Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique)
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.[2]La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[3], cependant il est primordial d'exclure un cancer de la thyroïde[4] [5].
Épidémiologie
Les nodules thyroïdiens affectent principalement les femmes et la prévalence de ceux-ci augmente avec l'âge. La carence en iode ainsi qu'une histoire d'exposition à des radiations augmentent le risque de développer un nodule[6]. Il y a une augmentation notable de ces lésions thyroïdiennes dans les dernières années qui pourraient être en lien avec une élévation de l'utilisation des modalités d'imagerie[6].
Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[7][3]. En effet, la prévalence des nodules thyroïdiens palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes dans les régions du monde suffisamment iodées[4]. Dans les zones carencées en iode, la prévalence est de 6 % chez les femmes et de 2 % chez les hommes[8].
La prévalence des nodules thyroïdiens augmente avec l'âge. En effet, chez les hommes et les femmes âgés entre 26 et 30 ans, la prévalence est respectivement de 2,0 % et de 2,7 %. Après l'âge de 55 ans, elle passe à 14,5 % et à 18,0 % respectivement[9].
Toutefois, l'échographie a permis d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19 % à 68 % des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent[4].
Un cancer de la thyroïde est présent dans 5 à 15 % des nodules, la majorité (90 %) étant des cancers différenciés de la thyroïde[10][11]. Le risque de retrouver une tumeur maligne sous-jacente est plus élevé chez les hommes, chez les patients irradiés, chez les enfants et adolescents ainsi que chez les patients avec des antécédents personnels et familiaux de cancer de la thyroïde[6]. La présence de symptômes comme de la dysphagie et de la dysphonie oriente davantage le diagnostic vers une lésion maligne. Les adénopathies cervicales ainsi qu'une croissance rapide du nodule suggèrent aussi une lésion maligne.[12]
Étiologies
Les pathologies bénignes et malignes de la thyroïde peuvent se présenter sous la forme d'un ou plusieurs nodules et ont le potentiel d'avoir une évolution clinique silencieuse ou agressive[13].
Pathogenèse[14]: De manière physiologique, on retrouve deux types principaux de cellules au sein de la glande thyroïde.
Les cellules folliculaires (épithéliales): Elles sont impliquées dans la sécrétion d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4). Elles sécrètent aussi la thyroglobuline, une protéine qui permet de mettre l'iode en réserve. À noter qu'un amalgame de thyroglobuline est appellé colloïde.
Les cellules C (cellules parafolliculaires): Elles sont impliquées dans la sécrétion de calcitonine et sont disposées entre les follicules de la thyroïde
Le développement des nodules thyroïdiens peut être associé à une hyperplasie des cellules thyroïdiennes. Cette hyperplasie est accentuée par la carence en iode ou par d'autres éléments goitrogènes. Une mutation et prolifération anormale de ces cellules mènent à la formation des nodules thyroïdiens. Les nodules capables de synthèse hormonale autonome sont appellés nodules chauds et sont le résultat de mutations somatiques régulant la croissance et la formation d'hormones thyroïdiennes. Les nodules froids sont moins bien différenciés et ne sécrètent pas d'hormones.[14]
Les principales causes de nodules thyroïdiens sont repris dans le tableau suivant de manière assez générale. Les causes bénignes regroupent les kystes de la thyroïde, la thyroïdite, les adénomes thyroïdiens, le goitre colloïde hyperplasique et bien d'autres. Les causes malignes regroupent les différents types de cancers de la thyroïde[15].
Causes bénignes | Causes Malignes | ||
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Kystes de la thyroïde | Adénomes thyroïdiens | Autres | Cancers de la thyroïde |
On distingue : [9][18]
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Ils représentent 95% des masses découvertes au niveau de la thyroïde. Les principaux types sont:[10][18]
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Ils sont regroupés en deux grandes catégories:[13][9]
Les carcinomes mal différenciés :
Autres causes malignes:
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Physiopathologie
La thyroïde soumise à l’influence de facteurs multiples de nature physique ou chimique et d’origine endogène ou exogène subit des perturbations importantes qui peuvent être accompagnées d’une agression du tissu thyroïdien. L’environnement impose une adaptation de la fonction de la thyroïde qui peut entraîner des effets délétères tels que dysfonctionnement, manifestations auto-immunes, destruction de la glande, cancers[19][20].
Lésions | Physiopathologie |
---|---|
Goître | hyperplasie diffuse de la glande thyroïde sans modification de l'histologie souvent la conséquence d'une carence en iode, thyroïdite, kystes et adénomes bénins et malin... |
Thyroidite subaigue de Quervais[23] | Inflammation aiguë de la thyroïde probablement due aux virus, les plus incriminé étant coxakivirus, rougeole |
Thyroidite chronique lymphocytaire[24] | Causée par la destruction du tissu thyroïdien par des auto-anticorps anti-TPO avec infiltration lymphocytaire conduisant à une hyperthyroïdie transitoire puis une hypothyroïdie. Elle est souvent associé à un lymphome, des néoplasmes ou d'autres maladies auto-immunes tel que LED, syndrome de Sjögren, sclérodermie... |
Les kystes | 50% sont dus à une dégénérescence kystique du tissu thyroïdien, 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde |
Adénomes | Les adénomes macrofolliculaire représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Quant aux adénomes microfolliculaires, ils pose un problème de diagnostic car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire |
Cancers bien différenciés: papillaire et folliculaire | Ils prennent naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde. Ils ont conservé leur capacité à sécréter de la thyroglobuline ainsi, la thyroglobuline est l'un des marqueurs de ce cancer. De plus, ils ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale donc l’iode radioactif peut être utilisé comme traitement |
Carcinome médullaire | C'est une tumeur aux dépens des cellules C (para folliculaires) de la thyroïde qui sécrètent la calcitonine,de la gastrine, de l'hormone adrénocorticotrope, de la substance P et autres . Il existe des formes sporadique mais on note une prédominance des formes familiales dû à une mutation du proto-oncogène ret. Elle peut être associée à un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple(NEM). D'autres tumeurs tels que le phéochromocytome et les névromes peuvent aussi causer un carcinome folliculaire . On a une calcémie et une phosphatémie normale malgré le taux élevé de calcitonine. |
Carcinome anaplasique | Développés à partir du thyréocyte et représentent probablement l’évolution d’un cancer différencié (papillaire) non traité. Elles ne produisent pas de Tyroglobuline, ne fixent pas l’iode et n’expriment pas de récepteurs à la TSH |
Type et fréquence | Terrain | Macroscopie | Microscopie | Pronostic |
---|---|---|---|---|
Goître | thyroide augmentée de volume, bosselée avec de nombreux nodules le plus souvent à contenu gélatineux | Vésicules thyroidienne de tailles variables, remaniement inflammatoire nécrotiques, oedemateux ou fibreux | ||
Thyroidites | glande thyroide augmentée de volume, ferme, blanchatre et élastique à la coupe |
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Carcinome papillaire
70-80% |
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Carcinome folliculaire
10% |
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Nodule souvent encapsulé |
NB: Le diagnostic de cancer folliculaire in situ n'existe pas, car une invasion vasculaire ou capsulaire est nécessaire pour poser le diagnostic de cancer folliculaire |
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Carcinomes médullaire
4% |
Forme familiale dans environ 20% des cas (NEM) |
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Carcinomes anaplasique[25]
1% |
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tumeur volumineuse faite de cellules géantes, monstrueuses, envahissant et détruisant les structures thyroïdiennes normales |
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Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Facteurs de risques
Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien: [3][7][9][18][26]
- Les rayonnements ionisants
- Le tabagisme,
- L'obésité,
- Le syndrome métabolique,
- La consommation d'alcool,
- L'augmentation des taux de facteur de croissance analogue à l'insuline-1
- Les fibromes utérins.
La prévalence du cancer est plus élevée dans plusieurs groupes:[26]
- Enfants
- Adultes de moins de 30 ans
- Patients ayant des antécédents d'irradiation de la tête et du cou
- Patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde
Par ailleurs les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont: l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. [27][3]
Questionnaire
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ou ils sont découverts accidentellement lors d'un examen physique. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne[18][28].
La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de: [7][10][27][28][22][11]
- l'âge
- le sexe
- le mode d'apparition : brutal ou insidieux
- les symptomes associés : Douleur, fièvre
- les signes de compression: Dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
- les signes d'hyperthyroidie: , perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation..
- les signes d'hypothyroidie: prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation...
- les antécédents d'irradiation de la tête et du cou et l'irradiation totale du corps
- les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré
- l'exposition aux retombées de Tchernobyl.
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Le clinicien examinera soigneusement la région cervicale antérieure, ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen:
Inspection: Elle se fait le patient confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:
La palpation est le temps clé de l'examen.La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Elle permet de:
- Préciser les modifications du volume du cou à l'aide d'un mettre ruban[27]
- Noter la localisation d'une hypertrophie: diffuse ou limitée à un lobe
- Préciser la consistance, le caractère sensible ou non ainsi que l'adhérence aux plans profond et superficiel[10]
Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes, et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique .[29]
L'auscultation quand à elle va rechercher la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire
L'examen loco-régional recherche systématiquement: [3][30]
- La présence des adénopathies
- Les signes de compression respiratoire (dyspnée), digestives (dysphagie) et nerveuses (dysphonie) qui généralement signent un mauvais pronostic
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:
Tendance à la malignité | |
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Examen clinique[31] |
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Échographie[32][33] |
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Cytologie |
Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
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Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:
- Mesure TSH : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)[3]. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique[34].
- L’échographie thyroidienne: [3]Elle a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur le nombre de nodules, la taille, leur disposition et leur aspect général.[13] Il est couramment utilisé pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures invasives.[28]
Degré de suspicion | Caractéristiques échographiques | Risque de malignité | Taille PAF |
---|---|---|---|
Forte suspicion | Nodule hypoéchogène solide ou composant hypoéchogène solide
d'un nodule partiellement kystique présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes:
|
> 70-90% | >=1cm |
Suspicion intermédiare | Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses sans:
|
10-20% | >=1cm |
Faible suspicion | Nodule solide isoéchogène ou hyperéchogène,
ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques, sans :
|
5-10% | >= 1,5cm |
Très faible suspicion | Nodules spongiformes ou partiellement kystiques sans aucune
des caractéristiques échographiques décrites dans les schémas de suspicion faible, intermédiaire ou élevé |
< 3% | >= 2cm |
Bénin | Nodules purement kystiques (sans composant solide) | < 1% | pas de PAF |
Catégorie | Risque | Caractéristiques échographiques | Risques de malignité | Cytoponction[note 1] |
---|---|---|---|---|
TIRADS 1 | Normal |
|
Aucun | Aucune |
TIRADS 2 | Bénin |
|
0 % | Aucune |
TIRADS 3 | Faible |
|
2-4 % | > 20 mm |
TIRADS 4 | Intermédiaire |
|
6-17 % | > 15 mm |
TIRADS 5 | Haut | Au moins 1 des critères de forte suspicion suivants :
|
26-87 % | > 10 mm |
- La scintigraphie: étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud). Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe une risque de malignité[27]
- Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens car elles déterminent la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si pas déjà fait , les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite+/- tests moléculaire ou une excision chirurgicale, en cas de suspicison d'une tumeur maligne ou un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés[13][3]
- Autres investigations: le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.[34][27]
Traitement
Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée et si elle est cancéreuse, du stade d'évolution[38]
Traitement | Lésions |
---|---|
ablation à l'iode radioactif[3] | nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel[39] |
anti-thyroidien de synthèse | nodules thyroidiens hyper-fonctionnel en cas de contre-indication à l'ablation à l'iode radio-actif[39] |
surveillancepériodique | .Les nodules bénins [39] |
Chirurgie: | Toutes lésions suspectes: clinique, echographique ou cytologique. |
traitement hormonal | On y recours pour prévenir l’augmentation de taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il fautmaintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique. Globalement son efficacité est très limitée. [40][39][3] |
alcoolisation et ultrasons | Les nodules thyroïdiens bénins, autonomes et kystiques peuvent être traités par injection guidée par ultrasons d'éthanol ou d'agents sclérosants et par énergie physique dirigée par ultrasons. le recours à ces technique est contreversé à causes des complications potentielles [41] |
En cas de carcinome Le but de la prise en charge est d’enlever la tumeur primaire et les ganglions envahis pour diminuer le risque de récidive, en minimisant les complications postopératoires.
Le stade préopératoire permet de décider de l’extension de la chirurgie initiale et donc également de réduire les complications opératoires en évitant des curages ganglionnaires non nécessaires.
Le bilan préopératoire notamment la laryngoscopie est obligatoire en cas d’antécédents de chirurgie cervicale (pas uniquement thyroïdienne) ou de dysphonie,, car dans ces cas il y a risque de lésion du nerf laryngé récurrent provoquant une paralysie de la corde vocale. Il faut donc s’assurer qu’il n’y ait pas de lésions préexistantes car les paralysies unilatérales peuvent passer inaperçues.
Catégorie | Description et traitement | Risque de malignité |
---|---|---|
Bethesda I
<10% des cas |
|
- |
Bethesda II
65% |
|
0-3% |
Bethesda III
10% |
|
5-15% |
Bethesda IV |
|
15-30% |
Bethesda V |
|
60-75% |
Bethesda VI |
|
97-99% |
La prise en charge spécifique selon le type de cancer se fait selon les recommandations de l’Association américaine pour la thyroïde repris dans le tableau ci-dessous
Type | Traitement | ||
---|---|---|---|
Carcinome bien différencié: papillaire et folliculaire | La Chirurgie est le traitement de choix, suivi d'un traitement à l'iode radioactif (si indiqué) et d'un traitement de suppression des hormones thyroïdiennes (surtout pour le type folliculaire).
Le type de chirurgie dépend du stade de la tumeur:
La chirurgie peut être accompagnée ou pas de curage ganglionnaire thérapeutique ou prophylactique selon les cas:
NB: un traitement adjuvant à l'iode radioactif est systématiquement recommandé après thyroïdectomie totale pour les carcinomes bien différenciés à haut risque
| ||
Carcinome médullaire[46] |
| ||
Carcinome anaplasique[47] | Étant donné que c'est une tumeur très agressive, au moment du diagnostic le stade est déjà avancé avec des dissémination extra-thyroïdienne. Pour ce type de carcinome il n'existe pas de traitement curatif. Près de 80% des patients décèdent endéans un an[25]. Les options de traitement palliatifs comprennent:
|
Complications
Les complications les plus courantes sont:[48][31]
- trouble de déglutition ou de respiration: conséquence d'une compression exercée par la glandes thyroïde hypertrophiée sur les organes adjacents
- hyperthyroïdie: lorsque le nodule produit les hormones thyroïdienne en excès . L'hyperthyroïdie peut entraîner une perte de poids, une faiblesse musculaire, une intolérance à la chaleur et de l'anxiété ou de l'irritabilité
- Les hémorragie ou infartus intra-nodulaires se traduisant par des douleur cervicales
Complications liés à la chirurgie:
- hématome: S'il est volumineux, il peut comprimer les voies respiratoires et nécessité une réouverture de la plaie opératoire.
- L'hypoparathyroïdie est la complication la plus fréquente de la thyroïdectomie totale ou quasi-totale conduisant à une hypocalcémie transitoire ou permanente ( selon que la parathyroïde ai été retiré partiellement ou totalement. Elle se manifeste cliniquement par un engourdissement péri-oral, paresthésies des mains et des pieds, crampes musculaires voire une tétanie. Lorsqu'elle est persistante, une supplémentation en calcium est nécessaire
- lésions du nerf laryngé reccurent: il peut être sacrifié intentionnellement lorsqu'il est envahi par la tumeur . En tant que complication postopératoire, une parésie unilatérale survient chez environ 3,9% des patients et bilatérale chez 0,2%.
- lésion du conduit thoracique: rare, elle entraîne une fuite de chyle ou une fistule
Particularités
- Femmes enceintes: Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyper-fonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie[11]. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couches lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.[31][11]
- Les patients avec plusieurs nodules: Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de FNA pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques ultra-sonores très suspectes doivent être de préférence biopsiés.[3][11]
- Les enfants: Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que ceux des adultes (22% à 26%) . L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes; Cependant, il faut prendre en compte le fait que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.[11]
Notes
- ↑ La cytoponction est classée selon le Système de Bethesda.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/17 à partir de Thyroid Nodule (StatPearls / Thyroid Nodule (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30571043 (livre).
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<ref>
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