Polyurie, polydipsie (approche clinique)

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La polyurie est définie comme un débit urinaire élevé. Elle peut être objectivement mesurée chez l'adulte comme un débit urinaire de plus de 3 à 3,5L par jour et une faible osmolalité urinaire (< 300 mmol/kg)[1]. À distinguer de la pollakiurie (plusieurs mictions par jour), de l'urgenturie (envie urgente d'uriner) et de la nycturie (devoir se lever la nuit pour uriner). Chez les enfants, le débit urinaire diagnostic d'une polyurie est de plus de 2L/m^2 par jour.

La polydipsie est une soif excessive avec augmentation de l'absorption de liquide.

Polyurie, polydipsie
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Glucomètre, Osmolalité plasmatique, Osmolalité urinaire, Électrolytes (Na, K, Cl et Ca), Test de restriction hydrique avec ADH
Drapeaux rouges
Symptômes B, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Début rapide des symptômes ou durant les premières semaines de vie, Trouble psychiatrique

Page non révisée
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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Épidémiologie

Les patients à risque de souffrir de polydipsie psychogène sont ceux avec des troubles psychiatriques (dépression, trouble bipolaire, schizophrénie). Même que 18% des patients admis en psychiatrie souffrent de polydipsie. Les femmes sont plus touchées. Dans le cas de la polydipsie primaire, il y a notamment ceux souffrant de potomanie reliée à la bière, ou ceux développant l'habitude de consommer quotidiennement de grandes quantités d'eau dans un contexte de mise en forme[2].

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Étiologies

Il est possible de classifier les causes de polyurie en fonction du type de diurèse, soit une diurèse hydrique ou osmotique.

L'étiologie principale de la polyurie chez les enfants et les adultes est une diurèse osmotique induite par une hyperglycémie sur un diabète sucré mal-contrôlé.

Les autres causes principales de polyurie chronique sont toutes de type diurèse hydrique, soit une élimination de grands volumes urinaires dilués:

  • Diabète insipide (DI) central
  • Diabète insipide (DI) néphrogénique
  • Polydipsie primaire
Tableau #1: Étiologie de la polyurie en fonction du type de diurèse (hydrique VS osmotique) (tableau adapté[3])
Diurèse osmotique
Soluté Mécanisme
Glycosurie
  • Hyperglycémie (DS débalancé)
  • Utilisation d'un inhibiteur de SGLT2
Urée
  • Résolution d'une urémie post-obstruction urinaire
  • Diète riche en protéines
Natriurèse
  • Expansion volémique intraveineuse
  • Résolution d'une hypernatrémie post-obstruction urinaire
Mannitol
  • Donné au patient en cas d'hypertension intracrânienne
Diurèse hydrique
Polydipsie
  • Polydipsie primaire: lésion hypothalamique impliquant le centre de la soif
  • Polydipsie psychogène
Diabète insipide (DI) central
  • Hérité
  • Acquis à la suite d'un traumatisme ou d'une tumeur
Diabète insipide (DI) néphrogénique
  • Amyloïdose
  • Médicaments: lithium, cidofovir, foscarnet
  • Hypercalcémie: cancer, hyperparathyroïdie, maladie granulomateuse
  • Drépanocytose
  • Syndrome de Sjögren
Administration excessive de fluide par voie IV
Utilisation de diurétique
  • Après le traitement d'une surcharge volémique
  • Patient à risque d'une utilisation non-indiquée de diurétiques (trouble alimentaire, athlète)

Physiopathologie

Une polyurie (grand débit urinaire quotidien) peut être secondaire à une diurèse osmotique ou hydrique[4].

Une diurèse hydrique est une élimination de grands volumes urinaires dilués. Plusieurs étiologies peuvent être en cause.

Par exemple, en présence d'une polydipsie primaire ou psychogène, boire une grande quantité d'eau augmente notamment le volume intravasculaire (volémie) -> augmentation de la perfusion rénale -> augmentation de la filtration glomérulaire -> augmentation du volume urinaire (polyurie). Parallèlement, un grand volume d'eau libre diminue l'osmolalité plasmatique, et donc diminue la sécrétion de l'hormone antidiurétique (ADH). Puisque l'ADH favorise la réabsorption d'eau dans le tubule rénal collecteur, une diminution de cette hormone augmente aussi le volume urinaire.

Donc, en l'absence d'ADH (DI central) ou en présence d'une résistance à cette hormone (DI néphrogénique), il n'y aura pas de réabsorption d'eau au niveau des tubules rénaux collecteurs -> grand volume urinaire -> polyurie.

Une diurèse osmotique survient lorsqu'une grande quantité de soluté dans les tubules rénaux amène une diurèse osmotique passive -> augmentation du volume urinaire -> polyurie.

Par exemple, en cas de DS mal-contrôlé, la grande quantité de glucose urinaire dépasse la capacité de réabsorption tubulaire -> diurèse osmotique passive -> polyurie.

Plusieurs facteurs peuvent expliquer la polydipsie (soif avec consommation excessive de liquide)[2].

Dans le cas de la polydipsie psychogène, la prise de médicaments avec une action anti-cholinergique peut augmenter la sensation de la soif. Aussi, des anomalies dans les systèmes dopaminergique et cholinergique vont déréguler le sens de la soif et la région de l'hippocampe, et mener à une consommation constante de liquide.

Quant à la polydipsie primaire, tout facteur augmentant la sécrétion d'ADH va augmenter la soif: plus grande osmolalité plasmatique, nausée, vomissement, hypotension artérielle, sepsis, exercice, etc. Les osmorécepteurs du centre de la soif peuvent aussi être altérés et augmenter la sensation de soif par de nombreuses conditions: infiltrative, vasculaire, cancéreuse, héritée, traumatique, etc. Aussi, la simple motivation de boire de l'eau, dans un contexte de mise en forme par exemple, peut mener à une consommation compulsive de liquide.

Approche clinique[5]

L'anamnèse suggère souvent la cause, mais des examens complémentaires sont habituellement nécessaires. Une bonne histoire permet de distinguer une polyurie d'une pollakiurie, une collecte urinaire sur 24 heures est rarement nécessaire.

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Questionnaire

Histoire de la maladie actuelle

  • Quantité bue
  • Quantité urinée
  • Âge du début des symptômes
  • Début des symptômes abrupte VS graduel
  • Tout agent précipitant récent (soluté IV, tube nasograstrique, levée d'une obstruction urinaire, AVC, trauma crânien, chirurgie)

Revue des systèmes

  • Symptômes B (perte de poids, anorexie, diaphorèse nocturne, fièvre)
  • Symptômes suggérant une maladie (yeux secs, bouche sèche)

Antécédents

  • Diabète sucré
  • Trouble psychiatrique: trouble bipolaire, schizophrénie, trouble alimentaire
  • Drépanocytose
  • Sarcoïdose
  • Amyloïdose
  • Hyperparathyroïdie
  • Antécédent familial de polyurie

Médicaments et habitudes de vie

  • Lithium, cidofovir ou forscarnet (associés au diabète insipide néphrogénique)
  • Diurétique
  • Alcool
  • Boisson caféinées
  • Diète riche en protéine

Examen clinique

  • Apparence générale: obésité, malnutrition ou cachexie
  • Neurologique: déficits neurologiques focaux et statut mental
  • Tête et cou: sécheresse oculaire ou buccale
  • Téguments: ulcères, nodules sous-cutanés, lésions hyper ou hypopigmentées
Tableau #1: Diagnostic différentiel de la polyurie
Étiologie Trouvailles suggestives Approche diagnostic
Diurèse hydrique
DI central Début abrupte ou graduel de la polyurie avec polydipsie

Parfois à la suite d'un trauma ou d'une chirurgie hypophysaire

ou durant les premières semaines d'un nouveau-né.

Tests de laboratoire

Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH

DI néphrogénique Début graduel de la polyurie et polydipsie chez un patient avec des

facteurs de risque: prise de lithium pour un trouble bipolaire, une

hypercalcémie sur une hyperparathyroïdie, etc.

Tests de laboratoire

Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH

Polydipsie Patient anxieux, avec antécédent de trouble psychiatrique ou maladie

infiltrative. Signes et symptômes possibles d'hyponatrémie: nausée, vomissement,

confusion, ataxie, coma ou mort[4].

Tests de laboratoire

Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH

Administration excessive

de fluide IV

Patient hospitalisé avec fluides IV Résolution des symptômes après l'arrêt ou la

diminution du soluté

Utilisation de diurétique Début récent de diurétique dans le contexte d'une surcharge (insuffisance

cardiaque congestive).

Considérer aussi leur utilisation dans un but de perte de poids, surtout

chez un adolescent avec plus ou moins trouble alimentaire ou un athlète.

Évaluation clinique
Diurèse osmotique
Diabète sucré mal contrôlé Polyurie et polydipsie chez un jeune enfant un adulte obèse avec une

histoire familiale de diabète sucré

Glycémie capillaire
Tube nasogastrique avec

diète riche en protéine

Tout patient avec TNG Résolution des symptômes après une adaptation

de la diète

Levée d'une obstruction

urinaire

Polyurie à la suite d'un cathétérisme vésical pour une obstruction vésicale Évaluation clinique

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.
  • Début rapide ou durant les premières semaines de vie
  • Diaphorèse nocturne, toux et perte de poids (surtout en contexte d'un tabagisme chronique)
  • Trouble psychiatrique

Investigation

Le bilan clinique peut suggérer une cause, mais une investigation est souvent nécessaire. Une glycémie capillaire est initialement faite. En cas d'absence d'hyperglycémie, un DS est exclu, et l'investigation doit être poussé davantage. Les tests de laboratoire de base sont alors demandés: électrolytes plasmatiques (Na, K, Cl et Ca) et osmolalités urinaire et plasmatique. Si le diagnostic ne peut être établi, un test de restriction hydrique avec injection d'ADH doit se faire à l'hôpital.

Étapes de l'investigation:

  1. Glycémie capillaire
  2. Tests de laboratoire: électrolytes (Na, K, Cl et Ca) et osmolalité urinaires et plasmatiques
  3. Test de restriction hydrique avec ADH
Tableau #1: Interprétation des investigations
Investigation Interprétation
Glycémie capillaire Normale:
  • À jeun: 4-7 mmol/L
  • Jusqu'à 2h post-repas: 5-10 mmol/L

Permet d'exclure un DS débalancé

Si le diagnostic demeure incertain, pousser l'investigation
Sodium plasmatique Hyponatrémie (< 135 mEq/L): suggère une prise accrue d'eau libre (polydipsie)

Hypernatrémie (> 145 mEq/L): suggère une perte accrue d'eau libre (DI)

Osmolalité urinaire < 300 mOsm/kg en présence d'une diurèse hydrique

> 300 mOsm/kg en présence d'une diurèse osmotique

Potassium Une hypokaliémie (< 3,5 mEq/L) suggère une ingestion de diurétiques
Calcium Une hypercalcémie suggère un hyperparathyroïdisme
SI le diagnostic demeure incertain, pousser l'investigation
Test de restriction hydrique avec ADH* Normale:
  • Osmolalité urinaire maximale après la déshydratation (> 700 mOsm/kg)
  • Osmolalité n'est pas augmentée de plus de 5% post-ADH

DI central:

  • Les urines ne peuvent être concentrées, donc l'osmolalité urinaire demeure à peu près égale à celle plasmatique
  • Augmentation de l'osmolalité urinaire (concentration urinaire) post-ADH de 50-100% en cas de DI central totale VS 15-45% en cas de DI central partiel

DI périphérique:

  • Les urines ne peuvent être concentrées, donc l'osmolalité urinaire demeure à peu près égale à celle plasmatique
  • Aucune réponse à l'injection d'ADH

Polydipsie psychogène:

  • Osmolalité urinaire basale < 100 mOsm/kg
  • Avec la restriction hydrique, il y aura diminution du débit urinaire, correction de l'hyponatrémie plasmatique et concentration des urines.

Test de restriction hydrique: ce test nécessite l'hospitalisation du patient, car une déshydratation sérieuse peut s'en suivre, le patient doit donc être sous supervision serrée. Une autre raison vient du fait qu'en cas de polydipsie psychogène, il faut surveiller le patient pour éviter une prise liquidienne malgré l'interdiction en place. Étapes du test:

  1. Pesée matinale du patient et tests de laboratoire de base (Na, K et Cl plasmatiques et osmolalités plasmatique et urinaire)
  2. Collections des urines à chaque heure avec mesure de son osmolalité
  3. La déshydratation se poursuit jusqu'à
    • Obtention d'une hypotension orthostatique et d'une tachycardie posturale OU
    • >= 5% de perte du poids corporel OU
    • Concentration urinaire n'augmente pas de > 30 mOsm/kg dans deux collectes urinaires subséquentes
  4. Les tests de laboratoire sont alors mesurés à nouveau et 5 unités de vasopressine aqueuse sont données par voie sc.
  5. Une dernière collecte urinaire se fait 60 minute post-injection de vasopressine.

Prise en charge

Le traitement dépend de la cause sous-jacente.

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
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Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. (en) Kirstie Lithgow et Bernard Corenblum, « Polyuria: A Pathophysiologic Approach », Canadian Journal of General Internal Medicine, vol. 12, no 2,‎ (ISSN 2369-1778, DOI 10.22374/cjgim.v12i2.247, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 Rajesh Kotagiri et Gurusaravanan Kutti Sridharan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32965922, lire en ligne)
  3. (en-US) « Polyuria - Genitourinary Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 30 décembre 2020)
  4. 4,0 et 4,1 « Polyurie - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 28 décembre 2020)
  5. (en) Robert S. Porter, The Merck Manual of Patient Symptoms, , 652 p. (ISBN 0911910115), Polyuria pp. 432 - 437
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