Polyurie, polydipsie (approche clinique)

La polyurie est définie comme un débit urinaire élevé. Elle peut être objectivement mesuré chez l'adulte comme un débit urinaire de plus de 3 à 3,5L par jour et une faible osmolalité urinaire (< 300 mmol/kg). À distinguer de la pollakiurie (plusieurs mictions par jour), de l'urgenturie (envie urgente d'uriner) et de la nycturie (devoir se lever la nuit pour uriner).

La polydipsie

Polyurie, polydipsie

Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques	Glucomètre, Osmolalité plasmatique, Osmolalité urinaire, Électrolytes (Na, K, Cl et Ca), Test de restriction hydrique avec ADH
Drapeaux rouges	Symptômes B, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Début rapide des symptômes ou durant les premières semaines de vie, Trouble psychiatrique
Page non révisée

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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

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Description:	Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Épidémiologie

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Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque. Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:	Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Étiologies

La polyurie peut être secondaire à une:

• Diurèse osmotique
• Diurèse hydrique

Tableau #1: Étiologie de la polyurie en fonction du type de diurèse (hydrique VS osmotique)

Diurèse osmotique
Soluté	Mécanisme
Glycosurie	Hyperglycémie (diabète sucré (DS)) Utilisation d'un inhibiteur de SGLT2
Urée	Résolution d'une urémie post-obstruction rénale bilatérale
Natriurèse	Expansion volémique intraveineuse
Mannitol	Donné au patient en cas d'hypertension intracrânienne
Diurèse hydrique
Polydipsie	Polydipsie primaire: lésion hypothalamique impliquant le centre de la soif Polydipsie psychogénique
Diabète insipide (DI) central	Hérité Acquis à la suite d'un traumatisme ou d'une tumeur
Diabète insipide (DI) néphrogénique	Amyloïdose Médicaments: lithium, cidofovir, foscarnet Hypercalcémie: cancer, hyperparathyroïdie, maladie granulomateuse Drépanocytose Syndrome de Sjögren
Administration excessive de fluide par voie IV
Utilisation de diurétique

Physiopathologie

Un grand débit urinaire peut être secondaire à une diurèse osmotique, hydrique ou mixte.

Une diurèse hydrique est un grand volume urinaire dilué et peut être dû à une polydipsie primaire ou psychogénique, un diabète insipide central ou un diabète insipide néphrogénique.

Par exemple, en présence d'une polydipsie primaire, boire une grande quantité d'eau augmente notamment le volume intravasculaire (volémie) -> augmente la perfusion rénale -> augmente la filtration glomérulaire -> augmente le volume urinaire (polyurie).

L'hormone antidiurétique (ADH) va venir contre-balancer ce processus, en augmentant la réabsorption d'eau au niveau du tubule collecteur afin de diminuer le volume urinaire. Donc, en l'absence de cette hormone (DI central) ou en présence d'une insensibilité à cette hormone (DI néphrogénique), il y aura absence de réabsorption d'eau, donc polyurie.

Une diurèse osmotique survient lorsqu'une grande quantité de soluté dans les tubules rénaux amène une diurèse osmotique passive -> augmentation du volume urinaire -> polyurie.

Par exemple, en cas de DS mal-contrôlé, la grande quantité de glucose urinaire dépasse la capacité de réabsorption tubulaire -> diurèse osmotique passive -> polyurie.

Approche clinique

L'étiologie de la polyurie peut généralement être déterminée à partir de l'anamnèse (âge, facteurs de risque, antécédents, etc.) et d'une prise de glycémie. S'il y a absence d'hyperglycémie et que le tableau clinique n'est assez convaincant, les électrolytes (Na, K, Cl et Ca) et l'osmolalité urinaires et plasmatiques sont mesurés. L'ADH plasmatique est parfois utilisée. Si le diagnostic n'est toujours pas trouvé, des tests supplémentaires spécifiques sont alors demandés. Une collection d'urine sur 24h est rarement nécessaire.

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement. En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme). Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme). La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:

Questionnaire

RED FLAGS

• Début rapide ou durant les premières semaines de vie
• Diaphorèse nocturne, toux et perte de poids (surtout en contexte d'un tabagisme chronique)
• Trouble psychiatrique

Histoire de la maladie actuelle

• Quantité bue
• Quantité urinée
• Âge du début des symptômes
• Début des symptômes abrupte VS graduel
• Tout agent précipitant récent (soluté IV, tube nasograstrique, levée d'une obstruction urinaire, AVC, trauma crânien, chirurgie)

Revue des systèmes

• Symptômes B (perte de poids, anorexie, diaphorèse nocturne, fièvre)
• Symptômes suggérant une maladie (yeux secs, bouche sèche)

Antécédents

• Diabète sucré
• Trouble psychiatrique: trouble bipolaire, schizophrénie, trouble alimentaire
• Drépanocytose
• Sarcoïdose
• Amyloïdose
• Hyperparathyroïdie
• Antécédent familial de polyurie

Médicaments et habitudes de vie

• Lithium, cidofovir ou forscarnet (associés au diabète insipide néphrogénique)
• Diurétique
• Alcool
• Boisson caféinées
• Diète riche en protéine

Examen physique

• Apparence générale: obésité, malnutrition ou cachexie
• Neurologique: déficits neurologiques focaux et statut mental
• Tête et cou: sécheresse oculaire ou buccale
• Téguments: ulcères, nodules sous-cutanés, lésions hyper ou hypopigmentées

Investigation et interprétation

• Glycémie capillaire
• Tests de laboratoire: électrolytes (Na, K, Cl et Ca) et osmolalité urinaires et plasmatiques
• Test de retrait de l'eau

Tableau #1: Interprétation des investigations

Investigation	Interprétation
Glycémie capillaire	Normale: À jeun: 4-7 mmol/L Jusqu'à 2h post-repas: 5-10 mmol/L Permet d'exclure un DS débalancé
Si le diagnostic demeure incertain, pousser l'investigation
Sodium plasmatique	Hyponatrémie (< 135 mEq/L): suggère une prise accrue d'eau libre (polydipsie) Hypernatrémie (> 145 mEq/L): suggère une perte accrue d'eau libre (DI)
Osmolalité urinaire	< 300 mOsm/kg en présence d'une diurèse hydrique > 300 mOsm/kg en présence d'une diurèse osmotique
Potassium	Une hypokaliémie (< 3,5 mEq/L) suggère une prise excessive de diurétique
Calcium	Une hypercalcémie suggère un hyperparathyroïdisme
SI le diagnostic demeure incertain, pousser l'investigation
Test de restriction hydrique*	Normale: Osmolalité urinaire maximale après la déshydratation (> 700 mOsm/kg) Osmolalité n'est pas augmentée de plus de 5% post-ADH DI central: Les urines ne peuvent être concentrées, donc l'osmolalité urinaire demeure à peu près égale à celle plasmatique Augmentation de l'osmolalité urinaire (concentration urinaire) post-ADH de 50-100% en cas de DI central totale VS 15-45% en cas de DI central partiel DI périphérique: Les urines ne peuvent être concentrées, donc l'osmolalité urinaire demeure à peu près égale à celle plasmatique Aucune réponse à l'injection d'ADH Polydipsie psychogénique: Osmolalité urinaire basale < 100 mOsm/kg Avec la restriction hydrique, il y aura diminution du débit urinaire, correction de l'hyponatrémie plasmatique et concentration des urines.

Test de restriction hydrique: ce test nécessite l'hospitalisation du patient, car une déshydratation sérieuse peut s'en suivre, le patient doit donc être sous supervision serrée. Une autre raison vient du fait qu'en cas de polydipsie psychogénique, il faut surveiller le patient pour éviter une prise liquidienne malgré l'interdiction en place. Étapes du test:

1. Pesée matinale du patient et tests de laboratoire de base (Na, K et Cl plasmatiques et osmolalités plasmatique et urinaire)
2. Collections des urines à chaque heure et mesure de l'osmolalité
3. La déshydratation se poursuit jusqu'à
   • Obtention d'une hypotension orthostatique et d'une tachycardie posturale OU
   • >= 5% de perte du poids corporel OU
   • Concentration urinaire n'augmente pas de > 30 mOsm/kg dans deux collectes urinaires subséquentes
4. Les tests de laboratoire sont alors mesurés à nouveau et 5 unités d'ADH sont données en sous/cutanée
5. Une dernière collecte urinaire se fait 60 minute post-injection d'ADH

Tableau #1: Diagnostic différentiel de la polyurie

Étiologie	Trouvailles suggestives	Approche diagnostic
Diurèse hydrique
DI central	Début abrupte ou graduel de la polyurie avec polydipsie Parfois à la suite d'un trauma ou d'une chirurgie hypophysaire ou durant les premières semaines d'un nouveau-né.	Tests de laboratoire Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH
DI néphrogénique	Début graduel de la polyurie et polydipsie chez un patient avec des facteurs de risque: prise de lithium pour un trouble bipolaire, une hypercalcémie sur une hyperparathyroïdie, etc.	Tests de laboratoire Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH
Polydipsie	Patient anxieux, avec antécédent de trouble psychiatrique, tout personne avec une maladie infiltrative	Tests de laboratoire Test de retrait de l'eau avec un challenge à l'ADH
Administration excessive de fluide IV	Patient hospitalisé avec fluides IV	Résolution des symptômes après l'arrêt ou la diminution du soluté
Utilisation de diurétique	Début récent de diurétique dans le contexte d'une surcharge (insuffisance cardiaque congestive). Considérer aussi leur utilisation dans un but de perte de poids, surtout devant un adolescent ou un athlète.	Évaluation clinique
Diurèse osmotique
Diabète sucré mal contrôlé	Polyurie et polydipsie chez un jeune enfant un adulte obèse avec une histoire familiale de diabète sucré	Glycémie capillaire
Tube nasogastrique avec diète riche en protéine	Tout patient avec TNG	Résolution des symptômes après une adaptation de la diète
Levée d'une obstruction urinaire	Polyurie à la suite d'un cathétérisme vésical pour une obstruction vésicale	Évaluation clinique

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire. Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant. Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:	Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles. Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie. Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme. Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie. Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont : au questionnaire cardiaque [Questionnaire] : l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire etc. au questionnaire pulmonaire [Questionnaire] la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite etc.

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles. Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant. Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:	Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles. Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie. Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique : à l'examen cardiaque [Examen clinique] : un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires à l'examen pulmonaire [Examen clinique] : des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée. des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

• examen clinique 1
• examen clinique 2
• ...

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

• drapeau rouge 1
• drapeau rouge 2
• ...

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Diurèse osmotique

Lorsque l'anamnèse semble pointer vers une diurèse osmotique, il est possible de confirmer ses doutes en mesurant:

• Osmolalité urinaire (> 400-600 mosmol/kg)

• Débit osmolaire quotidien total (> 1000 mosmol)

Le débit osmolaire quotidien total = osmolalité urinaire x volume urinaire des derniers 24h

• Si le volume urinaire des derniers 24h est inconnu, il est possible de l'estimer chez les patients avec un DFG stable via la formule suivant = 100 / Cr urinaire

Autres causes

Lorsque la cause de la polyurie est incertaine, il est possible de distinguer une polydipsie primaire, d'un diabète insipide néphrogénique ou central avec les laboratoires suivants:

• Sodium plasmatique
• Osmolalité urinaire

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

• complication 1
• complication 2
• ...

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:

Pédiatrie

Définition: débit urinaire de > 2L/m2 par jour

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

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