Polyurie, polydipsie (approche clinique)

La polyurie est définie comme un débit urinaire élevé. Elle peut être objectivement mesuré chez l'adulte comme un débit urinaire de plus de 3 à 3,5L par jour et une faible osmolalité urinaire (< 300 mmol/kg)^[1]. À distinguer de la pollakiurie (plusieurs mictions par jour), de l'urgenturie (envie urgente d'uriner) et de la nycturie (devoir se lever la nuit pour uriner).

La polydipsie

Polyurie, polydipsie
Caractéristiques
Approche clinique
Examens paracliniques	Glucomètre, Osmolalité plasmatique, Osmolalité urinaire, Électrolytes (Na, K, Cl et Ca), Test de restriction hydrique avec ADH
Drapeaux rouges	Symptômes B, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Début rapide des symptômes ou durant les premières semaines de vie, Trouble psychiatrique
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Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Épidémiologie

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Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
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Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque. Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:	Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Étiologies

L'étiologie principale de la polyurie chez les enfants et les adultes est un diabète sucré mal-contrôlé (ou non-diagnostiqué).

Les autres causes populaires de polyurie chronique sont:

Diabète insipide (DI) central
Diabète insipide (DI) néphrogénique
Polydipsie primaire

Il est possible de classifier les causes de polyurie en fonction du type de diurèse, soit une diurèse hydrique ou osmotique.

Tableau #1: Étiologie de la polyurie en fonction du type de diurèse (hydrique VS osmotique)
Diurèse osmotique
Soluté	Mécanisme
Glycosurie	Hyperglycémie (DS débalancé) Utilisation d'un inhibiteur de SGLT2
Urée	Résolution d'une urémie post-obstruction rénale bilatérale
Natriurèse	Expansion volémique intraveineuse
Mannitol	Donné au patient en cas d'hypertension intracrânienne
Diurèse hydrique
Polydipsie	Polydipsie primaire: lésion hypothalamique impliquant le centre de la soif Polydipsie psychogène
Diabète insipide (DI) central	Hérité Acquis à la suite d'un traumatisme ou d'une tumeur
Diabète insipide (DI) néphrogénique	Amyloïdose Médicaments: lithium, cidofovir, foscarnet Hypercalcémie: cancer, hyperparathyroïdie, maladie granulomateuse Drépanocytose Syndrome de Sjögren
Administration excessive de fluide par voie IV
Utilisation de diurétique

Physiopathologie^[2]

Un grand débit urinaire peut être secondaire à une diurèse osmotique, hydrique ou mixte.

Une diurèse hydrique est un grand volume urinaire dilué et peut être dû à une polydipsie primaire ou psychogène, un diabète insipide central ou un diabète insipide néphrogénique.

Par exemple, en présence d'une polydipsie primaire, boire une grande quantité d'eau augmente notamment le volume intravasculaire (volémie) -> augmente la perfusion rénale -> augmente la filtration glomérulaire -> augmente le volume urinaire (polyurie). Parallèlement, un grand volume d'eau libre diminue l'osmolalité plasmatique, et donc diminue la sécrétion de l'hormone antidiurétique (ADH). Puisque l'ADH favorise la réabsorption d'eau dans le tubule rénal collecteur, une diminution de cette hormone augmente aussi le volume urinaire.

Donc, en l'absence d'ADH (DI central) ou en présence d'une résistance à cette hormone (DI néphrogénique), il n'y aura pas de réabsorption d'eau au niveau des tubules rénaux collecteurs -> grand volume urinaire -> polyurie.

Une diurèse osmotique survient lorsqu'une grande quantité de soluté dans les tubules rénaux amène une diurèse osmotique passive -> augmentation du volume urinaire -> polyurie.

Par exemple, en cas de DS mal-contrôlé, la grande quantité de glucose urinaire dépasse la capacité de réabsorption tubulaire -> diurèse osmotique passive -> polyurie.

Approche clinique^[3]

L'anamnèse suggère souvent la cause, mais des examens complémentaires sont habituellement nécessaires. Une bonne histoire permet de distinguer une polyurie d'une pollakiurie, une collecte urinaire sur 24 heures est rarement nécessaire.

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Description:	Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement. En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
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Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme). Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme). La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:

Questionnaire

Histoire de la maladie actuelle

Quantité bue
Quantité urinée
Âge du début des symptômes
Début des symptômes abrupte VS graduel
Tout agent précipitant récent (soluté IV, tube nasograstrique, levée d'une obstruction urinaire, AVC, trauma crânien, chirurgie)

Revue des systèmes

Symptômes B (perte de poids, anorexie, diaphorèse nocturne, fièvre)
Symptômes suggérant une maladie (yeux secs, bouche sèche)

Antécédents

Diabète sucré
Trouble psychiatrique: trouble bipolaire, schizophrénie, trouble alimentaire
Drépanocytose
Sarcoïdose
Amyloïdose
Hyperparathyroïdie
Antécédent familial de polyurie

Médicaments et habitudes de vie

Lithium, cidofovir ou forscarnet (associés au diabète insipide néphrogénique)
Diurétique
Alcool
Boisson caféinées
Diète riche en protéine

Examen clinique

Apparence générale: obésité, malnutrition ou cachexie
Neurologique: déficits neurologiques focaux et statut mental
Tête et cou: sécheresse oculaire ou buccale
Téguments: ulcères, nodules sous-cutanés, lésions hyper ou hypopigmentées

Tableau #1: Diagnostic différentiel de la polyurie
Étiologie	Trouvailles suggestives	Approche diagnostic
Diurèse hydrique
DI central	Début abrupte ou graduel de la polyurie avec polydipsie Parfois à la suite d'un trauma ou d'une chirurgie hypophysaire ou durant les premières semaines d'un nouveau-né.	Tests de laboratoire Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH
DI néphrogénique	Début graduel de la polyurie et polydipsie chez un patient avec des facteurs de risque: prise de lithium pour un trouble bipolaire, une hypercalcémie sur une hyperparathyroïdie, etc.	Tests de laboratoire Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH
Polydipsie	Patient anxieux, avec antécédent de trouble psychiatrique, tout personne avec une maladie infiltrative	Tests de laboratoire Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH
Administration excessive de fluide IV	Patient hospitalisé avec fluides IV	Résolution des symptômes après l'arrêt ou la diminution du soluté
Utilisation de diurétique	Début récent de diurétique dans le contexte d'une surcharge (insuffisance cardiaque congestive). Considérer aussi leur utilisation dans un but de perte de poids, surtout devant un adolescent ou un athlète.	Évaluation clinique
Diurèse osmotique
Diabète sucré mal contrôlé	Polyurie et polydipsie chez un jeune enfant un adulte obèse avec une histoire familiale de diabète sucré	Glycémie capillaire
Tube nasogastrique avec diète riche en protéine	Tout patient avec TNG	Résolution des symptômes après une adaptation de la diète
Levée d'une obstruction urinaire	Polyurie à la suite d'un cathétérisme vésical pour une obstruction vésicale	Évaluation clinique

Drapeaux rouges

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Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

Début rapide ou durant les premières semaines de vie
Diaphorèse nocturne, toux et perte de poids (surtout en contexte d'un tabagisme chronique)
Trouble psychiatrique

Investigation

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Le bilan clinique peut suggérer une cause, mais une investigation est souvent nécessaire. Une glycémie capillaire est initialement faite. En cas d'absence d'hyperglycémie, un DS est exclu, et l'investigation doit être poussé davantage. Les tests de laboratoire de base sont alors demandés: électrolytes plasmatiques (Na, K, Cl et Ca) et osmolalités urinaire et plasmatique. Si le diagnostic ne peut être établi, un test de restriction hydrique avec injection d'ADH doit se faire à l'hôpital.

Étapes de l'investigation:

Glycémie capillaire
Tests de laboratoire: électrolytes (Na, K, Cl et Ca) et osmolalité urinaires et plasmatiques
Test de restriction hydrique avec ADH

Tableau #1: Interprétation des investigations
Investigation	Interprétation
Glycémie capillaire	Normale: À jeun: 4-7 mmol/L Jusqu'à 2h post-repas: 5-10 mmol/L Permet d'exclure un DS débalancé
Si le diagnostic demeure incertain, pousser l'investigation
Sodium plasmatique	Hyponatrémie (< 135 mEq/L): suggère une prise accrue d'eau libre (polydipsie) Hypernatrémie (> 145 mEq/L): suggère une perte accrue d'eau libre (DI)
Osmolalité urinaire	< 300 mOsm/kg en présence d'une diurèse hydrique > 300 mOsm/kg en présence d'une diurèse osmotique
Potassium	Une hypokaliémie (< 3,5 mEq/L) suggère une ingestion de diurétiques
Calcium	Une hypercalcémie suggère un hyperparathyroïdisme
SI le diagnostic demeure incertain, pousser l'investigation
Test de restriction hydrique avec ADH*	Normale: Osmolalité urinaire maximale après la déshydratation (> 700 mOsm/kg) Osmolalité n'est pas augmentée de plus de 5% post-ADH DI central: Les urines ne peuvent être concentrées, donc l'osmolalité urinaire demeure à peu près égale à celle plasmatique Augmentation de l'osmolalité urinaire (concentration urinaire) post-ADH de 50-100% en cas de DI central totale VS 15-45% en cas de DI central partiel DI périphérique: Les urines ne peuvent être concentrées, donc l'osmolalité urinaire demeure à peu près égale à celle plasmatique Aucune réponse à l'injection d'ADH Polydipsie psychogène: Osmolalité urinaire basale < 100 mOsm/kg Avec la restriction hydrique, il y aura diminution du débit urinaire, correction de l'hyponatrémie plasmatique et concentration des urines.

Test de restriction hydrique: ce test nécessite l'hospitalisation du patient, car une déshydratation sérieuse peut s'en suivre, le patient doit donc être sous supervision serrée. Une autre raison vient du fait qu'en cas de polydipsie psychogène, il faut surveiller le patient pour éviter une prise liquidienne malgré l'interdiction en place. Étapes du test:

Pesée matinale du patient et tests de laboratoire de base (Na, K et Cl plasmatiques et osmolalités plasmatique et urinaire)
Collections des urines à chaque heure avec mesure de son osmolalité
La déshydratation se poursuit jusqu'à
- Obtention d'une hypotension orthostatique et d'une tachycardie posturale OU
- >= 5% de perte du poids corporel OU
- Concentration urinaire n'augmente pas de > 30 mOsm/kg dans deux collectes urinaires subséquentes
Les tests de laboratoire sont alors mesurés à nouveau et 5 unités de vasopressine aqueuse sont données par voie sc.
Une dernière collecte urinaire se fait 60 minute post-injection de vasopressine.

Prise en charge

Le traitement dépend de la cause sous-jacente.

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Suivi

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:	Texte
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Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Complications

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

Particularités

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Description:	Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:

Pédiatrie

Définition: débit urinaire de > 2L/m2 par jour

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:

Notes

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Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE^[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem^[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

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Description:	Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
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Commentaires:
Exemple:

↑ (en) Kirstie Lithgow et Bernard Corenblum, « Polyuria: A Pathophysiologic Approach », Canadian Journal of General Internal Medicine, vol. 12, n^o 2,‎ 11 septembre 2017 (ISSN 2369-1778, DOI 10.22374/cjgim.v12i2.247, lire en ligne)
↑ « Polyurie - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 28 décembre 2020)
↑ (en) Robert S. Porter, The Merck Manual of Patient Symptoms, 28 décembre 2020, 652 p. (ISBN 0911910115), Polyuria pp. 432 - 437

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[1] (en) Kirstie Lithgow et Bernard Corenblum, « Polyuria: A Pathophysiologic Approach », Canadian Journal of General Internal Medicine, vol. 12, n^o 2,‎ 11 septembre 2017 (ISSN 2369-1778, DOI 10.22374/cjgim.v12i2.247, lire en ligne)

[2] « Polyurie - Troubles génito-urinaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 28 décembre 2020)

[3] (en) Robert S. Porter, The Merck Manual of Patient Symptoms, 28 décembre 2020, 652 p. (ISBN 0911910115), Polyuria pp. 432 - 437

[1]

[2]

[3]