Lombalgie (approche clinique)

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Lombalgie
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Hémocultures, IRM, Scintigraphie osseuse, Protéine C-réactive, LDH, EMG, Acide urique, Radiographie du rachis, HLA-B27
Drapeaux rouges
Cancer, Utilisation de drogues intraveineuses, Immunodéficience, Infection au VIH, Atteinte de l'état général, Perte de poids (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Trauma récent, Douleur constante et progressive, Durée de plus d'un mois, ... [+]
Informations
Spécialités Orthopédie, neurochirurgie

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Objectif du CMC
Douleurs dorsales et symptômes connexes (50-4)

La lombalgie est une douleur dans le rachis lombaire (L1 à L5 plus le sacrum)

Épidémiologie

  • La lombalgie est un symptôme très commun qui atteindra environ 80% de la population au cours de sa vie, menant à la chronicité dans environ 5 à 10% des cas.
  • Il s'agit de la cause la plus commune de consultation pour cause musculosquelettique en médecine de première ligne et constitue une cause majeure d'absentéisme au travail.
  • Elle peut engendrer des atteintes fonctionnelles significatives et a un taux élevé de récidive dans l'année suivante, soit de 33%.[1][2][3][4]

Étiologies

Les étiologies de lombalgie sont très variées et varient de syndromes chroniques à urgences médicales.Dans jusqu'à 90% des cas, cependant, il n'y aura pas d'étiologie déterminée et la douleur sera auto-résolutive dans les 6 semaines suivant son apparition.[5][6][7][1]

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Approche clinique

Une revue des systèmes systématique et rigoureuse permettra de mettre en évidence s'il y a présence de qualités inflammatoires, de drapeaux rouges nécessitant une prise en charge urgente ou encore des signes de prédisposition à la chronicité.

Questionnaire[8][9]

  • Questionner l’occupation et les circonstances d’apparition
  • Antécédents personnels: rechercher antécédent de lombalgie, de néoplasie, immunodépression, infection récente ou état inflammatoire récent, opération récente, prise de corticostéroïdes prolongée, ostéoporose
  • Histoire familiale: de cancer, de maladie inflammatoire
  • Habitudes de vie : rechercher prise de drogues intraveineuses
  • Questionner les sports, particulièrement les activités impliquant le soulèvement de charges lourdes et les hyperextensions marquées (ex. gymnastique, met à risque de spondylolyse et spondylolisthesis)
  • Foyer et irradiation de la douleur
  • Présence ou non de claudication neurogénique (douleur avec possibilité de symptômes neurologiques ex. faiblesse et perte de sensation lors de la marche, améliorée par le repos)
  • Rythme de la douleur
    • Mécanique : augmentant à l’activité et diminuant au repos
    • Inflammatoire : douleur nocturne, raideur et douleur matinales, aggravées après une période de repos
  • Type de douleur : somatique, neuropathique, vasculaire
  • Facteurs aggravants : port de charge, efforts, station debout ou assise de façon prolongée, Valsalva
  • Symptômes accompagnateurs

Examen clinique [10]

  • Inspection du rachis : hyperlordose lombaire, scoliose, présence de contusions ou d’abrasions
  • Évaluation des mouvements du rachis lombaire, incluant manœuvre de Schober
  • Recherche de douleur à la palpation des apophyses épineuses et au niveau paravertébral
  • Évaluation des articulations sacroiliaques et coxofémorale
  • Évaluation de la démarche, notamment sur les talons et sur la pointe des pieds (évaluation des dermatomes L5 et S1)
  • Recherche de signes d’atteinte radiculaire : manœuvre du tripode, Lasègue
  • Examen neurologique incluant le toucher rectal s'il y a présence de symptômes de la queue de cheval.

Drapeaux rouges

Investigation

À moins de suspicion de pathologie nécessitant une prise en charge urgente, l'investigation peut généralement être repoussée pour une période de 4 à 6 semaines. Imager trop rapidement a été corrélé avec un taux plus élevé d'interventions et des issues moins favorables.[11]

S'il y a présence de déficits neurologies significatifs ou allant en augmentant, ou encore s'il y a suspicion de tumeur ou infection:[12][13]

  • L'IRM est le premier examen à obtenir s'il y a des symptômes de compression de la queue de cheval.
  • La Scintigraphie osseuse permet également d'objectiver les ostéomyélites et les spondylodiscites
  • La Radiographie du rachis (AP et latérale) permet d'observer la présence de syndesmophytes et de sacroiléite, ainsi que des lésions lytiques et blastiques.

L'imagerie pourra être complétée par:[14]

Prise en charge

  • La prise en charge de la lombalgie varie grandement avec la présentation initiale.
  • En présence de lombalgie aiguë avec ou sans atteinte radiculaire, mais sans drapeaux rouges, un traitement conservateur avec antalgiques, AINS ou relaxants musculaires est indiqué.
  • Il est aussi important de référer le patient en physiothérapie le plus tôt possible et même d'encourager les patients à consulter directement en physiothérapie d'eux-mêmes, approche associée à une diminution de 50% d'absence au travail de plus d'un mois.[16]
  • Similairement, le repos doit être le moins long possible et le retour à l'activité, encouragé.
  • Si la douleur a des caractéristiques neuropathiques, un traitement avec de l'amitriptyline ou de la venlafaxine peut être tenté.
  • Une référence en rhumatologie est requise s'il y a suspicion d'atteinte inflammatoire.
  • Les injections épidurales peuvent être tentées dans le cas d'une hernie discale avec douleur résistante au traitement.[16][17]
  • Une référence en chirurgie pourra être considérée après 1 an de traitements adéquats et optimisés, sans réponse satisfaisante.
  • Un suivi un mois à trois mois après la première consultation est de mise, ainsi qu'une évaluation de la perception du patient du retour au travail et un travail d'équipe multidisciplinaire.

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Particularités

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

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Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

  1. 1,0 et 1,1 Brigitte Migneault, « La lombalgie: d'aigue à chronique, passage obligé? », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  2. Tatiane da Silva, Kathryn Mills, Benjamin T. Brown et Robert D. Herbert, « Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review », Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, vol. 47, no 5,‎ , p. 305–313 (ISSN 0190-6011 et 1938-1344, DOI 10.2519/jospt.2017.7415, lire en ligne)
  3. Marjorie Duchesne, « Docteur, j'ai mal au dos! », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  4. Isabelle Vachon, « La lombalgie: mieux prévenir la chronicité et les rechutes », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  5. Joshua Scott Will, David C. Bury et John A. Miller, « Mechanical Low Back Pain », American Family Physician, vol. 98, no 7,‎ 10 01, 2018, p. 421–428 (ISSN 1532-0650, PMID 30252425, lire en ligne)
  6. Michael H. Weisman, « Inflammatory back pain: the United States perspective », Rheumatic Diseases Clinics of North America, vol. 38, no 3,‎ , p. 501–512 (ISSN 1558-3163, PMID 23083751, Central PMCID 3501982, DOI 10.1016/j.rdc.2012.09.002, lire en ligne)
  7. Aron Downie, Christopher M. Williams, Nicholas Henschke et Mark J. Hancock, « Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review », BMJ (Clinical research ed.), vol. 347,‎ , f7095 (ISSN 1756-1833, PMID 24335669, Central PMCID 3898572, DOI 10.1136/bmj.f7095, lire en ligne)
  8. Marjorie Duchesne, « Docteur, j'ai mal au dos! », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  9. Elizabeth Cooper Wahl, David Smith, Mary Sesto et William Boissonnault, « Differential diagnosis of a patient with low back and toe pain », Journal of Manual & Manipulative Therapy, vol. 21, no 2,‎ , p. 81–89 (ISSN 1066-9817 et 2042-6186, DOI 10.1179/2042618612y.0000000023, lire en ligne)
  10. Richard A. Deyo, « What Can the History and Physical Examination Tell Us About Low Back Pain? », JAMA: The Journal of the American Medical Association, vol. 268, no 6,‎ , p. 760 (ISSN 0098-7484, DOI 10.1001/jama.1992.03490060092030, lire en ligne)
  11. Nandini D. Patel, Daniel F. Broderick, Judah Burns et Tejaswini K. Deshmukh, « ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain », Journal of the American College of Radiology, vol. 13, no 9,‎ , p. 1069–1078 (ISSN 1546-1440, DOI 10.1016/j.jacr.2016.06.008, lire en ligne)
  12. Nandini D. Patel, Daniel F. Broderick, Judah Burns et Tejaswini K. Deshmukh, « ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain », Journal of the American College of Radiology, vol. 13, no 9,‎ , p. 1069–1078 (ISSN 1546-1440, DOI 10.1016/j.jacr.2016.06.008, lire en ligne)
  13. A. Ahsan Ejaz, Negiin Pourafshar, Rajesh Mohandas et Bryan A. Smallwood, « Uric Acid and the Prediction Models of Tumor Lysis Syndrome in AML », PLOS ONE, vol. 10, no 3,‎ , e0119497 (ISSN 1932-6203, DOI 10.1371/journal.pone.0119497, lire en ligne)
  14. A. Ahsan Ejaz, Negiin Pourafshar, Rajesh Mohandas et Bryan A. Smallwood, « Uric Acid and the Prediction Models of Tumor Lysis Syndrome in AML », PLOS ONE, vol. 10, no 3,‎ , e0119497 (ISSN 1932-6203, DOI 10.1371/journal.pone.0119497, lire en ligne)
  15. A. Ahsan Ejaz, Negiin Pourafshar, Rajesh Mohandas et Bryan A. Smallwood, « Uric Acid and the Prediction Models of Tumor Lysis Syndrome in AML », PLOS ONE, vol. 10, no 3,‎ , e0119497 (ISSN 1932-6203, DOI 10.1371/journal.pone.0119497, lire en ligne)
  16. 16,0 et 16,1 Isabelle Vachon, « La lombalgie: mieux prévenir la chronicité et les rechutes », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  17. Fabienne Wateau, On ne badine pas avec le progrès, Éditions de la Maison des sciences de l’homme (ISBN 978-2-7351-2102-1 et 978-2-7351-2270-7, lire en ligne), p. 49–90
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