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=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Le clinicien doit notamment être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, ainsi que de porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée. Il doit être apte à énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales (toux aiguë ''versus'' toux chronique, cause bénigne ''versus'' cause grave, déclencheurs et facteurs aggravants).<ref name=":2" />
Le clinicien doit notamment être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, ainsi que de porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée. Il doit être apte à énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales (toux aiguë ''versus'' toux chronique, cause bénigne ''versus'' cause grave, déclencheurs et facteurs aggravants).<ref name=":2" /> on peut utiliser cette approche afin de faire une anamnèse de la toux.


'''Apparition & Chronologie'''
'''Apparition & Chronologie'''
* Toux aiguë (< 3 semaines)
# Toux aiguë (< 3 semaines)
* Toux chronique (3 semaines ou plus)
# Toux chronique (3 semaines ou plus)
 
'''Déclencheurs & Facteurs aggravants'''
'''Déclencheurs & Facteurs aggravants'''
* Expositions
# Expositions
** Antigènes
## Antigènes
** Fumée tabagique
## Fumée tabagique, ceci est notamment le cas chez les enfants.<ref name=":0" />
*** Ceci est notamment le cas chez les enfants.<ref name=":0" />
# Médicaments
** Médicaments
## La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.<ref name=":0" />
***La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.<ref name=":0" />
## Prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA).<ref name=":0" />
***Prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA).<ref name=":0" />
# Décubitus dorsal
* Décubitus dorsal
## Dyspnée paroxystique nocturne
** Dyspnée paroxystique nocturne
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'''Qualité'''
'''Qualité'''
* Toux sèche
# Toux sèche
* Toux grasse
# Toux grasse
** Toux grasse non-productive
# Toux grasse non-productive
** Toux productive
# Toux productive
*** Expectorations claires
# Expectorations claires
*** Expectorations colorées
# Expectorations colorées
*** Hémoptysies
# Hémoptysies
**** Rouille
# Rouille
**** Sang clair
# Sang clair
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'''Intensité / sévérité'''
'''Intensité / sévérité'''


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'''Antécédents, Habitus & Facteurs de risque'''
'''Antécédents, Habitus & Facteurs de risque'''
* Antécédents médicaux personnels
# Antécédents médicaux personnels
** Asthme
## Asthme
*** La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.<ref name=":0" />
## La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.<ref name=":0" />
** Insuffisance cardiaque
## Insuffisance cardiaque
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** Tumeur pulmonaire
## Tumeur pulmonaire
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** Bronchite à éosinophiles (sans asthme)
## Bronchite à éosinophiles (sans asthme)
***  
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** Dysphagie oropharyngée
## Dysphagie oropharyngée
***  
##*  
** Pneumonie(s) d'aspiration
## Pneumonie(s) d'aspiration
***  
##*  
** Tuberculose
## Tuberculose
***  
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** Immunosuppression
## Immunosuppression
***  
##*  
** Dialyse péritonéale
## Dialyse péritonéale
*** La prévalence de certaines étiologies de toux est plus élevée chez les patients qui sont traités par dialyse péritonéale à long terme. C’est le cas de l’œdème pulmonaire, du RGO, d’infections, de la prise d’IECA et de la prise de bêta-bloqueurs. (SCT, recommandation de grade E/A)<ref name=":0" />
La prévalence de certaines étiologies de toux est plus élevée chez les patients qui sont traités par dialyse péritonéale à long terme. C’est le cas de l’œdème pulmonaire, du RGO, d’infections, de la prise d’IECA et de la prise de bêtabloqueurs. (SCT, recommandation de grade E/A).<ref name=":0" />
* Médication
# Médication
** Prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)<ref name=":0" />
## Prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)<ref name=":0" />
***
## Prise de médication causant une immunosuppression
** Prise de médication causant une immunosuppression
## Prise de corticostéroïdes inhalés
***
## Prise d'agonistes bêta-adrénergiques
** Prise de corticostéroïdes inhalés
## Prise de bêtabloqueurs
***
## La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.<ref name=":0" />
** Prise d'agonistes bêta-adrénergiques
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** Prise de bêtabloqueurs
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*** La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.<ref name=":0" />
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'''Drapeaux rouges'''
'''Drapeaux rouges'''



Version du 6 avril 2021 à 18:26

Toux aiguë
Approche clinique

Patient se présentant avec toux
Caractéristiques
Symptômes discriminants Rhinorrhée, Myalgies, Nausées, Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Expectorations, Sueurs nocturnes, Douleur thoracique (symptôme), Pyrosis, Toux (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Bronchophonie (signe clinique), Ronchi (signe clinique), Diminution du murmure vésiculaire, Signe clinique discriminant 1, Rhinorrhée et muqueuse nasale tuméfiée, Les sibilants ou Wheezing, Les crépitants, Le stridor, Température corporelle élevée (signe clinique)
Examens paracliniques
Radiographie thoracique, Bronchoscopie, Examen paraclinique 1, Angio scanner, Scintigraphie pulmonaire
Drapeaux rouges
Drapeau rouge, Tabagisme, Dysphagie, Stridor, Détresse respiratoire, Immunodéficience, Difficultés respiratoires, Inhalation d'un corps étranger, Hémoptysies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), ... [+]
Informations
Spécialité Pneumologie

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Objectif du CMC
Toux (18)

La toux est une action réflexe du tractus respiratoire ayant pour but de dégager les voies respiratoires supérieures. C’est un symptôme fréquent et peu spécifique.[1][2][3] Certaines sociétés définissent une toux aiguë apparue il y a moins de 3 semaines, une toux subaiguë d'une durée de 3 à 8 semaines et une toux chronique d'une durée de plus de 8 semaines.[1][2] La définition retenue pour cet article est celle suggérée par le Conseil médical du Canada (CMC), soit que la toux aiguë est apparue il y a moins de 3 semaines, tandis que la toux chronique dure depuis plus de 3 semaines.[3] Le clinicien doit être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications liées aux causes de toux et de mettre en place un plan de prise en charge approprié. Il doit porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave.[3]

Épidémiologie

La toux est l’une des symptômes les plus courants pour lesquels des soins ambulatoires sont recherchés auprès des cliniciens. L’évaluation et la gestion de la toux peuvent représenter jusqu'à 40 % de consultations auprès des cliniciens.[4] La prévalence de certaines étiologies de toux est plus élevée chez les patients qui sont traités par dialyse péritonéale à long terme. C’est le cas de l’œdème pulmonaire, du reflux gastro-œsophagien (RGO), d’infections, de la prise d’inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et de la prise de bêtabloqueurs. (Société canadienne de thoracologie, recommandation de grade E/A)[1]

Étiologies

Les étiologies de toux sont généralement classées selon la durée de la toux, soit aiguë si moins de 3 semaines et chronique si d'une durée plus grande. Le tableau ci-haut contient une liste d'étiologies de toux basée sur plusieurs références.

Étiologies de la toux [1][3][5]
Chroniques (qui dure 3 semaines ou plus) Aiguës

(< 3 semaines)

  1. Toux chronique (qui dure 3 semaines ou plus)
    1. Voies aériennes supérieures
    2. Problème pulmonaire
    3. Problème gastro-intestinal (p. ex. reflux gastro-osophagien)
    4. Problème gastro-intestinal (p. ex. reflux gastro-oesophagien)
    5. Problème cardiaque
    6. Autres causes (p. ex. médicaments, exposition professionnelle)
Toux aiguë
  1. Infections
  2. Substances irritantes
  3. Autres causes (p. ex. problème cardiaque)
Toux idiopathique ou inexpliquée.[note 4]

Physiopathologie

La toux est une action réflexe du tractus respiratoire ayant pour but de dégager les voies respiratoires supérieures. Il en résulte d’une irritation des récepteurs de la toux aux stimuli mécaniques et chimiques. Divers mécanismes physiopathologiques peuvent mener à la toux par des récepteurs, dépendamment de l'étiologie. Ces récepteurs se retrouvent au niveau de l'épithélium des voies respiratoires supérieures et inférieures, le péricarde, l'œsophage, le diaphragme et l'estomac. Les récepteurs chimiques sensibles à l'acide, au froid, à la chaleur, aux composés de type capsaïcine et à d'autres irritants chimiques déclenchent le réflexe de toux via l'activation des canaux ioniques Au niveau des voies respiratoires supérieures, la toux peut notamment être due à un écoulement post-nasal, une irritation directe ou une inflammation des récepteurs. Déplus, les récepteurs mécaniques de la toux peuvent être stimulés par des déclencheurs tels que le toucher ou le déplacement.  Les impulsions des récepteurs de la toux stimulée traversent une voie afférente par le nerf vague vers le centre de la toux dans la moelle. Ce processus est en partie sous un certain contrôle des centres corticaux supérieurs. La toux involontaire est régulée par des afférences nerveuses vagales. Il y a toutefois un important contrôle cortical pouvant se manifester par l'inhibition de la toux ou par une toux volontaire. Par conséquent, l'effet placébo peut avoir un effet important sur la toux. Pour la même raison, des problématiques psychologiques peuvent causer la toux. [6][2][1]

Approche clinique

Questionnaire

Le clinicien doit notamment être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, ainsi que de porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée. Il doit être apte à énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales (toux aiguë versus toux chronique, cause bénigne versus cause grave, déclencheurs et facteurs aggravants).[3] on peut utiliser cette approche afin de faire une anamnèse de la toux.

Apparition & Chronologie

  1. Toux aiguë (< 3 semaines)
  2. Toux chronique (3 semaines ou plus)

Déclencheurs & Facteurs aggravants

  1. Expositions
    1. Antigènes
    2. Fumée tabagique, ceci est notamment le cas chez les enfants.[1]
  2. Médicaments
    1. La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.[1]
    2. Prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA).[1]
  3. Décubitus dorsal
    1. Dyspnée paroxystique nocturne

Qualité

  1. Toux sèche
  2. Toux grasse
  3. Toux grasse non-productive
  4. Toux productive
  5. Expectorations claires
  6. Expectorations colorées
  7. Hémoptysies
  8. Rouille
  9. Sang clair

Intensité / sévérité

Manifestations associées

Antécédents, Habitus & Facteurs de risque

  1. Antécédents médicaux personnels
    1. Asthme
    2. La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.[1]
    3. Insuffisance cardiaque
    4. Tumeur pulmonaire
    5. Bronchite à éosinophiles (sans asthme)
    6. Dysphagie oropharyngée
    7. Pneumonie(s) d'aspiration
    8. Tuberculose
    9. Immunosuppression
    10. Dialyse péritonéale

La prévalence de certaines étiologies de toux est plus élevée chez les patients qui sont traités par dialyse péritonéale à long terme. C’est le cas de l’œdème pulmonaire, du RGO, d’infections, de la prise d’IECA et de la prise de bêtabloqueurs. (SCT, recommandation de grade E/A).[1]

  1. Médication
    1. Prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)[1]
    2. Prise de médication causant une immunosuppression
    3. Prise de corticostéroïdes inhalés
    4. Prise d'agonistes bêta-adrénergiques
    5. Prise de bêtabloqueurs
    6. La prise de bêtabloqueurs chez les patients asthmatiques peut causer une exacerbation de cette pathologie.[1]

Drapeaux rouges

Voir la section "Drapeaux rouges" ci-dessous pour les éléments indicateurs de causes graves de toux.

Examen clinique

Le clinicien doit-être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, ainsi qu'il doit de porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée.[3] En effet, l’approche clinique de diagnostic de la toux aigue et chronique est toujours érigée par des indices initiaux lors de l’histoire clinique. Dans ce contexte de soins, tous les patients présentant de la toux doivent être interrogés: [7]

  • sur le tabagisme,
  • l'utilisation des IEC
  • la présence d'une infection des voies respiratoires supérieures au début de la toux.
  • Des antécédents de symptômes coexistant peuvent suggérer un diagnostic sous-jacent (p. Ex. Asthme, goutte-à-goutte post nasal, reflux gastro-œsophagien, bronchite chronique, bronchectasie).

Par ailleurs, une étude a révélé que le caractère et le moment de la toux et la présence ou l'absence de production d'expectorations ne semblent pas aider au diagnostic différentiel. Dans ce même d’ordre d’idée, le syndrome de toux des voies aériennes supérieures, l'asthme et le reflux gastro-œsophagien, seuls ou en association, sont responsables d'environ 90 pour cent des cas de toux chronique.

Caractéristique du syndrome de toux des voies aériennes supérieures
  • non-fumeur
  • pas d'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA
  • Radiographie thoracique normale ou presque normale et stable

On peut approcher le diagnostic différentiel de la toux de diverses manières. Le contexte clinique, le questionnaire, l'examen physique et les investigations dictent rapidement quel algorithme est le plus pertinent et/ou permettent de restreindre le diagnostic différentiel (pédiatrique versus adulte, toux aiguë versus chronique, patient stable versus instable, conditions préexistantes pulmonaires ou extra-pulmonaires, facteurs environnementaux ou occupationnels, contacts infectieux, etc.).[1][3] Le clinicien doit notamment être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, ainsi que de porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée. Il doit être apte à énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales (toux aiguë versus toux chronique, cause bénigne versus cause grave, déclencheurs et facteurs aggravants), ainsi qu'à énumérer et interpréter les examens essentiels (imageries, tests de fonction respiratoire).[3]

Le diagnostic de toux inexpliquée ou idiopathique est un diagnostic d’exclusion. Il n’est pas recommandé de poser ce diagnostic sans avoir complété une évaluation diagnostique et tenté une prise en charge, ainsi que considéré des étiologies moins fréquentes. (Société canadienne de thoracologie, recommandation de grade E/A)[1] Il est recommandé d’approcher et prendre en charge la toux chez l’enfant en fonction des données probantes pédiatriques et des lignes directrices pédiatriques, car les facteurs étiologiques et les traitements peuvent différer comparativement à la toux chez l’adulte. (SCT, recommandation de grade B) Lorsque ceci n’est pas possible, les recommandations adultes doivent être utilisées avec précaution. (SCT, recommandation de grade E/B)[1] La toux aiguë peut être due à une cause mettant la vie du patient en danger ou non. Il est donc essentiel d'identifier rapidement les causes menaçant la vie du patient afin d'effectuer une prise en charge rapide et efficace.[1] La Société canadienne de thoracologie (SCT) endosse un algorithme d'approche diagnostique basé tout d'abord sur le caractère aigu ou chronique de la toux chez les patients âgés d'au moins 15 ans. La toux aiguë peut ensuite être divisée selon si la vie du patient est mise en danger par la pathologie ou non. Les causes de toux aiguë mettant la vie du patient en danger incluent la pneumonie, l'exacerbation aiguë de maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC) sévère, l'exacerbation asthmatique sévère, l'embolie pulmonaire (EP) et l'insuffisance cardiaque. Les causes de toux aiguë ne mettant pas la vie du patient en danger peuvent être sous-divisées en causes infectieuses, en exacerbation de conditions pré-existantes et en causes environnementales ou occupationnelles. Les causes infectieuses sont les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) ou inférieures (IVRI). Parmi les conditions pré-existantes exacerbées, il y a l'asthme, la bronchiectasie et l'écoulement post-nasal.[1]

La toux chronique

La Société canadienne de thoracologie (SCT) endosse un algorithme d'approche diagnostique basé tout d'abord sur le caractère aigu ou chronique de la toux chez les patients âgés d'au moins 15 ans. La toux chronique peut ensuite être divisée selon si elle dure depuis moins de 8 semaines (toux subaiguë) ou plus de 8 semaines. Ceci permet d'approcher la toux subaiguë de manière légèrement différente de la toux chronique d'une durée de plus de 8 semaines. Ainsi, une toux subaiguë peut être post-infectieuse ou non. La toux subaiguë post-infectieuse est prise en charge en fonction de l'infection suspectée. Quant à la toux chronique durant plus de 8 semaines et la toux subaiguë non post-infectieuse, elles sont approchées de la même manière selon le cas : par l'essai du traitement d'une cause identifiée, par l'essai de l'arrêt tabagique, ou par l'essai de l'arrêt d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA).[1]

Chez le patient souffrant de toux chronique, il n’est pas recommandé de se baser sur la qualité, la chronologie ou la productivité de la toux pour déterminer l’approche clinique, ni pour poser ou éliminer un diagnostic. (SCT, recommandation de grade B)[1]

Chez tous les patients souffrant de toux chronique, indépendamment des signes ou symptômes présents, il est recommandé de considérer les diagnostics de syndrome de toux originant des voies aériennes supérieures (STOVAS), d’asthme et de reflux gastro-œsophagien (RGO), puisque toutes ces pathologies peuvent se présenter uniquement par une toux chronique. (SCT, recommandation de grade B)[1]

Chez les patients avec une toux chronique qui présentent une radiographie pulmonaire normale, ne fument pas et ne sont pas traités avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), il est recommandé de rechercher le syndrome de toux originant des voies aériennes supérieures (STOVAS), l’asthme, la bronchite à éosinophiles (sans asthme), le reflux gastro-œsophagien (RGO), ou une combinaison de ces diagnostics. (SCT, recommandation de grade B)[1]

Les caractéristiques des maladies respiratoires à l'origine de la toux [8]

Catégorie Exemples
Maladie pulmonaire obstructive Asthme

Maladie pulmonaire obstructive chronique

Bronchectasie

Bronchiolite

Maladie parenchymateuse Fibrose pulmonaire idiopathique

Asbestose

Pneumopathie interstitielle desquamative

Sarcoïdose

Faiblesse neuromusculaire Sclérose latérale amyotrophique

Le syndrome de Guillain Barre

Myasthénie grave

Atteinte de la paroi thoracique / maladie pleurale Cyphoscoliose

Spondylarthrite ankylosante

Épanchements pleuraux chroniques

Maladie vasculaire pulmonaire Embolie pulmonaire

Hypertension artérielle pulmonaire

Maladie veinoocclusive pulmonaire

Vasculite

Malignité Carcinome bronchogène (cancer du poumon non à petites cellules et à petites cellules)

Maladie métastatique

Maladies infectieuses Pneumonie

Bronchite

Trachéite

[9]

Drapeaux rouges

Le clinicien doit être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, ainsi que de porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée. Il doit donc rechercher et identifier les drapeaux rouges indicateurs d'une cause grave de toux.[3]

les drapeaux rouge de la toux [10]

Ces signes suivants doivent alerter le clinicien, il s'agit:

  • Dyspnée
  • Hémoptysie
  • Perte de poids
  • Fièvre persistante
  • Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH

Examens paracliniques

Le clinicien doit notamment être en mesure de diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, ainsi que de porter une attention particulière sur la distinction entre une toux de cause bénigne et une toux de cause plus grave exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée. Il doit être apte à énumérer et interpréter les examens essentiels (imageries, tests de fonction respiratoire). Le clinicien doit rassurer le patient si celui-ci n'a pas besoin de subir d'examens plus poussés.[3]

Déplus, dans le but de mieux l’origine de la toux, on peut faire certains examens. Ces tests utiles dans l'évaluation de certains patients atteints de toux chronique.

  • une radiographie pulmonaire
  • Tests de fonction respiratoire
  • une provocation à la méthacholine
  • la surveillance du pH œsophagien.
  • Une étude a souligné la fréquence élevée du goutte-à-goutte post nasal contribuant à la toux et a suggéré.[7]

Chez les patients dont la toux a duré plus de huit semaines, une radiographie thoracique doit être envisagée dans le cadre de l'évaluation initiale, en particulier si on a déjà exclu:

  • le syndrome de toux des voies respiratoires supérieures
  • l'asthme
  • le reflux gastro-œsophagien [7]

Traitement

Le traitement de la toux dépend de la cause.

Il existe peu d'éléments de preuves en faveur de l'utilisation des suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Donc, bien que les patients demandent souvent un traitement anti-tussif, celui-ci doit être administré prudemment et réservé aux infections des voies respiratoires supérieures ainsi qu'aux patients traités pour l'affection causale pour laquelle la toux reste gênante. Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique.[11]

Le clinicien doit être en mesure de mettre en place un plan de prise en charge approprié. Il doit déterminer si le patient a besoin de soins spécialisés, prescrire les médicaments indiqués, conseiller et renseigner le patient présentant une toux chronique, rassurer le patient s'il n'a pas besoin de subir des examens plus poussés, ainsi que conseiller le patient, au besoin, sur les enjeux liés au travail.[3] Un traitement empirique initial avec une association antihistaminique-décongestionnant. Si le traitement empirique du goutte-à-goutte post nasal échoue, une approche par étapes doit être initiée qui met l'accent sur les tests diagnostiques séquentiels et / ou le traitement empirique de l'asthme, de la bronchite éosinophile non asthmatique et du reflux gastro-œsophagien. En général, la bronchoscopie à fibre optique flexibleajoute peu à l'évaluation diagnostique des patients avec des résultats normaux ou non spécifiques sur les radiographies thoraciques simples ou la tomodensitométrie thoracique[7]

Approche clinique specifique de la toux
  • Prescrire les médicaments indiqués
  • Les thérapies de suppression de la toux
  • Conseiller et renseigner le patient présentant une toux chronique
  • Rassurer le patient s'il n'a pas besoin de subir des examens plus poussés
  • Conseiller le patient sur les enjeux liés au travail

En ce qui a trait au traitement de la toux chronique idiopathique, plusieurs études ont démontré que:

  • Le traitement empirique de la toux idiopathique chronique avec des corticostéroïdes inhalés, des bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés et des antibiotiques macrolides a été essayé sans succès constant.
  • Les antitussifs actuellement disponibles ne sont que modérément efficaces.
  • Les plus puissants sont les antitussifs narcotiques, comme la codéine ou l'hydrocodone , dont on pense qu'ils agissent dans le «centre de la toux» du tronc cérébral. La tendance des antitussifs narcotiques à causer de la somnolence et de la constipation et leur potentiel de dépendance à la dépendance limitent leur attrait pour une utilisation à long terme.
  • On pense que le benzonatate inhibe l'activité neurale des nerfs sensoriels dans la voie réflexe de la toux. Il est généralement exempt d'effets secondaires; cependant, son efficacité pour supprimer la toux est variable et imprévisible.
  • Les tentatives de traitement du syndrome d'hypersensibilité à la toux se sont concentrées sur l'inhibition des voies neurales. De petites séries de cas et des essais cliniques randomisés ont indiqué un bénéfice d'une utilisation hors AMM de la gabapentine , de la prégabaline ou de l'amitriptyline.
  • Des études récentes suggèrent un rôle pour la modification du comportement à l'aide de techniques spécialisées d'orthophonie, mais une application généralisée de cette modalité n'est actuellement pas pratique.
  • De nouveaux antitussifs sans les limitations des agents actuellement disponibles sont grandement nécessaires. Les approches explorées comprennent le développement d'antagonistes des récepteurs de la neurokinine, d'antagonistes des canaux ioniques et de nouveaux agonistes des récepteurs opioïdes et analogues aux opioïdes.[12]

Par ailleurs, d'autres médicaments pourraient utiliser auprès des patients qui présentent de la toux comme:

  • Les antitussifs inhibent le centre médullaire de la toux.
  • Les expectorants entraînent une diminution de la viscosité et favorisent la toux ou l'expectoration des sécrétions mais ont un intérêt limité.
  • Les traitements locaux, tels que les gouttes ou les sirops pour la toux (émollients) à base d'acacia, de réglisse, de glycérine, de miel et de baies sauvages sont parfois efficaces, peut-être pour des raisons psychologiques, mais leur efficacité n'a pas été scientifiquement prouvée.
  • Les médicaments qui stimulent la toux (pro-tussifs) sont indiqués dans les pathologies telles que la mucoviscidose et la bronchectasie, dans lesquelles une toux productive est considérée comme importante pour libérer les voies respiratoires et préserver la fonction respiratoire.
  • Les bronchodilatateurs, tels que l'albutérol, l'ipratropium disodique ou les corticostéroïdes inhalés, peuvent être efficaces dans la toux après une infection des voies respiratoires supérieures et dans la variante d'asthme avec toux.[11]

Suivi

Complications

Diverses complications peuvent survenir chez le patient souffrant de toux, dépendamment notamment de l'étiologie et des caractéristiques du patient. L'évaluation du patient doit viser à prévenir et contrôler ces complications.[13][1]

Chez les patients ayant une toux inefficace, il est recommandé d'anticiper et surveiller l'apparition de complications telles que la pneumonie, l'atélectasie et l'insuffisance respiratoire.[1]

Résumé des complication possibles de la toux[14]
Cardiovasculaire
Hypotension artérielle
Perte de conscience
Rupture des veines sous-conjonctivales, nasales et anales
Déplacement / dysfonctionnement des cathéters intravasculaires
Bradyarythmies, tachyarythmies
Neurologique
Syncope de la toux
Mal de crâne
Embolie gazeuse cérébrale
Rhinorrhée du LCR
Radiculopathie cervicale aiguë
Dysfonctionnement des shunts ventriculo-auriculaires
Convulsion
AVC dû à la dissection de l'artère vertébrale
Gastro-intestinal
Événements de reflux gastro-œsophagien
Hydrothorax en dialyse péritonéale
Dysfonctionnement du bouton de gastrostomie
Rupture splénique
Hernie inguinale
Génito-urinaire
Incontinence urinaire
Inversion de la vessie par l'urètre
Musculosquelettique
De l'élévation asymptomatique de la créatine phosphokinase sérique

à la rupture des muscles droits de l'abdomen

Fractures des côtes
Respiratoire
Emphysème interstitiel pulmonaire, avec risque potentiel

de pneumatose intestinale, pneumomédiastin,

pneumopéritoine, pneumorétropéritoine, pneumothorax, emphysème sous-cutané

Traumatisme laryngé
Traumatisme trachéobronchique (p.ex., bronchite, rupture bronchique)
Exacerbation de l'asthme
Hernie pulmonaire intercostale
Divers
Pétéchies et purpura
Perturbation des plaies chirurgicales
Symptômes constitutionnels
Changements de style de vie
Conscience de soi, enrouement, étourdissements
Peur d'une maladie grave
Diminution de la qualité de vie

Particularités

Gériatrie

Toux chronique réfractaire

La toux chronique réfractaire est définie comme une toux qui persiste malgré un traitement basé sur des lignes directrices. Elle est observée chez 20 à 46% des patients se présentant dans des cliniques de toux spécialisées et elle a un impact substantiel sur la qualité de vie et l'utilisation des soins de santé. Plusieurs termes ont été utilisés pour décrire cette affection, y compris le terme récemment introduit de syndrome d'hypersensibilité à la toux. Les principaux symptômes comprennent une toux sèche et irritée localisée autour de la région du larynx. Les symptômes ne se limitent pas à la toux et peuvent inclure la dyspnée et la dysphonie. La toux réfractaire chronique est quasiment similaire avec les syndromes d'hypersensibilité laryngée et les syndromes de douleur chronique, et ces similitudes aident à faire la lumière sur la physiopathologie de la maladie. Sa physiopathologie est complexe. Cela inclut une sensibilité réflexe de la toux, une sensibilisation centrale, sensibilisation périphérique et mouvement paradoxal des cordes vocales. La toux réfractaire chronique peut être survenue dans la majorité des cas après une infection virale. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. Ce diagnostic est posé après avoir exclu les principales maladies à l'origine de la toux chronique et que la toux reste réfractaire au traitement médical. Plusieurs traitements ont été développés au cours de la dernière décennie. Pour le traitement de toux réfractaire chronique, on peut utiliser des interventions d'orthophonie par des techniques adaptées du traitement des troubles des voix hyperfonctionnelles, ainsi que l'utilisation de neuromodulateurs à action centrale tels que la gabapentine et la prégabaline. [15]

Pédiatrie

Il est recommandé d’approcher et prendre en charge la toux chez l’enfant en fonction des données probantes pédiatriques et des lignes directrices pédiatriques, car les facteurs étiologiques et les traitements peuvent différer comparativement à la toux chez l’adulte. (Société canadienne de thoracologie, recommandation de grade B) Lorsque ceci n’est pas possible, les recommandations adultes doivent être utilisées avec précaution. (SCT, recommandation de grade E/B)[1]

Approche diagnostique pédiatrique

Il est recommandé d’évaluer systématiquement les enfants avec une toux chronique afin de mettre en évidence la présence d’indicateurs diagnostiques spécifiques.[1] (Société canadienne de thoracologie, recommandation de grade E/A) Cette investigation devrait au moins inclure une radiographie pulmonaire et une spirométrie, si l’âge le permet. (SCT, recommandation de grade E/B)

Lorsque l’enfant présente une toux spécifique, il est recommandé de considérer des investigations supplémentaires, sauf lorsqu’il s’agit d’une toux due à l’asthme. (SCT, recommandation de grade E/B).

Lorsque l’enfant présente une toux chronique productive purulente, il est recommandé de toujours rechercher la présence de bronchiectasies et d’identifier la cause sous-jacente (ex. fibrose kystique, déficience immunitaire) (SCT, recommandation de grade B).

Chez les enfants ayant une toux non spécifique, la toux peut se résoudre spontanément, mais les enfants doivent être réévalués afin de rechercher l’émergence d’indicateurs étiologiques spécifiques. (SCT, recommandation de grade B).[1]

Prise en charge pédiatrique

  • Chez les enfants souffrant de toux chronique, il est recommandé de déterminer l’étiologie afin d’orienter le traitement. (Société canadienne de thoracologie, recommandation de grade E/A)[1]
  • Chez les enfants présentant une toux non spécifique et des facteurs de risques pour l’asthme, il est recommandé de tenter un court essai d’un corticostéroïde inhalé:
    • Durée approximative de 2 à 4 semaines.
    • La plupart des enfants avec une toux non spécifique n’ont pas d’asthme.
    • Les enfants doivent toujours être réévalués après 2 à 4 semaines. (SCT, recommandation de grade B)[1]
  • Si la toux n’est pas contrôlée dans un délai raisonnable par un traitement médicamenteux, cesser la médication et de considérer des diagnostics alternatifs. (SCT, recommandation de grade C)[1]
  • Il n’est pas recommandé d’utiliser un antitussif. [note 5][1]
  • Rechercher les facteurs d’exacerbation tels que l’exposition à la fumée tabagique. (SCT, recommandation de grade B)[1]
  • Déterminer les attentes de parents et d’adresser leurs inquiétudes. (SCT, recommandation de grade E/B)[1]

Notes

  1. En anglais, post-nasal drip (PND) ou upper airway cough syndrome (UACS).
  2. Le terme "syndrome de toux originant des voies aériennes supérieures" (STOVAS) est préférable au terme "écoulement post-nasal" lorsque la toux est associée à une condition des voies aériennes supérieures, car il n'est pas clair si le mécanisme de la toux est l'écoulement post-nasal, une irritation directe ou une inflammation des récepteurs associés à la toux. (Société canadienne de thoracologie)
  3. En anglais, gastroesophageal reflux disease (GERD).
  4. Le terme "toux inexpliquée" est préférable au terme "toux idiopathique" parce qu'il est probable que plusieurs causes inconnues soient éventuellement découvertes.
  5. Ces médicaments sont associés à une mortalité et une morbidité significatives, en particulier les enfants plus jeunes. Ceci inclue les antitussifs en vente libre. (SCT, recommandation de grade D)

Références

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 et 1,31 (en) Richard S. Irwin, Michael H. Baumann, Donald C. Bolser et Louis-Philippe Boulet, « Diagnosis and Management of Cough Executive Summary », Chest, vol. 129, no 1,‎ , p. 1S–23S (DOI 10.1378/chest.129.1_suppl.1S, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 (en) Kian Fan Chung et Ian D Pavord, « Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough », The Lancet, vol. 371, no 9621,‎ , p. 1364–1374 (DOI 10.1016/S0140-6736(08)60595-4, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 et 3,10 « 18 Toux | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 3 mai 2020)
  4. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 mars 2021)
  5. « StackPath », sur mcc.ca (consulté le 6 mars 2021)
  6. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 mars 2021)
  7. 7,0 7,1 7,2 et 7,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 9 mars 2021)
  8. Patricia A. Kritek et Bruce D. Levy, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill Education, (lire en ligne)
  9. Christopher H. Fanta, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill Education, (lire en ligne)
  10. « Toux chez l'adulte - Troubles pulmonaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 10 mars 2021)
  11. 11,0 et 11,1 « Toux chez l'adulte - Troubles pulmonaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 10 mars 2021)
  12. Christopher H. Fanta, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill Education, (lire en ligne)
  13. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 mars 2021)
  14. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 6 mars 2021)
  15. (en) Peter G. Gibson et Anne E. Vertigan, « Management of chronic refractory cough », BMJ, vol. 351,‎ (ISSN 1756-1833, PMID 26666537, DOI 10.1136/bmj.h5590, lire en ligne)