Polyarthralgie (approche clinique)
La première étape dans l'investigation d'un patient présentant avec polyarthralgie est de différencier la douleur articulaire (arthrite) de péri-articulaire (arthralgie).
Approche clinique | |
Une main déformée par la polyarthrite rhumatoïde | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Anticorps anti-nucléaires, Vitesse de sédimentation, Protéine C-réactive, Anti-dsADN, Anti-Sm, Anti-SSA/SSB, Facteur rhumatoïde, Anti-CCP |
Drapeaux rouges |
Chaleur, rougeur et douleur articulaire intenses, Sévère et soudaine réduction de l'amplitude articulaire, Fièvre et frissons |
Informations | |
Spécialité | Rhumatologie |
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Polyarthralgie (douleur dans plus de quatre articulations) (50-2)
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Épidémiologie
Les arthrites sont très prévalentes: on estime que plus d'un tiers de la population des États-Unis souffre d'arthrite, l'arthrose étant la cause d'arthrite non-inflammatoire la plus prévalente.[1] Les femmes en sont légèrement plus atteintes que les hommes.[2] La cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire est la goutte.[3] Pour sa part, l'arthrite rhumatoïde atteint environ 1% de la population[4], alors que l'arthrite septique atteint 0.01% des patients de la population générale et 0.7% des patients atteints d'arthrite rhumatoïde.
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Étiologies[5][6]
Les premières étapes dans l'investigation d'une polyarthralgie sont de différencier une atteinte articulaire de péri-articulaire, ainsi que de distinguer une douleur inflammatoire d'une douleur mécanique. Les stratégies pour différencier celles-ci sont détaillées dans la section Approche clinique ci-bas.
Causes de douleur articulaire
- Synovite (arthrite inflammatoire - voir le différentiel plus bas)
- Arthrose
- Capsulite
Causes de douleur péri-articulaire
- Tendinite
- Bursite
- Atteinte musculaire
- Fibromyalgie
Toute contribution serait appréciée.
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Causes inflammatoires
- Maladies rhumatismales systémiques et vasculites
- Causes infectieuses
- Atteignant les articulations: arthrite virale (VIH, hépatite C, hépatite B, parvovirus, Chikungunya), causes bactériennes (staphylococcique, gonococcique, méningococcique, brucellose, borreliose/maladie de Lyme)
- N'atteignant pas les articulations (arthrite réactive): ITSS, entérocolite, endocardite infectieuse, fièvre rhumatoïde
Plusieurs autres types d'arthrite inflammatoire telles les spondylarthropathies peuvent aussi causer de la douleur articulaire. Cependant, ces arthrites sont plus souvent pauciarticulaires (moins de 4 articulations atteintes).
Causes non-inflammatoires
Approche clinique[5]
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Exemple: | |
L'approche clinique permettra de départager les douleurs articulaire, périarticulaire ou non-articulaire.[5] Il faudra par la suite classifier la douleur articulaire en termes d'inflammatoire ou non inflammatoire. L'anamnèse et l'examen physique sont cruciaux dans la différenciation de ces entités.
Une douleur articulaire peut se présener avec douleur, épanchement, oedème, chaleur, érythème, perte de fonction, raideur, déformité, faiblesse ou instabilité, toujours localisés au niveau de l'articulation. Ceci aide à la distinguer d'une atteinte péri-articulaire ou non-articulaire, où la douleur peut être localisée au niveau de l'articulation et/ou autour de celle-ci, mais ne présentera généralement pas ces caractéristiques.
Pour ce qui est de la différenciation d'une douleur inflammatoire de non-inflammatoire, un patron quotidien de douleur matinale et au repos avec raideur matinale de plus de 45 minutes oriente plus vers une douleur inflammatoire, alors qu'un patron de douleur exacerbée par les activités et vers la fin de la journée oriente vers une douleur mécanique/non-inflammatoire.
Physical examination is the most important tool in assessing arthritis and arthralgias. Inflammatory arthritis is associated with tenderness, swelling, effusion, erythema and warmth. These features are more obvious in an acute inflammatory arthritic process, but maybe less pronounced in chronic inflammatory arthritides. Osteoarthritis can also be associated with tenderness, swelling, and effusion, although erythema and warmth are usually lacking. Decreased range of motion and obvious joint deformity can also be observed in arthritis.
The next step shall be assessing the arthritis onset, the number of joints involved, symmetry, distribution, and pattern.
1. Onset.
Acute onset arthritis is typical of septic arthritis, crystalline arthropathies, and reactive arthritis. Osteoarthritis, on the other hand, is almost always insidious onset. Rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis are of insidious onset in most cases, although occasionally they can be acute onset as well. Arthritis associated with underlying autoimmune disorders is usually insidious onset.
2. Number of involved joints.
Arthritis can be monoarticular (single joint), oligoarticular (2-4 joints) or polyarticular (several joints). Bacterial, Lyme's, mycobacterial and Neisseria infections present with acute monoarthritis. Monoarthritis is also seen in patients with gout (especially early in the disease), pseudogout, hydroxyapatite disease, and trauma. Rarely, psoriatic arthritis can have an initial presentation as monoarthritis, which may later evolve into oligo or polyarthritis. Chronic monoarthritis can be seen in patients with untreated infections (Bacterial, Lyme's, mycobacterial and fungal), gout, pseudogout, osteoarthritis, Pigmented villonodular synovitis, hemarthrosis, tumors, osteonecrosis, early oligoarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and rarely in rheumatoid or psoriatic arthritis.
In general, diseases with monoarticular or polyarticular involvement can also present as oligoarthritis. However, oligoarthritis predominantly of the lower extremity joints (knees or ankles) is characteristic of HLA-B27 associated seronegative spondyloarthritides. A subgroup of patients with psoriatic arthritis present with oligoarticular involvement of small joints of the hands including the distal interphalangeal (DIP), proximal interphalangeal (PIP), and metacarpophalangeal (MCP) joints.
Polyarthritis can be caused by several inflammatory as well as non-inflammatory arthritides. The causes of inflammatory polyarthritis include rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, reactive arthritis, IBD associated arthritis, juvenile idiopathic arthritis, undifferentiated spondyloarthritis, gout, pseudogout and arthritis associated with underlying autoimmune diseases such as SLE and MCTD. Non-inflammatory polyarthritis can be seen in osteoarthritis, especially erosive osteoarthritis, nodal osteoarthritis, and primary generalized osteoarthritis.
3. Symmetry.
Polyarticular symmetrical inflammatory arthritis involving the small joints of hands and feet is the hallmark of RA. Other causes of symmetrical polyarthritis include JIA, psoriatic arthritis, pseudogout (pseudo-RA type), Adult-onset Still disease, arthritis associated with underlying autoimmune diseases such as SLE and MCTD and osteoarthritis, especially erosive osteoarthritis, nodal osteoarthritis, and primary generalized osteoarthritis. Asymmetrical polyarthritis can be seen in psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, reactive arthritis, IBD associated arthritis, juvenile idiopathic arthritis (pauciarticular or oligoarticular type), undifferentiated spondyloarthritis, gout, pseudogout, and osteoarthritis. As noted above, asymmetrical oligoarthritis of lower extremity joints can be seen in HLA-B27 associated seronegative spondyloarthritides.
4. Distribution.
Axial or spine involvement is common in osteoarthritis. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) is another cause of non-inflammatory axial arthritis. Of the inflammatory arthritides, axial involvement is mostly seen in HLA-B27 associated seronegative spondyloarthritides including ankylosing spondylitis, reactive arthritis, IBD associated arthritis, psoriatic arthritis, undifferentiated seronegative spondyloarthritis, and non-radiographic axial spondyloarthritis. Other causes of inflammatory arthritides with axial involvement include JIA and SAPHO syndrome. Axial involvement is not seen in RA.
Several patterns on peripheral involvement can give a clue to the diagnosis. RA is typically associated with polyarticular symmetrical inflammatory arthritis involving the small joints of hands (MCP, PIP) and feet (MTP). Wrist, ankle and knee involvement is also common. However, DIP joints of the hands are usually spared in RA. DIP joint involvement can be seen in osteoarthritis, psoriatic arthritis, and gout. Knee, wrist and 2nd and 3rd MCP joints are the commonly involved joints in pseudogout. Pain, stiffness and limited range of motion of bilateral shoulders and hips due to underlying inflammatory arthritis and periarthritis is the hallmark of Polymyalgia rheumatica, although rarely, RA can have a similar presentation.
5. Pattern.
Progressive additive pattern with the ongoing involvement of more joints can be seen in RA, psoriatic arthritis and polyarticular osteoarthritis. A migratory pattern where arthritis moves from one joint to another with complete resolution in the previously involved joint can be seen in Whipple disease, neisserial arthritis, and rheumatic fever. An intermittent pattern can be seen in palindromic rheumatism, gout, pseudogout, familial Mediterranean fever, Adult-onset Still disease and Muckle-Wells syndrome, This is characterized by complete resolution of symptoms in the previously involved joints with the asymptomatic period lasting varying amount of time before arthritis recurs in the same or other joints.
Other clinical features that can assist narrowing the differential diagnosis include family history and the age of onset with osteoarthritis more common in the older population while inflammatory arthritides more common in younger adults. It is also important to closely evaluate the neighboring joints to rule out referred pain. Skin examination is crucial and can greatly assist in diagnosis (eg. skin psoriasis, subcutaneous nodules, tophi, lupus rashes, sclerodactyly, etc.).
Questionnaire
- Type de douleur: différencier la douleur articulaire d'autres types de douleur
- Une douleur lancinante ou brûlante dans un territoire nerveux, accompagnée ou non de paresthésies orientera plus vers une douleur neuropathique, une radiculopathie ou une myélopathie
- Une douleur hors de proportion à la présentation clinique orientera vers un syndrome du compartiment
- Articulations atteintes:
- Les articulations interphalangienne proximale et distale ainsi que la première articulation carpométacarpienne sont plus souvent atteintes dans l'arthrose, ainsi que les articulations portant le poids telles que les hanches et les genoux
- Les articulations métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales, le poignet, les articulations métatarsophalangiennes et les chevilles sont plus souvent atteintes dans la polyarthrite rhumatoïde
- La colonne vertébrale, les articulations sacro-iliaque et les articulations moyennes à grandes sont plus souvent atteintes dans les spondylarthropathies
- Symétrie de l'atteinte: une arthrite inflammatoire aura plus souvent tendance à causer une atteinte symétrique que l'arthrose
- Raideur matinale
- Une raideur matinale de plus d'une heure oriente plus vers une douleur d'origine inflammatoire
- La raideur matinale dans l'arthrose dure généralement moins d'une heure
- Signes d'inflammation systémique (voir le tableau plus bas)
- Peau: psoriasis, photosensibilité, éruptions cutanées (ex. éruption malaire), alopécie, érythème migrant
- Ulcérations orales et génitales
- Phénomène de Raynaud
- Sérosite avec pleurésie et péricardite
- Xérostomie et xérophtalmie
- Symptômes d'uvéite: douleur et/ou rougeur oculaires, photophobie
- Signes et symptômes de maladies inflammatoires de l'intestin
- Symptômes ischémiques
- Symptômes neurologiques: céphalées, faiblesse
- Symptômes systémiques: perte de poids, sudations nocturnes, fièvre, fatigue
- Revue des systèmes: questionner la présence d'éruptions cutanées, ulcères buccaux, signes et symptômes d'insuffisance rénale, symptômes oculaires
- Revue de la médication: certains médicaments peuvent induire un lupus médicamenteux
- Antécédents personnels: fractures, traumas, chirurgies
- Atteinte sur le fonctionnement au quotidien
Trouvaille | Penser à ... |
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Neurologique | |
Céphalées |
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Cardiaque | |
Frottement péricardique |
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Pulmonaire | |
Frottement pleural |
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Crépitants inspiratoires |
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Dermatologique | |
Photosensibilité | LED |
Psoriasis | Arthrite psoriasique |
Érythèmes cutanés |
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Phénomène de Raynaud |
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Alopécie |
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Pitting ou onycholyse |
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Dactylite |
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Ophtalmologique | |
Inflammation oculaire | |
Kérato-conjonctivite sèche | Syndrome de Sjögren (associé à la PAR) |
ORL | |
Aphtes / ulcération des muqueuses | |
Xérostomie | Syndrome de Sjögren (associé à la PAR) |
Urologique | |
Uréthrite, cervicite | Syndrome de Reiter |
Gastroentérologique | |
Maladie inflammatoire intestinale | Arthrite associée aux entéropathies |
Diarrhée infectieuse |
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Musculo-squelettique | |
Atteinte axiale (dorso-lombalgie) et /ou douleur aux sacro-iliaques | Spondylarthropathies |
Claudication de la mâchoire et/ou douleur ou faiblesse des ceintures scapulaires ou pelviennes |
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Atteinte oligo-articulaire asymétrique | Arthrite psoriasique |
Examen clinique[5]
- Signes vitaux: plusieurs processus inflammatoires présentent avec fièvre[9]
- Examen musculosquelettique:
- Examen articulaire:
- la rougeur, la chaleur, l'oedème et la douleur à la palpation orienteront vers une arthrite inflammatoire[9] - à noter que l'arthrose dans sa phase inflammatoire peut présenter avec oedème et douleur également
- une atteinte articulaire aura une amplitude diminuée en actif et en passif
- les processus dégénératifs peuvent être caractérisés par des crépitements lors de l'évaluation de l'amplitude de mouvement
- Examen périarticulaire:
- rechercher signes d'atteinte tendineuse, ligamentaire ou des bourses
- une atteinte péri-articulaire peut avoir une amplitude diminuée en actif seulement (ex. bursite, tendinite, atteinte musculaire) ou encore diminuée en actif et en passif (capsulite, contractures)
- Examen articulaire:
- Examen physique complet
- Examen ORL: rechercher xérostomie et hypertrophie parotidienne (syndrome de Sjögren)[9], ulcères buccaux (lupus)
- Auscultation pulmonaire: rechercher frottement pleural (lupus) ou crépitants inspiratoires (polyarthrite rhumatoïde compliquée de maladie pulmonaire interstitielle)
Drapeaux rouges
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Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Investigation[5][9][6]
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- Selon la suspicion clinique:
- Protéine C-réactive et Vitesse de sédimentation[10] (à noter que la protéine C-réactive que la vitesse de sédimentation est plus fiable pendant la phase aiguë)[5][11]
- Anticorps anti-nucléaires, Anti-dsADN, Anti-Sm, Anti-SSA/SSB[9] (lupus, syndrome de Sjögren)
- Facteur rhumatoïde, Anti-CCP (plus spécifiques que le FR pour la polyarthrite rhumatoïde et plus étroitement associés à une maladie érosive)[5]
- Tests pour chlamydia, gonorrhée, salmonelle, shigelle (arthrite rhéactive)
- Sérologie de Lyme, hémoculture ou arthrocentèse (maladie de Lyme)
- Sérologie hépatite B/hépatite C/VIH/Parvovirus B19 (arthrite virale)
- Microscopie du liquide intra-articulaire si suspicion d'arthropathie microcristalline (goutte, CPPD), mesure de l'uricémie
Prise en charge
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Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Notes
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
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Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
- ↑ Johanna M. W. Hazes et Jolanda J. Luime, « The epidemiology of early inflammatory arthritis », Nature Reviews Rheumatology, vol. 7, no 7, , p. 381–390 (ISSN 1759-4790 et 1759-4804, DOI 10.1038/nrrheum.2011.78, lire en ligne)
- ↑ J. S. Lawrence, J. M. Bremner et F. Bier, « Osteo-Arthrosis: Prevalence in the Population and Relationship between Symptoms andX-ray Changes », Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 25, no 1, , p. 1–24 (ISSN 0003-4967 et 1468-2060, DOI 10.1136/ard.25.1.1, lire en ligne)
- ↑ Stephen P. Juraschek, Edgar R. Miller et Allan C. Gelber, « Body mass index, obesity, and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 2007-2010 », Arthritis Care & Research, vol. 65, no 1, , p. 127–132 (ISSN 2151-464X, DOI 10.1002/acr.21791, lire en ligne)
- ↑ Cynthia S. Crowson, Eric L. Matteson, Elena Myasoedova et Clement J. Michet, « The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases », Arthritis & Rheumatism, vol. 63, no 3, , p. 633–639 (ISSN 0004-3591, DOI 10.1002/art.30155, lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 (en) George G. A. Pujalte, « Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis », American Family Physician, , p. 35-41
- ↑ 6,0 et 6,1 (en) Ashok Kumar, « How to investigate new-onset polyarthritis », Best Practice & Research Clinical Rheumatology, , p. 844-859
- ↑ (en) Ministry of Health, « Rheumatoid Arthritis - Diagnosis, Management and Monitoring - Province of British Columbia », sur www2.gov.bc.ca (consulté le 3 octobre 2018)
- ↑ Dr Jean-Luc Tremblay et Dr Frédéric Morin, « La polyathrite rhumatoïde (PAR) », Le rhumatologue, (lire en ligne)
- ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 « Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms », Arthritis & Rheumatism, vol. 39, no 1, , p. 1–8 (ISSN 0004-3591 et 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780390102, lire en ligne)
- ↑ HAROLD C. SOX, « Diagnostic Decision: The Erythrocyte Sedimentation Rate: Guidelines for Rational Use », Annals of Internal Medicine, vol. 104, no 4, , p. 515 (ISSN 0003-4819, DOI 10.7326/0003-4819-104-4-515, lire en ligne)
- ↑ Irving Kushner, « C-reactive protein in rheumatology », Arthritis & Rheumatism, vol. 34, no 8, , p. 1065–1068 (ISSN 0004-3591 et 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780340819, lire en ligne)