Vertige positionnel paroxystique bénin
Maladie | |
Oreille interne et ses canaux semi-circulaires | |
Caractéristiques | |
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Signes | Nystagmus , Manœuvre de Pagnini-McClure, Manœuvre de Fukuda, Manoeuvre de Dix-Hallpike , Nystagmus unilatéral, Nystagmus horizonto-rotatoire, Démarche normale, Examen des nerfs crâniens normal, Forces segmentaires normales, Doigt-nez normal, ... [+] |
Symptômes |
Nausées, Vertige , Trouble de l'équilibre, Sensation de tête légère, Vomissement |
Diagnostic différentiel |
Hypovolémie, Hypotension orthostatique, AVC du tronc cérébral, Neurinome acoustique, Arythmies, Ototoxicité, Neuronite vestibulaire, Polyneuropathie diabétique, Labyrinthite, AVC cérébelleux, ... [+] |
Informations | |
Spécialité | ORL |
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Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent des vertiges. C'est un vertige rotatoire vrai, qui est déclenché par les changements de positions de la tête, qui dure moins de 60 secondes, et qui est associé à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il peut impliquer un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoquer différents types de symptômes associés tels nausées et vomissements.
Épidémiologie
La prévalence du VPPB est de l'ordre de 2.4% : il est le vertige périphérique le plus fréquent.[1] Il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.
Il est plus fréquent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1 et plus fréquent chez le sujet âgé et exceptionnel avant 20 ans.[2][3]
Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.
Il s'agit d'un problème de santé publique majeur en gériatrie : un tiers des patients dont un tiers souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de VPPB, qui a la particularité de moins bien répondre au traitement avec une tendance à la récidive.[4]
Étiologies
Le VPPB demeure d'origine idiopathique dans plus de 80% des cas. Cependant plusieurs études démontrent la possibilité de relation de cause à effet entre le VPPB et un traumatisme crânien (15-78 %), des vibrations intenses appliquées à la boite crânienne, comme par exemple l'effet du marteau-piqueur, une chirurgie de l’oreille[5][6][7], un déficit vestibulaire, compliquer une maladie de Ménière, voire même une pathologie vasculaire qui entrainerait une dégénérescence de la macule utriculaire, certains auteurs, ont même évoqué la possibilité d'être associé à une artérite à celles géantes ou à une perte osseuse.
Les canaux les plus atteints:
- le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%)
- le canal semi-circulaire horizontal (5-30%)
- le canal semi-circulaire supérieur (1%)
Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre.
Physiopathologie
La physiopathologie du VPPB est bien établie de nos jours, et serait liée à la présence d’otolithes (débris de cristaux de carbonate de calcium dans l’oreille) libres dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule[8].Dans le VPPB, elles forment des canalolithiases dans le canal semi-circulaire le plus souvent le postérieur, et se détachent de la macule utriculaire.Ainsi, lors des changements de position de la tête, ils se déplacent dans le sens de la gravité entrainant un mouvement endolymphatique accompagnée d' une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint.
Ce détachement peut être primitif donc idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite a une manipulation cervicale.
Présentation clinique
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Description: | Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique. |
Formats: | Texte |
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Exemple: |
(Aucun texte)
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Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.[9]
Globalement, le patient décrit des vertiges rotatoires, déclenchés par les changements de position de la tête dans l’axe du canal semi-circulaire atteint. Le vertige survient généralement après une période de latence de quelques secondes après le mouvement de la tête.
Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.
Facteurs de risque
Le VPPB s'observe plus volontiers dans deux types de population distinctes.[10]
Population concernée | Caractéristiques et facteurs de risque |
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Sujets jeunes (20-25 ans) |
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Sujets âgée (50-60 ans) |
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Symptômes
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Description: | Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients. |
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Balises sémantiques: | Symptôme, Élément d'histoire |
Commentaires: |
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Exemple: | Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :
Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :
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On retrouve souvent:[11]
1/Un vertige déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position et a les caractéristiques suivantes:
- Survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent
- Début aigu ou progressif
- Durée du vertige comprise entre 10 et 30 secondes
- Durée de latence de quelques secondes précèdant cette petite crise vertigineuse
- Survient après un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention
2/Des nausées et vomissements (approche clinique).
3/Des contractures de muscles péri-cervicaux.4/Un nystagmus (signe clinique) torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme
5/Un trouble de l'équilibre.
Le vertige est déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position
Examen clinique
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Description: | Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique |
Commentaires: |
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Exemple: | L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
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1/Examen Otologique: avec au minimum, un examen audiométrique et d'une otoscopie qui sont souvent normaux.
2/examen vestibulaire: recherchant un nystagmus et une ataxie et effectue les manœuvres pour pouvoir poser le diagnostic.
Les manoeuvres:
- La manœuvre de Fukuda : Sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute, en position assise bras tendus, il y aura déviation latéralisée des index.
- la manœuvre de Hallpike (vertige) permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint. Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°, après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
- la manœuvre du Head Impulse Test: qui teste la fonction vestibulaire canalaire et permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (en général le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible, si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.
Le nystagmus (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) déclenché lors des mouvements brusques de la tête et disparait après quelques secondes lors du retour à la position initiale, si l'on applique à nouveau des mouvements brusques de la tête, il se déclenche à nouveau battant cette fois en sens inverse. C'est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente[12]. Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête et on recherchera ses caractéristiques:
- Son sens de battement
- Sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
- L'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).
- Excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide.
- Suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire
- Il est fatigable
Une ataxie vestibulaire: des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques.
Lors de la station debout, pieds joints, apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même sens. C'est le signe de Romberg labyrinthique (à distinguer du signe de Romberg proprioceptif ).
Parfois, la station debout est impossible et on aura des troubles de la démarche ébrieuse ou en étoile du fait de la déviation latérale du corps, le sujet n'est plus sur la même ligne.
Il recherche au minimum:
- Une paralysie oculomotrice
- Un signe de Claude Bernard-Horner
- Une paralysie faciale
- Un déficit sensitif facial
- Une atteinte des nerfs mixtes
- Un syndrome cérébelleux recherché par l'épreuve doigt-nez
- Un déficit sensitivomoteur hémi-corporel
Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint[13]
Type de canal atteint | Fréquence | Type de vertige retrouvé | Les manoevres cliniques |
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VPPB du CSC postérieur | 60-90% | Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position | la manœuvre de Hallpike (vertige) permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de Hallpike déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il faut cependant exclure un VPPB du CSC horizontal et remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines. |
VPPB du CSC horizontal | 5-30% | Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché | La manœuvre déclenchante consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° (manœuvre de Pagnini-McClure). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute. |
VPPB du CSC supérieur | 1-5% | Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête. | La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central (malformation d’Arnold-Chiari, lésion cérébelleuse ou sclérose en plaques).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques. |
Examens paracliniques
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Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
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Bien que le diagnostic de VPPB soit purement clinique:
- Certains recommandent une IRM dans les situations où le diagnostic n'est pas aisé cliniquement et afin d'identifier le canal semi-circulaire concerné.
- Une nystagmographie est parfois indiquée lorsque le diagnostic n'est pas clair ou qu'il y a suspicion d'atteinte vestibulaire associée.
Diagnostic différentiel
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Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
Commentaires: |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit[14].
Type de vertige | Pathologie | Symptomatologie clinique | Examen clinique |
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Vertige central | AVC |
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Sclérose en plaque |
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Vertige périphérique | Maladie de Ménière |
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Labyrinthite |
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Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides) |
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Neurinome de l'acoustique |
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Vertige non vestibulaire | Lipothymie : choc vagal , arythmie |
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Perte d'équilibre a la marche ( polyneuropathie diabétique) |
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Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux) |
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Traitement
On dispose de trois options thérapeutiques :
- les manoeuvres vestibulaires
- le traitement pharmacologique
- le traitement chirurgical.
Manoeuvres vestibulaires
Les manœuvres vestibulaires peuvent être précédées par des sédatifs vestibulaires.[15] L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires.
VPPB du CSC postérieur | manœuvre d'Epley (VPPB)
manœuvre de Semont (VPPB) |
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VPPB du CSC horizontal | manœuvres de Barbecue ou de Gufoni | ||
VPPB du CSC supérieur | manœuvres inverses d’Epley ou de Rahko |
Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint puisque chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles. Ainsi:
- En cas de VPPB du CSC postérieur, les manœuvres d’Epley ou de Semont seront efficaces,
- En cas de VPPB du CSC horizontal, les manœuvres de Barbecue ou de Gufoni sont utilisées avec succès.
- En cas de VPPB du CSC supérieur, les manœuvres inverses d’Epley ou de Rahko sont utilisées.
Les résultats sont généralement excellents, les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.
La manœuvre d'Epley (VPPB) indiquée pour le CSC postérieur, elle consiste à ramener les otolithes déplacés depuis le canal semi-circulaire postérieur vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.
La manœuvre de Semont (VPPB) indiquée également pour CSC postérieur, le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen, sa tête est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.
Les exercices de Brandt-Daroff (VPPB) peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.
Traitement pharmacologique
Le traitement pharmacologique est recommandé pour les cas résistants et récurrents malgré les manœuvres libératoires ou en préparation à ces dernière, on utilisera les sédatifs vestibulaires, les anti-émétiques ou les anti-nauséeux, voire les corticoïdes peuvent également être utilisés pour leur effet anti-inflammatoires.
Parmi les sédatifs, on peut utiliser des bezodiazépines, des anti-cholinergiques, des psychotropes à action sédative tel la prochlorpérazine, cependant le sédatif le plus utilisé est :
La Betahistine indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs. Elle est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal actif ou de phéochromocytome et nécéssite une surveillance particulière en cas d’asthme ( car risque de bronchoconstriction), elle s'utilise à la posologie de 24 mg à 48 mg donnés en 2 ou 3 doses fractionnées chez l'adulte (par ex. 12 mg à 24 mg pris 2 fois par jour ou 8 mg à 16 mg pris 3 fois par jour). Elle améliore l'inconfort causé par les vertiges et les nausées.
Traitement chirurgical
Le VPPB résiste rarement aux multiples manœuvres vestibulaires et aux traitements pharmacologiques, devenant ainsi invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel. Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.
- La première option est la neurectomie singulaire Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour libérer complètement le CSC postérieur qui ne sera plus stimulable par le biais de ce canal. Sous anesthésie générale, le nerf est exposé puis sectionné, son avantage est lié au fait de pas ouvrir l'oreille interne et donne de bons résultats dans plus de 80% des cas. Cependant, dans 2 à 20% des cas, il sera difficile d'accéder au nerf et demande par conséquent un chirurgien expérimenté. La complication principale est l’atteinte auditive et il s'agit d'une technique qui ne s'applique qu'au CSC postérieur.
- La seconde option est l’occlusion du canal semi-circulaire postérieur. Il s'agit d'une technique qui consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux, empêchant tout mouvement endolymphatique dans ce canal, une déflexion de la cupule ou une stimulation du nerf. Le canal en cause sera fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique.[16][17]
Évolution
- L’évolution spontanée du VPPB est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal concerné.
- Dans 30% des cas, il disparait spontanément en 7 jours., dans le reste des cas, les vertiges se répètent durant 3 semaines à un mois, puis s’estompent, pour laisser finalement qu’une sensation d’inconfort ou d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante.
- Un diagnostic précoce et une manœuvre libératoire accélère la guérison du VPPB.
- Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être alors proposé.
- En cas de chirurgie retenue, le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on préférera l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé
- La prévention repose surtout sur la prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.
Références
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ D. G. Balatsouras, G. Koukoutsis, A. Fassolis et A. Moukos, « Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights », Clinical Interventions in Aging, vol. 13, , p. 2251–2266 (ISSN 1178-1998, PMID 30464434, Central PMCID 6223343, DOI 10.2147/CIA.S144134, lire en ligne)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ « Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements », sur OPPQ (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Anna Pajor et Wojciech Skóra, « Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury », Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University, vol. 27, no 10, , p. 1355–1359 (ISSN 1899-5276, PMID 30058780, DOI 10.17219/acem/69708, lire en ligne)
- ↑ « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ « Vertige », sur Collège des Enseignants de Neurologie, (consulté le 1er février 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ Guide des habilités cliniques
- ↑ « Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 26 janvier 2021)
- ↑ Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
- ↑ (en) Terry D. Fife et Michael von Brevern, « Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting », Neurologic Clinics, série Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo, vol. 33, no 3, , p. 601–617 (ISSN 0733-8619, DOI 10.1016/j.ncl.2015.04.003, lire en ligne)