y avoir une hypoesthésie dans la distribution de V3
Populations particulières
Une attention particulière doit être notée pour le mécanisme de la lésion chez les enfants, les personnes âgées et les femmes, à la recherche de tout signe de violence conjugale ou de maltraitance.
Les fractures pédiatriques sont habituellement dues à des chutes, des accidents de bicyclettes, des accidents pédestres ou des accidents de transport.
La cricothyroïdotomie est contrindiquée chez les patients < 8 ans (et fortement déconseillée entre 9 et 12 ans), car la membrane cricothyroïde n'est pas complètement développée.
Les sinus maxillaires se développent jusqu'à l'âge de 6 ans, donc les fractures médio-faciales sont moins communes chez cette population.
Les os des enfants se remodèlent très rapidement (il peut y avoir des changements en moins d'une semaine), donc la réduction différée de la fracture est déconseillée.
↑(en) « UpToDate », sur uptodate.com, (consulté le 27 mars 2021)
↑Marx, J. A., & Rosen, P., Rosen's Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice - 8th edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, , 3077 p. (ISBN978-1-4557-0605-1)
↑Shawn D. Newlands, Head and neck surgery - Otolaryngology, 4th edition, (ISBN978-0781755610)
↑Robert S. Porter, Merck Manual of Diagnosis and Therapy - 20th edition, , 3500 p. (ISBN978-0911910421)
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