« Vertige positionnel paroxystique bénin » : différence entre les versions

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{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}{{Information maladie
{{Information maladie
| acronyme =VPPB  
| acronyme =VPPB  
| image =Oreille Interne.png  
| image =Oreille Interne.png  
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| spécialités =ORL  
| spécialités =ORL  
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
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|démo=0|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est le plus fréquent de tous les vertiges. Il s'agit d'un vertige rotatoire vrai, déclenché par les changements de positions de la tête, durant moins de 60 secondes, associés à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique.  
|démo=0|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}<br />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}Le vertige est une sensation erronée de déplacement d'objets autour du patient ou de ce dernier autour d'objets, c'est une sensation très désagréable généralement rotatoire d'installation brutale ou progressive qui dure quelques secondes à quelques heures d'origine périphérique ou centrale et qui s'accompagne parfois de nausées, de vomissements et de pâleur.  


Il implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoque différents types de symptômes associés (nausées, vomissements).
Le plus fréquent des vertiges pathologiques est le vertige positionnel paroxystique bénin qui est caractérisé par des épisodes vertigineux brefs: moins de 60 secondes, apparaissant lors de changements de position, disparaissant spontanément mais sujet aux récidives, associé à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il peut impliquer un ou plusieurs canaux semi-circulaires.  


== Épidémiologie ==
==Épidémiologie==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}{{Encart|type=avertissement|contenu=Vertige périphérique le plus fréquent, rotatoire et de bon pronostic.}}La prévalence du VPPB est de l'ordre de 2.4%. C'est le vertige d’origine périphérique le plus fréquent dont le diagnostic est purement clinique.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref> Il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte. Il survient plus souvent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo?source=mostViewed_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-25}}</ref>. Les âges les plus concernés sont ceux proche de l'âge mur et sont sont exceptionnels avant 20 ans.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref> Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB. Les formes touchant le canal semi-circulaire horizontal semblent représenter environ 8% des VPPB.
La prévalence du VPPB est de l'ordre de 2.4% : il est le vertige périphérique le plus fréquent.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref> Il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.


C'est la cause la plus fréquente d'étourdissements dans le domaine de la neurologie et d'ORL.
Il est plus fréquent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1 et plus fréquent chez le sujet âgé et exceptionnel avant 20 ans.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo?source=mostViewed_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-25}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>


Les troubles de l'équilibre, l'instabilité, les étourdissements et les vertiges chez les personnes âgées sont un problème majeur de santé publique<ref>{{Citation d'un article|prénom1=D. G.|nom1=Balatsouras|prénom2=G.|nom2=Koukoutsis|prénom3=A.|nom3=Fassolis|prénom4=A.|nom4=Moukos|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights|périodique=Clinical Interventions in Aging|volume=13|date=2018|issn=1178-1998|pmid=30464434|pmcid=6223343|doi=10.2147/CIA.S144134|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30464434/|consulté le=2021-01-30|pages=2251–2266}}</ref>, nécessitant un traitement approprié. Un tiers des patients âgés souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de VPPB. Le VPPB chez les patients plus âgés ne diffère pas significativement du VPPB chez les patients plus jeunes, en ce qui concerne la pathogenèse, le diagnostic et le traitement. Cependant, chez les patients plus âgés, sa prévalence est plus élevée et il répond moins efficacement au traitement, ayant une tendance à récidiver.
Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.


== Étiologies ==
Il s'agit d'un problème de santé publique majeur en gériatrie : un tiers des patients dont un tiers souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de VPPB, qui a la particularité de moins bien répondre au traitement avec une tendance à la récidive.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=D. G.|nom1=Balatsouras|prénom2=G.|nom2=Koukoutsis|prénom3=A.|nom3=Fassolis|prénom4=A.|nom4=Moukos|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights|périodique=Clinical Interventions in Aging|volume=13|date=2018|issn=1178-1998|pmid=30464434|pmcid=6223343|doi=10.2147/CIA.S144134|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30464434/|consulté le=2021-01-30|pages=2251–2266}}</ref>{{Encart|type=avertissement|contenu=Vertige périphérique le plus fréquent, rotatoire et de bon pronostic.}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}
Bien que dans la majorité des cas, l’étiologie reste inconnue. Néanmoins, un VPPB peut survenir suite à un {{Étiologie|nom=traumatisme crânien|principale=0|fraction_étiologique=15-78}} ou d’une {{Étiologie|nom=vibration intense de la boîte crânienne|principale=0|fraction_étiologique=}} (vélo tout terrain, marteau-piqueur, chirurgie de l’oreille)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements|url=https://oppq.qc.ca/blogue/vertige-et-physiotherapie-traitements-et-causes/|site=OPPQ|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Magdalena|nom1=Józefowicz-Korczyńska|prénom2=Anna|nom2=Pajor|prénom3=Wojciech|nom3=Skóra|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury|périodique=Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University|volume=27|numéro=10|date=2018-10|issn=1899-5276|pmid=30058780|doi=10.17219/acem/69708|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30058780/|consulté le=2021-01-30|pages=1355–1359}}</ref>. Il est parfois observé après un déficit vestibulaire ou dans l’évolution de la {{Étiologie|nom=maladie de Ménière|principale=0}}.


Le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%), dans une moindre mesure le canal semi-circulaire horizontal (5-30%) et rarement le canal semi-circulaire supérieur (1%)
==Étiologies==
Le VPPB demeure d'origine idiopathique dans plus de 80% des cas. Cependant plusieurs études démontrent la possibilité de relation de cause à effet entre le VPPB et un {{Étiologie|nom=traumatisme crânien|principale=0|fraction_étiologique=15-78}}, des vibrations intenses appliquées à la boite crânienne, comme par exemple l'effet du marteau-piqueur, une chirurgie de l’oreille<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements|url=https://oppq.qc.ca/blogue/vertige-et-physiotherapie-traitements-et-causes/|site=OPPQ|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Magdalena|nom1=Józefowicz-Korczyńska|prénom2=Anna|nom2=Pajor|prénom3=Wojciech|nom3=Skóra|titre=Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury|périodique=Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University|volume=27|numéro=10|date=2018-10|issn=1899-5276|pmid=30058780|doi=10.17219/acem/69708|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30058780/|consulté le=2021-01-30|pages=1355–1359}}</ref>, un déficit vestibulaire, compliquer une  {{Étiologie|nom=maladie de Ménière|principale=0}}, voire même une pathologie vasculaire qui entrainerait une dégénérescence de la macule utriculaire, certains auteurs, ont même évoqué la possibilité d'être associé à une artérite à celles géantes ou à une perte osseuse.


Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre
Les canaux les plus atteints:


On estime à 20% les formes post-traumatiques des VPPB. Les 80% restants étant {{Étiologie|nom=idiopathique|principale=0}} même s'il existe une suspicion de facteurs vasculaires entraînant la dégénérescence de la macule utriculaire.
*le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%)
*  
*le canal semi-circulaire horizontal (5-30%)
*le canal semi-circulaire supérieur (1%)


== Physiopathologie ==
Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}
Selon la théorie, il serait lié à la présence d’otolithes (débris de calcium dans l’oreille) libres dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)|url=https://www.lesvertiges.com/traitements/positionnels.html|site=www.lesvertiges.com|consulté le=2021-01-25}}</ref>.


Dans le VPPB, elles se retrouvent libres dans les CSC et sont alors nommées canalolithiases. Lors des changements de position de la tête, leur déplacement gravitationnel engendre un mouvement endolymphatique avec une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint. Dans certains cas, les otolithes adhèrent à la cupule et sont nommées cupulolithiases.
==Physiopathologie==
Le VPPB serait liée à la présence d’otolithes libres (débris de cristaux de carbonate de calcium dans l’oreille) dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)|url=https://www.lesvertiges.com/traitements/positionnels.html|site=www.lesvertiges.com|consulté le=2021-01-25}}</ref>.


La physiopathogénie est aujourd’hui bien établie et incrimine une pathologie d'un canal semi-circulaire le plus souvent le postérieur, elle-même secondaire à une atteinte de la macule utriculaire. Cette dernière se caractérise par un détachement des otolithes de la macule utriculaire, lesquelles se déposent à l’endroit la plus déclive de la cavité labyrinthique, c’est-à-dire sur l’ampoule du canal postérieur. Ce détachement peut être primitif donc idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite a une manipulation cervicale.
Dans le VPPB, les otolithes se détachent de la macule utriculaire et se logent dans un canal semi-circulaire différent. Ainsi, lors des changements de position de la tête, ils se déplacent dans le sens de la gravité, entrainant un mouvement endolymphatique accompagnée d'une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint.


Lors de l’examen du patient, on déclenche en premier un {{Signe clinique|nom=Nystagmus|affichage=nystagmus positionnel|prévalence=}} typique dépendant du canal impliqué sur la base de la symptomatologie.
Ce détachement peut être idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite à une manipulation cervicale.
 
==Présentation clinique==
Le diagnostic du VPPB est clinique et permet d’identifier l’origine du VPPB :
* canal semi-circulaire    postérieur
* canal semi-circulaire    antérieur (= supérieur)
* canal semi-circulaire    horizontal (= latéral)
Le plus courant est celui des canaux semi-circulaires postérieurs et / ou latéraux<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Takao|nom1=Imai|prénom2=Noriaki|nom2=Takeda|prénom3=Tetsuo|nom3=Ikezono|prénom4=Kohichiro|nom4=Shigeno|titre=Classification, diagnostic criteria and management of benign paroxysmal positional vertigo|périodique=Auris, Nasus, Larynx|volume=44|numéro=1|date=2017-02|issn=1879-1476|pmid=27174206|doi=10.1016/j.anl.2016.03.013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27174206/|consulté le=2021-01-30|pages=1–6}}</ref>.
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}
Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>
Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>
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Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.
Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.


=== Facteurs de risque ===
===Facteurs de risque===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
Le VPPB s'observe plus volontiers dans deux types de population assez stéréotypés quant a leur morphologie.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-26}}</ref>
Les facteurs de risque de la VPPB sont :
{| class="wikitable"
|+
Principaux facteurs de risque du VPPB
!Population concernée
!Caractéristiques et facteurs de risque
|-
|Sujets jeunes (20-25 ans)
|
* Hypotoniques, sans activité sportive, activité sédentaire avec ergonomie de travail sur ordinateur.
 
* Lorsqu'on les regarde de profil, assis, on remarque un affaissement du tronc avec augmentation de la courbure dorsale entraînant par compensation une position de la tête "menton en avant".
 
* On observe une sorte de translation de la tête en avant.
 
* La charnière cervico-occipitale se trouve alors en butée postérieure.
|-
|Sujets âgée (50-60 ans)
|
* On observe une {{Examen clinique|nom=cyphose thoracique|indication=}} haute très importante compensée par une hyper extension cervicale pour que la tête soit verticale.
 
* On observe de profil cette même impression de translation de la tête en avant.
 
* Le cisaillement qui en résulte au niveau de la charnière cervico-occipitale est matérialisée par la disparition de la chaîne ou du petit collier, que le sujet porte autour du cou, dans le pli cutané nucal.


* Cette population est familière avec les étourdissements provoqués par une position "tête levée et bras en l'air" pour atteindre un objet situé en hauteur. Ils peuvent expérimenter les mêmes sensation après une période prolongée de lecture avec des verres multifocaux.
* A
* B
* C
* À FAIRE


* {{Signe clinique|nom=Arthrose vertébrale|affichage=Arthrose|prévalence=}}
===Questionnaire===
|}
 
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
L’interrogatoire retient et recherchera:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>
On retrouve souvent:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-25}}</ref>  


* Les {{Questionnaire|nom=antécédents personnels|indication=}} médicaux et chirurgicaux
1/Un {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)}} déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position et a les caractéristiques suivantes:


* La notion de {{Questionnaire|nom=traumatisme|indication=}}
*Survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent


* La notion d'{{Questionnaire|nom=infection|indication=}} récente
*Début aigu ou progressif


* Le type de vertige (la survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent)
*Durée du vertige comprise entre 10 et 30 secondes


* Le début aigu ou progressif
*Durée de latence de quelques secondes précèdant cette petite crise vertigineuse


* La durée du vertige (sera souvent comprise entre 10 et 30 secondes)
*Survient après un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention


* La durée de latence(de quelques secondes précède cette petite crise vertigineuse)
2/Des {{Symptôme|nom=Nausées et vomissements (approche clinique)}}.


* Les circonstances de survenue (un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention : le patient évoque couramment une pathogénie du rachis cervical que certains thérapeutes n'hésitent pas à confirmer alors qu'il n'en est rien).
3/Des {{Symptôme|nom=Contractures}} de muscles péri-cervicaux.4/Un {{Symptôme|nom=Nystagmus (signe clinique)}} torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme


* Le déclenchement du vertige notamment en reprenant la position initiale qui peut évoquer pour le patient comme pour le médecin un vertige controlatéral à la véritable affection. Ce vertige est d'une part anxiogène et, d'autre part, pourra chez certains provoquer une réaction du système neuro-végétatif à type de nausées. Le patient va soigneusement éviter tout mouvement risquant de déclencher ses symptômes. Alors qu'il réussit par là à éviter le VPPB, il risque des contractures de muscles péri-cervicaux.  
5/Un trouble de l'équilibre.


* La recherche d'un nystagmus torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme.
Le vertige est déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position
* Évaluer de l'équilibre du patient et ses handicaps
===<u>Examen clinique</u>===
 
=== <u>Examen clinique</u> ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
{{Examen clinique|nom=Examen vestibulaire|indication=}}
1/Examen Otologique: avec au minimum, un examen audiométrique et d'une otoscopie qui sont souvent normaux.
 
L'examen vestibulaire repose sur la mise en évidence d'anomalies oculomotrices et d'une ataxie vestibulaire.
* Anomalies oculomotrices:
 
====== Nystagmus ======
Le nystagmus est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertige|url=https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle/vertige|site=Collège des Enseignants de Neurologie|date=2016-09-15|consulté le=2021-02-01}}</ref>. Le nystagmus vestibulaire est dit « à ressort » car composé d'une phase lente et d'une phase de retour rapide . Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête.
 
L'examen clinique doit préciser :
* Son sens de battement : par convention, il est donné par celui de la phase rapide
* Sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
* L'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).
 
* Excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide
* Suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : un nystagmus vestibulaire périphérique est atténué par la fixation oculaire. Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire
* Manoeuvre de Dix et Hallpike 
====== Déficit vestibulo-oculaire ======
L'examen clinique doit également rechercher un déficit vestibulo-oculaire lors de la manœuvre du Head Impulse Test , qui teste la fonction vestibulaire canalaire. Il permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible. Si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.
* Ataxie vestibulaire:
Un syndrome vestibulaire donne généralement des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques.
 
Lors de la station debout, pieds joints, apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même sens. C'est le {{Signe clinique|nom=Signe de Romberg}} labyrinthique (à distinguer du signe de Romberg proprioceptif ). Lors de la manœuvre précédente, ou sur le malade assis mais sans appui dorsal, les bras sont tendus en avant, les index pointés face à ceux de l'examinateur. A l'occlusion de yeux, apparaît une déviation des index qui se fait dans un plan horizontal, du même côté que le signe de Romberg.
 
Dans les syndromes vestibulaires intenses, la station debout est impossible avec des troubles de la démarche: 
 
La démarche est de type ébrieux, marquée par des pulsions latérales, ou embardées.  


La marche aveugle (trois pas en avant et trois pas en arrière les yeux fermés) peut se faire « en étoile »
2/{{Examen clinique|nom=Examen vestibulaire|indication=}}: recherchant un nystagmus et une ataxie et effectue les manœuvres pour pouvoir poser le diagnostic.


Dans les syndromes vestibulaires intenses, la marche est bien évidemment impossible, comme la station debout.
'''Les manoeuvres''':
embardées, prise d'appui 


  : le patient réalise à plusieurs reprises 3 pas en avant puis 3 pas en arrière. En cas d'atteinte vestibulaire, la déviation latérale de l'axe du corps fait que le sujet ne reste pas sur la même ligne mais se déplace en étoile
*La {{Examen clinique|nom=Manœuvre de Fukuda|indication=}} : Sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute, en position assise bras tendus, il y aura déviation latéralisée des index.
*{{Examen clinique|nom=La manœuvre de Hallpike|indication=vertige}} permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint. Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°, après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
*la manœuvre du Head Impulse Test: qui teste la fonction vestibulaire canalaire et permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (en général le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible, si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.


{{Examen clinique|nom=Manœuvre de Fukuda|indication=}} : le sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute
'''Le nystagmus''' (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) déclenché lors des mouvements brusques de la tête et disparait après quelques secondes lors du retour à la position initiale, si l'on applique à nouveau des mouvements brusques de la tête, il se déclenche à nouveau battant cette fois en sens inverse. C'est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertige|url=https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle/vertige|site=Collège des Enseignants de Neurologie|date=2016-09-15|consulté le=2021-02-01}}</ref>. Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête et on recherchera ses caractéristiques:


En position assise bras tendus  : déviation latéralisée des index.
*Son sens de battement
*Sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
*L'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).


{{Examen clinique|nom=Examen otologique|indication=}}
*Excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide.
*Suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire
*Il est fatigable


Au minimum, il est fait d'un examen audiométrique et d'une otoscopie.
'''Une ataxie vestibulaire''': des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques.


{{Examen clinique|nom=Examen neurologique|indication=}}
Lors de la station debout, pieds joints, apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même sens. C'est le {{Signe clinique|nom=Signe de Romberg}} labyrinthique (à distinguer du signe de Romberg proprioceptif ).


Il recherche au minimum une paralysie oculomotrice, un {{Examen clinique|nom=signe de Claude Bernard-Horner|indication=}}, une paralysie faciale, un déficit sensitif facial, une atteinte des nerfs mixtes, un syndrome cérébelleux et un déficit sensitivomoteur hémi-corporel.
Parfois, la station debout est impossible et on aura des troubles de la démarche ébrieuse ou en étoile du fait de la déviation latérale du corps, le sujet n'est plus sur la même ligne.  


Le patient atteint de VPPB présente un {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)|affichage=vertige|prévalence=}} intense rotatoire lié aux mouvements de la tête qui a quatre particularités<!-- Symptôme. À relocaliser. -->{{Encart|type=confirmation|contenu=Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.}}Il se déclenche uniquement lors des {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)|affichage=changements de position|prévalence=}} de la tête dans l’espace<!-- Symptôme. À relocaliser. -->
3/{{Examen clinique|nom=Examen neurologique|indication=}}{{Encart|type=confirmation|contenu=Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.}}Il recherche au minimum:


Il est très {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)|affichage=violent|prévalence=}}<!-- Symptôme. À relocaliser. -->
*Une paralysie oculomotrice
*Un {{Examen clinique|nom=signe de Claude Bernard-Horner|indication=}}
*Une paralysie faciale
*Un déficit sensitif facial
*Une atteinte des nerfs mixtes
*Un syndrome cérébelleux recherché par l'épreuve doigt-nez
*Un déficit sensitivomoteur hémi-corporel


Sa durée est {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)|affichage=brève|prévalence=}}, moins d’une minute<!-- Symptôme. À relocaliser. -->
*


Il peut entraîner des {{Symptôme|nom=Nausées et vomissements (approche clinique)|affichage=nausées|prévalence=}} et des {{Symptôme|nom=Vomissements et nausées (situation clinique)|affichage=vomissements|prévalence=}}<!-- Symptôme. À relocaliser. -->
Les positions de la tête qui déclenchent le vertige sont le plus souvent celles de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position mais il s’amenuise en intensité traduisant ainsi sa fatigabilité {{Symptôme|nom=Vertige (symptôme)|affichage=fatigabilité|prévalence=}}<!-- Symptôme. À relocaliser. -->. Seul l’examen clinique va confirmer le diagnostic.
* Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°.
* Après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
* Le {{Signe clinique|nom=nystagmus|affichage=nystagmus|prévalence=}} (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) et  le vertige s’arrêtent après une dizaine de secondes si la tête est maintenue dans la même position. La remise en position assise déclenche à nouveau un nystagmus battant cette fois en sens inverse, lequel s’accompagne aussi d’une sensation rotatoire. La répétition de ces manœuvres entraîne une diminution progressive de ce nystagmus et du vertige. Vertige et nystagmus sont donc fatigables.
'''Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>
'''Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref>


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!Les manoevres cliniques
!Les manoevres cliniques
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|VPPB du CSC postérieur
!VPPB du CSC postérieur
|60-90%
|60-90%
|Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position
|Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position
|{{Examen clinique|nom=La manœuvre de Hallpike|indication=vertige}} permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de {{Signe clinique|nom=Manoeuvre de Dix-Hallpike|affichage=Hallpike|prévalence=}} déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable, que l’anamnèse est typique et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il convient néanmoins d’exclure un VPPB du CSC horizontal et de remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines.
|{{Examen clinique|nom=La manœuvre de Hallpike|indication=vertige}} permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de {{Signe clinique|nom=Manoeuvre de Dix-Hallpike|affichage=Hallpike|prévalence=}} déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il faut cependant exclure un VPPB du CSC horizontal et remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines.
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|VPPB du CSC horizontal
!VPPB du CSC horizontal
|5-30%
|5-30%
|Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché
|Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché
|La manœuvre provocatrice consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° ({{Signe clinique|nom=Manœuvre de Pagnini-McClure|affichage=manœuvre de Pagnini-McClure|prévalence=}}). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute.
|La manœuvre déclenchante consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° ({{Signe clinique|nom=Manœuvre de Pagnini-McClure|affichage=manœuvre de Pagnini-McClure|prévalence=}}). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute.
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|VPPB du CSC supérieur
!VPPB du CSC supérieur
|1-5%
|1-5%
|Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête.
|Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête.
|La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. En cas de nystagmus vertical vers le bas, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central ({{Étiologie|nom=Malformation d’Arnold-Chiari|principale=0}}, lésion cérébelleuse ou {{Étiologie|nom=sclérose en plaques|principale=0}}).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques.
|La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central ({{Étiologie|nom=Malformation d’Arnold-Chiari|principale=0}}, lésion cérébelleuse ou {{Étiologie|nom=sclérose en plaques|principale=0}}).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques.
|}
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== Drapeaux rouges ==
==Examens paracliniques==
 
Lorsque les signes et les symptômes sont clairs et suggestifs d'un VPPB, aucun examen paraclinique n'est nécessaire.
En présence des drapeaux rouges, il faudra référer le patient chez un spécialiste a chaque fois qu'on trouve:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques|url=https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819896/fr/vertiges-positionnels-paroxystiques-benins-manoeuvres-diagnostiques-et-therapeutiques|site=Haute Autorité de Santé|consulté le=2021-01-26}}</ref>
* {{Drapeau rouge|nom=Céphalée}}, {{Drapeau rouge|nom=diplopie}}, {{Drapeau rouge|nom=ataxie}}, {{Drapeau rouge|nom=acouphènes}}, {{Drapeau rouge|nom=otalgie}}, cervicalgies et/ou tout autre signe neurologique
* En cas de {{Drapeau rouge|nom=nystagmus spontané}}
* Nystagmus spontané torsionnel et vertical
* S’inversant selon la position du regard
* S'inversant spontanément,
* Spontané sans vertige ;
* En cas d’apparition, immédiatement après la manœuvre déclenchante, d’un nystagmus qui dure quelques minutes, de vitesse constante sans paroxysme et ne s’accompagnant pas d’une sensation de vertige


* en cas d’évolution inattendue
Lorsque le diagnostic est incertain, l'IRM cérébrale, la TDM cérébrale ou une vidéonystagmographie peuvent être recommandées en fonction du contexte.


== Examens paracliniques ==
==Diagnostic==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}
Le diagnostic se base sur l'histoire et l'examen physique. Les examens paracliniques ne sont pas nécessaires. Le test de Dix-Hallpike positif confirme le diagnostic.
Bien que le diagnostic de VPPB soit purement clinique, certains recommandent une {{Examen paraclinique|nom=IRM|indication=}} dans les situations où  le diagnostic n'est pas aisé cliniquement et afin d'identifier le canal semi-circulaire concerné, ainsi que pour les situations où  un drapeau rouge est présent.
*


== Diagnostic différentiel ==
==Diagnostic différentiel==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}
Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=|titre=Guide des habilités cliniques|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=|titre=Guide des habilités cliniques|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.


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* Signes neurologiques focaux
*Signes neurologiques focaux
* Vertige constant a début brutal
*Vertige constant a début brutal
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* Nystagmus vertical non épuisable
*Nystagmus vertical non épuisable


* Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
*Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
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|{{Diagnostic différentiel|nom=Sclérose en plaque}}
|{{Diagnostic différentiel|nom=Sclérose en plaque}}
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* Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions
*Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions


* Intolérance a la chaleur  
*Intolérance a la chaleur
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* {{Signe clinique|nom=Signe de Lhermitte|affichage=Signe de Lhermitte|prévalence=}}  
*{{Signe clinique|nom=Signe de Lhermitte|affichage=Signe de Lhermitte|prévalence=}}


* Signes neurologiques focaux
*Signes neurologiques focaux


* Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, {{Signe clinique|nom=Signe de Babinski|affichage=Babinski|prévalence=}} positif
*Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, {{Signe clinique|nom=Signe de Babinski|affichage=Babinski|prévalence=}} positif
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|-
! rowspan="4" |Vertige périphérique
! rowspan="4" |Vertige périphérique
|{{Diagnostic différentiel|nom=Maladie de Ménière}}
|{{Diagnostic différentiel|nom=Maladie de Ménière}}
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* Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures
*Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures


* {{Symptôme|nom=Hypoacousie|affichage=Hypoacousie|prévalence=}} avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
*{{Symptôme|nom=Hypoacousie|affichage=Hypoacousie|prévalence=}} avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
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* Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
*Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
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|{{Diagnostic différentiel|nom=Labyrinthite}}
|{{Diagnostic différentiel|nom=Labyrinthite}}
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* Vertige très sévère durent quelques heures a quelques jours avec nausées et vomissements
*Vertige très sévère durent quelques heures a quelques jours avec nausées et vomissements


* Faisant suite a une infection des voies respiratoires supérieures ou a une OMA ( labyrinthite)  
*Faisant suite a une infection des voies respiratoires supérieures ou a une OMA ( labyrinthite)
|
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* Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
*Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale


* Présence de vésicules si Ramsay Hunt
*Présence de vésicules si Ramsay Hunt
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|Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
|Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
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* Lien chronologique entre la prise du médicament
*Lien chronologique entre la prise du médicament


* Hypoacousie bilatérale possible
*Hypoacousie bilatérale possible
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* Possible perte de l'audition bilatérale
*Possible perte de l'audition bilatérale
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|{{Diagnostic différentiel|nom=Neurinome de l'acoustique}}
|{{Diagnostic différentiel|nom=Neurinome de l'acoustique}}
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* Atteinte de l'audition , acouphène dominante  
*Atteinte de l'audition , acouphène dominante


* Apparition progressive  
*Apparition progressive


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* Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
*Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale


* Paralysie des paires crâniennes V et VII
*Paralysie des paires crâniennes V et VII
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|-
! rowspan="3" |Vertige non vestibulaire
! rowspan="3" |Vertige non vestibulaire
|Lipothymie : choc vagal , arythmie
|Lipothymie : choc vagal , arythmie
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* Patient âgé, cardiopathie
*Patient âgé, cardiopathie


* Signe d'hypotension orthostatique
*Signe d'hypotension orthostatique
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* Bradycardie
*Bradycardie


* Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique
*Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique


* Différence TA position couchée/debout  
*Différence TA position couchée/debout
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|-
|Perte d'équilibre a la marche ( {{Diagnostic différentiel|nom=polyneuropathie diabétique}})
|Perte d'équilibre a la marche ( {{Diagnostic différentiel|nom=polyneuropathie diabétique}})
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* Diabète de longue date
*Diabète de longue date


* Démarche instable , chute
*Démarche instable , chute
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|
* Atteinte sensitive en gant et chaussette
*Atteinte sensitive en gant et chaussette


* {{Signe clinique|nom=Romberg|affichage=Romberg|prévalence=}} positif
*{{Signe clinique|nom=Romberg|affichage=Romberg|prévalence=}} positif
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|-
|Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
|Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
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* Les 4 S: symptômes nombreux (sup a 6), stress, sévérité, faible self-rated health
*Les 4 S: symptômes nombreux (sup a 6), stress, sévérité, faible self-rated health
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|
* Pas de particularités
*Pas de particularités
|}
|}


== Traitement ==
==Traitement==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}
{{Encart|contenu={{Vidéo
* L’évolution spontanée du VPPB est généralement favorable avec la disparition progressive des symptômes avec le temps, sans traitement spécifique. Néanmoins, un diagnostic précoce et une manœuvre de repositionnement adaptée accélèrent la guérison du VPPB.
| largeur = 300
| hauteur = 200
| url =https://www.youtube.com/watch?v=iIQrWzeVX2Y
}}}}{{Encart|contenu={{Vidéo
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| largeur = 300
| hauteur = 200
| url =https://www.youtube.com/watch?v=lBJC5i5LNbo
}}}}On dispose de trois options thérapeutiques :


* Le VPPB du CSC postérieur se résout en principe plus rapidement que le VPPB du CSC horizontal. Bien qu’aucun médicament ne traite le VPPB, un antiémétique peut être prescrit pour soulager les symptômes associés.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)|url=https://www.lesvertiges.com/traitements/positionnels.html|site=www.lesvertiges.com|consulté le=2021-01-24}}</ref>
*les manoeuvres vestibulaires
* Les manœuvres libératoires:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-b%C3%A9nins|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-26}}</ref>
*le traitement pharmacologique
La {{Traitement|nom=Manœuvre d'Epley|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}  est utilisée pour traiter le vertige positionnel bénin paroxystique en ramenant les otolithes déplacés depuis le canal semi-circulaire postérieur vers l'utricule. Si des vertiges se manifestent pendant l'une des positions, celle-ci est maintenue jusqu'à ce que les vertiges disparaissent.
*le traitement chirurgical.


La {{Traitement|nom=Manœuvre de Semont|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}''',''' le patient est assis en position droite au milieu du lit d'examen. La tête du patient est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la banquette afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après 3 min dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après 3 min dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.
===Manoeuvres vestibulaires===
Les manœuvres vestibulaires peuvent être précédées par des sédatifs vestibulaires.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-b%C3%A9nins|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-26}}</ref> L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires. Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint puisque chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles.


Les {{Traitement|nom=Exercices de Brandt-Daroff|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être enseignés au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.
Les résultats sont généralement excellents, les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.


Pour toutes les manoeuvres, il est important de rester dans chaque position pendant 30 secondes ou jusqu'à temps que les symptômes se résolvent. Les manoeuvres doivent être réalisées aussi souvent que nécessaire jusqu'à résolution des symptômes (au minimum 3X/jour).
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Options thérapeutiques<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Terry D.|nom1=Fife|prénom2=Michael|nom2=von Brevern|titre=Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting|périodique=Neurologic Clinics|série=Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo|volume=33|numéro=3|date=2015-08-01|issn=0733-8619|doi=10.1016/j.ncl.2015.04.003|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733861915000225|consulté le=2021-01-30|pages=601–617}}</ref>
|+Manoeuvres spécifiques en fonction du canal atteint
!Option thérapeutique
!Canal atteint
!Technique et indication
!Manoeuvre
|-
! rowspan="2" |CSC postérieur
|{{Traitement|nom=Manœuvre d'Epley|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|-
|-
!Manœuvres de repositionnement
|{{Traitement|nom=Manœuvre de Semont|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|
|-
* L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires.
! rowspan="2" |CSC horizontal
 
|Manœuvre de Barbecue
* Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint. Pour chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles.
|-
 
|Manœuvre de Gufoni
* L’efficacité des manœuvres libératoires adaptées au canal incriminé est supérieure à une manœuvre factice.
|-
 
!CSC supérieur
* En cas de VPPB du CSC postérieur, les manœuvres d’Epley ou de Semont sont efficaces
|Manœuvre inverse d’Epley
 
|}{{Encart|contenu={{Vidéo
* Pour traiter le canal semi-circulaire postérieur droit, le patient est assis, la tête tournée de 45° à gauche puis couché rapidement sur le côté droit. Après la disparition du nystagmus positionnel, le patient est basculé du côté gauche en conservant la tête dans la même position. Le patient se retrouve alors la tête dans l’oreiller.
| largeur = 300
 
| hauteur = 200
* En cas de VPPB du CSC horizontal, les manœuvres de Barbecue ou de Gufoni sont utilisées avec succès.
| url =https://www.youtube.com/watch?v=DgKaWSuvpRs
}}}}{{Encart|contenu={{Vidéo
| largeur = 300
| hauteur = 200
| url =https://www.youtube.com/watch?v=FtLtpHbRSoE
}}}}
Les {{Traitement|nom=Exercices de Brandt-Daroff|indication=VPPB|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peuvent être enseignés au patient.  


* Pour le VPPB du CSC supérieur, les manœuvres inverses d’Epley ou de Rahko sont utilisées.  
===Traitement pharmacologique===
Le traitement pharmacologique est recommandé pour les cas résistants et récurrents malgré les manœuvres libératoires ou en préparation à ces dernières, on utilisera les sédatifs vestibulaires, les anti-émétiques ou les anti-nauséeux, voire les corticoïdes peuvent également être utilisés pour leur effet anti-inflammatoires.


* Étant donné la rareté de l’atteinte du canal supérieur, les exercices d’habituation de Brandt et Daroff sont largement moins efficaces que les manœuvres de repositionnement et ne sont pas plus efficaces que des manœuvres factices.
Parmi les sédatifs<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Traitement médicamenteux actuel dans les vertiges|url=https://www.vestibulaire.com/attachment/1727056/|site=vestibulaire.com|date=juin 2015|consulté le=16 décembre 2021}}</ref>, on peut utiliser:


* Les résultats sont généralement excellents, les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.  
L'acetylleucine (Tanganil) anti-vertigineux de mécanisme inconnu s'utilise à la dose de 3 à 4 comprimés par jour pour une durée maximale de 5 à 6 jours.


* Certains patients doivent bénéficier de plusieurs manœuvres libératoires pour obtenir une disparition complète des symptômes.
Les bezodiazépines à de faibles doses et pour une courte durée qui auront un effet anxiolytique et une action vestibulo-suppressive.


* Rarement, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires itératives et devient invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit néanmoins être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel.
Les anti-cholinergiques et anti-histaminiques ayant une action vestibuloplégique, comprimés dosés à 25mg prescrit à raison de 1 à 3 comprimés par jour.
|-
!Traitement médical
|Une supplémentation en vitamine D et en calcium peut être envisagée chez les patients présentant des crises fréquentes de VPPB, en particulier lorsque la vitamine D sérique est inférieure à la normale.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Seong-Hae|nom1=Jeong|prénom2=Ji-Soo|nom2=Kim|prénom3=Hyo-Jung|nom3=Kim|prénom4=Jeong-Yoon|nom4=Choi|titre=Prevention of benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D supplementation: A randomized trial|périodique=Neurology|volume=95|numéro=9|date=09 01, 2020|issn=1526-632X|pmid=32759193|doi=10.1212/WNL.0000000000010343|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32759193/|consulté le=2021-01-30|pages=e1117–e1125}}</ref>
|-
!Traitement chirurgical
|
* Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.


* La première option est la '''neurectomie singulaire'''  Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour désolidariser complètement le CSC postérieur dont la stimulation n’est plus possible par ce canal, ce qui fait que le mouvement endolymphatique généré par les otolithes libres ne crée alors plus de sensation vertigineuse.
Les psychotropes à action sédative tel la prochlorpérazine puissant anti-émétique à la dose de 5-10mg 2 à 3 fois par jour.
* L’intervention s’effectue généralement par le conduit auditif externe en anesthésie locale ou générale, après avoir soulevé le tympan, le nerf est exposé en fraisant un surplomb osseux proche de la fenêtre ronde. Le nerf est ensuite sectionné, puis le tympan est repositionné. Cette technique a pour avantage de ne pas ouvrir l’oreille interne, mais demande une chirurgie experte car selon les séries, le nerf n’est pas accessible dans 2 à 20% des cas.


* Le taux de guérison varie entre 79 et 96%. La complication principale est l’atteinte auditive décrite dans 3 à 42% des cas. Elle semble principalement liée à l’expérience du chirurgien. Cette technique, qui s’applique uniquement au canal postérieur, reste, entre des mains expertes, une technique efficace en cas de VPPB persistant et invalidant du CSC postérieur. Toute la difficulté réside dans l’exposition du nerf dans la niche de la fenêtre ronde.
cependant le sédatif le plus utilisé est :
* La seconde option est l’'''occlusion du canal semi-circulaire''' postérieur, technique plus récente, elle consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux , ce qui empêche tout mouvement endolymphatique dans ce canal et une déflexion de la cupule avec stimulation du nerf correspondant n’est plus possible et  la persistance d’otolithes dans le canal n’engendre alors plus aucun vertige.
 
* L’intervention s’effectue en anesthésie générale avec ouverture de la mastoïde par voie rétro-auriculaire et exposition des CSC, une fenestration est créée dans le labyrinthe osseux du canal incriminé qui sera alors fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique, ce qui comprime le labyrinthe membraneux. La fenêtre est ensuite recouverte d’un fragment de fascia pour éviter une fistule périlymphatique.
|}


== Évolution ==
'''La Betahistine''' indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs. Elle est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal actif ou de phéochromocytome et nécéssite une surveillance particulière en cas d’asthme ( car risque de bronchoconstriction), elle s'utilise à la posologie de 24 mg à 48 mg donnés en 2 ou 3 doses fractionnées chez l'adulte (par ex. 12 mg à 24 mg pris 2 fois par jour ou 8 mg à 16 mg pris 3 fois par jour). Elle améliore l'inconfort causé par les vertiges et les nausées.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}
La crise de VPPB se répète durant une période de 3 semaines à un mois. Passée cette période, les crises s’estompent, ne laissant alors au patient qu’une sensation d’inconfort et surtout d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante, souvent, le patient souffre de sensations d’instabilité, d’ébriété, souvent insupportables dans la vie quotidienne.
* Le VPPB est une cause fréquente de vertiges dont le diagnostic est clinique.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=|url=/www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/troubles-de-oreille-interne/vertiges-positionnels-paroxystiques-bénins|site=|date=|consulté le=}}</ref>


* Il convient de déterminer le canal incriminé pour effectuer la manœuvre libératoire associée.
===Traitement chirurgical===
{{Encart|contenu={{Vidéo
| largeur = 300
| hauteur = 200
| url =https://www.youtube.com/watch?v=CTZfIv165sY
}}}}Le VPPB résiste rarement aux multiples manœuvres vestibulaires et aux traitements pharmacologiques, devenant ainsi invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel. Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.


* Dans la majorité des cas, l’évolution est excellente avec disparition des symptômes en deux ou trois semaines. Certains patients nécessitent plusieurs manœuvres pour être asymptomatiques.
*La première option est la '''neurectomie singulaire'''  Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour libérer complètement le CSC postérieur qui ne sera plus stimulable par le biais de ce canal. Sous anesthésie générale, le nerf est exposé puis sectionné, son avantage est lié au fait de pas ouvrir l'oreille interne et donne de bons résultats dans plus de 80% des cas. Cependant, dans 2 à 20% des cas, il sera difficile d'accéder au nerf et demande par conséquent un chirurgien expérimenté. La complication principale est l’atteinte auditive et il s'agit d'une technique qui ne s'applique qu'au CSC postérieur.
* Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être proposé.  
*La seconde option est l’'''occlusion du canal semi-circulaire''' postérieur. Il s'agit d'une technique qui consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux, empêchant tout mouvement endolymphatique dans ce canal, une déflexion de la cupule ou une stimulation du nerf. Le canal en cause sera fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin|url=https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-356/Traitement-chirurgical-du-vertige-positionnel-paroxystique-benin|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-25}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Terry D.|nom1=Fife|prénom2=Michael|nom2=von Brevern|titre=Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting|périodique=Neurologic Clinics|série=Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo|volume=33|numéro=3|date=2015-08-01|issn=0733-8619|doi=10.1016/j.ncl.2015.04.003|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733861915000225|consulté le=2021-01-30|pages=601–617}}</ref>
* Étant donné le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on proposera  l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé


* Le VPPB (VPPB) du canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquent
==Évolution==
L’évolution spontanée du VPPB est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal concerné.


* L’évolution est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal incriminé
Dans 30% des cas, il disparait spontanément en 7 jours., dans le reste des cas, les vertiges se répètent durant  3 semaines à un mois, puis  s’estompent, pour laisser finalement qu’une sensation d’inconfort ou d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante.


* En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, un bilan par IRM s’impose pour exclure une atteinte neurologique mimant un vertige positionnel
Un diagnostic précoce et une manœuvre libératoire  accélère la guérison du VPPB.


* En cas de VPPB persistant, récidivant et invalidant, l’occlusion chirurgicale du canal incriminé peut être proposée
Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être alors proposé.


* VPPB représente l’une des causes les plus fréquentes de vertiges. Il est un bon exemple de dysfonctionnement paroxystique de l’oreille interne.
En cas de chirurgie retenue,  le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on préférera  l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé
* La prévention repose sur prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.
Il disparait spontanément dans 30 % des cas sous sept jours.


== Prévention ==
La prévention repose surtout sur la prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}


== Références ==
==Références==
<references />
<references />

Version du 14 janvier 2022 à 11:15

Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
Maladie

Oreille interne et ses canaux semi-circulaires
Caractéristiques
Signes Nystagmus , Manœuvre de Pagnini-McClure, Manœuvre de Fukuda, Manoeuvre de Dix-Hallpike , Nystagmus unilatéral, Nystagmus horizonto-rotatoire, Démarche normale, Examen des nerfs crâniens normal, Forces segmentaires normales, Doigt-nez normal, ... [+]
Symptômes
Nausées, Vertige , Trouble de l'équilibre, Sensation de tête légère, Vomissement
Diagnostic différentiel
Hypovolémie, Hypotension orthostatique, AVC du tronc cérébral, Neurinome acoustique, Arythmies, Ototoxicité, Neuronite vestibulaire, Polyneuropathie diabétique, Labyrinthite, AVC cérébelleux, ... [+]
Informations
Spécialité ORL

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Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Le vertige est une sensation erronée de déplacement d'objets autour du patient ou de ce dernier autour d'objets, c'est une sensation très désagréable généralement rotatoire d'installation brutale ou progressive qui dure quelques secondes à quelques heures d'origine périphérique ou centrale et qui s'accompagne parfois de nausées, de vomissements et de pâleur.

Le plus fréquent des vertiges pathologiques est le vertige positionnel paroxystique bénin qui est caractérisé par des épisodes vertigineux brefs: moins de 60 secondes, apparaissant lors de changements de position, disparaissant spontanément mais sujet aux récidives, associé à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il peut impliquer un ou plusieurs canaux semi-circulaires.

Épidémiologie

La prévalence du VPPB est de l'ordre de 2.4% : il est le vertige périphérique le plus fréquent.[1] Il représente environ 30% des vertiges retrouvés chez l'adulte.

Il est plus fréquent chez les femmes (environ 60% des cas) avec un ratio de 2:1 à 3:1 et plus fréquent chez le sujet âgé et exceptionnel avant 20 ans.[2][3]

Les formes bilatérales représentent 12 à 15% des VPPB.

Il s'agit d'un problème de santé publique majeur en gériatrie : un tiers des patients dont un tiers souffrant de vertiges ont déjà reçu un diagnostic de VPPB, qui a la particularité de moins bien répondre au traitement avec une tendance à la récidive.[4]

Vertige périphérique le plus fréquent, rotatoire et de bon pronostic.

Étiologies

Le VPPB demeure d'origine idiopathique dans plus de 80% des cas. Cependant plusieurs études démontrent la possibilité de relation de cause à effet entre le VPPB et un traumatisme crânien (15-78 %), des vibrations intenses appliquées à la boite crânienne, comme par exemple l'effet du marteau-piqueur, une chirurgie de l’oreille[5][6][7], un déficit vestibulaire, compliquer une maladie de Ménière, voire même une pathologie vasculaire qui entrainerait une dégénérescence de la macule utriculaire, certains auteurs, ont même évoqué la possibilité d'être associé à une artérite à celles géantes ou à une perte osseuse.

Les canaux les plus atteints:

  • le canal semi-circulaire postérieur est le plus fréquemment atteint (60-90%)
  • le canal semi-circulaire horizontal (5-30%)
  • le canal semi-circulaire supérieur (1%)

Une atteinte simultanée de plusieurs canaux est possible (1%). Occasionnellement, les otolithes libres peuvent migrer d’un canal à l’autre.

Physiopathologie

Le VPPB serait liée à la présence d’otolithes libres (débris de cristaux de carbonate de calcium dans l’oreille) dans le labyrinthe membraneux des canaux semi-circulaires (CSC). Les otolithes sont normalement présentes et fixées aux niveaux du saccule et de l’utricule[8].

Dans le VPPB, les otolithes se détachent de la macule utriculaire et se logent dans un canal semi-circulaire différent. Ainsi, lors des changements de position de la tête, ils se déplacent dans le sens de la gravité, entrainant un mouvement endolymphatique accompagnée d'une déflexion de la cupule et une stimulation du nerf innervant le canal correspondant. La réponse engendrée par cette stimulation diffère alors selon le canal atteint.

Ce détachement peut être idiopathique ou d’origine traumatique, virale, infectieuse, dégénérative ou suite à une manipulation cervicale.

Présentation clinique

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Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
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Exemple:
 
  • Présentation clinique

(Aucun texte)

  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

Le diagnostic de VPPB est suspecté à l’anamnèse, puis confirmé par des manœuvres diagnostiques spécifiques à chaque canal incriminé.[9]

Globalement, le patient décrit des vertiges rotatoires, déclenchés par les changements de position de la tête dans l’axe du canal semi-circulaire atteint. Le vertige survient généralement après une période de latence de quelques secondes après le mouvement de la tête.

Il est intense, mais transitoire (s’estompe en moins d’une minute) et récidive à chaque nouveau changement de position.

Facteurs de risque

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Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Les facteurs de risque de la VPPB sont :

  • A
  • B
  • C
  • À FAIRE

Questionnaire

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Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
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  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

On retrouve souvent:[10]

1/Un vertige déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position et a les caractéristiques suivantes:

  • Survenue brutale d'un vrai vertige rotatoire violent
  • Début aigu ou progressif
  • Durée du vertige comprise entre 10 et 30 secondes
  • Durée de latence de quelques secondes précèdant cette petite crise vertigineuse
  • Survient après un brusque changement de position, par exemple en se retournant dans son lit, ou en levant la tête attention

2/Des nausées et vomissements (approche clinique).

3/Des contractures de muscles péri-cervicaux.4/Un nystagmus (signe clinique) torsionnel battant vers l'oreille basse. Ce nystagmus s'épuise après être passé par un paroxysme et s'inverse lors du retour à l'orthostatisme

5/Un trouble de l'équilibre.

Le vertige est déclenché par la position de la tête en extension ou lorsque le patient se couche dans son lit le soir ou passe le matin de la position couchée à la position assise, il se reproduit à chaque fois que le patient replace sa tête dans la même position

Examen clinique

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Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
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  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

1/Examen Otologique: avec au minimum, un examen audiométrique et d'une otoscopie qui sont souvent normaux.

2/examen vestibulaire: recherchant un nystagmus et une ataxie et effectue les manœuvres pour pouvoir poser le diagnostic.

Les manoeuvres:

  • La manœuvre de Fukuda : Sujet debout, yeux fermés, marche sur place. En cas d'atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute, en position assise bras tendus, il y aura déviation latéralisée des index.
  • la manœuvre de Hallpike (vertige) permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint. Le patient est assis en travers du lit et on le fait passer rapidement de la position assise à la position décubitus latéral du côté qui déclenche le vertige, tête dans le vide et tournée à 45°, après une latence de quelques secondes, un nystagmus et un vertige rotatoire sont déclenchés.
  • la manœuvre du Head Impulse Test: qui teste la fonction vestibulaire canalaire et permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (en général le nez de l'examinateur) située en face de lui. Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible, si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible.

Le nystagmus (la partie supérieure de l’œil bat vers l’oreille) déclenché lors des mouvements brusques de la tête et disparait après quelques secondes lors du retour à la position initiale, si l'on applique à nouveau des mouvements brusques de la tête, il se déclenche à nouveau battant cette fois en sens inverse. C'est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d'une phase lente[11]. Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête, et témoigne du rôle de stabilisation oculaire du réflexe vestibulo-oculaire. Il est pathologique lorsqu'il survient sans mouvement de la tête et on recherchera ses caractéristiques:

  • Son sens de battement
  • Sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
  • L'influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).
  • Excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphérique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide.
  • Suppression de la fixation oculaire (lunettes de Frenzel/lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d'abolir la fixation visuelle, ou vidéonystagmoscopie par une caméra occlusive à lumière infrarouge) : Il est donc accentué ou révélé par la suppression de la fixation oculaire
  • Il est fatigable

Une ataxie vestibulaire: des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux. L'examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques.

Lors de la station debout, pieds joints, apparaît une inclinaison latérale, lente de l'axe du corps après quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette déviation se fait toujours dans le même sens. C'est le signe de Romberg labyrinthique (à distinguer du signe de Romberg proprioceptif ).

Parfois, la station debout est impossible et on aura des troubles de la démarche ébrieuse ou en étoile du fait de la déviation latérale du corps, le sujet n'est plus sur la même ligne.

3/examen neurologique

Le test de DIX-Hallpike représente l'examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.

Il recherche au minimum:

  • Une paralysie oculomotrice
  • Un signe de Claude Bernard-Horner
  • Une paralysie faciale
  • Un déficit sensitif facial
  • Une atteinte des nerfs mixtes
  • Un syndrome cérébelleux recherché par l'épreuve doigt-nez
  • Un déficit sensitivomoteur hémi-corporel

Examen clinique et tests réalisés en fonction du canal atteint[12]

Type de canal atteint Fréquence Type de vertige retrouvé Les manoevres cliniques
VPPB du CSC postérieur 60-90% Le patient décrit des vertiges rotatoires brefs déclenchés par l’extension ou la flexion de la tête, en se levant ou se couchant dans son lit. Ils s’estompent en 20 à 50 secondes et se répètent plusieurs fois par jour lors des changements de position la manœuvre de Hallpike (vertige) permet de poser le diagnostic et d’identifier le côté atteint . Lorsque la manœuvre de Hallpike déclenche un vertige subjectif mais sans nystagmus objectivable et que le bilan neurologique est normal, le VPPB du CSC postérieur est alors probable. Il faut cependant exclure un VPPB du CSC horizontal et remettre en cause le diagnostic si les symptômes ne disparaissent pas en deux ou trois semaines.
VPPB du CSC horizontal 5-30% Les symptômes décrits par le patient sont presque identiques au VPPB du CSC postérieur mais sont légèrement plus intenses et plus prolongés. Ils sont déclenchés par des rotations de la tête sur la gauche ou sur la droite lorsque le patient est couché La manœuvre déclenchante consiste à tourner rapidement la tête d’un côté, puis de l’autre, chez un patient couché sur le dos, tête surélevée de 30° (manœuvre de Pagnini-McClure). Ceci déclenche, après une brève période de latence, un nystagmus purement horizontal battant vers le sol (géotrope) ou vers le plafond (agéotrope) qui disparaît généralement en moins d’une minute.
VPPB du CSC supérieur 1-5% Il est rare, car sa position ne favorise pas la rétention d’otolithes. A l’anamnèse, on retrouve des vertiges brefs déclenchés par les mouvements de la tête. La manœuvre de Hallpike du côté non atteint déclenche un nystagmus vertical vers le bas avec une composante torsionnelle. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence de lésion du système nerveux central (malformation d’Arnold-Chiari, lésion cérébelleuse ou sclérose en plaques).Généralement, en cas d’atteinte centrale, il n’y a pas de composante torsionnelle au nystagmus et le patient présente d’autres signes neurologiques.

Examens paracliniques

Lorsque les signes et les symptômes sont clairs et suggestifs d'un VPPB, aucun examen paraclinique n'est nécessaire.

Lorsque le diagnostic est incertain, l'IRM cérébrale, la TDM cérébrale ou une vidéonystagmographie peuvent être recommandées en fonction du contexte.

Diagnostic

Le diagnostic se base sur l'histoire et l'examen physique. Les examens paracliniques ne sont pas nécessaires. Le test de Dix-Hallpike positif confirme le diagnostic.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du VPPB est celui des vertiges en général qu'ils soient centraux, périphériques ou non vestibulaire comme décrit dans le tableau qui suit[13].

Type de vertige Pathologie Symptomatologie clinique Examen clinique
Vertige central AVC
  • Signes neurologiques focaux
  • Vertige constant a début brutal
  • Nystagmus vertical non épuisable
  • Anomalie des paires crâniennes ou des épreuves cérébelleuses
Sclérose en plaque
  • Symptômes neurologiques évoluant par poussées-rémissions
  • Intolérance a la chaleur
  • Signes neurologiques focaux
  • Spasticité, faiblesse, hyperréflexie, Babinski positif
Vertige périphérique Maladie de Ménière
  • Vertiges récurrents qui durent plusieurs minutes a quelques heures
  • Hypoacousie avec sensation d'oreille pleine et acouphènes persistants
  • Baisse de l'audition neurosensorielle uni ou bilatérale
Labyrinthite
  • Vertige très sévère durent quelques heures a quelques jours avec nausées et vomissements
  • Faisant suite a une infection des voies respiratoires supérieures ou a une OMA ( labyrinthite)
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Présence de vésicules si Ramsay Hunt
Médicaments ototoxiques (par exemple les aminoglycosides)
  • Lien chronologique entre la prise du médicament
  • Hypoacousie bilatérale possible
  • Possible perte de l'audition bilatérale
Neurinome de l'acoustique
  • Atteinte de l'audition , acouphène dominante
  • Apparition progressive
  • Baisse de l'audition neurosensorielle unilatérale
  • Paralysie des paires crâniennes V et VII
Vertige non vestibulaire Lipothymie : choc vagal , arythmie
  • Patient âgé, cardiopathie
  • Signe d'hypotension orthostatique
  • Bradycardie
  • Rythme cardiaque irrégulier et hypotension orthostatique
  • Différence TA position couchée/debout
Perte d'équilibre a la marche ( polyneuropathie diabétique)
  • Diabète de longue date
  • Démarche instable , chute
  • Atteinte sensitive en gant et chaussette
Étourdissement non spécifique ( multifactorielle, souvent lié a un état dépressif ou anxieux)
  • Les 4 S: symptômes nombreux (sup a 6), stress, sévérité, faible self-rated health
  • Pas de particularités

Traitement

On dispose de trois options thérapeutiques :

  • les manoeuvres vestibulaires
  • le traitement pharmacologique
  • le traitement chirurgical.

Manoeuvres vestibulaires

Les manœuvres vestibulaires peuvent être précédées par des sédatifs vestibulaires.[14] L’objectif de ces manœuvres est de déplacer les otolithes dans le vestibule afin qu’elles n’aient plus d’effet sur les canaux semi-circulaires. Le succès des manœuvres dépend de l’identification du canal atteint puisque chaque canal, une ou plusieurs manœuvres sont disponibles.

Les résultats sont généralement excellents, les vertiges disparaissent dans les trois à quatre semaines qui suivent dans la majorité des cas.

Pour toutes les manoeuvres, il est important de rester dans chaque position pendant 30 secondes ou jusqu'à temps que les symptômes se résolvent. Les manoeuvres doivent être réalisées aussi souvent que nécessaire jusqu'à résolution des symptômes (au minimum 3X/jour).

Manoeuvres spécifiques en fonction du canal atteint
Canal atteint Manoeuvre
CSC postérieur manœuvre d'Epley (VPPB)
manœuvre de Semont (VPPB)
CSC horizontal Manœuvre de Barbecue
Manœuvre de Gufoni
CSC supérieur Manœuvre inverse d’Epley

Les exercices de Brandt-Daroff (VPPB) peuvent être enseignés au patient.

Traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique est recommandé pour les cas résistants et récurrents malgré les manœuvres libératoires ou en préparation à ces dernières, on utilisera les sédatifs vestibulaires, les anti-émétiques ou les anti-nauséeux, voire les corticoïdes peuvent également être utilisés pour leur effet anti-inflammatoires.

Parmi les sédatifs[15], on peut utiliser:

L'acetylleucine (Tanganil) anti-vertigineux de mécanisme inconnu s'utilise à la dose de 3 à 4 comprimés par jour pour une durée maximale de 5 à 6 jours.

Les bezodiazépines à de faibles doses et pour une courte durée qui auront un effet anxiolytique et une action vestibulo-suppressive.

Les anti-cholinergiques et anti-histaminiques ayant une action vestibuloplégique, comprimés dosés à 25mg prescrit à raison de 1 à 3 comprimés par jour.

Les psychotropes à action sédative tel la prochlorpérazine puissant anti-émétique à la dose de 5-10mg 2 à 3 fois par jour.

cependant le sédatif le plus utilisé est :

La Betahistine indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs. Elle est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal actif ou de phéochromocytome et nécéssite une surveillance particulière en cas d’asthme ( car risque de bronchoconstriction), elle s'utilise à la posologie de 24 mg à 48 mg donnés en 2 ou 3 doses fractionnées chez l'adulte (par ex. 12 mg à 24 mg pris 2 fois par jour ou 8 mg à 16 mg pris 3 fois par jour). Elle améliore l'inconfort causé par les vertiges et les nausées.

Traitement chirurgical

Le VPPB résiste rarement aux multiples manœuvres vestibulaires et aux traitements pharmacologiques, devenant ainsi invalidant pour le patient. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé. Le bilan clinique doit être complété par une IRM cérébrale afin d’exclure une atteinte du système nerveux central mimant un vertige positionnel. Lorsque le VPPB persiste plus de six mois malgré de multiples manœuvres de repositionnement adaptées et que le patient est invalidé, deux options chirurgicales sont alors envisageables.

  • La première option est la neurectomie singulaire Elle consiste à sectionner sélectivement le nerf ampullaire postérieur pour libérer complètement le CSC postérieur qui ne sera plus stimulable par le biais de ce canal. Sous anesthésie générale, le nerf est exposé puis sectionné, son avantage est lié au fait de pas ouvrir l'oreille interne et donne de bons résultats dans plus de 80% des cas. Cependant, dans 2 à 20% des cas, il sera difficile d'accéder au nerf et demande par conséquent un chirurgien expérimenté. La complication principale est l’atteinte auditive et il s'agit d'une technique qui ne s'applique qu'au CSC postérieur.
  • La seconde option est l’occlusion du canal semi-circulaire postérieur. Il s'agit d'une technique qui consiste à ouvrir le labyrinthe osseux et à fermer le labyrinthe membraneux, empêchant tout mouvement endolymphatique dans ce canal, une déflexion de la cupule ou une stimulation du nerf. Le canal en cause sera fermé avec de la cire à os, de la pâte d’os ou de la colle biologique.[16][17]

Évolution

L’évolution spontanée du VPPB est généralement excellente et améliorée par des manœuvres libératoires spécifiques au canal concerné.

Dans 30% des cas, il disparait spontanément en 7 jours., dans le reste des cas, les vertiges se répètent durant 3 semaines à un mois, puis s’estompent, pour laisser finalement qu’une sensation d’inconfort ou d’appréhension lorsqu’il reprend la position déclenchante.

Un diagnostic précoce et une manœuvre libératoire accélère la guérison du VPPB.

Dans de rares cas, le VPPB persiste malgré de multiples manœuvres libératoires adaptées. Dans cette situation, et après exclusion par IRM d’une lésion neurologique mimant un vertige positionnel, un traitement chirurgical peut être alors proposé.

En cas de chirurgie retenue, le meilleur taux de guérison, l’atteinte auditive moins fréquente et l’approche chirurgicale plus aisée, on préférera l’occlusion du canal semi-circulaire incriminé

La prévention repose surtout sur la prévention des chutes surtout chez les personnes âgées.

Références

  1. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  2. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 janvier 2021)
  3. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  4. D. G. Balatsouras, G. Koukoutsis, A. Fassolis et A. Moukos, « Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly: current insights », Clinical Interventions in Aging, vol. 13,‎ , p. 2251–2266 (ISSN 1178-1998, PMID 30464434, Central PMCID 6223343, DOI 10.2147/CIA.S144134, lire en ligne)
  5. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 26 janvier 2021)
  6. « Vertiges et physiothérapie: comprends les causes et les traitements », sur OPPQ (consulté le 26 janvier 2021)
  7. Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Anna Pajor et Wojciech Skóra, « Benign paroxysmal positional vertigo in patients after mild traumatic brain injury », Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University, vol. 27, no 10,‎ , p. 1355–1359 (ISSN 1899-5276, PMID 30058780, DOI 10.17219/acem/69708, lire en ligne)
  8. « Les vertiges positionnels : VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) », sur www.lesvertiges.com (consulté le 25 janvier 2021)
  9. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
  10. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins : Manoeuvres diagnostiques et thérapeutiques », sur Haute Autorité de Santé (consulté le 25 janvier 2021)
  11. « Vertige », sur Collège des Enseignants de Neurologie, (consulté le 1er février 2021)
  12. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  13. Guide des habilités cliniques
  14. « Vertiges positionnels paroxystiques bénins - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 26 janvier 2021)
  15. « Traitement médicamenteux actuel dans les vertiges », sur vestibulaire.com, (consulté le 16 décembre 2021)
  16. Netgen, « Traitement chirurgical du vertige positionnel paroxystique bénin », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 25 janvier 2021)
  17. (en) Terry D. Fife et Michael von Brevern, « Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Acute Care Setting », Neurologic Clinics, série Emergency Neuro-Otology: Diagnosis and Management of Acute Dizziness and Vertigo, vol. 33, no 3,‎ , p. 601–617 (ISSN 0733-8619, DOI 10.1016/j.ncl.2015.04.003, lire en ligne)
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