Épiglottite

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Épiglottite
Classe de maladie

Épiglottite à l'endoscopie
Caractéristiques
Signes Sepsis, Stridor, Détresse respiratoire, Tachycardie , Tirage , Tachypnée , Choc septique, Position du tripode, Hypersialorrhée, Diminution du murmure vésiculaire, ... [+]
Symptômes
Dysphagie, Stridor, Dyspnée , Odynophagie, Dysphonie, Anxiété , Hypersalivation, Douleur à la gorge
Étiologies
Staphylococcus aureus, Syndrome de Stevens-Johnson, Pseudomonas aeruginosa, Candida, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pyogenes, Virus d'Epstein Barr, Syndrome lymphoprolifératif, Maladie du greffon contre l'hôte, ... [+]
Informations
Terme anglais Epiglottitis
Wikidata ID Q1347065
Spécialités ORL, Pédiatrie
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L'épiglottite est une affection inflammatoire, généralement d'origine infectieuse de l'épiglotte et des structures voisines comme les cartilages aryténoïdes, les plis aryépiglottiques et les vallécules. L'épiglottite est une maladie potentiellement mortelle qui provoque un oedème profond des voies respiratoires supérieures pouvant entraîner une asphyxie et un arrêt respiratoire.[1][2]

Épidémiologie

Depuis l'avènement du vaccin Hib au calendrier de vaccination des nourrissons dans de nombreux pays du monde, l'incidence annuelle de l'épiglottite chez les enfants a globalement diminué (de 1,4 à 6,1 cas/100 000 à 0,3 à 0,8 cas/100 000 par année dans les pays développés). [3] De plus, l'âge des enfants qui ont eu une épiglottite est passé de trois ans à six à douze ans dans la période post-vaccinale. [2][4]

Cependant, l'incidence chez les adultes est restée stable ou en augmentation. Alors que dans le passé on pensait que l'épiglottite était principalement une maladie des jeunes enfants, il est maintenant beaucoup plus probable que les praticiens la rencontrent chez les adultes. [3][5][6]

Étiologies

Causes infectieuses

Les causes infectieuses sont: [2][7][8]

Causes non infectieuses

Les causes non infectieuses sont:

Physiopathologie

Anatomie du larynx.

Avant le développement du vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib), la majorité des cas étaient causés par cette bactérie et la maladie était beaucoup plus courante. Dans l'ère post-vaccinale, les agents pathogènes responsables sont plus variés et peuvent également être polymicrobiens. [2]

L'épiglottite est une infection aiguë potentiellement fatale qui consiste en une cellulite de l’épiglotte, des plis aryépiglottiques et les autres tissus adjacents entraînant un rétrécissement critique des voies respiratoires et une importante obstruction inspiratoire. Elle résulte d'une bactériémie et/ou d'une invasion directe de la couche épithéliale par l'organisme pathogène. Dans l'épiglottite, le nasopharynx postérieur est la source principale d'agents pathogènes. Un traumatisme microscopique de la surface épithéliale (p. ex., lésion de la muqueuse lors d'une infection virale ou une lésion sedondaire au passage de la nourriture lors de la déglutition) peut être un facteur prédisposant. La surface linguale de l'épiglotte et les tissus périépiglottiques ont des réseaux abondants de vaisseaux lymphatiques et sanguins qui facilitent la propagation de l'infection et la réponse inflammatoire ultérieure. Le gonflement de l'épiglotte résulte d'un œdème et d'une accumulation de cellules inflammatoires dans l'espace potentiel entre la couche épithéliale squameuse et le cartilage épiglottique. Cet oedème progresse rapidement pour toucher tout le larynx supraglottique (y compris les plis aryépiglottiques et les aryténoïdes). Les régions sous-glottiques ne sont généralement pas affectées; l'oedème est arrêté par l'épithélium étroitement lié aux cordes vocales. [18][2]

Page principale: Obstruction des voies aériennes supérieures en pédiatrie - Physiopathologie

Le gonflement supraglottique réduit le calibre des voies aériennes supérieures, provoquant un flux d'air turbulent pendant l'inspiration (stridor). Des mécanismes supplémentaires d'obstruction de la circulation de l'air peuvent inclure le recourbement postérieur et inférieur de l'épiglotte (qui agit comme un robinet à bille, obstruant le flux d'air pendant l'inspiration mais permettant l'expiration) et l'aspiration des sécrétions oropharyngées. L'obstruction des voies respiratoires est rapidement progressive et peut donc entraîner un arrêt cardio-pulmonaire. Les signes d'obstruction sévère des voies respiratoires supérieures (par exemple, stridor, rétraction intercostale et suprasternale, tachypnée et cyanose) peuvent être absents jusqu'à la fin du processus de la maladie, lorsque l'obstruction des voies respiratoires est presque complète. [18][2]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent: [18][19]

Questionnaire

Les symptômes peuvent être très légers pendant plusieurs heures à quelques jours, jusqu'à ce qu'ils s'aggravent considérablement, imitant une apparition soudaine. Cela s'est généralement produit au cours des dernières 24 heures, ou parfois des dernières 12 heures: [2]

  • survenue généralement brutale (au cours des dernières 24 h)
  • symptômes prodromiques de courte durée ou absents
  • statut vaccinal contre Hib - vérifier si la série vaccinale primaire (contre Hemophilus influenzae type B) a été reçue en entier.
  • infection des voies respiratoires supérieures antérieure possible
  • absence de toux, d’écoulement nasal ou d’autres symptômes d’une IVRS.
  • Les adultes peuvent présenter des symptômes minimes, mais seront probablement réticents à rester allongés à plat ou mal à l'aise en le faisant.
  • L'hypersalivation (production excessive de salive), la dysphagie, la détresse ou l'anxiété sont présents en particulier chez les enfants, mais aussi chez les adultes. Ceux-ci sont souvent appelés les 3 D: ang. drooling, dysphagia, distress.
  • jeunes enfants:
  • enfants plus âges, adolescents et adultes:

Examen clinique

Une infection des voies respiratoire supérieures suivie de symptômes de détresse respiratoire et d'un sifflement doit faire évoquer le diagnostique d'une bronchiolite et être investigué en conséquence. [20]

L'examen clinique se fait comme suit: [2][18][21][22]

  • jeunes enfants:
    • Le patient apparaîtra très inconfortable et peut être toxique. La plupart des enfants ne présente aucun prodrome.
    • position du tripode, position assise ou à quatre pattes: l’enfant refuse de parler et se tient assis droit dans la position «de reniflement » caractéristique: le thorax penché vers l’avant et le cou en hyperextension
    • fièvre >38,5°C
    • détresse respiratoire: respiration lente et laborieuse
    • stridor d’intensité relativement faible, étant donné le degré de détresse
    • hypersialorrhée
    • cyanose - si présente, indique une infection avancée et un pronostic défavorable
    • tirage sus-sternal
    • bruits respiratoires normaux, avec stridor irradiant ou possible diminution du murmure vésiculaire avec présence des râles ou sibilants bronchiques
    • possible lymphadénopathies (ganglions cervicaux hypertophiés et douloureux).

Comme les symptômes associés à un travail ventilatoire accru ne sont pas aussi marqués que ceux du croup, la gravité de la maladie pourrait être sous-estimée, entraînant ainsi un risque d’hypoxie et hypercapnie progressives chez l’enfant. [18]

Les patients doivent également être examinés pour des foyers d'infection extra-épiglottiques (p. ex. pneumonie, adénite cervicale, cellulite, arthrite septique ou moins fréquemment, méningite), en particulier si un agent pathogène qui sites est une possibilité (par exemple, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, type b). L'évaluation supplémentaire de l'infection extra-épiglottique est guidée par les résultats cliniques. [18]

Examens paracliniques

Épiglottite avec le "signe de pouce" visualisés sur radiographie latérale du cou

Le diagnostic de l'épiglottite est avant tout cliniques, mais chez les patients stables, les investigations suivantes peuvent être ajoutées[2]:

  • Une radiographie latérale du cou montrera un gonflement de l'épiglotte avec le "signe de pouce", qui indique une inflammation sévère de l'épiglotte avec un potentiel de perte irrévocable des voies respiratoires.[23] Il n’est pas nécessaire de faire le diagnostic mais peut être utilisé pour affiner le diagnostic différentiel. Cela ne doit être effectué que chez les patients les plus stables, confortables et coopératifs.
  • La fibroscopie souple peut être réalisée en théorie, mais uniquement dans un cadre très contrôlé tel que la salle d'opération en raison du risque d'induction d'un laryngospasme. Elle n'est presque jamais faite. En cas de suspicion clinique d'épiglottite aiguë, le patient doit être emmené d'urgence en salle d'opération pour un examen des voies respiratoires dans les conditions les plus optimales possibles.
  • L'échographie peut montrer épaississement significatif du diamètre antéropostérieur de l’épiglotte. [24] Cela doit également être mis en balance avec l'état clinique et peut être déconseillé chez les enfants.
  • La tomodensitométrie du cou est rarement nécessaire et peut être très dangereux. Placer le patient en décubitus dorsal peut déclencher des crises respiratoires. Si ce diagnostic est établi de manière inattendue sur un scanner, l'enfant (ou l'adulte) ne doit pas être laissé seul dans la salle de radiologie et doit être transporté d'urgence vers la salle d'opération pour une évaluation des voies respiratoires et une éventuelle intubation.[2]
  • La radiographie pulmonaire peut révéler une pneumonie concomitante chez 10 à 15% des patients. Une radiographie latérale du cou peut être obtenue chez certains patients coopératifs comme détaillé précédemment (avec une grande prudence). Une radiographie P-A portable standard peut également suggérer le diagnostic via un rétrécissement de la zone laryngotrachéale facilement confondu avec le "signe du clocher" de la laryngo-trachéo-bronchite (croup). [25]
  • La formule sanguine complète avec différentiel, une hémoculture et écouvillons de culture de l'épiglotte ne doivent être obtenues que chez les patients avec une sonde endotrachéale sécurisée. Chez les jeunes enfants l'agitation causée par la douleur peut aggraver la détresse respiratoire. La plupart des patients atteints d'épiglottite ont un nombre élevé de globules blancs, mais ce résultat n'est pas spécifique. [18]

Diagnostic

  • La diagnostic de l'épiglottite est un diagnostic clinique [18]
    • les 3 Ds: ang. drooling, dysphagia, distress. [2]
  • En raison du potentiel d'évolution rapide vers une obstruction complète des voies respiratoires, le seuil de suspicion d'épiglottite doit être bas. [26]

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel de l'obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures chez l'enfant [18][23][27][28]
Caractéristiques cliniques Caractéristiques radiologiques
Épiglottite
  • Fièvre, apparence toxique, anxiété, détresse respiratoire; position du tripode, hypersialorrhée
  • Apparition sudaine (4-12 h)
 Signe de pouce (épaississement de l'épiglotte sur la radiographie latérale du cou)
Laryngotrachéite (croup)
  • Toux ressemble à des aboiements; stridor
  • Typiquement chez enfants de 6 à 36 mois
  • Apparition retardée (12-48 h)
  • Bonne réponse aux bronchodilatateurs
 Signe de clocher (rétrécissement sous-glottique à la radiographie thoracique)
Trachéite bactérienne
  • Fièvre, apparence toxique, stridor (inspiratoire ou expiratoire), détresse respiratoire, toux productive
  • Apparition sudaine (moins de 24 h) ou avec des symptômes prodromiques pendant 1 à 3 jours et sévère détérioration
 Signe de clocher, membranes intraluminales et irrégularité de la paroi trachéale
Diphtérie respiratoire
  • Gorge irritée; malaise; fièvre légère; membrane diphtérique
  • Extrêmement rare dans les pays où les taux de vaccination contre la diphtérie sont élevés
 Rétrécissement sous-glottique. Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic
Pneumonie bactérienne sévère Signes d'infection des voies respiratoires inférieures: crépitants, consolidation pulmonaire Infiltrat pulmonaire avec ou sans épanchement parapneumonique
Uvulite[29]
  • Rarement isolée, typiquement accompagnée de pharygnite ou épiglottite
  • Odynophagie, dysphagie, nausée, fièvre légère, stridor, voix de patate chaude
  • Luette érythémateuse, douloureuse et gonflée; hémorragie ponctuelle possible; lésions vésiculaires possibles si étiologie virale
 Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic
Abcès péri-amygdalien
  • Typiquement chez enfants plus âgés et adolescents
  • Hypersialorrhée, trismus, voix étouffée, gonflement amygdalien avec déviation de la luette
 Radiographie généralement pas nécessaire pour le diagnostic
Abcès rétropharyngé
  • Typiquement chez enfants de 2 à 4 ans
  • Douleur au cou, fièvre, odynophagie, hypersialorrhée; réticence à bouger le cou; trismus; gonflement médian ou unilatéral de la paroi pharyngée postérieure
 Élargissement de l'espace rétropharyngé et inversion de la courbure normale de la colonne cervicale
Angioedème (anaphylaxie ou héréditaire)[30]
  • Début en quelques minutes à quelques heures et résolution spontanée en heures à quelques jours
  • Implication du visage, des lèvres, du larynx et des intestins
 Radiographie pas nécessaire pour le diagnostic
Inhalation de corps étrangers Antécédents d'étouffement soudain (bien que cette histoire soit souvent absente); enrouement ou stridor avec corps étranger laryngé ou œsophagien supérieur La plupart de corps étrangers sont radiotransparents; un sur-gonflage focal du poumon distal peut être visible. Un corps étranger de l'œsophage supérieur peut provoquer une distorsion ou une déviation de la trachée extrathoracique.
Autres: Traumatisme des voies respiratoires supérieures ou blessure thermique; anomalies congénitales des voies aériennes supérieures

Traitement

L'épiglottite est traitée comme suit: [2][31]

  1. S'assurer que le patient reste calme et lui permettre de choisir la position la plus confortable
  2. Être prêt si une aggravation soudaine de l'état clinique apparait - avoir toujours un kit de trachéotomie au chevet du lit
  3. Administrer de l''oxygène humidifié' au besoin
  4. Insérer un cathéter intraveineux
  5. Consultation des soins intensifs, ORL, anesthésie, pédiatrie
  6. Sécuriser les voies respiratoires:
    • Intubation : La sonde endotrachéale est habituellement nécessaire jusqu'à ce que l'état du patient se soit stabilisé pendant 24 à 48 h (le temps d'intubation total habituel est < 60 h).
    • trachéotomie (2e intention) si nécessaire comme alternative.
    • En cas d'arrêt respiratoire avant qu'une voie aérienne ne soit établie, une ventilation au masque (2e intention) peut être une mesure temporaire salvatrice.
    • Les adultes dont la voie aérienne est sévèrement obstruée peuvent être intubés par voie endotrachéale pendant la laryngoscopie au fibroscope flexible. Les autres adultes peuvent ne pas devoir être intubés immédiatement mais ils doivent être surveillés pour s'assurer de la liberté des voies respiratoires en unité de soins intensifs avec un set d'intubation et de cricothyrotomie prêt au lit du patient.
  7. Obtenir hémocultures et écouvillons de culture de l'épiglotte pour analyse bactériologique
  8. Commencer l'antibiothérapie empirique:
    • Céphalosporines de troisième génération: [32][33]
      • en monothérapie:
        • céfotaxime (1e intention)
          • enfants: 50-180 mg/kg IM ou IV divisés en 4-6 prises (max 12g die) [34]
          • adolescents/adultes: 1-2 g IM ou IV tid à qid (max 12g die) [34]
        • céftriaxone (1e intention)
          • enfants: 50-75 mg/kg IV ou IM die ou divisés en 2 prises (max 2 g die) [35]
          • adolescents/adultes: 1-2 g IV ou IM die ou divisés en 2 prises (max 4 g die) [35]
      • ou en association avec un inhibiteur de bêta-lactamase:
        • amoxicilline/acide clavulanique (en association avec céphalosporines de troisième génération)
          • enfants: 125 mg/5 mL ou 250 mg/5 mL suspension orale: 6.67 to 13.33 mg/kg tid; 200 mg/5 mL ou 400 mg/5 mL suspension orale: 12.5 to 22.5 mg/kg bid [36]
          • adolescents/adultes: 500 mg PO bid à tid ou 875 mg tid (max 4 g die)[36]
        • ampicilline/sulbactam (en association avec céphalosporines de troisième génération)
          • enfants: 50 mg/kg IV qid (max 3 g/dose) [37]
          • adolescents/adultes: 1.5-3 g IV qid [37]
        • piperacilline/tazobactam
          • enfants: 60-75 mg/kg IV qid (max 3 g/dose) [38]
          • adultes: 3.375 g IV qid ou 4.5 g IV tid [38]
      • Chez patients avec allergie sévère à la pénicilline, considérer les fluoroquinolones: [39]
        • lévofloxacine (allergie sévère à la pénicilline)
          • enfants: 8 mg/kg IV bid (max 250 mg/prise) [40]
          • adolescents/adultes: 500-750 mg IV die [40]
        • moxifloxacine (Allergie sévère à la pénicilline)
      • Considérer ajout d'un antibiotique contre Staphylococcus aureus résistant à la méticilline surtout s'il y a présence de septicémie: [32]
        • vancomycine (Septicémie)
          • enfants: 10 mg/kg IV qid, perfusée pendant 1 heure [41]
          • adolescents/adultes: 500 mg IV qid ou 1 g IV bid [41]
        • clindamycine (Septicémie)
          • enfants: 20-40 mg/kg IV die divisés en 3-4 prises (max 900 mg/dose), 20-30 mg/kg die PO divisés en 3-4 prises (max 450 mg/dose) [42]
          • adolescents/adultes: 600 mg IV tid, 300-450 mg PO tid à qid [42]
    • Une fois les résultats de culture et de sensibilité disponibles, le schéma thérapeutique doit être ajusté
  9. Les bronchodilatateurs (épinéphrine racémique) et les glucocorticoïdes parentéraux ne sont pas systématiquement nécessaires et recommandés. Éviter les sédatifs ou anxiolytiques chez les non intubés (risque de la dépression respiratoire).
  10. Admission à l'unité de soins intensifs [27]

Une fois le patient est capable de tolérer le ballonet dégonflé tu tube endotrachéal, l'extubation peut être envisagée. [2]

Complications

Les complications sont: [31]

Évolution

Pour la plupart des patients atteints d'épiglottite, le pronostic est bon lorsque le diagnostic et le traitement sont rapides. Avec un traitement approprié, la plupart des patients s'améliorent dans les 48 à 72 heures, mais les antibiotiques sont toujours nécessaires pendant 7 jours. Seuls les patients apyrétiques doivent être renvoyés chez eux. Même ceux qui nécessitent une intubation sont généralement extubés en quelques jours sans séquelles résiduelles. Cependant, lorsque le diagnostic est retardé chez les enfants, une altération des voies respiratoires peut survenir et la mort est possible. [2]

La cause du décès est généralement due à une obstruction soudaine des voies respiratoires supérieures et à une difficulté d'intubation du patient, avec un gonflement important des structures laryngées. Ainsi, chaque patient admis avec un diagnostic d'épiglottite aiguë doit être vu par un oto-rhino-laryngologiste ou un anesthésiste et un plateau de trachéotomie doit être mis à disposition au chevet du patient. [2]

Prévention

Page principale: Vaccination du nourrisson et de l'enfant

Les contacts étroits des patients infectés par H. influenzae qui ne sont pas immunisés doivent se voir prescrire une prophylaxie comme la rifampicine. On peut choisir d'administrer le vaccin Hib, mais il n'est pas efficace à 100%.

Les patients qui ont des épisodes récurrentes d'épiglottite aiguë justifient un examen d'immunosuppression.

Pour prévenir l'épiglottite, la vaccination doit être encouragée. Les enfants doivent être vaccinés selon le calendrier prescrit par l'OMS. [2]

Références

__NOVEDELETE__
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