Vertige positionnel paroxystique bénin

De Wikimedica
Oreille interne et ses canaux semi-circulaires

Définition

  • Le vertige est un symptôme fréquent qui est souvent bénin et dont les causes ne sont pas toujours faciles à identifier.
  • Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est une cause fréquente de consultation chez les médecins de famille. Il représente le vertige d’origine périphérique le plus fréquent dont le diagnostic est purement clinique.[1]
  • C'est le plus fréquent de tous les vertiges : c’est un vertige rotatoire vrai, déclenché par les changements de positions de la tête, durant moins de 60 secondes, associés à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il disparait spontanément dans 30 % des cas sous sept jours.
  • Il implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoque différents types de symptômes associés (nausées, vomissements).
  • Le traitement s’effectue par des manœuvres libératoires avec d’excellents résultats. Néanmoins, certains patients sont invalidés par un VPPB récurrent ou persistant malgré les multiples manœuvres.
Vertige positionnel paroxystique bénin
Maladie
Caractéristiques
Signes Nystagmus , Manœuvre de Pagnini-McClure, Manœuvre de Fukuda, Manoeuvre de Dix-Hallpike , Nystagmus unilatéral, Nystagmus horizonto-rotatoire, Démarche normale, Examen des nerfs crâniens normal, Forces segmentaires normales, Doigt-nez normal, ... [+]
Symptômes
Nausées, Vertige , Trouble de l'équilibre, Sensation de tête légère, Vomissement
Diagnostic différentiel
Hypovolémie, Hypotension orthostatique, AVC du tronc cérébral, Neurinome acoustique, Arythmies, Ototoxicité, Neuronite vestibulaire, Polyneuropathie diabétique, Labyrinthite, AVC cérébelleux, ... [+]

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Épidémiologie

Vertige périphérique le plus fréquent, rotatoire et de bon pronostic.
  • Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) représente le vertige d’origine périphérique le plus fréquent. Sa prévalence varie de 2.4%.
  • C'est le vertige le plus fréquent ; il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.
  • Il survient plus souvent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1[2]
  • Les âges les plus concernés sont proches de ceux de la retraite
  • Ils sont exceptionnels avant 20 ans.[3]
  • Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.
  • Les formes touchant le canal semi-circulaire horizontal semblent représenter environ 8% des VPPB.

Étiologies

Bien que dans la majorité des cas, l’étiologie reste inconnue. Néanmoins, un VPPB peut survenir dans les suites:[4][5]

  • D’un traumatisme crânien
  • D’une vibration intense de la boîte crânienne (vélo tout terrain, marteau-piqueur, chirurgie de l’oreille)
  • Il est parfois observé après un déficit vestibulaire ou dans l’évolution de la maladie de Menière
  • Le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%), dans une moindre mesure le canal semi-circulaire horizontal (5-30%) et rarement le canal semi-circulaire supérieur (1%)
  • Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre
  • On estime à 20% les formes post-traumatiques des VPPB. Les 80% restants étant idiopathiques même s'il existe une suspicion de facteurs vasculaires entraînant la dégénérescence de la macule utriculaire

Physiopathologie

  • Selon la théorie, il serait lié à la présence d’otolithes (débris de calcium dans l’oreille) libres dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule[6].
  • Dans le VPPB, elles se retrouvent libres dans les CSC et sont alors nommées canalolithiases. Lors des changements de position de la tête, leur déplacement gravitationnel engendre un mouvement endolymphatique avec une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint. Dans certains cas, les otolithes adhèrent à la cupule et sont nommées cupulolithiases.
  • La physiopathogénie est aujourd’hui bien établie et incrimine une pathologie d'un canal semi-circulaire le plus souvent le postérieur, elle même secondaire à une atteinte de la macule utriculaire, cette dernière se caractérise par un détachement des otolithes de la macule utriculaire, lesquelles se déposent à l’endroit la plus déclive de la cavité labyrinthique, c’est-à-dire sur l’ampoule du canal postérieur. Ce détachement peut être primitif donc idiopathique ou d’origine traumatique, virael, infectieuse, dégénérative ou suite a une manipulation cervicale.

Lors de l’examen du patient, on déclenche en premier un nystagmus positionnel typique dépendant du canal impliqué sur la base de la symptomatologie.

Le diagnostic du VPPB est clinique et permet d’identifier l’origine du VPPB :

  • canal semi-circulaire postérieur
  • canal semi-circulaire antérieur (= supérieur)
  • canal semi-circulaire horizontal (= latéral)

Approche clinique

  • Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.[7]
  • Globalement, le patient décrit des vertiges rotatoires, déclenchés par les changements de position de la tête dans l’axe du canal semi-circulaire atteint.
  • Le vertige survient généralement après une période de latence de quelques secondes après le mouvement de la tête.
  • Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.

Facteurs de risque

Le vertige positionnel paroxystique bénin s'observe plus volontiers dans deux types de population assez stéréotypés quant a leur morphologie.[8]

Principaux facteurs de risque du VPPB
Population concernée Caractéristiques et facteurs de risque
Sujets jeunes (20-25 ans)
  • Hypotoniques, sans activité sportive, activité sédentaire avec ergonomie de travail sur ordinateur.
  • Lorsqu'on les regarde de profil, assis, on remarque un affaissement du tronc avec augmentation de la courbure dorsale entraînant par compensation une position de la tête "menton en avant".
  • On observe une sorte de translation de la tête en avant.
  • La charnière cervico-occipitale se trouve alors en butée postérieure.
Sujets âgée (50-60 ans)
  • On observe une cyphose thoracique haute très importante compensée par une hyper extension cervicale pour que la tête soit verticale.
  • On observe de profil cette même impression de translation de la tête en avant.
  • Le cisaillement qui en résulte au niveau de la charnière cervico-occipitale est matérialisée par la disparition de la chaîne ou du petit collier, que le sujet porte autour du cou, dans le pli cutané nucal.
  • Cette population est familière avec les étourdissements provoqués par une position "tête levée et bras en l'air" pour atteindre un objet situé en hauteur. Ils peuvent expérimenter les mêmes sensation après une période prolongée de lecture avec des verres multifocaux.
  • Arthrose

Questionnaire

L’interrogatoire retient et recherchera:[9]

  • Les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux
  • La notion de traumatisme
  • La notion d'infection récente
  • Le type de vertige (la survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent)
  • Le début aigu ou progressif
  • La durée du vertige(sera souvent comprise entre 10 et 30 secondes)
  • La durée de latence(de quelques secondes précède cette petite crise vertigineuse)
  • Les circonstances de survenue (un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention : le patient évoque couramment une pathogénie du rachis cervical que certains thérapeutes n'hésitent pas à confirmer alors qu'il n'en est rien).
  • Le déclenchement du vertige notamment en reprenant la position initiale qui peut évoquer pour le patient comme pour le médecin un vertige controlatéral à la véritable affection. Ce vertige est d'une part anxiogène et, d'autre part, pourra chez certains provoquer une réaction du système neuro-végétatif à type de nausées. Le patient va soigneusement éviter tout mouvement risquant de déclencher ses symptômes. Alors qu'il réussit par là à éviter le VPPB, il risque des contractures de muscles péri-cervicaux.
  • La recherche d'un nystagmus torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme.
  • Évaluer de l'équilibre du patient et ses handicaps
Examen clinique

Le patient présente un vertige intense rotatoire lié aux mouvements de la tête qui a quatre particularités :[10]

Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.
  • Il se déclenche uniquement lors des changements de position de la tête dans l’espace
  • Il est très violent
  • Sa durée est brève, moins d’une minute
  • Il peut entraîner des nausées et des vomissements

Les positions de la tête qui déclenchent le vertige sont le plus souvent celles de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position mais il s’amenuise en intensité traduisant ainsi sa fatigabilité.Seul l’examen clinique va confirmer le diagnostic.

  • Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°.
  • Après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
  • Le nystagmus (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) et le vertige s’arrêtent après une dizaine de secondes si la tête est maintenue dans la même position. La remise en position assise déclenche à nouveau un nystagmus battant cette fois en sens inverse, lequel s’accompagne aussi d’une sensation rotatoire. La répétition de ces manœuvres entraîne une diminution progressive de ce nystagmus et du vertige. Vertige et nystagmus sont donc fatigables.

Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint[11]

Type de canal atteint Fréquence Type de vertige retrouvé Les manoevres cliniques
VPPB du CSC postérieur 60-90% Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position La manœuvre de Hallpike permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de Hallpike déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable, que l’anamnèse est typique et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il convient néanmoins d’exclure un VPPB du CSC horizontal et de remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines.
VPPB du CSC horizontal 5-30% Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché La manœuvre provocatrice consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° (manœuvre de Pagnini-McClure). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute.
VPPB du CSC supérieur 1-5% Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête. La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. En cas de nystagmus vertical vers le bas, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central (malformation d’Arnold-Chiari, lésion cérébelleuse ou sclérose en plaques).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques.

Drapeaux rouges

En présence des drapeaux rouges, il faudra référer le patient chez un spécialiste a chaque fois qu'on trouve:[12]

  • Céphalées, diplopie, ataxie, acouphènes, otalgie, cervicalgies et/ou tout autre signe neurologique
  • En cas de nystagmus spontané
  • Nystagmus spontané torsionnel et vertical
  • S’inversant selon la position du regard
  • S'inversant spontanément,
  • Spontané sans vertige ;
  • En cas d’apparition, immédiatement après la manœuvre déclenchante, d’un nystagmus qui dure quelques minutes, de vitesse constante sans paroxysme et ne s’accompagnant pas d’une sensation de vertige
  • en cas d’évolution inattendue

Investigation

Bien que le diagnostic de VPPB soit purement clinique, certains recommandent une IRM dans les situations ou le diagnostic n'est pas aisé cliniquement et afin d'identifier le canal semi-circulaire concerné, ainsi que pour les situations ou un drapeau rouge est présent.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit[13].

Type de vertige Pathologie Symptomatologie clinique Examen clinique
Vertige central AVC
  • Signes neurologiques focaux
  • Vertige constant a début brutal
  • Nystagmus vertical non épuisable
  • Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
Vertige central Sclérose en plaque
  • Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions
  • Intolérance a la chaleur
  • Signe de Lhermitte
  • Signes neurologiques focaux
  • Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, Babinski positif
Vertige périphérique Maladie de Ménière
  • Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures
  • Hypoacousie avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
  • Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
Vertige périphérique Labyrinthite
  • Vertige très sévère durent quelques heures a quelques jours avec nausées et vomissements
  • Faisant suite a une infection des voies respiratoires supérieures ou a une OMA ( labyrinthite)
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Présence de vésicules si Ramsay Hunt
Vertige périphérique Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
  • Lien chronologique entre la prise du médicament
  • Hypoacousie bilatérale possible
  • Possible perte de l'audition bilatérale
Vertige périphérique Neurinome de l'acoustique
  • Atteinte de l'audition , acouphène dominante
  • Apparition progressive
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Paralysie des paires crâniennes V et VII
Vertige non vestibulaire Lipothymie : choc vagal , arythmie
  • Patient âgé, cardiopathie
  • Signe d'hypotension orthostatique
  • Bradycardie
  • Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique
  • Différence TA position couchée/debout
Vertige non vestibulaire Perte d'équilibre a la marche ( polyneuropathie diabetique)
  • Diabète de longue date
  • Démarche instable , chute
  • Atteinte sensitive en gant et chaussette
  • Romberg positif
Vertige non vestibulaire Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
  • Les 4 S: symptômes nombreux (sup a 6), stress, sévérité, faible self-rated health
  • Pas de particularités

Traitement

  • L’évolution spontanée du VPPB est généralement favorable avec la disparition progressive des symptômes avec le temps, sans traitement spécifique. Néanmoins, un diagnostic précoce et une manœuvre de repositionnement adaptée accélèrent la guérison du VPPB.
  • Le VPPB du CSC postérieur se résout en principe plus rapidement que le VPPB du CSC horizontal. Bien qu’aucun médicament ne traite le VPPB, un antiémétique peut être prescrit pour soulager les symptômes associés.[14]
  • Les manœuvres libératoires:[15]

La manœuvre d'Epley (VPPB) est utilisée pour traiter le vertige positionnel bénin paroxystique en ramenant les otolithes déplacés depuis le canal semi-circulaire postérieur vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.

La manœuvre de Semont (VPPB)',' le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen. La tête du patient est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.

Les exercices de Brandt-Daroff (VPPB) peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.

Options thérapeutiques[16]
Option thérapeutique Technique et indication
Manœuvres de repositionnement
  • L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires.
  • Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint. Pour chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles.
  • L’efficacité des manœuvres libératoires adaptées au canal incriminé est supérieure à une manœuvre factice.
  • En cas de VPPB du CSC postérieur, les manœuvres d’Epley ou de Semont sont efficaces
  • Pour traiter le canal semi-circulaire postérieur droit, le patient est assis, la tête tournée de 45° à gauche puis couché rapidement sur le côté droit. Après la disparition du nystagmus positionnel, le patient est basculé du côté gauche en conservant la tête dans la même position. Le patient se retrouve alors la tête dans l’oreiller.
  • En cas de VPPB du CSC horizontal, les manœuvres de Barbecue ou de Gufoni sont utilisées avec succès.
  • Pour le VPPB du CSC supérieur, les manœuvres inverses d’Epley ou de Rahko sont utilisées.
  • Étant donné la rareté de l’atteinte du canal supérieur, les exercices d’habituation de Brandt et Daroff sont largement moins efficaces que les manœuvres de repositionnement et ne sont pas plus efficaces que des manœuvres factices.
  • Les résultats sont généralement excellents,les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.
  • Certains patients doivent bénéficier de plusieurs manœuvres libératoires pour obtenir une disparition complète des symptômes.
  • Rarement, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires itératives et devient invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit néanmoins être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel.
Traitement chirurgical
  • Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.
  • La première option est la neurectomie singulaire Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour désolidariser complètement le CSC postérieur dont la stimulation n’est plus possible par ce canal, ce qui fait que le mouvement endolymphatique généré par les otolithes libres ne crée alors plus de sensation vertigineuse.
  • L’intervention s’effectue généralement par le conduit auditif externe en anesthésie locale ou générale, après avoir soulevé le tympan, le nerf est exposé en fraisant un surplomb osseux proche de la fenêtre ronde. Le nerf est ensuite sectionné, puis le tympan est repositionné. Cette technique a pour avantage de ne pas ouvrir l’oreille interne, mais demande une chirurgie experte car selon les séries, le nerf n’est pas accessible dans 2 à 20% des cas.
  • Le taux de guérison varie entre 79 et 96%. La complication principale est l’atteinte auditive décrite dans 3 à 42% des cas. Elle semble principalement liée à l’expérience du chirurgien. Cette technique, qui s’applique uniquement au canal postérieur, reste, entre des mains expertes, une technique efficace en cas de VPPB persistant et invalidant du CSC postérieur. Toute la difficulté réside dans l’exposition du nerf dans la niche de la fenêtre ronde.
  • La seconde option est l’occlusion du canal semi-circulaire postérieur, technique plus récente, elle consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux , ce qui empêche tout mouvement endolymphatique dans ce canal et une déflexion de la cupule avec stimulation du nerf correspondant n’est plus possible et la persistance d’otolithes dans le canal n’engendre alors plus aucun vertige.
  • L’intervention s’effectue en anesthésie générale avec ouverture de la mastoïde par voie rétro-auriculaire et exposition des CSC, une fenestration est créée dans le labyrinthe osseux du canal incriminé qui sera alors fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique, ce qui comprime le labyrinthe membraneux. La fenêtre est ensuite recouverte d’un fragment de fascia pour éviter une fistule périlymphatique.

Évolution et Prévention

La crise de VPPB se répète durant une période de 3 semaines à un mois. Passée cette période, les crises s’estompent, ne laissant alors au patient qu’une sensation d’inconfort et surtout d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante, souvent, le patient souffre de sensations d’instabilité, d’ébriété, souvent insupportables dans la vie quotidienne.

  • Le VPPB est une cause fréquente de vertiges dont le diagnostic est clinique.[17]
  • Il convient de déterminer le canal incriminé pour effectuer la manœuvre libératoire associée.
  • Dans la majorité des cas, l’évolution est excellente avec disparition des symptômes en deux ou trois semaines. Certains patients nécessitent plusieurs manœuvres pour être asymptomatiques.
  • Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être proposé.
  • Étant donné le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on proposera l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé
  • Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) du canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquent
  • L’évolution est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal incriminé
  • En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, un bilan par IRM s’impose pour exclure une atteinte neurologique mimant un vertige positionnel
  • En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, l’occlusion chirurgicale du canal incriminé peut être proposée
  • VPPB représente l’une des causes les plus fréquentes de vertiges. Il est un bon exemple de dysfonctionnement paroxystique de l’oreille interne.
  • La prévention repose sur prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.
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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
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La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Notes

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TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

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  1. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  2. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 janvier 2021)
  3. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  4. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
  5. « Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements », sur OPPQ (consulté le 26 janvier 2021)
  6. « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 25 janvier 2021)
  7. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
  8. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
  9. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
  10. « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 25 janvier 2021)
  11. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  12. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 26 janvier 2021)
  13. Guide des habilités cliniques
  14. « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 24 janvier 2021)
  15. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 26 janvier 2021)
  16. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  17. Modèle {{Lien web}} : paramètre « titre » manquant. http:///www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-bénins
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