Utilisateur:Sarah Hammoumi/Brouillons/Toux

Toux

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Rhinorrhée, Myalgies, Nausées, Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Expectorations, Sueurs nocturnes, Douleur thoracique (symptôme), Pyrosis, Toux (symptôme), ... Douleur pleurétique (symptôme), Symptôme discriminant 1, Hémoptysies (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Malaise général, Maux de gorge, Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Bronchophonie (signe clinique), Ronchi (signe clinique), Diminution du murmure vésiculaire, Signe clinique discriminant 1, Rhinorrhée et muqueuse nasale tuméfiée, Les sibilants ou Wheezing, Les crépitants, Le stridor, Température corporelle élevée (signe clinique)
Examens paracliniques	Radiographie thoracique, Bronchoscopie, Examen paraclinique 1, Angio scanner, Scintigraphie pulmonaire
Drapeaux rouges	Drapeau rouge, Tabagisme, Dysphagie, Stridor, Détresse respiratoire, Immunodéficience, Difficultés respiratoires, Inhalation d'un corps étranger, Hémoptysies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), ... Perte de poids (signe clinique), Altération de l'état général, Température corporelle élevée (signe clinique), Nouvelle toux, Changement de type de toux, Voix, Pneumonies, Sialorrhée, Modification de la voix, Voix éteinte, Aspect toxique, Toux rauque, Toux aboyante [+]
Informations
Wikidata ID	Q35805
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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

La toux est l'une des plaintes médicales les plus courantes, représentant jusqu'à 30 millions de visites cliniques par an. Jusqu'à 40% de ces plaintes aboutissent à une référence à un pneumologue. La toux est un réflexe primitif inné et agit dans le cadre du système immunitaire du corps pour se protéger contre les matières étrangères. La toux est associée à un large éventail d'associations cliniques et d'étiologies. De plus, il n'y a pas d'outils objectifs pour mesurer ou quantifier cliniquement une toux. En tant que telle, l'évaluation d'une toux est d'abord une évaluation subjective et très variable. Compte tenu de l'imprécision de la nature de ce symptôme, ainsi que du risque d'une étiologie sous-jacente insidieuse, d'un impact important sur la qualité de vie et d'un manque d'outils objectifs, la toux doit être évaluée et traitée comme un problème important jusqu'à ce qu'une source bénigne soit isolée.

Épidémiologie

La toux est le symptôme le plus répandu lors de la présentation au cabinet d’un médecin. La prévalence est fortement influencée par les antécédents sociaux de l'usage du tabac à fumer et est estimée entre 5% et 40%. L'étiologie exacte d'une toux détermine la prédilection de l'impact de la race et du sexe.

Étiologies

• Étiologie 1

1. Toux aiguë
   1. Infections
   2. Substances irritantes
   3. Autres causes (p. ex. problème cardiaque)
2. Toux chronique (qui dure 3 semaines ou plus)
   1. Voies aériennes supérieures
   2. Problème pulmonaire
   3. Problème gastro-intestinal (p. ex. reflux gastro-osophagien)
   4. Problème gastro-intestinal (p. ex. reflux gastro-œsophagien)
   5. Problème cardiaque
   6. Autres causes (p. ex. médicaments, exposition professionnelle)

• Étiologie 2
• ...

L'étiologie d'une toux est une classification arbitraire basée en grande partie sur la durée d'une toux. Si une toux dure actuellement moins de trois semaines, elle est désignée comme aiguë. Si une toux est présente 3 à 8 semaines, elle est désignée comme subaiguë. Si une toux dure actuellement plus de 8 semaines, elle est désignée comme chronique.

Les causes les plus courantes de toux aiguë chez les adultes sont une infection virale aiguë des voies respiratoires supérieures, également connue sous le nom de rhume, et la bronchite aiguë. La bronchite aiguë est généralement virale en étiologie, mais une infection bactérienne en est la source dans environ 10% des cas. Les autres causes courantes de toux aiguë comprennent la rhinosinusite aiguë, la coqueluche, les exacerbations aiguës du trouble pulmonaire obstructif chronique, la rhinite allergique, l'asthme, l'insuffisance cardiaque congestive, la pneumonie, les syndromes d'aspiration et l'embolie pulmonaire.

La rhinosinusite aiguë est caractérisée par une inflammation de la muqueuse des sinus paranasaux et représente environ 16 millions de visites en cabinet par an. Elle est généralement due à une maladie virale si elle est présente moins de 10 jours, mais peut être liée à une infection bactérienne si la maladie dure plus de dix jours. Une toux est induite ici, principalement en réponse à une augmentation de la production de mucus et de l'écoulement post-nasal.

La coqueluche, également connue sous le nom de coqueluche, est une maladie avec une constatation clinique classique d'épisodes paroxystiques de toux intense pouvant durer jusqu'à plusieurs minutes, suivis d'un grand hoquet d'air. Il s'agit d'une infection des voies respiratoires par Bordetella pertussis où la bactérie induit la formation d'exsudat sanguin mucopurulent dans les voies respiratoires. L'évolution globale de l'infection coquelucheuse dure jusqu'à 6 semaines et se caractérise par 3 étapes: une phase catarrhale, une phase paroxystique et une phase de convalescence. La phase catarrhale est caractérisée par une rhinorrhée, des éternuements, une faible fièvre, des larmoiements et une congestion nasale. La phase paroxystique survient dans les 2 semaines suivant la colonisation et se caractérise par les épisodes de toux classiques suivis de vomissements post-tussifs. La phase de convalescence est une maladie de toux chronique qui peut durer des semaines. Cette maladie est un diagnostic grave qui nécessite une attention immédiate car elle reste l'une des causes les plus élevées de morbidité et de mortalité infantiles.

L’asthme est une maladie complexe dans laquelle le système immunitaire du corps est hyperréactif à un stimulus environnemental et entraîne une inflammation, une obstruction intermittente des voies respiratoires et une hyperréactivité bronchique avec constriction des voies respiratoires. Cela touche 26 millions de personnes aux États-Unis. Une toux est induite chez ces patients en raison d'une augmentation des sécrétions muqueuses aggravée par un rétrécissement des voies respiratoires.

On estime que les exacerbations aiguës du trouble pulmonaire obstructif chronique (MPOC) touchent 32 millions de personnes aux États-Unis seulement. La MPOC est une triade classique de la bronchite chronique, de l'emphysème et de l'asthme. Ces patients présentent une perte d'élasticité pulmonaire ainsi que des pathologies de piégeage d'air. Cela les prédispose à développer des infections telles que la bronchite aiguë et la pneumonie bactérienne. Lorsqu'une exacerbation aiguë se produit, le parenchyme pulmonaire devient enflammé et a une hyperréactivité accrue conduisant à une constriction des voies respiratoires avec un déclin ultérieur de la fonction pulmonaire. Cela induit une accumulation de sécrétions de mucus purulentes et épaisses dans les bronchioles et les alvéoles, déclenchant une réponse à la toux.

La rhinite allergique est une inflammation de la muqueuse nasale secondaire à une irritation allergique de l'environnement. Cette irritation conduit à une augmentation de la sécrétion de mucus et du goutte-à-goutte post-nasal. C'est le goutte-à-goutte post-nasal qui irrite les voies respiratoires, stimulant la toux.

L’insuffisance cardiaque congestive est une maladie où l’efficacité du cœur à pomper le sang a diminué au point que la congestion liquidienne commence à se produire dans le système vasculaire. Le plus souvent, cette défaillance commence dans le ventricule gauche et les oreillettes. Une congestion liquidienne se produit alors dans le système vasculaire pulmonaire. Cela crée des poumons œdémateux et lourds avec un gradient A-a accru et irrite les poumons, stimulant la toux.

La pneumonie a de nombreuses étiologies différentes et peut être virale ou bactérienne. La pneumonie virale entraîne une inflammation et une irritation des voies respiratoires, tandis que la pneumonie bactérienne aura également une augmentation de la sécrétion muqueuse et purulente irritant davantage les voies respiratoires.

Les syndromes d'aspiration surviennent lorsque la glotte ne se ferme pas suffisamment lors de la déglutition. Cela permet le passage de la nourriture ou des particules de liquide dans les voies respiratoires, plutôt que dans l'œsophage. De plus, pour être caustiques et irritantes, les particules alimentaires peuvent conduire à une pathologie infectieuse appelée pneumonie par aspiration.

Une embolie pulmonaire est une pathologie où une embolie se forme et se loge dans les capillaires pulmonaires. Le plus souvent, cela se produit sous la forme d'une thrombose veineuse profonde ailleurs dans le corps, qui se déloge et se déplace vers la circulation pulmonaire.

La toux se développe ici de manière similaire à l'insuffisance cardiaque congestive. La congestion sanguine se produit dans les zones situées avant l'embole, provoquant des espaces pulmonaires œdémateux et lourds. Cela enflamme et irrite les espaces pulmonaires. De plus, si une embolie est suffisamment grande et présente pendant une période suffisamment longue, une nécrose des tissus peut survenir, libérant des cytokines pro-inflammatoires dans les espaces pulmonaires, aggravant ainsi davantage la toux.

La toux subaiguë est le plus souvent post-infectieuse secondaire à une irritation continue des récepteurs de la toux via une inflammation des bronches ou des sinus en cours ou en voie de résolution suite à une infection virale des voies respiratoires supérieures. Les toux aiguës et subaiguës sont des maladies spontanément résolutives qui ne nécessitent généralement que des mesures de soutien.

Une toux chronique est un diagnostic plus difficile à élucider et nécessitera généralement une référence à un spécialiste de la toux ou à un pneumologue pour évaluation. Les causes possibles comprennent le syndrome de toux des voies respiratoires supérieures, le reflux gastro-œsophagien, la bronchite éosinophile non asthmatique, la bronchite chronique, la toux post-infectieuse, l'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, la malignité, les maladies pulmonaires interstitielles, l'apnée obstructive du sommeil, la sinusite chronique et la toux psychosomatique.

Le syndrome de toux des voies respiratoires supérieures est l'étiologie la plus courante d'une toux chronique. Il existe un large éventail de maladies qui englobent cette maladie, y compris la rhinite allergique, la rhinite non allergique, la rhinosinusite post-infectieuse et / ou bactérienne ou virale. Essentiellement, le syndrome de toux des voies respiratoires supérieures est un goutte-à-goutte post-nasal de longue date qui irrite les voies respiratoires supérieures, provoquant la toux.

Le reflux gastro-œsophagien représente jusqu'à 40% des toux chroniques et survient à la suite de la rétropulsion du contenu acide de l'estomac vers le pharynx et le larynx. Cela conduit à une irritation des récepteurs laryngés et à une microaspiration épisodique. Souvent, cette maladie aura une toux qui s'aggrave le soir, lorsque le patient est allongé à plat car cela permet un reflux plus facile de l'estomac.

La bronchite éosinophile non asthmatique est une maladie d'hyperréactivité des bronchioles sans signes d'asthme classiques et a une composante éosinophile accrue indiquant un système immunitaire hyperactif. L'éosinophilie hyperactive entraîne une augmentation des concentrations de cytokines inflammatoires, provoquant une inflammation et une irritation des voies respiratoires. L'asthme éosinophile varie de la bronchite éosinophile non asthmatique en raison d'une différence de localisation des mastocytes dans la paroi des voies respiratoires. Une infiltration musculaire lisse se produit dans l'asthme typique avec un rétrécissement des voies respiratoires en conséquence. Il existe une infiltration épithéliale de la bronchite éosinophile non asthmatique irritant directement les récepteurs de la toux.

La bronchite chronique est par définition une toux qui est présente depuis plus de 3 mois consécutifs sur 2 ans. Une toux est généralement présente ici en raison de sécrétions muqueuses excessives provoquant un bouchage muqueux des voies respiratoires. Une composante inflammatoire a également été suggérée dans cette étiologie. La bronchite chronique n'a pas de composante infectieuse; cependant, il prédispose le patient à avoir des infections bactériennes qui peuvent aggraver la maladie en créant une boucle de rétroaction positive de toux.

Une toux post-infectieuse se produit en raison d'une sensibilité accrue des récepteurs de la toux et d'une hyperréactivité bronchique temporaire pendant la récupération d'une infection pulmonaire plus grave. Ceci est probablement étroitement lié aux lésions épithéliales développées de la pathologie initiale.

L'asthme variante de la toux se manifeste principalement par une toux et non par une respiration sifflante comme dans l'asthme typique. Ces patients auront une spirométrie normale au départ, mais une provocation à la méthacholine positive, lors du test. Cela doit être suspecté si une toux est non productive, répétitive, survient jour et nuit et est exacerbée par l'exercice, l'air froid ou une infection des voies respiratoires supérieures. Recherchez des antécédents familiaux positifs ou des variations saisonnières. On pense que cela est dû au fait que les récepteurs de la toux sont plus répandus dans les voies respiratoires proximales et diminuent en densité à mesure que les voies respiratoires deviennent plus petites. Par conséquent, dans la variante de l'asthme de la toux, l'inflammation est plus importante dans les voies respiratoires proximales où une toux est stimulée, et moins distalement, où l'inflammation et le rétrécissement provoqueraient une respiration sifflante et une dyspnée. Le traitement est le même pour l'asthme de la variante de la toux que pour l'asthme typique.

La malignité peut provoquer un effet de masse avec obstruction physique ou affaissement des voies respiratoires, induisant ainsi une accumulation de mucus et des infections secondaires en plus de l'irritation directe des récepteurs de la toux. De plus, certains cancers peuvent avoir des effets de sécrétion dans les voies respiratoires.

Les maladies pulmonaires interstitielles sont un grand groupe de troubles qui provoquent des cicatrices progressives et un durcissement du tissu pulmonaire. Ceux-ci se produisent à la suite d'une exposition à long terme à diverses matières dangereuses, telles que l'amiante, le silicone, la poussière de charbon, les radiations ou les métaux lourds. Ceci est souvent lié au travail, comme chez les travailleurs des centrales nucléaires, les mineurs de charbon, les sableurs, etc. Certains types de maladies auto-immunes, notamment la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie, la dermatomyosite et la polymyosite, la maladie mixte du tissu conjonctif, le syndrome de Sjögren et la sarcoïdose peuvent provoquer une maladie pulmonaire interstitielle. De plus, une fibrose pulmonaire idiopathique peut survenir.

L'apnée obstructive du sommeil est caractérisée par une obstruction partielle ou complète des voies respiratoires de façon transitoire pendant le sommeil. Cette augmentation de la résistance des voies respiratoires provoque un spasme réflexif du diaphragmatique et du muscle thoracique et une toux pour ouvrir les voies respiratoires obstruées et attirer l'air dans les poumons. Cela se produit généralement en raison d'une musculature laxiste dans le pharynx ou en raison de l'augmentation du poids du cou qui affaisse le pharynx chez les personnes obèses.

La sinusite chronique induit une toux chronique en raison d'une inflammation prolongée et d'une irritation des sinus et de la muqueuse nasale avec écoulement purulent secondaire à un pathogène bactérien. Cela se produit à la suite d'une sinusite aiguë récurrente qui permet aux agents pathogènes anaérobies facultatifs tels que Staphylococcus aureus, les épidémies de Staphylococcus et d'autres organismes à Gram négatif de se développer.

Une toux psychosomatique est rarement diagnostiquée et en tant qu'étiologie doit être évitée à moins qu'aucune autre explication ne puisse être élucidée. C'est l'acte de tousser comme une habitude plutôt que dans le cadre d'un processus pathologique. Elle peut être apprise comme une habitude ou une partie d'une condition psychologique sous-jacente.

Physiopathologie

La toux est un mécanisme réflexe protecteur largement incontrôlé responsable de la clairance mucociliaire des voies respiratoires et de l'excès de sécrétions dans les voies respiratoires. Ce réflexe se caractérise par la fermeture de l'appareil glottique avec des augmentations ultérieures de la pression intrathoracique qui dépasse souvent 300 mm Hg. Ceci est suivi par l'expulsion forcée du contenu des voies respiratoires à travers la glotte dans l'espace pharyngé et hors du corps. Compte tenu de la nature énergique de ce processus, avec une vitesse d'expiration dépassant 500 mph dans certains cas, les sécrétions muqueuses sont relâchées de la paroi des voies respiratoires et expulsées. Bien que le corps utilise physiologiquement le réflexe de toux de manière protectrice, il est possible que des aberrations dans la physiologie normale puissent créer des conditions défavorables qui sont à leur plus légères inconfortables ou gênantes pour le patient et au pire malignes pour la survie avec une instabilité hémodynamique.

Le réflexe de toux est initié par une irritation chimique au niveau des récepteurs nerveux périphériques dans la trachée, la carène principale, les points de ramification des grandes voies respiratoires et les voies respiratoires plus petites plus distales. Ils sont également présents dans le pharynx. Les récepteurs laryngés et trachéobronchiques répondent aux stimuli mécaniques et chimiques. Les récepteurs chimiques sont sensibles à l'acide, à la chaleur et aux composés de type capsaïcine via l'activation du récepteur de capsaïcine de type 1. De plus, il existe plusieurs récepteurs sensoriels neuronaux situés dans les canaux auditifs externes, les tympans, les sinus paranasaux, le pharynx, le diaphragme, la plèvre, le péricarde et l'estomac qui sont tous capables de stimuler le réflexe de toux. Ce sont des récepteurs mécaniques qui stimulent secondaires à des déclencheurs tels que le toucher ou l'étirement. Ces récepteurs sensoriels sont classés en 1 de 3 catégories: récepteurs à adaptation rapide, récepteurs d'étirement à adaptation lente et fibres C. Les récepteurs à adaptation rapide sont, comme leur nom l'indique, des neurones sensoriels myélinisés à réponse rapide qui répondent en 1 à 2 secondes. Ces neurones ont une vitesse de conduction de 4 à 18 mètres par seconde. Ils sont spécialisés dans la détection de l'effondrement ou du rétrécissement des voies respiratoires et réagissent aux changements dynamiques de la compliance pulmonaire. Ces récepteurs deviendront insensibles au gonflement prolongé des voies respiratoires et, en tant que tels, ne sont pas capables de modérer les réflexes de gonflage chroniques des poumons. De tels changements peuvent inclure un bronchospasme avec constriction des voies respiratoires, un colmatage muqueux avec obstruction des voies respiratoires, ou tout autre changement physiologique dans la biomécanique des voies respiratoires. Les récepteurs d'étirement à adaptation lente sont également très sensibles aux forces mécaniques agissant sur les voies respiratoires. Cependant, ces neurones fonctionnent beaucoup plus lentement que leurs homologues à action rapide. Ils se trouvent dans la plus grande densité dans l'arbre bronchiole terminal et les alvéoles des poumons. Comme son nom l'indique, ceux-ci sont associés à une sensation d'étirement dans les voies respiratoires comme on le voit dans l'hyperinflation. Ces neurones ne sont pas sensibilisés à l'hyperinflation chronique. Ceux-ci sont physiologiquement importants pour initier le réflexe de Hering-Breuer à la partie terminale de l'inhalation pour cesser l'inhalation et induire l'expiration une fois que les poumons atteignent un volume physiologique défini pour éviter le barotraumatisme. Les fibres C comprennent la majorité de l'innervation sensorielle afférente au système pulmonaire. Ce sont des neurones non myélinisés similaires aux nerfs sensoriels somatiques trouvés ailleurs dans le corps avec une vitesse de conduction moyenne de 2 mètres par seconde. Contrairement aux récepteurs à action rapide et aux récepteurs d'étirement à adaptation lente, ces neurones sont relativement insensibles à la stimulation mécanique, fournissant uniquement une irritation chimique du système nerveux central. Les irritants chimiques connus comprennent la capsaïcine, la bradykinine, l'acide citrique, la solution saline hypertonique et le dioxyde de soufre.

Ces entrées sensorielles des récepteurs périphériques voyagent afféremment via le nerf crânien X (le nerf vague) vers les centres respiratoires du cerveau dans le tronc cérébral supérieur, la moelle épinière et le pont. Bien qu'il ne soit pas encore entièrement compris, le centre de la toux du cerveau n'est pas nécessairement un emplacement centralisé. Il s'agit plutôt d'une modulation du centre respiratoire inhérent au cerveau.

Le centre respiratoire du cerveau est composé de 3 groupements de neurones: les groupements médullaires dorsal et ventral et le groupement pontin. Le groupement pontique est en outre sous-classé dans les centres pneumotaxiques et apneustiques. La moelle dorsale est responsable de l'inhalation; la moelle ventrale est responsable de l'expiration, les groupements pontins sont responsables de la modulation de l'intensité et de la fréquence des signaux médullaires, tandis que les groupements pneumotaxiques limitent l'inhalation et les centres apneustiques prolongent et favorisent l'inhalation. Chacun de ces groupes communique entre eux à un concert les efforts comme le rythme faisant le potentiel de la respiration. Tous les récepteurs de la toux projettent une entrée sensorielle à travers le nucleus tractus solarius vers d'autres parties des réseaux respiratoires. Le complexe pré-Botzinger agit spécifiquement comme un centre de génération de modèles unique pour la réponse à la toux. Des parties du noyau du raphé médullaire caudal, constituées principalement du noyau raphe obscurus et du noyau raphe magnus, sont également essentielles pour la toux. Le résultat net de ces potentiels d'action entrelacés générés se traduit par une génération de signal efférent qui se déplace à travers les nerfs moteurs vagus, phréniques et rachidiens jusqu'à la musculature expiratoire du diaphragme, des intercostaux, du pharynx et du cou pour produire une toux.

Le mécanisme d'action de la toux peut être subdivisé en 3 phases globales: la phase d'inspiration, la phase de compression et la phase expiratoire. Pendant la phase d'inspiration, l'inhalation se produit générant une augmentation de volume dans le système pulmonaire. Ce volume est nécessaire pour générer suffisamment de mouvement d'air pour être productif. La phase de compression est marquée par la fermeture du larynx combinée à la contraction des muscles d'expiration, y compris les intercostaux, le diaphragme et les abdominaux conduisant à une nette augmentation de la pression intrathoracique sans qu'aucun mouvement d'air ne se produise. La phase d'expiration est marquée par l'ouverture rapide de la glotte qui se traduit par un flux d'air expiratoire rapide et à volume élevé. Ce flux d'air rapide provoque des vibrations dans le larynx et le pharynx induisant les sons caractéristiques d'une toux. Tout au long de ce processus, la compression des voies respiratoires se produit, ce qui entraîne une diminution nette du volume intrathoracique. Après l'expiration, une inhalation de rebond peut se produire, en fonction de la durée de l'épisode de toux ainsi que du volume de mouvement du flux d'air, en compensation d'une hypoxie développée ou d'une inhalation réflexive.

Approche clinique

La toux constitue un motif fréquent de consultation médicale. Il est important, en pareil cas, de procéder à un examen approfondi afin de distinguer une toux provoquée par une cause bénigne de toux provoquées par des causes plus graves.

Dans le cas d'un patient présentant une toux, le candidat devra en diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, et mettre en place un plan de prise en charge approprié. Il devra également porter une attention particulière sur la distinction à établir entre une toux provoquée par une cause bénigne et des toux provoquées par des causes plus graves exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée.

Objectifs spécifiques

Comme pour toute maladie, un recueil historique complet et détaillé accompagné d'un examen physique approprié est l'aspect le plus important de toute évaluation médicale. Le diagnostic de toux est une observation clinique évidente. Une toux est un symptôme plutôt qu'un diagnostic de maladie. En tant que tel, de nombreux patients se présentent pour évaluer les effets secondaires ou sous-jacents de la toux plutôt que la toux elle-même. Les composants essentiels de la session de prise d'historique devraient inclure:

• Détails sur la durée
• Fumer la cigarette
• Utilisation d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
• Perte de poids
• Occupation
• Variation diurne
• Facteurs de soulagement
• Les facteurs aggravants
• Productif avec des expectorations ou non productif, s'il est productif, quelle est la couleur du flegme
• Hémoptysie associée
• Fièvre associée
• Essoufflement associé
• Présence d'une infection des voies respiratoires supérieures au début d'une toux

Sinon, une approche systémique doit être utilisée pour identifier toute maladie coexistante, qui peut être à l'origine ou au facteur aggravant d'une toux. Il est intéressant de noter qu'une étude réalisée en 1996 a révélé que le caractère et le moment de la toux et la présence ou l'absence d'expectorations aidaient à préciser davantage un diagnostic différentiel. Les signes spécifiques qui sont communs et peuvent être trouvés avec toute plainte de toux comprennent malaise, fatigue, insomnie, changements de style de vie, douleur thoracique musculo-squelettique, enrouement, transpiration excessive, incontinence urinaire, syncope, dysrythmies cardiaques, maux de tête, hémorragie sous-conjonctivale, hernie inguinale et / ou reflux gastro-œsophagien. Les plaintes spécifiques doivent adapter l'objet d'un examen clinique clinique et d'un bilan diagnostique pour élucider l'étiologie exacte.

Questionnaire

• questionnaire 1
• questionnaire 2
• ...

Examen clinique

1. énumérer et interpréter les constatations cliniques cruciales, notamment :
   1. distinction entre une toux aiguë et une toux chronique;
   2. distinction entre une cause bénigne et des causes plus graves;
   3. déclencheurs et les facteurs aggravants;

• examen clinique 1
• examen clinique 2
• ...

Drapeaux rouges

• drapeau rouge 1
• drapeau rouge 2
• ...

Examens paracliniques

1. énumérer et interpréter les examens essentiels, notamment :
   1. les analyses d'imagerie diagnostique pertinentes;
   2. les tests de fonction respiratoire;

• Examen paraclinique 1
• Examen paraclinique 2
• ...

Traitement

1. établir un plan de prise en charge initiale, notamment :
   1. déterminer si le patient a besoin de soins spécialisés;
   2. prescrire les médicaments indiqués;
   3. conseiller et renseigner le patient présentant une toux chronique;
   4. rassurer le patient s'il n'a pas besoin de subir d'examens plus poussés;
   5. conseiller le patient, au besoin, sur les enjeux liés au travail.

Complications

• complication 1
• complication 2
• ...

Prise en charge

Il existe de nombreuses causes de toux et la plupart sont bénignes. Mais la toux peut également être due à des tumeurs malignes, des lésions nerveuses et des infections graves; ainsi, une approche interprofessionnelle est essentielle lorsqu'une toux est persistante. Le fournisseur de soins primaires, l'infirmière praticienne, l'interniste et le pneumologue ne devraient pas prescrire empiriquement des agents antitussifs à tous les patients qui toussent; la clé est de traiter la cause. Une anamnèse complète est vitale pour tenter d'établir la cause d'une toux; lorsque la toux est prolongée et associée à d'autres symptômes, une référence à un pneumologue ou à un chirurgien ORL est recommandée. La plupart des cas de toux aiguë doivent être traités de manière empirique et se concentreront sur le soulagement des symptômes. Cela comprend des mesures de soutien des médicaments en vente libre contre la toux et le rhume. Cependant, il a été démontré que de nombreux antihistaminiques-décongestionnants en vente libre n'offrent aucun avantage clinique par rapport au placebo. Des antitussifs peuvent être utilisés pour réduire la toux en atténuant le réflexe de la toux, et des expectorants peuvent être utilisés lorsqu'il est déterminé que des sécrétions muqueuses excessives sont le principal problème pour augmenter la clairance du mucus. Le suppresseur le plus couramment utilisé est le dextrométhorphane et le suppresseur le plus courant est la guaifénésine. Il est toutefois important de se rappeler que la toux est un mécanisme de défense de base et joue un rôle important dans le système immunitaire de l’organisme. Par conséquent, la diminution du réflexe de toux peut avoir des effets néfastes sur le temps de récupération de la maladie. En tant que tel, les directives actuelles de l'American College of Chest Physicians ne recommandent pas l'utilisation d'antitussifs à action périphérique ou centrale pour le traitement de la toux en raison et découragent l'utilisation de combinaisons en vente libre pour le traitement de la toux aiguë en raison de la froid. Chaque fois qu'une étiologie infectieuse est suspectée, une culture d'expectoration doit être tentée et une antibiothérapie adaptée à l'agent pathogène. Dans les étiologies infectieuses chroniques des voies respiratoires supérieures, une antibiothérapie prolongée pendant 3 à 6 semaines avec un agent correctement sélectionné (similaire à ceux utilisés pour les infections aiguës) est nécessaire. L'amoxicilline / clavulanate (Augmentin) 875 mg par voie orale deux fois par jour pendant 3 à 6 semaines est la première ligne de traitement. Cependant, des thérapies alternatives peuvent être utilisées, notamment:

• Clindamycine (Cleocin) 300 mg par voie orale trois fois par jour pendant 3 à 6 semaines
• Céfuroxime (Ceftin) 500 mg deux fois par jour pendant 3 à 6
• Cefprozil (Cefzil) 500 mg deux fois par jour pendant 3 à 6 semaines
• Clarithromycine (Biaxin) 500 mg deux fois par jour pendant 3 à 6 semaines
• Gatifloxacine (Tequin) 400 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 3 à 6 semaines
• Lévofloxacine (Levaquin) 500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 3 à 6
• Moxifloxacine (Avelox) 400 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 3 à 6 semaines

Les solutions de nébulisation d'albutérol et de bromure d'ipratropium inhalées peuvent être utilisées pour un effet bronchodilatateur dans une voie respiratoire rétrécie est soupçonnée de soulager les symptômes dans les situations d'urgence. Le traitement d'une toux chronique doit tenter de cibler l'étiologie sous-jacente autant que possible pour réduire la toux au lieu de supprimer la toux. Si un patient est identifié comme prenant un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, ce médicament doit être arrêté et un médicament bloquant les récepteurs de l'aldostérone doit être instauré à sa place. Dans la maladie des voies respiratoires réactives, des stéroïdes inhalés et / ou des médicaments anticholinergiques peuvent être indiqués. La fonction cardiaque doit être optimisée en suivant les recommandations cardiologiques appropriées d'une manière spécifique au patient. Le reflux gastro-œsophagien doit être traité de manière agressive en évitant les substances prédisposant au reflux, notamment le chocolat, la caféine, l'alcool et le tabac. De plus, pour éviter toute aspiration, les patients doivent surélever la tête du lit et ne pas manger pendant plusieurs heures avant le coucher. Le traitement médical doit inclure un inhibiteur de la pompe à protons à la dose maximale.

Le traitement de la toux neurogène chronique est différent des autres affections neuropathiques. Pour une toux isolée sans reflux laryngopharyngé, commencer le traitement par tramadol 25 mg jusqu'à 4 fois par jour si nécessaire ou amitriptyline 10 mg au coucher. En cas de reflux laryngopharyngé ou en cas d'autres symptômes, la gabapentine 100 mg 4 fois par jour est préférée avec une augmentation de la dose si tolérée et au besoin. Les patients ont généralement besoin de 300 à 500 mg 4 fois par jour. Ces médicaments peuvent être utilisés seuls ou en combinaison. Les thérapies combinées typiques comprennent la gabapentine avec une petite dose d'amitriptyline au coucher. La prégabaline et le baclofène sont des choix de deuxième intention utilisés dans des situations spéciales. Les différences à prendre en compte pour établir la cause de la toux peuvent être divisées en catégories telles que aiguë, subaiguë et chronique. En outre, il existe des causes très rares qui doivent être exclues une fois le diagnostic ambigu.

Aiguë

• Bronchite aiguë
• Exacerbations aiguës du trouble pulmonaire obstructif chronique
• Rhinosinusite aiguë
• Infection virale aiguë des voies respiratoires supérieures
• Rhinite allergique
• Asthme
• Syndromes d'aspiration
• Insuffisance cardiaque congestive
• Coqueluche
• Pneumonie
• Embolie pulmonaire

Subaigu

• Post-infectieux secondaire à une irritation continue des récepteurs de la toux via une inflammation des bronches ou des sinus en cours ou en voie de résolution suite à une infection virale des voies respiratoires supérieures antérieure

Chronique

• La bronchite chronique
• Sinusite chronique
• Reflux gastro-œsophagien
• Maladies pulmonaires interstitielles
• Intolérance aux médicaments inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
• Malignité
• Bronchite éosinophile non asthmatique
• Apnée obstructive du sommeil
• Une toux post-infectieuse
• Une toux psychosomatique
• Syndrome de toux des voies respiratoires supérieures

Très rare

• Impaction cérumen - stimulation du nerf vagal de la branche afférente à l'oreille, connue sous le nom de nerf d'Arnold.
• Achalasie œsophagienne
• Fistule trachéo-œsophagienne
• Réflexe trachéobronchique œsophagien
• Syndrome d'Ortner: paralysie intermittente de la corde vocale gauche due à une ptose cardiaque sollicitant le nerf laryngé récurrent ipsilatéral.
• Trouble neuropsychiatrique auto-immun pédiatrique associé au streptocoque (PANDAS): une toux pédiatrique où des infections antérieures à streptocoque peuvent déclencher des tics moteurs, y compris une toux chronique
• Dialyse péritonéale
• Pneumopathie
• Syngamus laryngeus: Un petit ver rond originaire des Caraïbes, Syngamus laryngeus est acquis en ingérant un fruit ou un légume contaminé. Une paire de vers mâles et femelles s'installe dans le larynx sous-glottique, et là ils restent tenaces adhérents à la muqueuse, sauf lors de l'accouplement. Le couple peut être craché en copule; sinon, ils peuvent être retirés par voie endoscopique avec une résolution de la toux chronique de l'hôte.
• Effondrement trachéobronchique
• Carence en vitamine B12
• Diverticule œsophagien de Zenker ou distal

La toux en elle-même est relativement bénigne. Cependant, le pronostic précis auquel un patient est confronté dépend fortement de l'étiologie sous-jacente.

• L'apparition nouvelle d'une toux chronique sans étiologie évidente devrait inciter à être référée à un pneumologue ou à un spécialiste de la toux.
• En cas de suspicion d'une mauvaise fonction cardiaque, il est recommandé de consulter un cardiologue pour l'évaluation de l'insuffisance cardiaque congestive.
• En cas de suspicion d'aberration gastro-intestinale, telle qu'un reflux gastro-œsophagien, la consultation d'un gastro-entérologue est justifiée.

Investigation

Une toux aiguë et subaiguë ne nécessite aucune étude diagnostique et doit être traitée de manière symptomatique sauf en cas de suspicion d'une pathologie insidieuse. Une radiographie pulmonaire peut être appropriée si une toux est jugée sévère ou si le patient semble extrêmement malade.

Une toux chronique peut nécessiter des mesures diagnostiques comprenant une radiographie pulmonaire et un test complet de la fonction pulmonaire. Les patients sans indices spécifiques sur les antécédents et l'examen physique qui ont une radiographie pulmonaire normale et une spirométrie peuvent nécessiter une référence à un pneumologue pour une évaluation plus approfondie. Souvent, une seule étiologie ne peut être élucidée et la toux chronique est le résultat d'un éventail de processus pathologiques multiples. Une bronchoscopie avec visualisation directe des cordes vocales, de la trachée et d'autres voies respiratoires peut être nécessaire pour exclure toute masse ou lésion des cordes vocales et / ou masse endotrachéale et / ou endobronchique. En conséquence, on peut avoir besoin d'une biopsie et / ou d'un lavage bronchoalvéolaire pour obtenir des échantillons à des fins d'analyse microbiologique et cytologique. Un échocardiogramme peut être indiqué pour les tests de la fonction cardiaque. La tomodensitométrie thoracique peut être indiquée pour l'analyse anatomique. Des études gastro-œsophagiennes peuvent être indiquées, y compris des évaluations de la parole et de la déglutition. Une œsophagogastroduodénoscopie ou une sonde de pH de l'estomac peut être indiquée pour l'analyse par aspiration et reflux gastro-œsophagien. Si une toux survient principalement la nuit et que le patient présente des signes et des symptômes évocateurs d'apnée obstructive du sommeil, alors on peut commander une étude du sommeil pour confirmer le diagnostic et traiter l'apnée du sommeil en conséquence.

Les critères pour le diagnostic d'une toux neurogène sont:

• La présence quasi constante de toux pendant la journée
• Toux non productive
• Parésie unilatérale ou bilatérale des cordes vocales à l'examen du larynx
• Confirmation électromyographique du larynx de la parésie
• Résolution complète des symptômes avec un traitement approprié.

Concepts clés

Dans la toux typique, n'utilisez des antibiotiques que si le patient ne répond pas au traitement symptomatique et si 2 des symptômes suivants sont présents: écoulement nasal purulent, mal de dents maxillaire, transillumination anormale de tout sinus, écoulement nasal décoloré.

La sinusite bactérienne peut présenter, par exemple, une rhinite virale ou une rhinosinusite

Pensez à la bronchite bactérienne et utilisez des antibiotiques appropriés en cas d'exacerbation aiguë de la BPCO accompagnée d'une aggravation de l'essoufflement ou d'une respiration sifflante.

Une toux et des vomissements suggèrent Bordetella pertussis. Le traitement de la coqueluche avec des antibiotiques ne réduit pas la phase paroxystique mais réduit la période d'infectivité.

Chez les personnes âgées, les signes et symptômes classiques peuvent être minimes, pensez donc à la pneumonie, à l'insuffisance cardiaque congestive, à l'asthme et à l'aspiration.

Soixante-quinze pour cent des patients atteints de toux causée par le reflux gastro-œsophagien n'ont pas de brûlures d'estomac. An Ing et coll. L'étude de 1994 a démontré une toux de reflux gastro-œsophagien spontané chez seulement 4 sujets sur 12 lorsqu'ils avaient de l'acide instillé directement dans leur œsophage distal. Il est déterminé que deux facteurs sont nécessaires pour que le RGO provoque la toux: le reflux gastro-œsophagien spontané et la propension à tousser. Par conséquent, les patients sans autre cause de toux sont susceptibles de présenter un reflux gastro-œsophagien.

Activité de formation continue

La toux est l'une des plaintes médicales les plus courantes, représentant jusqu'à 30 millions de visites cliniques par an. Jusqu'à 40% de ces plaintes aboutissent à une référence à un pneumologue. La toux est un réflexe primitif inné et agit dans le cadre du système immunitaire du corps pour se protéger contre les matières étrangères. La toux est associée à un large éventail d'associations cliniques et d'étiologies. De plus, il n'y a pas d'outils objectifs pour mesurer ou quantifier cliniquement une toux. En tant que telle, l'évaluation d'une toux est d'abord une évaluation subjective et très variable. Compte tenu de l'imprécision de la nature de ce symptôme, ainsi que du risque d'une étiologie sous-jacente insidieuse, d'un impact important sur la qualité de vie et d'un manque d'outils objectifs, la toux doit être évaluée et traitée comme un problème important jusqu'à ce qu'une source bénigne soit isolée. Cette activité passe en revue le bilan d'une toux inexpliquée et décrit le rôle des professionnels de la santé travaillant ensemble pour gérer cette condition.

Objectifs:

• Passez en revue les causes courantes de la toux.
• Décrivez l'évaluation d'un patient qui tousse.
• Décrivez le traitement de la toux.
• Résumez le rôle des professionnels de la santé travaillant ensemble en équipe interprofessionnelle pour gérer cette condition Gagnez des crédits de formation continue (FMC / CE) sur ce sujet.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/02/28 à partir de Cough (StatPearls / Cough (2021/02/11)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29630273 (livre).

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