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Sédation procédurale
Procédure
Procédure
Système Neurologique
Informations
Terme anglais Procedural sedation
Spécialités Anesthésiologie, médecine d'urgence

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Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
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Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

La sédation procédurale fait référence aux techniques, médicaments et manoeuvres qui permettent de mieux tolérer les procédures diagnostiques et thérapeutiques chez les patients qui éprouvent une souffrance physique et/ou émotionnelle, ou bien qu'une douleur ou inconfort peut être anticipé durant une procédure.

L'objectif de la sédation est de fournir anxiolyse, analgésie, akinésie, et/ou amnésie tout en préservant la respiration spontanée, la stabilité hémodynamique, et en protégeant les voies et les réflexes respiratoires[1]

Indications

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Description: Section dans laquelle est énumérée l'ensemble des indications d'effectuer le traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Indication.
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Exemple:
 

Les indications de la sédation procédurale sont :

  1. Inconfort physique et/ou émotionnel significatif;
  2. Douleur importante anticipée lors d'une procédure;
  3. Besoin que le patient reste immobile durant une procédure;
  4. À considérer l'enfant ou la personne présentant un trouble du spectre de l'autisme.

La profondeur de la sédation doit être ajustée selon la procédure (diagnostique ou thérapeutique), la stabilité du patient et des ses antécédents médicaux.

Contre-indications

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Exemple:
 

Absolues

Il n'existe pas de contre-indications absolues pour la sédation procédurale. Les limites demeurent au niveau des intervenants et du matériel à disposition:

  1. compétence limitée de l'intervenant
  2. Équipement de réanimation et/ou de surveillance non disponible

Relatives

La méthode de sédation procédurale doit être ajustée selon les informations récoltées au questionnaire et à l'examen physique:

  1. allergie médicamenteuse
  2. risque élevé d'aspiration
    • Intoxication alcoolique aiguë
    • Période de jeûne trop brève[2]
  3. besoin de procédure extensive nécessitant anesthésie générale plutôt
  4. État des patients selon leur stabilité hémodynamique et leur score ASA.

Anatomie

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Description: Section dans laquelle est décrite l'anatomie pertinente à l'exécution de la procédure.
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Exemple:
 

Les complications à redouter lors d'une sédation procédurale sont celles liées à une insuffisance respiratoire. Il est donc primordial d'avoir une connaissance approfondie de l'anatomie des voies respiratoires et des variations qui peuvent compromettre le système respiratoire. Ces variations, sous l'acronyme OBESE, incluent:

  • Obésité;
  • Beard (présence de barbe);
  • Edenté (absence de dents);
  • Snoring (antécédent de SAHS, histoire de ronflement);
  • Elderly (patient >55 ans).

Les autres aspects à évaluer incluent:

  • Score de Mallampati[3]
  • Présence d'un traumatisme facial (lacérations à travers la joue, blessures osseuses instables, etc.);
  • Extension limitée du cou;
  • Ouverture limitée de la bouche, <4-5 cm.
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Description: Section dans laquelle est décrite l'évaluation qui doit être faite préalablement au début de la procédure.
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Exemple:
 

Équipement

  • Moniteurs de surveillance:
    • TA, FC, ECG, FR;
    • EtCO2, saturation;
    • Température si indiquée.
  • Matériel pour accès IV;
  • Tube à succion et embout Yankauer;
  • Matériel pour accès aux voies respiratoires:
    • Ballon-masque;
    • Masque laryngé;
    • Bougie;
    • Laryngoscope direct ou vidéolaryngoscope et lames appropriées;
    • Tubes endotrachéaux.
  • Matériel supplémentaire pour l'oxygénation:
    • Canule nasopharyngée ou oropharyngée;
    • Masque à oxygène;
    • Opti-flow.
  • Médicaments de réanimation et agents de renversement.

Médicaments [4]

Une combinaison de médicaments est utilisée en sédation procédurale pour fournir sédation, analgésie et amnésie, et ce, avec un début rapide et une durée d'action courte pour permettre une récupération rapide.

La sédation procédurale emploie la combinaison de midazolam et fentanyl le plus couramment, mais il existe également d'autres combinaisons (par exemple, propofol et fentanyl ou propofol et kétamine).[4]

Le propofol est un agent de choix pour les procédures en orthopédie (par exemple: réduction fermée) vu ses propriétés de relaxant musculaire.

Les 4 médicaments les plus courants en sédation procédurale
Médicament Dose (IV) Début

d'action

Durée Commentaire
Midazolam

(benzodiazépine)

1-2 mg IV, puis 1-2 mg q3-5 min jusqu'à sédation attendue

Max: 5 mg (en sédation procédurale).

<1 min Pic à 3-5 min

Total: 15-18 min

Renversement: Naloxone 0,1-2,0 mg IV
Fentanyl

(opioïde)

1-1,5 mcg/kg IV, puis 0,5-1 mcg/kg q10-20 min. <1 min 30-60 min Renversement: Flumazenil: 0,2 mg/min ad 1 mg q20 min
Propofol 25-100 mcg/kg/min IV, en bolus ou en perfusion. <1 min 5-10 min Relaxant musculaire

À considérer pour procédures orthopédiques (réduction fermée)

Ketamine 1-2 mg/kg IV

0,2-0,8 mg/kg IV pour éviter effet dissociatif

1 min 5-15 min Commun chez les enfants

Risque d'HTA/tachycardie

Personnel

Le personnel impliqué dans la sédation procédurale doit avoir les compétences suivantes:[4]

  • Sélection appropriée des patients;
  • Savoir gérer les voies respiratoires (un prérequis obligatoire);
  • Comprendre et gérer les médicaments administrés;
  • Effectuer le suivi du patient;
  • Gérer toutes les complications potentielles[4].

Idéalement, il y a deux opérateurs, un pour effectuer la procédure et l'autre dédié à la sédation, au suivi des patients et à la coordination de l'équipe. L'équipe inclut également une infirmière ou un technicien. Néanmoins, dans les procédures urgentes ou dans un contexte rural, il peut n'y avoir qu'un seul opérateur. Cette personne doit être prête à abandonner la procédure et à secourir le patient en cas d'instabilité.[4]

Préparation

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Description: Section dans laquelle est décrite la préparation de la procédure à effectuer (il peut s'agir du matériel, d'information par rapport au positionnement du patient, etc.).
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Exemple:
 

La préparation à la sédation procédurale selon le modèle de l'Organisation mondiale de la santé (OMS):[5] [4]

  • Vérifier l'identité du patient, la procédure à effectuer et le consentement;
  • Marquer le site/côté;
  • Vérifier la disponibilité des médicaments nécessaires. Cela peut inclure des agents de renversement (par exemple: opioïde/naloxone, benzodiazépine/flumazenil);
  • Vérifier les moniteurs de surveillance : ECG, SaO2, EtCO2;
  • Vérifier les allergies du patient;
  • Évaluer les difficultés/anomalies des voies respiratoires (score de Mallampati);
  • Enlever les verres de contact du patient si portés;
  • Confirmer individuellement les rôles et la préparation des membres de l'équipe;
  • Afficher les imageries pertinentes.[4]

À la fin de la procédure, au fur et à mesure que le patient récupère, s'assurer que chaque membre de l'équipe confirme la stabilité de leur rôle avant de quitter la salle de procédure.[4]

Technique

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Description: Section dans laquelle est décrite l'ensemble des étapes à suivre durant la procédure. Cette section détaille la procédure.
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Technique
Étape Description
1 Administrer agents de sédation appropriés à la procédure.
2 Constater l'hypoventilation du patient, puis cesser administration de médicaments.
3 Procéder à la procédure.
4 Assurer l'émergence du patient et suivre sa stabilité hémodynamique.

Complications

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Description: Section dans laquelle on décrit l'ensemble des complications pouvant survenir après le traitement et la prise en charge sommaire de cette complication. Si la description des complications ou de leur traitement est trop longue, il est préférable de faire une page de situation clinique ou de maladie distincte et d'insérer un hyperlien sur la page de traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Complication.
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Balises sémantiques: Complication
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Un concept fondamental consiste à utiliser le bon médicament à la bonne dose pour le bon patient. Ce concept peut signifier l'utilisation d'un médicament plus puissant qui a une durée plus courte ou une intervention plus simple en cas de complication. Ce concept contre-intuitif est intégré aux protocoles de sédation modernes. Par exemple, l'utilisation de combinaisons de médicaments à forte dose avec une longue durée d'action (par exemple, le fentanyl et le lorazépam) peut sembler plus sûre que l'utilisation de propofol pour des procédures de courte durée. Cette idée représente une erreur cruciale et démontre une méconnaissance des réalités de la pratique ; éviter cette erreur incombe particulièrement aux comités d'accréditation et de formation, car la création de restrictions artificielles et non fondées sur des preuves peut conduire à des solutions de contournement qui mettent en péril la sécurité des patients. La raison en est que si la personne effectuant la procédure ou effectuant la sédation a des problèmes avec la partie sédation de la procédure, le sauvetage de l'hypopnée du propofol est de plusieurs ordres de grandeur plus facile et plus bref que le fentanyl/lorazépam.[6][4]

Suivi

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Description: Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi.
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Signification clinique

Correctement réalisé, le PSA est une approche humaine pour aider les patients à tolérer des procédures brèves et douloureuses. De plus, il est essentiel que la procédure se déroule dans un environnement sûr avec du personnel prêt à sauver le patient des effets indésirables de la sédation. Une attention particulière est nécessaire pour la suppression respiratoire, qui est atténuée par la surveillance, en particulier EtCO2, et ayant un seuil bas pour soutenir la respiration, en particulier avec une ventilation au masque à valve de sac. Il est également essentiel que l'assistance respiratoire du patient ne soit pas considérée comme un résultat indésirable mais plutôt comme une intervention nécessaire du patient. L'hypotension pouvant également représenter une complication, il est impératif d'avoir une IV en place et d'être prêt à supporter la pression artérielle avec Liquides IV. Il est également recommandé d'être prudent lors du déplacement du patient de la position couchée à la position assise. Encore une fois, les opérateurs doivent avoir de l'expérience dans la gestion d'autres complications potentielles telles que les vomissements.

Références

__NOVEDELETE__
  1. (en) S. M. Green, M. G. Irwin, K. P. Mason et the International Committee for the Advancement of Procedural Sedation, « Procedural sedation: providing the missing definition », Anaesthesia, vol. 76, no 5,‎ , p. 598–601 (ISSN 0003-2409 et 1365-2044, DOI 10.1111/anae.15213, lire en ligne)
  2. Se référer aux guidelines du jeûne préopératoire de la Société américaine des anesthésiologistes: 2h pour les liquides clairs (excluant alcool). 6h pour tout le reste, et jusqu'à 8h pour les aliments frits, aliments gras ou viande. Les nourrissons peuvent ingérer du lait maternel jusqu'à 4h avant l'intervention.
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31251423
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 et 4,8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31869149
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30993676
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802778