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{{Information maladie | {{Information classe de maladie | ||
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| acronyme =TV, VTach, VT, TVNS | | acronyme =TV, VTach, VT, TVNS | ||
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|démo=0|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}La tachycardie ventriculaire (TV) avec ou sans pouls est une [[Arythmie cardiaque|arythmie cardiaque]] potentiellement mortelle dans laquelle les contractions ventriculaires coordonnées sont remplacées par des contractions très rapides, mais inefficaces, entraînant une perfusion insuffisante des organes et une [[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque]]. La TV est une urgence médicale <ref name=":02 | |démo=0|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}La tachycardie ventriculaire (TV) avec ou sans pouls est une [[Arythmie cardiaque|arythmie cardiaque]] potentiellement mortelle dans laquelle les contractions ventriculaires coordonnées sont remplacées par des contractions très rapides, mais inefficaces, entraînant une perfusion insuffisante des organes et une [[Insuffisance cardiaque|insuffisance cardiaque]]. La TV est une urgence médicale <ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2022-03-15}}</ref>. | ||
La TV | == Classification == | ||
La TV peut être non soutenue ou soutenue<ref name=":1" /><ref name=":0" /> : | |||
*La TV est dite '''non soutenue''' si la durée de < 30 secondes avec une résolution spontanée. Elle est définie comme <u>></u> 3 battements d'origine ventriculaire à une fréquence supérieure à 100 bpm. | |||
*La TV est '''soutenue''' si la durée est <u>></u> 30 secondes ou si une instabilité hémodynamique se produit en < 30 secondes. | |||
Elle peut être monomorphe, polymorphe ou bidirectionnelle selon la morphologie du QRS<ref name=":0" /><ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Sana M.|nom1=Al-Khatib|prénom2=William G.|nom2=Stevenson|prénom3=Michael J.|nom3=Ackerman|prénom4=William J.|nom4=Bryant|titre=2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society|périodique=Heart Rhythm|volume=15|numéro=10|date=10 2018|issn=1556-3871|pmid=29097320|doi=10.1016/j.hrthm.2017.10.035|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29097320/|consulté le=2021-01-07|pages=e190–e252}}</ref> : | |||
* La TV '''monomorphe''' présente une morphologie QRS stable d'un battement à l'autre. | |||
La TV polymorphe | * La TV '''polymorphe''' présente des QRS changeants ou multiformes d'un battement à l'autre. | ||
** Les torsades de pointes (TV polymorphe) surviennent dans le cadre d'un long intervalle QT et apparaissent comme des fluctuations croissantes puis décroissantes de l'amplitude du QRS. | |||
* La TV '''bidirectionnelle''' présente une alternance des QRS dans l'axe frontal (associée à la toxicité digitale ou la TV polymorphe catécholaminergique). | |||
La tempête électrique se définit par <u>></u> 3 épisodes de TV soutenue ou de fibrillation ventriculaire en 24 heures. | |||
La | ==Épidémiologie== | ||
La TV représente environ 80% des [[Tachycardie à complexe large|tachycardies à complexe large]]<ref name=":04" />. Elle est rare chez les enfants et plus fréquente chez les hommes que chez les femmes<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Christopher|nom1=Foth|prénom2=Manesh Kumar|nom2=Gangwani|prénom3=Heidi|nom3=Alvey|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30422549|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532954/|consulté le=2021-01-07}}</ref>. | |||
En Amérique du Nord, l'incidence des [[Arythmie ventriculaire|arythmies ventriculaires,]] incluant la TV et la fibrillation ventriculaire, en contexte d'[[arrêt cardiaque extrahospitalier]] (ACEH) s'estime autour de 23%. Au Canada, environ 35 000 arrêts cardiaques se produisent chaque année. De plus, la majorité des ACEH sont des arythmies pouvant être rétablies avec la défibrillation (TV et FV). | |||
Aux États-Unis, environ 300 000 personnes expérimentent un ACEH chaque année, avec une mortalité pour chaque épisode à plus de 90 % <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Graham|nom1=Nichol|prénom2=Elizabeth|nom2=Thomas|prénom3=Clifton W.|nom3=Callaway|prénom4=Jerris|nom4=Hedges|titre=Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome|périodique=JAMA|volume=300|numéro=12|date=2008-09-24|issn=1538-3598|pmid=18812533|pmcid=3187919|doi=10.1001/jama.300.12.1423|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18812533/|consulté le=2021-12-22|pages=1423–1431}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Myron L.|nom1=Weisfeldt|prénom2=Siobhan|nom2=Everson-Stewart|prénom3=Colleen|nom3=Sitlani|prénom4=Thomas|nom4=Rea|titre=Ventricular Tachyarrhythmias after Cardiac Arrest in Public versus at Home|périodique=New England Journal of Medicine|volume=364|numéro=4|date=2011-01-27|issn=0028-4793|issn2=1533-4406|pmid=21268723|pmcid=PMC3062845|doi=10.1056/NEJMoa1010663|lire en ligne=http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1010663|consulté le=2021-12-22|pages=313–321}}</ref>. | |||
En contexte d'un [[infarctus aigu du myocarde]], la FV ou la TV peut survenir dans 5% à 10% des cas<ref name=":1">{{Citation d'un article|nom1=American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology)|prénom2=Alfred E.|nom2=Buxton|prénom3=Hugh|nom3=Calkins|prénom4=David J.|nom4=Callans|titre=ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiological studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology)|périodique=Circulation|volume=114|numéro=23|date=2006-12-05|issn=1524-4539|pmid=17130345|doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180199|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17130345/|consulté le=2021-01-07|pages=2534–2570}}</ref>. | |||
==Étiologies== | |||
La tachycardie ventriculaire peut résulter d'une multitude de causes et de conditions prédisposantes<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Aksana|nom1=Baldzizhar|prénom2=Ekaterina|nom2=Manuylova|prénom3=Roman|nom3=Marchenko|prénom4=Yury|nom4=Kryvalap|titre=Ventricular Tachycardias: Characteristics and Management|périodique=Critical Care Nursing Clinics of North America|série=Cardiac Arrhythmias|volume=28|numéro=3|date=2016-09-01|issn=0899-5885|doi=10.1016/j.cnc.2016.04.004|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899588516300302|consulté le=2021-12-23|pages=317–329}}</ref><ref name=":06" />. | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
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!Causes | !Causes | ||
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!Cardiopathies structurelles | !Cardiopathies structurelles | ||
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*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Cardiopathie ischémique|principale=0}} (la plus courante) | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Sténose aortique|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = Cardiomyopathie | *{{Étiologie | nom = Cardiomyopathie|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = Cardiomyopathie | **{{Étiologie | nom = Cardiomyopathie restrictive|principale=0|affichage=Cardiomyopathie restrictive}} : [[lupus érythémateux systémique]],[[sarcoïdose]], [[amylose]], [[Polyarthrite rhumatoïde|polyarthrite rhumatoïde]],[[hémochromatose]] | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Insuffisance cardiaque congestive|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Cardiomyopathie obstructive hypertrophique|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Infarctus du myocarde|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = Myocardite|principale=0}} | |||
|- | |- | ||
!Perturbations électrolytiques | !Perturbations électrolytiques | ||
| | | | ||
* | *{{Étiologie | nom = Hypokaliémie|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Hypomagnésémie|principale=0}} | ||
* | *{{Étiologie | nom = Hyperkaliémie|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Hypocalcémie|principale=0}} | ||
|- | |- | ||
!Canalopathies | !Canalopathies | ||
| | | | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Syndrome de Lange-Nielsen|principale=0}} (QT prolongé avec surdité) | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Syndrome de Romano-Ward|principale=0}} (QT prolongé sans surdité) | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Syndrome de Brugada|principale=0}} | ||
|- | |- | ||
!Phénomènes électrophysiologiques | !Phénomènes électrophysiologiques | ||
| | | | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Syndrome de Wolf-Parkinson-White|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique|principale=0}}<ref name=":0" /> | ||
|- | |- | ||
!Médicaments et drogues illicites | !Médicaments et drogues illicites (via une prolongation de l'intervalle QT) | ||
| | | | ||
*{{Étiologie | nom = clarithromycine|principale=0}} | *Macrolides : {{Étiologie | nom = clarithromycine|principale=0}}, {{Étiologie | nom = érythromycine|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = Antiémétiques|principale=0}} :<nowiki/> {{Étiologie | nom = ondansétron|principale=0}}, {{Étiologie | nom = dropéridol|principale=0}}, {{Étiologie | nom = métoclopramide|principale=0}}<nowiki/><nowiki/><nowiki/><nowiki/><nowiki/><nowiki/><nowiki/> | |||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Halopéridol|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = Méthadone|principale=0}} | |||
*{{Étiologie | nom = Fluoroquinolones|principale=0}} : {{Étiologie | nom = ciprofloxacine|principale=0}} | |||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Antiarythmiques|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Cocaïne|principale=0}}, {{Étiologie | nom = Méthamphétamine|principale=0|affichage=méthamphétamine}} | ||
*{{Étiologie | nom = Fluoroquinolones|principale=0}} | *{{Étiologie | nom = Digitale|principale=0|affichage=Digitale}} (toxicité) | ||
*{{Étiologie | nom = | |||
* | |||
* | |||
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!Autres causes | !Autres causes | ||
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*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Hypovolémie|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Hypoxie|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Acidose|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Hypothermie|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Pneumothorax sous tension|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Tamponnade cardiaque|principale=0}} | ||
*{{Étiologie | nom = | *{{Étiologie | nom = Embolie pulmonaire|principale=0}} | ||
|} | |} | ||
Parmi les précipitants, on retrouve aussi l'allongement de l'intervalle QT, qu'il soit acquis ou héréditaire (voir ci-dessus). Lorsque la TV n'est pas associée à une cause structurelle, elle est dite idiopathique<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shoei K.|nom1=Huang|prénom2=John M.|nom2=Miller|titre=Catheter ablation of cardiac arrhythmias|date=2020|isbn=978-0-323-55049-9|isbn2=0-323-55049-5|isbn3=978-0-323-52992-1|oclc=1084979434|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1084979434|consulté le=2021-12-23}}</ref>. | |||
==Physiopathologie== | |||
Dans la TV sans pouls, les ventricules se contractent trop rapidement pour permettre leur remplissage adéquat durant la diastole, occasionnant un collapsus hémodynamique et une diminution majeure du [[débit cardiaque]]. La conduction ventriculaire anormale et l'asynchronie réduisent davantage l'efficacité des contractions ventriculaires, conduisant à un collapsus soudain<ref name=":06" />. | |||
Dans la TV, le QRS est large ( > 120 ms) puisque le potentiel d'action est conduit par les myocytes. Puisqu'ils proviennent du myocarde ventriculaire, les potentiels d'action entraînent une activation rétrograde des oreillettes ou une dissociation AV<ref name=":05" />. La TV peut être causée par 3 mécanismes différents : la réentrée, l'automaticité anormale et l'activité déclenchée par des post-dépolarisations précoces ou tardives. | |||
=== La réentrée === | |||
La réentrée est un circuit électrique autosuffisant qui entraîne une dépolarisation récurrente du cœur. La TV nécessite '''deux voies''' avec des caractéristiques électriques différentes<ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=David H.|nom1=Bennett|titre=Bennett's cardiac arrhythmias : practical notes on interpretation and treatment|éditeur=Wiley-Blackwell|date=2013|isbn=978-1-118-43238-9|isbn2=1-118-43238-X|isbn3=978-1-118-43241-9|oclc=823754000|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/823754000|consulté le=2022-03-16}}</ref>. Deux conditions sont nécessaires pour provoquer une réentrée.<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Leonard S.|nom1=Lilly|nom2=Harvard Medical School|titre=Pathophysiology of heart disease : a collaborative project of medical students and faculty|date=2016|isbn=978-1-4511-9275-9|isbn2=1-4511-9275-4|isbn3=1-4963-0869-7|oclc=904424085|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/904424085|consulté le=2022-03-16}}</ref> | |||
# Il doit y avoir un '''bloc unidirectionnel''' dans l'une des voies, donc où l'influx est bloqué en antérograde et non en rétrograde. L'influx peut alors circuler normalement dans une voie et revenir, en rétrograde, par l'autre voie; ce qui constitue le bloc unidirectionnel. Le bloc peut être transitoire ou permanent. Il peut être secondaire à un processus de cicatrisation à la suite d'un infarctus du myocarde. | |||
# Il doit y avoir une '''conduction ralentie''' dans le circuit. Pour que la réentrée soit possible, la propagation de l'influx en rétrograde doit être assez lente pour permettre au circuit de se repolariser. La boucle peut alors se poursuivre lorsque l'influx rencontre des myocytes excitables. | |||
Le circuit peut être fixe ou non. | |||
* Si la réentrée provient du même circuit, les QRS auront la même morphologie, ce qui correspond à une TV monomorphe. La TV monomorphe est majoritairement secondaire au processus cicatriciel post-infarctus<ref name=":52">{{Citation d'un article|prénom1=Roy M.|nom1=John|prénom2=Usha B.|nom2=Tedrow|prénom3=Bruce A.|nom3=Koplan|prénom4=Christine M.|nom4=Albert|titre=Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death|périodique=Lancet (London, England)|volume=380|numéro=9852|date=2012-10-27|issn=1474-547X|pmid=23101719|doi=10.1016/S0140-6736(12)61413-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23101719/|consulté le=2021-03-27|pages=1520–1529}}</ref><ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2021-03-27}}</ref>. | |||
* Si, au contraire, le circuit de réentrée change, les QRS auront des morphologies différentes, ce qui correspond à une TV polymorphe. | |||
=== L'automaticité anormale === | |||
Dans les cas pathologiques, les cellules du myocarde à l'extérieur du système de conduction peuvent se dépolariser spontanément pour générer un potentiel d'action. La perte de la perméabilité de la membrane cellulaire lors d'un dommage du tissu cardiaque (lors d'une ischémie transitoire ou lors d'un infarctus du myocarde) cause une augmentation du potassium extracellulaire, ce qui entraîne une dépolarisation partielle du potentiel de la membrane au repos <ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth M.|nom1=Cherry|prénom2=Flavio H.|nom2=Fenton|prénom3=Robert F.|nom3=Gilmour|titre=Mechanisms of ventricular arrhythmias: a dynamical systems-based perspective|périodique=American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology|volume=302|numéro=12|date=2012-06-15|issn=0363-6135|pmid=22467299|pmcid=3378269|doi=10.1152/ajpheart.00770.2011|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3378269/|consulté le=2022-03-16|pages=H2451–H2463}}</ref>. Des « courants de lésion » entre le tissu endommagé et le tissu sain peuvent alors déclencher une activité spontanée<ref name=":0" />. | |||
=== L'activité déclenchée par des post-dépolarisations précoces ou tardives === | |||
Un potentiel d'action peut déclencher des dépolarisations anormales, pouvant causer des arythmies cardiaques. Les post-dépolarisations peuvent être précoces ou tardives <ref name=":3" /> : | |||
* Les post-dépolarisations précoces surviennent lors de la phase 2 ou 3 du potentiel d'action. Elles surviennent surtout dans des conditions qui allongent le potentiel d'action, et donc avec un intervalle QT prolongé (voir les causes ci-haut). Il s'agit du mécanisme initial des torsades de pointes. | |||
* Les post-dépolarisations tardives surviennent lors de la phase 4. Elles sont secondaires à une concentration de calcium intracellulaire élevée. Parmi les facteurs pouvant contribuer à l'élévation du calcium intracellulaire, on retrouve la tachycardie, les catécholamines, l'hypokaliémie, l'intoxication à la digitale, l'hypertrophie cardiaque et l'insuffisance cardiaque. Les post-dépolarisations tardives sont le mécanisme de certaines TV idiopathiques, des intoxications à la digitale et de la TV polymorphe catécholaminergique<ref name=":18" />. | |||
==Présentation clinique== | |||
===Facteurs de risque=== | |||
Les éléments orientant davantage vers une tachycardie ventriculaire qu'une tachycardie supra-ventriculaire sont <ref name=":0" />: | |||
*l'{{Facteur de risque|nom=Âge avancé|affichage=âge avancé}} | |||
*les antécédents d'{{Facteur de risque|nom=insuffisance cardiaque}} | |||
*l'{{Facteur de risque|nom=angor récent}} | |||
*un antécédent d'{{Facteur de risque|nom=Infarctus du myocarde|affichage=infarctus du myocarde}}. | |||
Les facteurs de risque suivants ont été identifiés en contexte de syndrome coronarien aigu sans élévation ST <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Sana M.|nom1=Al-Khatib|prénom2=Christopher B.|nom2=Granger|prénom3=Yao|nom3=Huang|prénom4=Kerry L.|nom4=Lee|titre=Sustained Ventricular Arrhythmias Among Patients With Acute Coronary Syndromes With No ST-Segment Elevation|périodique=Circulation|volume=106|numéro=3|date=2002-07-16|doi=10.1161/01.CIR.0000022692.49934.E3|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.cir.0000022692.49934.e3|consulté le=2022-03-27|pages=309–312}}</ref> : | |||
* un antécédent d'{{Facteur de risque|nom=Infarctus du myocarde|affichage=infarctus du myocarde}} | |||
* une hypertension avant un {{Facteur de risque|nom=Infarctus du myocarde|affichage=infarctus du myocarde}}<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Sana M.|nom1=Al-Khatib|prénom2=Christopher B.|nom2=Granger|prénom3=Yao|nom3=Huang|prénom4=Kerry L.|nom4=Lee|titre=Sustained ventricular arrhythmias among patients with acute coronary syndromes with no ST-segment elevation: incidence, predictors, and outcomes|périodique=Circulation|volume=106|numéro=3|date=2002-07-16|issn=1524-4539|pmid=12119245|doi=10.1161/01.cir.0000022692.49934.e3|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12119245/|consulté le=2021-01-07|pages=309–312}}</ref> | |||
* la {{Facteur de risque|nom=Maladie pulmonaire obstructive chronique|affichage=maladie pulmonaire obstructive chronique}} | |||
* le {{Facteur de risque|nom=Changement du segment ST|affichage=changement du segment ST}} à la présentation. | |||
Les [[infarctus aigu du myocarde]] peuvent être compliqués d’une FV ou une TV dans 5% à 10% des cas <ref name=":1" />. | |||
===Questionnaire=== | |||
Au questionnaire, les patients peuvent se plaindre <ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2021-03-27}}</ref>: | |||
*de {{Symptôme|nom=palpitations}} | |||
*d'{{Symptôme|nom=étourdissements}} | |||
*de {{Symptôme|nom=dyspnée}} | |||
*d'{{Symptôme|nom=inconfort thoracique}}<ref group="Note">Il est important de rechercher la présence de symptômes d'infarctus du myocarde ou d'angine instable au questionnaire.</ref> | |||
*de {{Symptôme|nom=lipothymie}} ou de {{Symptôme|nom=syncope}}. | |||
La TV peut être totalement {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}, surtout si elle est de courte durée. | |||
===Examen clinique=== | |||
== | La TV avec pouls peut se manifester par les signes suivants <ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Cara N.|nom1=Pellegrini|prénom2=Melvin M.|nom2=Scheinman|titre=Clinical management of ventricular tachycardia|périodique=Current Problems in Cardiology|volume=35|numéro=9|date=2010-09|issn=1535-6280|pmid=20887902|doi=10.1016/j.cpcardiol.2010.08.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20887902/|consulté le=2021-01-07|pages=453–504}}</ref><ref name=":0" /> : | ||
=== | *aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} : | ||
**une {{Signe clinique|nom=Hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension artérielle}} | |||
* | **une {{Signe clinique|nom=Variation de la tension artérielle systolique|affichage=variation de la tension artérielle systolique}} non-relié avec la respiration, suggérant une dissociation AV | ||
* | **de la {{Signe clinique|nom=Tachypnée (signe clinique)|affichage=tachypnée}} | ||
* | **de la {{Signe clinique|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=tachycardie}} | ||
* | *à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}}: une {{Signe clinique|nom=altération de l'état de conscience}} | ||
* | *à l'{{Examen clinique|nom=Examen de la peau|affichage=examen de la peau}} | ||
**des {{Signe clinique|nom=extrémités froides}}et/ou {{Signe clinique|nom=peau marbrée|affichage=marbrées}} | |||
**de la {{Signe clinique|nom=Pâleur|affichage=pâleur}} | |||
**de la {{Signe clinique|nom=Diaphorèse|affichage=diaphorèse}} | |||
*à l'{{Examen clinique|nom=examen cardiaque}} | |||
**un {{Signe clinique|nom=rythme cardiaque rapide}} et {{Signe clinique|nom=rythme cardiaque régulier|affichage=régulier}} | |||
**un {{Signe clinique|nom=B1 d'intensité variable|affichage=B1 d'intensité variable}}, suggérant une dissociation AV | |||
**une {{Signe clinique|nom=Onde A canon|affichage=onde A canon}}, suggérant une dissociation AV | |||
**des signes d'{{Signe clinique|nom=Insuffisance cardiaque|affichage=insuffisance cardiaque}} préexistante (B3, B4, TVC augmentée, OMI, etc.) | |||
La TV sans pouls se présente plutôt avec {{Signe clinique|nom=absence de pouls|affichage=aucun pouls palpable}}, chez un patient {{Signe clinique|nom=coma|affichage=comateux}} et {{Signe clinique|nom=apnée|affichage=apnéique}}. | |||
La TV se | |||
== Examens paracliniques == | ==Examens paracliniques== | ||
===ECG=== | |||
Un {{Investigation|nom=ECG}} à 12 dérivations est la première étape de l'évaluation d'une TV présumée<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=H. J.|nom1=Wellens|prénom2=F. W.|nom2=Bär|prénom3=K. I.|nom3=Lie|titre=The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex|périodique=The American Journal of Medicine|volume=64|numéro=1|date=1978-01|issn=0002-9343|pmid=623134|doi=10.1016/0002-9343(78)90176-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/623134/|consulté le=2021-01-07|pages=27–33}}</ref>. À l'ECG, on peut retrouver : | |||
* des {{Signe paraclinique|nom=intervalles R-R réguliers}} | |||
* une {{Signe paraclinique|nom=fréquence ventriculaire rapide}} | |||
* une {{Signe paraclinique|nom=fréquence auriculaire indiscernable}} (absence d'ondes p) | |||
* une {{Signe paraclinique|nom=dissociation AV}} | |||
* un {{Signe paraclinique|nom=complexe QRS large}} > 120 ms | |||
Voir plus bas pour les critères diagnostiques d'une TV (section '''Diagnostic''') | |||
L'ECG durant l'épisode d'arythmie permet aussi de localiser la TV et donner un aperçu sur la physiopathologie<ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Marc W.|nom1=Deyell|prénom2=Amir|nom2=AbdelWahab|prénom3=Paul|nom3=Angaran|prénom4=Vidal|nom4=Essebag|titre=2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Position Statement on the Management of Ventricular Tachycardia and Fibrillation in Patients With Structural Heart Disease|périodique=Canadian Journal of Cardiology|volume=36|numéro=6|date=2020-06-01|issn=0828-282X|issn2=1916-7075|pmid=32536373|doi=10.1016/j.cjca.2020.04.004|lire en ligne=https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(20)30326-3/abstract|consulté le=2022-03-20|pages=822–836}}</ref>. Par exemple, une TV avec une morphologie d'un bloc de branche droit origine habituellement du ventricule gauche ou du septum<ref name=":6" />. | |||
===Investigations complémentaires=== | |||
Les investigations suivantes peuvent être envisagées après un épisode de TV.<ref name=":0" /> <ref name=":10" /> <ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Sana M.|nom1=Al-Khatib|prénom2=William G.|nom2=Stevenson|prénom3=Michael J.|nom3=Ackerman|prénom4=William J.|nom4=Bryant|titre=2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death|périodique=Circulation|volume=138|numéro=13|date=2018-09-25|doi=10.1161/CIR.0000000000000549|lire en ligne=https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549|consulté le=2022-03-20|pages=e272–e391}}</ref> <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Pok Tin|nom1=Tang|prénom2=Duc H.|nom2=Do|prénom3=Anthony|nom3=Li|prénom4=Noel G.|nom4=Boyle|titre=Team Management of the Ventricular Tachycardia Patient|périodique=Arrhythmia & Electrophysiology Review|volume=7|numéro=4|date=2018-12|issn=2050-3369|pmid=30588311|pmcid=6304795|doi=10.15420/aer.2018.37.2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30588311|consulté le=2022-03-20|pages=238–246}}</ref> <ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Scott D.|nom1=Solomon|prénom2=Steve|nom2=Zelenkofske|prénom3=John J. V.|nom3=McMurray|prénom4=Peter V.|nom4=Finn|titre=Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=352|numéro=25|date=2005-06-23|issn=1533-4406|pmid=15972864|doi=10.1056/NEJMoa043938|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15972864/|consulté le=2021-01-07|pages=2581–2588}}</ref> | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+Examens paracliniques utiles dans les cas de TV | ||
!Examen | !Examen | ||
!Indications | !Indications | ||
|- | |- | ||
! | !{{Investigation|nom=Bilan sanguin}} | ||
| | |||
*{{Examen paraclinique|nom=FSC}} | |||
*{{Examen paraclinique|nom=ions}}, {{Examen paraclinique|nom=magnésémie}}, {{Examen paraclinique|nom=calcémie}} | |||
*{{Examen paraclinique|nom=Fonction rénale|affichage=fonction rénale}}, {{Examen paraclinique|nom=Fonction hépatique|affichage=fonction hépatique}} | |||
*{{Examen paraclinique|nom=TSH|affichage=TSH}} | |||
*{{Examen paraclinique|nom=Troponine|affichage=troponine}} | |||
*{{Examen paraclinique|nom=BNP|affichage=BNP}}/{{Examen paraclinique|nom=NTproBNP|affichage=NTproBNP}} | |||
*la {{Examen paraclinique|nom=digoxinémie}} PRN | |||
*un {{Examen paraclinique|nom=Dépistage toxicologique|affichage=dépistage toxicologique}} PRN. | |||
|- | |- | ||
! | !{{Investigation|nom=ECG}} à l'état de base | ||
| | | | ||
* Peut démontrer des causes réversibles comme une ischémie et un QT long | |||
* Peut démontrer un syndrome arythmétique (syndrome du QT long, syndrome de Brugada, cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène) | |||
* | |||
* Un ECG à haute amplification peut être utilisé pour certaines cardiomyopathies, dont la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène | |||
|- | |||
!Interrogation du défibrillateur automatique implantable | |||
|Si disponible | |||
|- | |||
!{{Investigation|nom=Test d'effort}} | |||
|Pour les patients avec : | |||
* des symptômes arythmiques reliés avec l'exercice physique | |||
* une suspicion de maladie coronarienne ischémique | |||
* une suspicion de TV polymorphe catécholaminergique. | |||
|- | |- | ||
! | !{{Investigation|nom=Monitoring ambulatoire}} | ||
| | |Pour les patients avec des symptômes sporadiques suggestifs d'une TV sans qu'un diagnostic ait été fait. Peut comprendre: | ||
* Un {{Investigation|nom=Holter}} 24 heures, si les symptômes se produisent au moins une fois par jour | |||
* Un {{Investigation|nom=Moniteur en boucle|affichage=moniteur en boucle}}, si les symptômes sont sporadiques | |||
* Un {{Investigation|nom=Moniteur implantable|affichage=moniteur implantable}}, si les autres méthodes ambulatoires n'ont pas permis d'enregistrer les symptômes | |||
|- | |- | ||
! | !{{Investigation|nom=Échocardiographie transthoracique}} | ||
| | |Pour les patients avec une TV soutenue ou une TV avec une possible [[cardiopathie structurelle]] | ||
Permet d'évaluer la [[Fraction d'éjection|fraction d'éjection,]] des maladies infiltrantes du myocarde et la présence d'anomalies du mouvement de la paroi. | |||
|- | |- | ||
! | !{{Investigation|nom=Coronarographie}} | ||
| | |Pour les patients avec : | ||
*un [[arrêt cardiaque]] soudain et inexpliqué | |||
*une TV et un STEMI aigu, en urgence | |||
*une TV polymorphique et une suspicion de SCA | |||
*une TV monomorphique et une suspicion de SCA (certains patients). | |||
|- | |- | ||
! | !{{Investigation|nom=Tests génétiques}} | ||
| | |Pour les patients < 40 ans sans maladie structurelle avec un arrêt cardiaque inexpliqué ou des syncopes récurrentes à l'effort | ||
'' | Pour la famille de 1er degré, s'il y a des antécédents familiaux d'intervalle QT prolongé, de [[cardiomyopathie hypertrophique]] ou de [[dysplasie ventriculaire]] droite | ||
|- | |||
!{{Investigation|nom=Résonance magnétique cardiaque}} | |||
|Pour les patients avec des images sous-optimales ou trouvailles équivoques lors des évaluations initiales | |||
Permet une évaluation complémentaire pour la présence, la localisation et la quantité de tissu cicatriciel d'une cardiopathie structurelle. | |||
Permet d'identifier les conditions inflammatoires comme la myocardite. | |||
|- | |||
!{{Investigation|nom=PET-scan}} | |||
|Pour les patients avec des images négatives ou équivoques afin d'identifier les états inflammatoires actifs comme la sarcoïdose. | |||
|- | |||
!{{Investigation|nom=Études électrophysiologiques}} | |||
|Pour les patients chez qui aucune cause n'a été trouvée afin de déterminer la présence de circuits de réentrée. | |||
|} | |||
==Diagnostic== | |||
Plusieurs critères ECG | Toute tachycardie à complexe large doit être considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire<ref name=":172">{{Citation d'un article|prénom1=P.|nom1=Brugada|prénom2=J.|nom2=Brugada|prénom3=L.|nom3=Mont|prénom4=J.|nom4=Smeets|titre=A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex|périodique=Circulation|volume=83|numéro=5|date=1991-05|issn=0009-7322|pmid=2022022|doi=10.1161/01.cir.83.5.1649|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2022022/|consulté le=2021-03-27|pages=1649–1659}}</ref><ref name=":182">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Holmberg|prénom2=S.|nom2=Holmberg|prénom3=J.|nom3=Herlitz|titre=Incidence, duration and survival of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in sweden|périodique=Resuscitation|volume=44|numéro=1|date=2000-03|issn=0300-9572|pmid=10699695|doi=10.1016/s0300-9572(99)00155-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10699695/|consulté le=2021-03-27|pages=7–17}}</ref><ref name=":08">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2021-03-27}}</ref>. Plusieurs critères à l'ECG sont utilisés pour diagnostiquer une TV <ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Becker S. N.|nom1=Alzand|prénom2=Harry J. G. M.|nom2=Crijns|titre=Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution|périodique=Europace: European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Electrophysiology: Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology|volume=13|numéro=4|date=2011-04|issn=1532-2092|pmid=21131372|doi=10.1093/europace/euq430|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21131372/|consulté le=2021-03-27|pages=465–472}}</ref> <ref name=":04" /> : | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+ | ||
Critères à l'ECG | |||
!Critères | !Critères | ||
!Trouvailles à l'ECG | !Trouvailles à l'ECG | ||
|- | |- | ||
| | !<u>Critères classiques</u> | ||
|Si l'un des critères est présent, la TV est plus probable que la tachycardie supraventriculaire. | |||
*Dissociation AV | |||
*Complexe de capture <ref group="Note">Complexe de capture : lorsque noeud sinusal conduit un influx aux ventricules, alors dans une phase réfractaire, ce que produit un QRS normal</ref> ou complexe de fusion <ref group="Note">Complexe de fusion : complexe hybride avec une influx auriculaire et ventriculaire simultané</ref> | |||
*Concordance négative ou positive aux déviations précordiales | |||
*Morphologie d'un bloc de branche (gauche ou droit) | |||
**Morphologie d'un bloc de branche droite | |||
***QRS > 140 ms et axe gauche | |||
***Complexe QR, R ou RSr' en V1 | |||
***RS > 1 en V6 ou QS en V6 | |||
**Morphologie d'un bloc de branche gauche | |||
***Largeur QRS> 160 ms et axe droit | |||
***R initial en V1> 30 ms | |||
***Glissement ou encoche dans la branche descente de l'onde S en V1-2 | |||
***Début QRS au nadir de l'onde S > 70 ms en V1-2 | |||
***Tout Q en V6 | |||
|- | |||
!Critères Brugada | |||
|Doit être fait par étape. Dès qu'un critère est présent, il s'agit d'une TV. Sinon, c'est une tachycardie supraventriculaire. | |||
#Absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales | |||
#L'intervalle R à S > 100 ms dans une dérivation précordiale (signe de Brugada) | |||
#Dissociation AV | #Dissociation AV | ||
# | #<u>Critères classiques de morphologie, à la fois pour les dérivations V1-2 et V6</u> | ||
|- | |- | ||
!Critères Vereckei | |||
| | |Doit être fait par étape. Dès qu'un critère est présent, il s'agit d'une TV. Sinon, c'est une tachycardie supraventriculaire. | ||
*La présence de dissociation AV | *La présence de dissociation AV | ||
*En | *En aVR | ||
#La présence d'une onde R initiale | #La présence d'une onde R initiale | ||
# | #Onde R ou Q initiale > 40ms | ||
#Encoche dans la branche descendante | #Encoche dans la branche descendante d'un QRS <u>principalement</u> négatif | ||
#Vi / Vt ≤ 1 | #Vi / Vt ≤ 1 <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|nom1=Taboulet|prénom1=Pierre|titre=Indice de TV : Vereckei : ratio vi/vt|url=https://www.e-cardiogram.com/indice-de-tv-vereckei-ratio-vi-vt/|site=e-cardiogram|date=2019-11-18|consulté le=2022-03-18}}</ref> <ref group="Note">Ratio se basant sur le principe que les ventricules sont activés plus rapidement par le système de His-Purkinje. La vitesse de dépolarisation initiale est donc plus grande que la finale pour une TSV (qui s'effectue dans le système de His-Purkinje) | ||
Vi: changement de voltage (en absolu) dans les 40 premières millisecondes | |||
Vt : changement de voltage (en absolu) dans 40 dernières millisecondes</ref> | |||
|} | |} | ||
==Diagnostic différentiel== | |||
La TV représente 80 % des tachycardies à QRS large et doit être différenciée des maladies suivantes<ref name=":0" /> : | |||
== Diagnostic == | *la {{Diagnostic différentiel|nom=tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante}} (15 à 20%) | ||
**secondaire à un {{Diagnostic différentiel|nom=Bloc de branche préexistant|affichage=bloc de branche préexistant}} | |||
**secondaire à un {{Diagnostic différentiel|nom=Bloc de branche fonctionnel|affichage=bloc de branche fonctionnel}} | |||
*la {{Diagnostic différentiel|nom=tachycardie supraventriculaire avec réentrée nodale antidromique}} (1 à 5%) | |||
*la {{Diagnostic différentiel|nom=fibrillation ventriculaire}} | |||
*le {{Diagnostic différentiel|nom=rythme idioventriculaire accéléré}} | |||
Le diagnostic différentiel est à évaluer adéquatement, car les stratégies de traitement sont différentes. | |||
==Traitement== | |||
== Traitement == | |||
< | === TV non-soutenue === | ||
Aucun traitement est nécessaire pour une TV non-soutenue chez les patients asymptomatiques sans comorbidité cardiaque. | |||
=== TV soutenue === | |||
Le traitement aigu de la TV soutenue varie selon ses caractéristiques <ref name=":10" /> : | |||
* Aiguë | |||
** TV sans pouls ou avec pouls | |||
** TV avec instabilité hémodynamique | |||
** TV avec tempête électrique | |||
** TV polymorphe ou monomorphe | |||
* Chronique | |||
===='''<u>Gestion aiguë de la TV sans pouls</u>'''==== | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+ | |+ | ||
ACLS - TV sans pouls <ref name=":0" /> <ref>{{Citation d'un lien web|titre=ACLS Secondary Survey for a Patient in Respiratory Arrest|url=https://www.acls.net/acls-secondary-survey?_ga=2.227602781.1717231590.1647815289-2094880100.1647815289|site=www.acls.net|consulté le=2022-03-21}}</ref> | |||
!Traitement | !Traitement | ||
!Commentaires | !Commentaires | ||
|- | |- | ||
|Massage cardiaque 100-120 bpm | !{{Traitement|nom=Massage cardiaque}} | ||
|Tous les patients souffrant d'un arrêt cardiaque doivent subir une évaluation initiale tout en recevant une réanimation cardiorespiratoire (RCR) de qualité. | |||
*100-120 bpm | |||
*Minimiser les interruptions, idéalement < 10 secondes | |||
|- | |||
!Voies aériennes | |||
| | | | ||
* | *[[Intubation endotrachéale]] ou voie aérienne supraglottique | ||
* | *10 ventilations par minute lorsque IET | ||
* | *30 compressions : 2 ventilations si pas IET | ||
|- | |- | ||
| | !{{Traitement|nom=Épinéphrine}} | ||
| | | | ||
* | * 1 mg IV/IO q 3 à 5 min | ||
* | |- | ||
!{{Traitement|nom=Défibrillation}} | |||
ou {{Traitement|nom=Cardioversion|affichage=cardioversion}} | |||
|Dès que le rythme est identifié comme étant de la TV, les patients doivent immédiatement recevoir un choc | |||
*Les chocs sont répétables à toutes les interruptions de RCR (q 2 min) | |||
*Dose : 200 J biphasique ou 360 J monophasique | |||
|- | |||
!Anti-arrythmique | |||
|Si TV récurrente ou réfractaire au choc | |||
*{{Traitement|nom=Amiodarone}} 300 mg IV/IO direct (150 mg pour les doses subséquentes) | |||
*{{Traitement|nom=Lidocaine|affichage=lidocaine}} 100 mg IV/IO direct (50 mg pour les doses subséquentes) | |||
|- | |||
!Identifier la cause sous-jacente | |||
|Identifier et traiter la condition médicale ayant précipité la TV | |||
*6H6T : représentent les causes réversibles d'un arrêt cardiaque | |||
**Hypoxie | |||
**Hypovolémie | |||
**Hypothermie | |||
**Hypoglycémie | |||
**Hypo/hyperkaliémie | |||
**H+ (acidose) | |||
**Tamponnade cardiaque | |||
**Trauma | |||
**Toxine | |||
**Thrombose (cardiaque) | |||
**Thrombose (pulmonaire) | |||
**Tension (pneumothorax sous tension) | |||
|} | |||
===='''<u>Gestion aiguë de la tempête électrique</u>'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Electrical storm and incessant ventricular tachycardia|url=https://www.uptodate.com/contents/electrical-storm-and-incessant-ventricular-tachycardia?search=arythmia%20storm&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#|site=UptoDate|date=12 janvier 2022|consulté le=06 novembre 2022}}</ref>==== | |||
Le traitement initial varie selon la stabilité hémodynamique <u>qu'il faut évaluer continuellement</u>. | |||
Instabilité hémodynamique -> protocole ACLS + défibrillation (tel que détaillé ci-haut) | |||
Stabilité hémodynamique -> Traitement d'urgence avec: | |||
*{{Traitement|nom=Amiodarone}} IV : 150 mg IV pendant 10 minutes, suivie d'une perfusion IV de 1 mg/minute pendant 6 heures, suivie d'une perfusion IV de 0,5 mg/minute pendant 18 heures supplémentaires | |||
*{{Traitement|nom=Bêta-bloqueur non-sélectif}} oral, souvent: {{Traitement|nom=Propanolol|affichage=propanolol}} 40 mg PO q 6h x premiers 48h avec doses additionnelles PRN. Une fois stabilisé, le patient pourra transitionner vers un beta-bloqueur PO. | |||
L'amiodarone en traitement initial a une efficacité significativement supérieure aux autres antiarythmiques pour mettre fin à la plupart des arythmies ventriculaires. De même, le propanolol est plus efficace que les beta-bloqueurs cardiosélectifs. | |||
Certaines considérations doivent également être prises en compte: | |||
* Une revascularisation coronarienne d'urgence doit être effectuée si un infarctus du myocarde semble contribuer au tableau clinique. | |||
* Si la combinaison est inefficace, envisager la sédation ou anesthésie générale (avec {{Traitement|nom=Dexmedetomidine|affichage=dexmedetomidine}} ou {{Traitement|nom=Propofol|affichage=propofol}}) | |||
* Si TV monomorphe réfractaire aux médicaments, considérer l'{{Traitement|nom=Ablation par cathéter|affichage=ablation}} pour certains patients | |||
* Si TV polymorphe récurrente en absence d'ischémie aiguë, considérer {{Traitement|nom=Magnésium|affichage=magnésium}} IV | |||
* Le défibrillateur cardiaque implantable doit être programmé adéquatemment afin de ne pas contribuer ou aggraver à la survenue d'une tempête électrique. | |||
====<u>Traitement de la TV monomorphe stable</u><ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease: Treatment and prognosis|url=https://www.uptodate.com/contents/sustained-monomorphic-ventricular-tachycardia-in-patients-with-structural-heart-disease-treatment-and-prognosis?search=ventricular%20tachycardia%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#|site=|date=24 octobre 2022|consulté le=06 novembre 2022}}</ref>==== | |||
Les patients avec TV monomorphe soutenue peuvent rester stables ou devenir hémodynamiquement instables rapidement et sans avertissement. Pour la plupart des patients, un traitement doit être amorcé le plus rapidement possible. | |||
* Traitement initial: antiarythmique intraveineux | |||
3 choix équivalents: | |||
# Amiodarone intraveineuse (150 mg IV pendant 10 minutes, suivi de 1 mg/minute pendant les six heures suivantes) + 0,5 mg/minute, généralement pendant 18 heures supplémentaires ou plus. Généralement, amiodarone orale à des doses allant jusqu'à 400 mg par voie orale toutes les huit heures est initiée en chevauchement avec l'amiodarone IV pendant 24-48 heures. Amiodarone PO à forte dose peut être poursuivie jusqu'à 7-10 jours avant de passer à une dose d'entretien de 200 mg par jour. | |||
# Lidocaïne intraveineuse (1 à 1,5 mg/kg [typiquement 75 à 100 mg] à un débit de 25 à 50 mg/minute ; des doses plus faibles de 0,5 à 0,75 mg/kg peuvent être répétées toutes les 5 à 10 minutes selon les besoins), qui peut être plus efficace dans le cadre d'une ischémie myocardique aiguë ou d'un infarctus | |||
# Procaïnamide intraveineux (20 à 50 mg/minute jusqu'à la fin de l'arythmie ou jusqu'à l'administration d'une dose maximale de 15 à 17 mg/kg) | |||
Bien que ces anti-arythmiques soient d'efficacité équivalente, la lidocaïne est préférée par certains cliniciens de par sa facilité d'administration rapide et parce qu'elle ne provoque pas d'hypotension contrairement à l'amiodarone et le procaïnamide. | |||
{| class="wikitable" | |||
|+Comparaison des 3 choix d'antiarythmiques IV | |||
!Amiodarone | |||
!Lidocaine | |||
!Procainamide | |||
|- | |- | ||
| | |Action plus lente | ||
| | |Ralentit TV stable soutenue même si ne se termine pas -> améliore stabilité hémodynamique | ||
|ne ralentit pas TV stable soutenue | |||
|- | |||
|Meilleur taux de réversion TV réfractaire | |||
|Termine 10-20% des TV stables soutenues | |||
|Termine >50% des TV stables soutneues | |||
|- | |||
|Peut provoquer hypotension | |||
|Ne provoque pas d'hypotension | |||
|Peut provoquer hypotension | |||
|- | |- | ||
| | |Diminution récidive après réversion | ||
|Incidence de neurotoxicité augmente fortement après 24 heures de perfusion (rarement nécessaire de perfuser >24h) | |||
| | | | ||
|- | |- | ||
| | |Souvent avec dose amiodarone PO concomittante, poursuivie 7-10 jours + dose d'entretien | ||
|Pas de perfusion d'entretien après résolution | |||
|Pas de perfusion d'entretien après résolution | |||
|} | |||
Pour les patients chez qui la TV se termine pendant la perfusion du médicament, le médicament intraveineux peut généralement être interrompu à ce stade, à moins que le patient n'ait connu des épisodes récurrents. Pour les patients présentant des épisodes récurrents fréquents, la perfusion doit être poursuivie et il faut envisager d'initier un traitement médicamenteux antiarythmique oral ou d'orienter vers une ablation par cathéter. Quel que soit le médicament antiarythmique choisi, le patient doit être réévalué quotidiennement (ou plus fréquemment s'il est instable) pour déterminer l'approche optimale du traitement antiarythmique. | |||
* Pour les patients réfractaire, un deuxième antiarythmique peut être envisagé (exemple: deuxième bolus d'amiodarone, ajout de lidocaïne à l'amiodarone, etc.). | |||
* Réserver la cardioversion électrique aux patients réfractaires ou ceux qui deviennent instables. Prévoir une sédation adéquate. | |||
** Si le complexe QRS et l'onde T peuvent être distingués -> CVE avec choc synchronisé d'au moins 100 joules avec défibrillateur biphasique ou monophasique. | |||
** Si le complexe QRS et l'onde T ne peuvent pas être distingués et choc synchronisé impossible -> CVE avec choc non synchronisé de 120 à 200 joules avec défibrillateur biphasique OU choc de 360 joules avec défibrillateur monophasique. | |||
** Si le choc initial échoue, les chocs suivants doivent être délivrés à des niveaux d'énergie croissants. | |||
==== <u>Traitement de la TV polymorphe stable</u> ==== | |||
La prise en charge initiale aiguë se concentre sur l'arrêt rapide de la TV polymorphe peu importe l'origine. | |||
'''QT normal''' | |||
* Ischémie aiguë | |||
** Thérapie de base du syndrome coronarien aigu : une angiographie coronarienne et une intervention coronarienne percutanée (ICP) doivent être envisagées si possible <ref name=":102">{{Citation d'un article|nom1=International Liaison Committee on Resuscitation|titre=2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 8: Interdisciplinary topics|périodique=Resuscitation|volume=67|numéro=2-3|date=2005-11|issn=0300-9572|pmid=16324994|doi=10.1016/j.resuscitation.2005.09.021|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16324994/|consulté le=2021-03-27|pages=305–314}}</ref><ref name=":132">{{Citation d'un article|prénom1=Philippe|nom1=Kolh|prénom2=Stephan|nom2=Windecker|prénom3=Fernando|nom3=Alfonso|prénom4=Jean-Philippe|nom4=Collet|titre=2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)|périodique=European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery|volume=46|numéro=4|date=2014-10|issn=1873-734X|pmid=25173601|doi=10.1093/ejcts/ezu366|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25173601/|consulté le=2021-03-27|pages=517–592}}</ref>. Le traitement fibrinolytique pendant le RCR pour une TV sans pouls n'est pas recommandé <ref name=":09">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2021-03-27}}</ref>. | |||
**{{Traitement|nom=Amiodarone}} 150 mg IV sur 10 minutes (puis 1 mg/min pour 6h, suivi de 0.5 mg/min pour 18h) ou {{Traitement|nom=Lidocaine|affichage=lidocaine}} 1 mg/kg IV sur 1-2 min (puis, à un intervalle d'au moins 10 minutes, 1-2 mg/min) | |||
* Absence d'ischémie | |||
**{{Traitement|nom=Amiodarone}} 150 mg IV sur 10 minutes (puis 1 mg/min pour 6h, suivi de 0.5 mg/min pour 18h) | |||
** Prise en charge de l'insuffisance cardiaque aiguë (si présente) | |||
'''QT prolongé''' | |||
* Corriger le précipitant | |||
| | *{{Traitement|nom=Magnésium}} IV | ||
* | *{{Traitement|nom=Stimulation anti-tachycardie}} (atriale est préférée) par le défibrillateur automatique implantable | ||
*{{Traitement|nom=Bêta-bloqueur non-sélectif}}, comme {{Traitement|nom=Propanolol|affichage=propanolol}} 40 mg PO q 6h x 48h + bolus PRN | |||
* | *{{Traitement|nom=Lidocaine|affichage=Lidocaine}}1 mg/kg IV sur 1-2 min (puis, à un intervalle d'au moins 10 minutes, 1-2 mg/min) si réfractaire | ||
* | |||
=== Gestion chronique === | |||
* Le traitement de première intention pour la prise en charge chronique des patients atteints de cardiopathie ischémique et de TV est un traitement par bêtabloquant, associé à une réduction du risque de mort cardiaque subite <ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Christian Torp|nom1=Pedersen|prénom2=G. Neal|nom2=Kay|prénom3=Jonathan|nom3=Kalman|prénom4=Martin|nom4=Borggrefe|titre=EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias|périodique=Europace: European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Electrophysiology: Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology|volume=16|numéro=9|date=09 2014|issn=1532-2092|pmid=25172618|doi=10.1093/europace/euu194|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25172618/|consulté le=2021-01-07|pages=1257–1283}}</ref> Un [[bloqueur des canaux calcique]] à action ganglionnaire auriculo-ventriculaire tel que le [[vérapamil]] ou le [[diltiazem]] peut aussi être utilisé. | |||
* Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont contre-indiqués dans le cadre d'une cardiopathie structurelle ou d'une insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite<ref name=":22">{{Citation d'un article|prénom1=J. S.|nom1=Gill|prénom2=K.|nom2=Blaszyk|prénom3=D. E.|nom3=Ward|prénom4=A. J.|nom4=Camm|titre=Verapamil for the suppression of idiopathic ventricular tachycardia of left bundle branch block-like morphology|périodique=American Heart Journal|volume=126|numéro=5|date=1993-11|issn=0002-8703|pmid=8237755|doi=10.1016/0002-8703(93)90664-u|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8237755/|consulté le=2021-01-07|pages=1126–1133}}</ref><ref name=":0" />. <ref name=":18" /><ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=M. J.|nom1=Reiter|prénom2=J. A.|nom2=Reiffel|titre=Importance of beta blockade in the therapy of serious ventricular arrhythmias|périodique=The American Journal of Cardiology|volume=82|numéro=4A|date=1998-08-20|issn=0002-9149|pmid=9737650|doi=10.1016/s0002-9149(98)00468-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9737650/|consulté le=2021-01-07|pages=9I–19I}}</ref>. | |||
* En présence d'un dysfonctionnement du VG, les médicaments antiarythmiques ont été décevants. Le médicament de choix est l'amiodarone et peut être associé à des bêta-bloquants<ref name=":0" />. L'amiodarone en ajout à un bêta-bloquant a été associé à une diminution plus importante du nombre de chocs ICD. | |||
* Les patients avec un infarctus du myocarde doit être traitée par [[lidocaïne]]. Si le patient a des torsades de pointes, le [[sulfate de magnésium]] est préférable <ref name=":0" />. | |||
{| class="wikitable" | |||
|+Gestion chronique selon la morphologie de la TV | |||
! | |||
!Monomorphe | |||
!Polymorphe | |||
|- | |||
|Base | |||
| colspan="2" | | |||
* {{Traitement|nom=Bêta-bloqueur non-sélectif}}, viser 50-65 bpm (selon la tolérance) | |||
* Implanter un {{Traitement|nom=défibrillateur automatique implantable}} (DAI) ou optimiser sa programmation <ref group="Note">DAI peut être implanté si la survie estimée du patient est supérieure à 1 an</ref> | |||
|- | |- | ||
| | |Ajout selon les conditions associées (par exemple, si anxiété significative, chocs multiples du DAI, tempête électrique) <ref name=":0" group="Note">Impliquer un spécialiste du rythme cardiaque à ce moment</ref> | ||
| | | | ||
* | * Cardiopathie ischémique : | ||
* | ** {{Traitement|nom=Sotalol|affichage=Sotalol}} dose initiale de 40-80 mg BID, viser 120 - 160 mg BID ou {{Traitement|nom=Amiodarone}} dose initiale de 400 mg BID pour 14 jours puis 200 mg die de maintien ou {{Traitement|nom=Ablation par cathéter|affichage=ablation}} | ||
* | * Cardiomyopathie non-ischémique : {{Traitement|nom=Sotalol|affichage=Sotalol}} / {{Traitement|nom=Amiodarone}} | ||
| | | | ||
* | * QT normal : {{Traitement|nom=Sotalol|affichage=Sotalol}}, dose initiale de 40-80 mg BID, viser 120 - 160 mg BID ou {{Traitement|nom=Amiodarone}}, dose initiale de 400 mg BID pour 14 jours puis 200 mg die de maintien | ||
* QT prolongé : {{Traitement|nom=Bêta-bloqueur non-sélectif}} à optimiser | |||
|} | |} | ||
==Complications== | |||
Les complications liées à la TV sont <ref name=":192">{{Citation d'un article|prénom1=Jin-Young|nom1=Kang|prénom2=Youn-Jung|nom2=Kim|prénom3=Yu Jung|nom3=Shin|prénom4=Jin Won|nom4=Huh|titre=Association Between Time to Defibrillation and Neurologic Outcome in Patients With In-Hospital Cardiac Arrest|périodique=The American Journal of the Medical Sciences|volume=358|numéro=2|date=2019-08|issn=1538-2990|pmid=31200920|doi=10.1016/j.amjms.2019.05.003|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31200920/|consulté le=2021-03-27|pages=143–148}}</ref><ref name=":010">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2021-03-27}}</ref>: | |||
*l'{{Complication|nom=Arrêt cardiaque|affichage=arrêt cardiaque}} | |||
*l'{{Complication|nom=Insuffisance d'organes|affichage=insuffisance d'organes}} | |||
*le {{Complication|nom=Syndrome post-arrêt cardiaque|affichage=syndrome post-arrêt cardiaque}}, qui comprend : | |||
**l'{{Complication|nom=Encéphalopathie anoxique|affichage=encéphalopathie anoxique}}, pouvant être secondaire à une TV sans pouls de plus de 3 minutes. | |||
**la {{Complication|nom=dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque|affichage=dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque}}, pouvant entraîner un dysfonctionnement global transitoire. Il s'agit d'une cause fréquente de mortalité précoce après un arrêt cardiaque. | |||
**la {{Complication|nom=Réponse d’ischémie-reperfusion systémique|affichage=réponse d’ischémie-reperfusion systémique}}, qui, avec l'activation des voies immunologiques et de coagulation, augmente le risque de défaillance multiviscérale et d'infections. La réponse épuise également le volume intravasculaire, altère la vasorégulation et diminue l'apport d'oxygène aux tissus organiques<ref name=":202">{{Citation d'un article|prénom1=Youngjoon|nom1=Kang|titre=Management of post-cardiac arrest syndrome|périodique=Acute and Critical Care|volume=34|numéro=3|date=2019-08|issn=2586-6060|pmid=31723926|pmcid=6849015|doi=10.4266/acc.2019.00654|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31723926/|consulté le=2021-03-27|pages=173–178}}</ref>. | |||
*l'{{Complication|nom=Acidose métabolique|affichage=acidose métabolique}} | |||
**Après la conversion au rythme sinusal, le patient doit être surveillé en permanence car l'acidose métabolique suit rapidement l'effondrement cardiovasculaire. Si l'arythmie prend fin dans les 30 à 60 secondes, une acidose significative ne se produit pas. | |||
Le traitement du [[syndrome post-arrêt cardiaque]] comprend plusieurs domaines de mesures de traitement, y compris la surveillance hémodynamique, la gestion des voies respiratoires et les évaluations neurologiques<ref name=":010" />. Si un patient ne répond pas après le retour à un rythme normal ou si l'événement est survenu hors de l'hôpital, une hypothermie thérapeutique de 33-36°C pendant 24 heures doit être initiée ayant pour objectif la neuroprotection.<ref name=":73">{{Citation d'un article|prénom1=Robert W.|nom1=Neumar|prénom2=Michael|nom2=Shuster|prénom3=Clifton W.|nom3=Callaway|prénom4=Lana M.|nom4=Gent|titre=Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care|périodique=Circulation|volume=132|numéro=18 Suppl 2|date=2015-11-03|issn=1524-4539|pmid=26472989|doi=10.1161/CIR.0000000000000252|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26472989/|consulté le=2021-03-27|pages=S315–367}}</ref><ref name=":09" />. | |||
==Évolution== | |||
Dans le cadre d'une intervention coronarienne percutanée, la TV survenant avant la revascularisation est associée à une mortalité très élevée. Le pronostic n'est pas corrélé à la [[fraction d'éjection]]. Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique, de syndrome du QT long et de dysplasie ventriculaire droite ont souvent une fonction cardiaque normale, mais présentent un risque élevé de mort subite. Le pronostic de la TV dépend fortement du délai entre le début de la tachycardie et de la défibrillation, ainsi que de la restauration du [[rythme sinusal]] et d'une perfusion efficace. Des délais de défibrillation plus courts sont associés à des taux de survie plus élevés allsnt jusqu'à 50%. Des retards de traitement allant jusqu'à 15 minutes diminuent les taux de survie jusqu'à 5% <ref name=":183">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Holmberg|prénom2=S.|nom2=Holmberg|prénom3=J.|nom3=Herlitz|titre=Incidence, duration and survival of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in sweden|périodique=Resuscitation|volume=44|numéro=1|date=2000-03|issn=0300-9572|pmid=10699695|doi=10.1016/s0300-9572(99)00155-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10699695/|consulté le=2021-03-27|pages=7–17}}</ref>. Le pronostic dépend également de l'état cardiaque du patient, y compris de la cardiopathie ischémique ou structurelle sous-jacente, ainsi que d'autres comorbidités <ref name=":011">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2021-03-27}}</ref>. | |||
La TV qui survient plus de 48 heures après l'hospitalisation est associée à un risque accru de décès par rapport à une TV qui survient dans les 48 premières heures suivant l'arrivée à l'hôpital <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Volpi|prénom2=A.|nom2=Cavalli|prénom3=M. G.|nom3=Franzosi|prénom4=A.|nom4=Maggioni|titre=One-year prognosis of primary ventricular fibrillation complicating acute myocardial infarction. The GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto miocardico) investigators|périodique=The American Journal of Cardiology|volume=63|numéro=17|date=1989-05-15|issn=0002-9149|pmid=2565684|doi=10.1016/0002-9149(89)90174-4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2565684/|consulté le=2021-01-07|pages=1174–1178}}</ref><ref name=":0" />. | |||
Les patients | ==Prévention== | ||
La TV avec ou sans pouls est le plus souvent due à une ischémie cardiaque. Les patients atteints de cardiopathie ischémique doivent avoir de l'enseignement sur l'importance de maintenir un faible taux de cholestérol, d'opter pour un régime pauvre en sel et de faire de l'exercice régulièrement. Les patients fumeurs doivent être encouragés à cesser de fumer. Les patients doivent s'assurer de contacter un cardiologue pour un suivi et une prise en charge médicale des causes potentielles sous-jacentes. Chez les patients dont la cause de la TV était due aux effets secondaires des médicaments, une éducation appropriée à la médication pour tous les patients est essentielle<ref name=":012">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adam|nom1=Foglesong|prénom2=Dana|nom2=Mathew|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32119354|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554467/|consulté le=2021-03-27}}</ref>. | |||
Gestion en cas de https://www.acls.net/acls-secondary-survey?_ga=2.227602781.1717231590.1647815289-2094880100.1647815289 | |||
image : https://ddxof.com/?_sf_s=ACLS | |||
Source RCR <ref name=":5" /> voir si image possible https://ddxof.com/?_sf_s=ACLS | |||
= | |||
== | == Notes == | ||
<references group="Note" /> | |||
== Références == | === Pharmacologie === | ||
<references group="Pharmaco" /> | |||
==Références== | |||
{{Article importé d'une source | {{Article importé d'une source | ||
| accès = 2020/11/07 | | accès = 2020/11/07 |
Dernière version du 11 février 2024 à 13:43
Classe de maladie | |
Tachycardie ventriculaire à l'ECG | |
Caractéristiques | |
---|---|
Signes | Insuffisance cardiaque, Coma, Pâleur, Absence de pouls, Apnée, Extrémités froides, Peau marbrée, Tachycardie , Tachypnée , Altération de l'état de conscience , ... [+] |
Symptômes |
Dyspnée , Vertige , Lipothymie , Syncope , Asymptomatique , Inconfort thoracique, Palpitations |
Étiologies |
Embolie pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Hyperkaliémie, Hypomagnésémie, Hypovolémie, Antiémétiques, Cardiomyopathie, Myocardite, Cocaïne, Sténose aortique, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Ventricular tachycardia |
Wikidata ID | Q56002 |
Spécialités | Cardiologie, Médecine d'urgence, Anesthésie, Soins intensifs, Médecine interne |
|
La tachycardie ventriculaire (TV) avec ou sans pouls est une arythmie cardiaque potentiellement mortelle dans laquelle les contractions ventriculaires coordonnées sont remplacées par des contractions très rapides, mais inefficaces, entraînant une perfusion insuffisante des organes et une insuffisance cardiaque. La TV est une urgence médicale [1].
Classification
La TV peut être non soutenue ou soutenue[2][3] :
- La TV est dite non soutenue si la durée de < 30 secondes avec une résolution spontanée. Elle est définie comme > 3 battements d'origine ventriculaire à une fréquence supérieure à 100 bpm.
- La TV est soutenue si la durée est > 30 secondes ou si une instabilité hémodynamique se produit en < 30 secondes.
Elle peut être monomorphe, polymorphe ou bidirectionnelle selon la morphologie du QRS[3][4] :
- La TV monomorphe présente une morphologie QRS stable d'un battement à l'autre.
- La TV polymorphe présente des QRS changeants ou multiformes d'un battement à l'autre.
- Les torsades de pointes (TV polymorphe) surviennent dans le cadre d'un long intervalle QT et apparaissent comme des fluctuations croissantes puis décroissantes de l'amplitude du QRS.
- La TV bidirectionnelle présente une alternance des QRS dans l'axe frontal (associée à la toxicité digitale ou la TV polymorphe catécholaminergique).
La tempête électrique se définit par > 3 épisodes de TV soutenue ou de fibrillation ventriculaire en 24 heures.
Épidémiologie
La TV représente environ 80% des tachycardies à complexe large[5]. Elle est rare chez les enfants et plus fréquente chez les hommes que chez les femmes[3].
En Amérique du Nord, l'incidence des arythmies ventriculaires, incluant la TV et la fibrillation ventriculaire, en contexte d'arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) s'estime autour de 23%. Au Canada, environ 35 000 arrêts cardiaques se produisent chaque année. De plus, la majorité des ACEH sont des arythmies pouvant être rétablies avec la défibrillation (TV et FV).
Aux États-Unis, environ 300 000 personnes expérimentent un ACEH chaque année, avec une mortalité pour chaque épisode à plus de 90 % [6][7].
En contexte d'un infarctus aigu du myocarde, la FV ou la TV peut survenir dans 5% à 10% des cas[2].
Étiologies
La tachycardie ventriculaire peut résulter d'une multitude de causes et de conditions prédisposantes[8][9].
Classe de maladie | Causes |
---|---|
Cardiopathies structurelles | |
Perturbations électrolytiques | |
Canalopathies |
|
Phénomènes électrophysiologiques | |
Médicaments et drogues illicites (via une prolongation de l'intervalle QT) |
|
Autres causes |
Parmi les précipitants, on retrouve aussi l'allongement de l'intervalle QT, qu'il soit acquis ou héréditaire (voir ci-dessus). Lorsque la TV n'est pas associée à une cause structurelle, elle est dite idiopathique[11].
Physiopathologie
Dans la TV sans pouls, les ventricules se contractent trop rapidement pour permettre leur remplissage adéquat durant la diastole, occasionnant un collapsus hémodynamique et une diminution majeure du débit cardiaque. La conduction ventriculaire anormale et l'asynchronie réduisent davantage l'efficacité des contractions ventriculaires, conduisant à un collapsus soudain[9].
Dans la TV, le QRS est large ( > 120 ms) puisque le potentiel d'action est conduit par les myocytes. Puisqu'ils proviennent du myocarde ventriculaire, les potentiels d'action entraînent une activation rétrograde des oreillettes ou une dissociation AV[12]. La TV peut être causée par 3 mécanismes différents : la réentrée, l'automaticité anormale et l'activité déclenchée par des post-dépolarisations précoces ou tardives.
La réentrée
La réentrée est un circuit électrique autosuffisant qui entraîne une dépolarisation récurrente du cœur. La TV nécessite deux voies avec des caractéristiques électriques différentes[13]. Deux conditions sont nécessaires pour provoquer une réentrée.[14]
- Il doit y avoir un bloc unidirectionnel dans l'une des voies, donc où l'influx est bloqué en antérograde et non en rétrograde. L'influx peut alors circuler normalement dans une voie et revenir, en rétrograde, par l'autre voie; ce qui constitue le bloc unidirectionnel. Le bloc peut être transitoire ou permanent. Il peut être secondaire à un processus de cicatrisation à la suite d'un infarctus du myocarde.
- Il doit y avoir une conduction ralentie dans le circuit. Pour que la réentrée soit possible, la propagation de l'influx en rétrograde doit être assez lente pour permettre au circuit de se repolariser. La boucle peut alors se poursuivre lorsque l'influx rencontre des myocytes excitables.
Le circuit peut être fixe ou non.
- Si la réentrée provient du même circuit, les QRS auront la même morphologie, ce qui correspond à une TV monomorphe. La TV monomorphe est majoritairement secondaire au processus cicatriciel post-infarctus[15][12].
- Si, au contraire, le circuit de réentrée change, les QRS auront des morphologies différentes, ce qui correspond à une TV polymorphe.
L'automaticité anormale
Dans les cas pathologiques, les cellules du myocarde à l'extérieur du système de conduction peuvent se dépolariser spontanément pour générer un potentiel d'action. La perte de la perméabilité de la membrane cellulaire lors d'un dommage du tissu cardiaque (lors d'une ischémie transitoire ou lors d'un infarctus du myocarde) cause une augmentation du potassium extracellulaire, ce qui entraîne une dépolarisation partielle du potentiel de la membrane au repos [16]. Des « courants de lésion » entre le tissu endommagé et le tissu sain peuvent alors déclencher une activité spontanée[3].
L'activité déclenchée par des post-dépolarisations précoces ou tardives
Un potentiel d'action peut déclencher des dépolarisations anormales, pouvant causer des arythmies cardiaques. Les post-dépolarisations peuvent être précoces ou tardives [14] :
- Les post-dépolarisations précoces surviennent lors de la phase 2 ou 3 du potentiel d'action. Elles surviennent surtout dans des conditions qui allongent le potentiel d'action, et donc avec un intervalle QT prolongé (voir les causes ci-haut). Il s'agit du mécanisme initial des torsades de pointes.
- Les post-dépolarisations tardives surviennent lors de la phase 4. Elles sont secondaires à une concentration de calcium intracellulaire élevée. Parmi les facteurs pouvant contribuer à l'élévation du calcium intracellulaire, on retrouve la tachycardie, les catécholamines, l'hypokaliémie, l'intoxication à la digitale, l'hypertrophie cardiaque et l'insuffisance cardiaque. Les post-dépolarisations tardives sont le mécanisme de certaines TV idiopathiques, des intoxications à la digitale et de la TV polymorphe catécholaminergique[4].
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les éléments orientant davantage vers une tachycardie ventriculaire qu'une tachycardie supra-ventriculaire sont [3]:
- l'âge avancé
- les antécédents d'insuffisance cardiaque
- l'angor récent
- un antécédent d'infarctus du myocarde.
Les facteurs de risque suivants ont été identifiés en contexte de syndrome coronarien aigu sans élévation ST [17] :
- un antécédent d'infarctus du myocarde
- une hypertension avant un infarctus du myocarde[18]
- la maladie pulmonaire obstructive chronique
- le changement du segment ST à la présentation.
Les infarctus aigu du myocarde peuvent être compliqués d’une FV ou une TV dans 5% à 10% des cas [2].?
Questionnaire
Au questionnaire, les patients peuvent se plaindre [9]:
- de palpitations
- d'étourdissements
- de dyspnée
- d'inconfort thoracique[Note 1]
- de lipothymie ou de syncope.
La TV peut être totalement asymptomatique, surtout si elle est de courte durée.
Examen clinique
La TV avec pouls peut se manifester par les signes suivants [19][3] :
- aux signes vitaux :
- une hypotension artérielle
- une variation de la tension artérielle systolique non-relié avec la respiration, suggérant une dissociation AV
- de la tachypnée
- de la tachycardie
- à l'examen neurologique: une altération de l'état de conscience
- à l'examen de la peau
- des extrémités froideset/ou marbrées
- de la pâleur
- de la diaphorèse
- à l'examen cardiaque
- un rythme cardiaque rapide et régulier
- un B1 d'intensité variable, suggérant une dissociation AV
- une onde A canon, suggérant une dissociation AV
- des signes d'insuffisance cardiaque préexistante (B3, B4, TVC augmentée, OMI, etc.)
La TV sans pouls se présente plutôt avec aucun pouls palpable, chez un patient comateux et apnéique.
Examens paracliniques
ECG
Un ECG à 12 dérivations est la première étape de l'évaluation d'une TV présumée[20]. À l'ECG, on peut retrouver :
- des intervalles R-R réguliers
- une fréquence ventriculaire rapide
- une fréquence auriculaire indiscernable (absence d'ondes p)
- une dissociation AV
- un complexe QRS large > 120 ms
Voir plus bas pour les critères diagnostiques d'une TV (section Diagnostic)
L'ECG durant l'épisode d'arythmie permet aussi de localiser la TV et donner un aperçu sur la physiopathologie[21]. Par exemple, une TV avec une morphologie d'un bloc de branche droit origine habituellement du ventricule gauche ou du septum[13].
Investigations complémentaires
Les investigations suivantes peuvent être envisagées après un épisode de TV.[3] [21] [22] [23] [24]
Examen | Indications |
---|---|
Bilan sanguin |
|
ECG à l'état de base |
|
Interrogation du défibrillateur automatique implantable | Si disponible |
Test d'effort | Pour les patients avec :
|
Monitoring ambulatoire | Pour les patients avec des symptômes sporadiques suggestifs d'une TV sans qu'un diagnostic ait été fait. Peut comprendre:
|
Échocardiographie transthoracique | Pour les patients avec une TV soutenue ou une TV avec une possible cardiopathie structurelle
Permet d'évaluer la fraction d'éjection, des maladies infiltrantes du myocarde et la présence d'anomalies du mouvement de la paroi. |
Coronarographie | Pour les patients avec :
|
Tests génétiques | Pour les patients < 40 ans sans maladie structurelle avec un arrêt cardiaque inexpliqué ou des syncopes récurrentes à l'effort
Pour la famille de 1er degré, s'il y a des antécédents familiaux d'intervalle QT prolongé, de cardiomyopathie hypertrophique ou de dysplasie ventriculaire droite |
Résonance magnétique cardiaque | Pour les patients avec des images sous-optimales ou trouvailles équivoques lors des évaluations initiales
Permet une évaluation complémentaire pour la présence, la localisation et la quantité de tissu cicatriciel d'une cardiopathie structurelle. Permet d'identifier les conditions inflammatoires comme la myocardite. |
PET-scan | Pour les patients avec des images négatives ou équivoques afin d'identifier les états inflammatoires actifs comme la sarcoïdose. |
Études électrophysiologiques | Pour les patients chez qui aucune cause n'a été trouvée afin de déterminer la présence de circuits de réentrée. |
Diagnostic
Toute tachycardie à complexe large doit être considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire[25][26][27]. Plusieurs critères à l'ECG sont utilisés pour diagnostiquer une TV [28] [5] :
Critères | Trouvailles à l'ECG |
---|---|
Critères classiques | Si l'un des critères est présent, la TV est plus probable que la tachycardie supraventriculaire.
|
Critères Brugada | Doit être fait par étape. Dès qu'un critère est présent, il s'agit d'une TV. Sinon, c'est une tachycardie supraventriculaire.
|
Critères Vereckei | Doit être fait par étape. Dès qu'un critère est présent, il s'agit d'une TV. Sinon, c'est une tachycardie supraventriculaire.
|
Diagnostic différentiel
La TV représente 80 % des tachycardies à QRS large et doit être différenciée des maladies suivantes[3] :
- la tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante (15 à 20%)
- secondaire à un bloc de branche préexistant
- secondaire à un bloc de branche fonctionnel
- la tachycardie supraventriculaire avec réentrée nodale antidromique (1 à 5%)
- la fibrillation ventriculaire
- le rythme idioventriculaire accéléré
Le diagnostic différentiel est à évaluer adéquatement, car les stratégies de traitement sont différentes.
Traitement
TV non-soutenue
Aucun traitement est nécessaire pour une TV non-soutenue chez les patients asymptomatiques sans comorbidité cardiaque.
TV soutenue
Le traitement aigu de la TV soutenue varie selon ses caractéristiques [21] :
- Aiguë
- TV sans pouls ou avec pouls
- TV avec instabilité hémodynamique
- TV avec tempête électrique
- TV polymorphe ou monomorphe
- Chronique
Gestion aiguë de la TV sans pouls
Traitement | Commentaires |
---|---|
massage cardiaque | Tous les patients souffrant d'un arrêt cardiaque doivent subir une évaluation initiale tout en recevant une réanimation cardiorespiratoire (RCR) de qualité.
|
Voies aériennes |
|
Épinéphrine |
|
défibrillation | Dès que le rythme est identifié comme étant de la TV, les patients doivent immédiatement recevoir un choc
|
Anti-arrythmique | Si TV récurrente ou réfractaire au choc
|
Identifier la cause sous-jacente | Identifier et traiter la condition médicale ayant précipité la TV
|
Gestion aiguë de la tempête électrique[31]
Le traitement initial varie selon la stabilité hémodynamique qu'il faut évaluer continuellement.
Instabilité hémodynamique -> protocole ACLS + défibrillation (tel que détaillé ci-haut)
Stabilité hémodynamique -> Traitement d'urgence avec:
- amiodarone IV : 150 mg IV pendant 10 minutes, suivie d'une perfusion IV de 1 mg/minute pendant 6 heures, suivie d'une perfusion IV de 0,5 mg/minute pendant 18 heures supplémentaires
- bêta-bloqueur non-sélectif oral, souvent: propanolol 40 mg PO q 6h x premiers 48h avec doses additionnelles PRN. Une fois stabilisé, le patient pourra transitionner vers un beta-bloqueur PO.
L'amiodarone en traitement initial a une efficacité significativement supérieure aux autres antiarythmiques pour mettre fin à la plupart des arythmies ventriculaires. De même, le propanolol est plus efficace que les beta-bloqueurs cardiosélectifs.
Certaines considérations doivent également être prises en compte:
- Une revascularisation coronarienne d'urgence doit être effectuée si un infarctus du myocarde semble contribuer au tableau clinique.
- Si la combinaison est inefficace, envisager la sédation ou anesthésie générale (avec dexmedetomidine ou propofol)
- Si TV monomorphe réfractaire aux médicaments, considérer l'ablation pour certains patients
- Si TV polymorphe récurrente en absence d'ischémie aiguë, considérer magnésium IV
- Le défibrillateur cardiaque implantable doit être programmé adéquatemment afin de ne pas contribuer ou aggraver à la survenue d'une tempête électrique.
Traitement de la TV monomorphe stable[32]
Les patients avec TV monomorphe soutenue peuvent rester stables ou devenir hémodynamiquement instables rapidement et sans avertissement. Pour la plupart des patients, un traitement doit être amorcé le plus rapidement possible.
- Traitement initial: antiarythmique intraveineux
3 choix équivalents:
- Amiodarone intraveineuse (150 mg IV pendant 10 minutes, suivi de 1 mg/minute pendant les six heures suivantes) + 0,5 mg/minute, généralement pendant 18 heures supplémentaires ou plus. Généralement, amiodarone orale à des doses allant jusqu'à 400 mg par voie orale toutes les huit heures est initiée en chevauchement avec l'amiodarone IV pendant 24-48 heures. Amiodarone PO à forte dose peut être poursuivie jusqu'à 7-10 jours avant de passer à une dose d'entretien de 200 mg par jour.
- Lidocaïne intraveineuse (1 à 1,5 mg/kg [typiquement 75 à 100 mg] à un débit de 25 à 50 mg/minute ; des doses plus faibles de 0,5 à 0,75 mg/kg peuvent être répétées toutes les 5 à 10 minutes selon les besoins), qui peut être plus efficace dans le cadre d'une ischémie myocardique aiguë ou d'un infarctus
- Procaïnamide intraveineux (20 à 50 mg/minute jusqu'à la fin de l'arythmie ou jusqu'à l'administration d'une dose maximale de 15 à 17 mg/kg)
Bien que ces anti-arythmiques soient d'efficacité équivalente, la lidocaïne est préférée par certains cliniciens de par sa facilité d'administration rapide et parce qu'elle ne provoque pas d'hypotension contrairement à l'amiodarone et le procaïnamide.
Amiodarone | Lidocaine | Procainamide |
---|---|---|
Action plus lente | Ralentit TV stable soutenue même si ne se termine pas -> améliore stabilité hémodynamique | ne ralentit pas TV stable soutenue |
Meilleur taux de réversion TV réfractaire | Termine 10-20% des TV stables soutenues | Termine >50% des TV stables soutneues |
Peut provoquer hypotension | Ne provoque pas d'hypotension | Peut provoquer hypotension |
Diminution récidive après réversion | Incidence de neurotoxicité augmente fortement après 24 heures de perfusion (rarement nécessaire de perfuser >24h) | |
Souvent avec dose amiodarone PO concomittante, poursuivie 7-10 jours + dose d'entretien | Pas de perfusion d'entretien après résolution | Pas de perfusion d'entretien après résolution |
Pour les patients chez qui la TV se termine pendant la perfusion du médicament, le médicament intraveineux peut généralement être interrompu à ce stade, à moins que le patient n'ait connu des épisodes récurrents. Pour les patients présentant des épisodes récurrents fréquents, la perfusion doit être poursuivie et il faut envisager d'initier un traitement médicamenteux antiarythmique oral ou d'orienter vers une ablation par cathéter. Quel que soit le médicament antiarythmique choisi, le patient doit être réévalué quotidiennement (ou plus fréquemment s'il est instable) pour déterminer l'approche optimale du traitement antiarythmique.
- Pour les patients réfractaire, un deuxième antiarythmique peut être envisagé (exemple: deuxième bolus d'amiodarone, ajout de lidocaïne à l'amiodarone, etc.).
- Réserver la cardioversion électrique aux patients réfractaires ou ceux qui deviennent instables. Prévoir une sédation adéquate.
- Si le complexe QRS et l'onde T peuvent être distingués -> CVE avec choc synchronisé d'au moins 100 joules avec défibrillateur biphasique ou monophasique.
- Si le complexe QRS et l'onde T ne peuvent pas être distingués et choc synchronisé impossible -> CVE avec choc non synchronisé de 120 à 200 joules avec défibrillateur biphasique OU choc de 360 joules avec défibrillateur monophasique.
- Si le choc initial échoue, les chocs suivants doivent être délivrés à des niveaux d'énergie croissants.
Traitement de la TV polymorphe stable
La prise en charge initiale aiguë se concentre sur l'arrêt rapide de la TV polymorphe peu importe l'origine.
QT normal
- Ischémie aiguë
- Thérapie de base du syndrome coronarien aigu : une angiographie coronarienne et une intervention coronarienne percutanée (ICP) doivent être envisagées si possible [33][34]. Le traitement fibrinolytique pendant le RCR pour une TV sans pouls n'est pas recommandé [35].
- amiodarone 150 mg IV sur 10 minutes (puis 1 mg/min pour 6h, suivi de 0.5 mg/min pour 18h) ou lidocaine 1 mg/kg IV sur 1-2 min (puis, à un intervalle d'au moins 10 minutes, 1-2 mg/min)
- Absence d'ischémie
- amiodarone 150 mg IV sur 10 minutes (puis 1 mg/min pour 6h, suivi de 0.5 mg/min pour 18h)
- Prise en charge de l'insuffisance cardiaque aiguë (si présente)
QT prolongé
- Corriger le précipitant
- magnésium IV
- stimulation anti-tachycardie (atriale est préférée) par le défibrillateur automatique implantable
- bêta-bloqueur non-sélectif, comme propanolol 40 mg PO q 6h x 48h + bolus PRN
- Lidocaine1 mg/kg IV sur 1-2 min (puis, à un intervalle d'au moins 10 minutes, 1-2 mg/min) si réfractaire
Gestion chronique
- Le traitement de première intention pour la prise en charge chronique des patients atteints de cardiopathie ischémique et de TV est un traitement par bêtabloquant, associé à une réduction du risque de mort cardiaque subite [36] Un bloqueur des canaux calcique à action ganglionnaire auriculo-ventriculaire tel que le vérapamil ou le diltiazem peut aussi être utilisé.
- Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont contre-indiqués dans le cadre d'une cardiopathie structurelle ou d'une insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection réduite[37][3]. [4][38].
- En présence d'un dysfonctionnement du VG, les médicaments antiarythmiques ont été décevants. Le médicament de choix est l'amiodarone et peut être associé à des bêta-bloquants[3]. L'amiodarone en ajout à un bêta-bloquant a été associé à une diminution plus importante du nombre de chocs ICD.
- Les patients avec un infarctus du myocarde doit être traitée par lidocaïne. Si le patient a des torsades de pointes, le sulfate de magnésium est préférable [3].
Monomorphe | Polymorphe | |
---|---|---|
Base |
| |
Ajout selon les conditions associées (par exemple, si anxiété significative, chocs multiples du DAI, tempête électrique) [Note 6] |
|
|
Complications
Les complications liées à la TV sont [39][40]:
- l'arrêt cardiaque
- l'insuffisance d'organes
- le syndrome post-arrêt cardiaque, qui comprend :
- l'encéphalopathie anoxique, pouvant être secondaire à une TV sans pouls de plus de 3 minutes.
- la dysfonction myocardique post-arrêt cardiaque, pouvant entraîner un dysfonctionnement global transitoire. Il s'agit d'une cause fréquente de mortalité précoce après un arrêt cardiaque.
- la réponse d’ischémie-reperfusion systémique, qui, avec l'activation des voies immunologiques et de coagulation, augmente le risque de défaillance multiviscérale et d'infections. La réponse épuise également le volume intravasculaire, altère la vasorégulation et diminue l'apport d'oxygène aux tissus organiques[41].
- l'acidose métabolique
- Après la conversion au rythme sinusal, le patient doit être surveillé en permanence car l'acidose métabolique suit rapidement l'effondrement cardiovasculaire. Si l'arythmie prend fin dans les 30 à 60 secondes, une acidose significative ne se produit pas.
Le traitement du syndrome post-arrêt cardiaque comprend plusieurs domaines de mesures de traitement, y compris la surveillance hémodynamique, la gestion des voies respiratoires et les évaluations neurologiques[40]. Si un patient ne répond pas après le retour à un rythme normal ou si l'événement est survenu hors de l'hôpital, une hypothermie thérapeutique de 33-36°C pendant 24 heures doit être initiée ayant pour objectif la neuroprotection.[42][35].
Évolution
Dans le cadre d'une intervention coronarienne percutanée, la TV survenant avant la revascularisation est associée à une mortalité très élevée. Le pronostic n'est pas corrélé à la fraction d'éjection. Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique, de syndrome du QT long et de dysplasie ventriculaire droite ont souvent une fonction cardiaque normale, mais présentent un risque élevé de mort subite. Le pronostic de la TV dépend fortement du délai entre le début de la tachycardie et de la défibrillation, ainsi que de la restauration du rythme sinusal et d'une perfusion efficace. Des délais de défibrillation plus courts sont associés à des taux de survie plus élevés allsnt jusqu'à 50%. Des retards de traitement allant jusqu'à 15 minutes diminuent les taux de survie jusqu'à 5% [43]. Le pronostic dépend également de l'état cardiaque du patient, y compris de la cardiopathie ischémique ou structurelle sous-jacente, ainsi que d'autres comorbidités [44].
La TV qui survient plus de 48 heures après l'hospitalisation est associée à un risque accru de décès par rapport à une TV qui survient dans les 48 premières heures suivant l'arrivée à l'hôpital [45][3].
Prévention
La TV avec ou sans pouls est le plus souvent due à une ischémie cardiaque. Les patients atteints de cardiopathie ischémique doivent avoir de l'enseignement sur l'importance de maintenir un faible taux de cholestérol, d'opter pour un régime pauvre en sel et de faire de l'exercice régulièrement. Les patients fumeurs doivent être encouragés à cesser de fumer. Les patients doivent s'assurer de contacter un cardiologue pour un suivi et une prise en charge médicale des causes potentielles sous-jacentes. Chez les patients dont la cause de la TV était due aux effets secondaires des médicaments, une éducation appropriée à la médication pour tous les patients est essentielle[46].
Gestion en cas de https://www.acls.net/acls-secondary-survey?_ga=2.227602781.1717231590.1647815289-2094880100.1647815289
image : https://ddxof.com/?_sf_s=ACLS
Source RCR [22] voir si image possible https://ddxof.com/?_sf_s=ACLS
Notes
- ↑ Il est important de rechercher la présence de symptômes d'infarctus du myocarde ou d'angine instable au questionnaire.
- ↑ Complexe de capture : lorsque noeud sinusal conduit un influx aux ventricules, alors dans une phase réfractaire, ce que produit un QRS normal
- ↑ Complexe de fusion : complexe hybride avec une influx auriculaire et ventriculaire simultané
- ↑ Ratio se basant sur le principe que les ventricules sont activés plus rapidement par le système de His-Purkinje. La vitesse de dépolarisation initiale est donc plus grande que la finale pour une TSV (qui s'effectue dans le système de His-Purkinje) Vi: changement de voltage (en absolu) dans les 40 premières millisecondes Vt : changement de voltage (en absolu) dans 40 dernières millisecondes
- ↑ DAI peut être implanté si la survie estimée du patient est supérieure à 1 an
- ↑ Impliquer un spécialiste du rythme cardiaque à ce moment
Pharmacologie
Références
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